神經(jīng)疾病病情觀察及能力培養(yǎng)

關(guān)于神經(jīng)疾病病情觀察及能力培養(yǎng)第1頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五2

內(nèi)容提要觀察項目及臨床意義

二如何做好病情觀察三

概述一第2頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五3病情觀察：運用視、聽、嗅、觸等方法及輔助工具對患者的病史和現(xiàn)狀進行全面系統(tǒng)評估，獲取病情變化的情況信息。

視診聽診扣診觸診嗅覺詢問交流與家屬交談與醫(yī)生交談各種交接班閱讀病歷閱讀報告單

對病情做出綜合判斷

思考

概述一病情觀察的方法直接觀察法間接觀察法第3頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五4

在衛(wèi)生部號召的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動中，要求護士在做好基礎(chǔ)護理的同時，及時發(fā)現(xiàn)病情變化的征象。

病情觀察的意義

概述一第4頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五5

《護士條例》中明確規(guī)定，護士要依法履行職責，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并在緊急情況下采取救治措施。

病情觀察的意義

概述一第5頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五6

在臨床護理工作中，細致、準確的病情觀察，能夠為診斷、護理提供依據(jù)，避免或減輕一些嚴重的臨床后果，有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

病情觀察的意義

概述一第6頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五7

病情變化發(fā)現(xiàn)及時，可為搶救、治療患者爭取救治的時間。

病情觀察的意義

概述一第7頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五8

觀察病情是新形勢下對護理工作的具體要求，是護理工作的一項重要內(nèi)容和基本功,是護理好危重患者的先決條件，是護士業(yè)務(wù)能力的體現(xiàn)，更是衡量護士綜合素質(zhì)的重要方面。

病情觀察的意義

概述一第8頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五9主要觀察內(nèi)容生命體征瞳孔的變化意識狀態(tài)肢體活動顱內(nèi)壓監(jiān)測皮膚神經(jīng)功能嘔吐物用藥神經(jīng)科疾病觀察項目及臨床意義二?第9頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五10

體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征是身體內(nèi)在活動的一種客觀反應(yīng)，其相互間有一定的比例關(guān)系。通過對生命體征的觀察，可了解機體重要臟器的機能活動情況，并反映某種疾病的病情發(fā)展階段，提示疾病的轉(zhuǎn)歸。

生命體征的觀察（一）?第10頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五11

體溫變化的規(guī)律是機體病變反應(yīng)的體征傷寒患者的體溫表現(xiàn)為稽留熱。敗血癥、重癥肺結(jié)核患者的體溫表現(xiàn)為馳張熱等。老年人由于代謝率低,體溫在正常范圍的低值。甚至一些發(fā)熱性疾病也不一定發(fā)熱。體質(zhì)衰弱、生命垂危者,體溫反而降低。感染性熱：體溫恢復(fù)正常后又出現(xiàn)高熱，常由肺炎、泌尿系感染、褥瘡等引起,應(yīng)尋找感染源，針對病因給予相應(yīng)抗生素并配合物理降溫。

生命體征的觀察（一）?

體溫的觀察1第11頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五12中樞性高熱：丘腦下部的病變導致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起高熱而無感染體征、無寒戰(zhàn)、四肢不熱、不出汗，首先采取物理降溫、亞低溫治療。例如腦出血、重度腦挫裂傷，引起40℃以上持續(xù)性高熱，伴煩躁不安、譫妄，GCS<7分,ICP>200mmH2O，常是中樞性高熱。給頭置冰袋（及大血管含頸、腋下及腹股溝處）；亞低溫治療減少腦組織耗氧量，降低代謝，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。吸收熱：顱腦損傷、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、開顱手術(shù)后出血吸收所致,術(shù)后第l～2天出現(xiàn)低、中度熱、不并發(fā)感染無需特殊處理。

（1）與腦功能變化相關(guān)的體溫變化及處理

高熱可導致顱內(nèi)壓升高、加重腦水腫，對腦出血、腦挫裂傷、顱腦手術(shù)后病人危害極大。第12頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五13

降溫的方法藥物降溫：①冬眠1號：氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg+度冷丁100mg；②冬眠2號；冬眠3號等；③肌松合劑；體表降溫：降溫毯、冷循環(huán)床墊、冰帽、冰袋等——

冬眠藥物半小時后進行物理降溫血液降溫法：靜脈輸注冷溶液靜脈內(nèi)熱交換系統(tǒng)、體腔降溫法（2）中樞性高熱——亞低溫治療第13頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五14

降溫時注意注射冬眠藥物后，半小時內(nèi)不宜搬動患者，防止體位性低血壓休克用藥前應(yīng)給患者翻身和測血壓。每15～30分鐘測量1次T、P、R、BP,

體溫穩(wěn)定6小時后改為每小時1次；降溫速度：不可過快,控制在每2～4h降1℃；體溫維持在32～35℃,不得低于30℃;室溫控制在18～20℃；注意調(diào)節(jié)水溫，控制在25～35℃，觀察皮膚，避免凍傷或壓瘡；注意觀察有無躁動、肌束震顫；亞低溫治療一般3～7天。（2）中樞性高熱——亞低溫治療第14頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五15

復(fù)溫方法：自然復(fù)溫、空調(diào)輔助（室溫低）、電熱毯、熱輸液等方法。傾向于自然復(fù)溫：在20~25℃室溫中，體溫升高1℃/2~4h。過程：先停降溫毯，再逐漸停用肌松冬眠劑，最后停用呼吸機。復(fù)溫過程應(yīng)緩慢平穩(wěn)，不可過快，避免發(fā)生低血壓、復(fù)溫休克、腦疝等。復(fù)溫過程中觀察呼吸、體溫、血壓、尿量、顱內(nèi)壓、電解質(zhì)、皮膚有無出血點、血常規(guī)等。（2）中樞性高熱——亞低溫治療第15頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五16T38~39℃時,采取降溫藥物治療和頭部冷敷；39℃以上,加用乙醇擦浴、溫水浴,通過蒸發(fā)使機體大量散熱達到降溫的目的。如經(jīng)上述處理,體溫下降不明顯者,可進行全身大血管冷敷。注意冰塊不能與皮膚直接接觸,以免皮膚凍傷。頸部冷敷時,切忌讓冰塊直接壓在頸動脈竇部,

以防心跳驟停?；杳圆∪艘蛏袠惺芤种?、無自主活動、產(chǎn)熱少，體溫有時會偏低，應(yīng)定時觀察體溫變化。低溫常見于休克應(yīng)監(jiān)測血壓并做相應(yīng)處理。

體溫異常時的處理要點（3）第16頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五17脈搏的觀察要注意速率、節(jié)律及強弱的改變：循環(huán)衰竭時——

脈快而弱，高熱時較快。血壓下降、呼吸紊亂早期常伴隨心率加速。當患者的心率增加大于１５次時，應(yīng)當關(guān)注是否有呼吸道分泌增加、消化道出血等問題，應(yīng)及時進行吸痰，從而保證呼吸道通暢。慢性心血管疾病,特別是心律失常病人,如心動過緩病人,已長期適應(yīng)不正常的脈率而無自覺癥狀。經(jīng)治療將脈搏調(diào)整到正常范圍,在短時間內(nèi)反而不適應(yīng),甚至出現(xiàn)癥狀。

脈搏、心率觀察2第17頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五18腦疝發(fā)生時——

早期脈搏輕微減慢，中期慢而有力，晚期則快而弱。疾病晚期失代償、腦干功能衰竭階段——脈搏快而弱、血壓下降、呼吸增快。

與腦功能變化有關(guān)的脈搏變化第18頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五19觀察呼吸形式、頻律、節(jié)律是否規(guī)則，深淺程度是否適中。正常呼吸16～22次/min、節(jié)律規(guī)則。若成人呼吸>40次/min或<8次/min，提示病情嚴重。呼吸過快、過慢,常為早期呼吸衰竭的象征;嚴重呼吸衰竭時,常有點頭呼吸、嘆氣樣呼吸、呼吸淺促不規(guī)則等。出現(xiàn)潮式呼吸、嘆氣樣、間歇式呼吸、呼吸減慢提示腦干呼吸中樞抑制,需做好人工呼吸準備。

呼吸的觀察3第19頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五20

神經(jīng)科常見的呼吸困難、呼吸異常——

常由脊髓、神經(jīng)、肌肉病變而導致呼吸肌麻痹。觀察血氧飽和度、血氣分析指標。有無精神癥狀和呼吸道梗阻。末梢循環(huán)情況：皮膚、粘膜、口唇、甲床發(fā)紺。格林巴利綜合癥呼吸頻率異常患者不會表達自己的癥狀陪護不知道觀察什么（胸悶、氣短、呼吸困難、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓）

與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化第20頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五21根據(jù)呼吸形式的變化判斷病變部位和病情嚴重程度：過度換氣后呼吸暫停（每5~10次深呼吸后，有12~30秒的呼吸暫停）

——見于大腦半球廣泛損害。潮式呼吸（呼吸頻率和呼吸深度由漸增——漸弱的，隨之有一呼吸暫停）——見于中線深部結(jié)構(gòu)雙側(cè)大腦半球或彌漫性皮質(zhì)損害。中樞神經(jīng)源性過度通氣（快速節(jié)律性過度通氣，30~70次/分），——

中腦到腦橋上部被蓋區(qū)病變。長式呼吸（延長性吸氣痙攣，充分吸氣后，暫停2~3秒才呼氣）——

見于雙腦腦橋損害。失調(diào)呼吸（整個呼吸節(jié)律異常）——見于延髓損害。

與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化第21頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五22鼾聲：入睡時的呼吸異常，夜間鼻酣深重，呼吸深慢不同于平時，要特別注意可能為病情加重或惡化的預(yù)兆，應(yīng)高度警惕，做好搶救的準備工作。顱腦損傷患者，出現(xiàn)傷后脈搏緩慢有力、呼吸深慢呈鼾聲，血壓進行性升高，表明顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即給予處理。痰鳴音：危重病人出現(xiàn)痰鳴音,是深昏迷的表現(xiàn),應(yīng)做好防止窒息和吸入性肺炎的護理措施。

與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化第22頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五23

測血壓時應(yīng)注意血壓的波動、治療的效果若收縮壓持續(xù)低于90mmHg

以下，舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上，或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。當血壓迅速下降，脈速而弱，提示病情惡化。當血壓升高、脈博慢而深，脈壓差加大時，提示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時容易發(fā)生腦疝。腦疝初期、中期，血壓短暫升高；到了晚期，因生命中樞衰竭而血壓下降。

血壓的觀察4第23頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五24

頑固性高血壓患者血壓持續(xù)高值,此時應(yīng)注意患者的神志。無自覺癥狀的高血壓病人或服降壓藥不規(guī)律者,已適應(yīng)血壓的高值,當血壓降至正常反而出現(xiàn)一些癥狀,如頭暈、乏力等。因此，不能根據(jù)病人的主觀感覺判斷病情輕重及治療效果。

血壓的觀察4第24頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五25

對于腦卒中病人，血壓的觀察指標，能夠有效反映顱內(nèi)壓變化，保持血壓控制在適當水平很重要。腦出血發(fā)病后血壓常明顯升高。血壓升高說明顱內(nèi)壓增高,腦水腫嚴重,并易再度出血；腦梗死病人隨著梗死灶的增大，顱內(nèi)壓可相應(yīng)增高，血壓代償性增高。在對腦卒中患者的降壓過程中，注意血壓不能降得過低，否則會導致顱內(nèi)灌注壓不足，引起腦供血不足，加重缺血缺氧，加重腦部病變。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)血壓、病后血壓等情況來判定最適宜血壓水平，通常24h降壓不超過發(fā)病前血壓的20%。（平均動脈壓降低不宜超過20%）。

與腦功能變化有關(guān)的血壓變化第25頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五26顱內(nèi)壓增高病人（顱腦損傷、腦出血、腦梗死等）反映為“兩慢一高”，即呼吸深慢、脈緩有力、血壓升高。觀察病情時，應(yīng)結(jié)合意識及瞳孔等改變，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或早期腦疝形成，快速解除腦受壓。如果進入晚期失代償階段則出現(xiàn)脈細弱，血壓下降，呼吸驟停等情況。對于顱內(nèi)壓增高的重癥患者，應(yīng)當盡量避免用力排便、劇烈咳嗽等動作，更不能進行高壓灌腸。

與腦功能變化有關(guān)的血壓變化第26頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五27

正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大。在自然光線下直徑為２ｍｍ～５ｍｍ，對光反射靈敏。瞳孔擴大：直徑大于5mm。瞳孔散大：直徑大于6mm。瞳孔縮?。褐睆叫∮?mm。瞳孔和對光反射情況的觀察（二）第27頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五28

大小、對稱性形狀對光反射是否靈敏

是否等大、等圓

瞳孔的觀察內(nèi)容

瞳孔和對光反射情況的觀察（二）第28頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五29瞳孔的變化是神經(jīng)疾病病情變化的重要指征,尤其是顱內(nèi)高壓或中毒性疾病患者。對顱腦手術(shù)患者，瞳孔的觀察對判斷術(shù)后顱內(nèi)再出血有極為重要意義。一側(cè)瞳孔進行性擴大（雙側(cè)瞳孔不等大）,光反射遲鈍或消失,多為顱內(nèi)高壓、腦疝早期癥狀。雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失則是腦疝（雙側(cè)小腦幕裂孔疝，枕骨大孔疝）晚期表現(xiàn)。

與腦功能變化有關(guān)的瞳孔變化第29頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五30重危病人瞳孔突然散大，常是病情急劇變化的標志。雙側(cè)瞳孔時大時小、變化不定,或形狀不圓，眼球活動受限常為腦干受損的特征。雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小：提示橋腦受損、蛛網(wǎng)膜下腔出血；或使用冬眠藥、鎮(zhèn)靜藥物、嗎啡、有機磷等中毒。

觀察瞳孔時注意：了解病史、使用的藥物，兩眼作比較，只要出現(xiàn)上述瞳孔變化的現(xiàn)象,提示病情危重,必須及時報告醫(yī)生。

與腦功能變化有關(guān)的瞳孔變化第30頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五31

意識狀態(tài)的觀察（三）意識是大腦的功能，是人類反映客觀現(xiàn)實的最高形式。正常人的意識清晰，機體處于覺醒狀態(tài)，對痛、觸、聽及語言等刺激均能迅速、正確地作出反映。

意識障礙是人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。凡是能對大腦功能產(chǎn)生影響的疾病，均會引起意識改變，這種改變了的意識狀態(tài)稱為意識障礙。

第31頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五32

意識狀態(tài)是反映病情變化、判斷病情進展的一個重要指征。觀察意識時，要分辨清醒、嗜睡、意識模糊、淺昏迷、深昏迷等不同程度的意識障礙。

意識狀態(tài)的觀察（三）第32頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五33

按覺醒性意識障礙分類嗜睡昏睡昏迷：淺昏迷中昏迷深昏迷

意識狀態(tài)的觀察（三）按意識障礙內(nèi)容分類意識模糊譫妄精神錯亂意識障礙分類第33頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五341、覺醒性意識障礙的分類：（1）嗜睡：最輕的意識障礙，病人處于病理性的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答簡單問題，按吩咐動作，但反應(yīng)較遲鈍，停止刺激后又迅速入睡。（2）昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，語言反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚或在強烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng))可被喚醒，能做含糊、簡單而不完全的答話或答非所問，停止刺激后又進入沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)。

意識狀態(tài)的觀察（三）第34頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五35（3）昏迷：病人的運動和感覺喪失，任何刺激都不能喚醒。按昏迷程度分為：

①淺昏迷：對聲、光等刺激無反應(yīng)，但對強烈的疼痛刺激（捏皮膚或壓迫眶上緣）有反應(yīng)（痛苦表情、呻吟、肢體回縮等逃避動作）。反復(fù)呼喚偶爾能應(yīng)或睜眼，但不能回答問題。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在。

②中度昏迷：常有躁動，對強烈刺激反應(yīng)遲鈍，角膜和吞咽反射存在、減弱。上肢呈屈曲狀或過伸狀。

③深昏迷：意識全部喪失，對各種刺激（含強烈刺激）均無反應(yīng)，各種反射全部消失，四肢肌張力消失或極度增強。

意識狀態(tài)的觀察（三）第35頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五36

昏厥：

需要將昏厥與昏迷進行區(qū)別，前者是一種大腦功能暫時性的嚴重障礙，而突然引起的短暫的意識喪失狀態(tài)。

意識狀態(tài)的觀察（三）第36頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五37

2、按意識障礙內(nèi)容分類（1）意識模糊：意識障礙的程度比嗜睡較深，病人有定向障礙、思維和語言也不連貫，對周圍環(huán)境的理解和判斷失常，可有錯覺、幻覺、躁動、精神錯亂等，常見于急性重癥感染的高熱期。（2）譫妄：以興奮性增高為主的意識模糊，伴有知覺障礙稱為譫妄，表現(xiàn)為定向力喪失，感覺錯亂，胡言亂語、躁動等。（3）精神錯亂：屬精神疾病，例精神分裂等。

意識狀態(tài)的觀察（三）第37頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五38意識狀態(tài)的判斷方法通過觀察患者的表情和姿態(tài)進行判斷。通過呼喚患者的名字、進行簡單對話、拍打面頰。手捏耳垂和手捏胸大肌來觀察病人對疼痛的反應(yīng)。如無反應(yīng)，需要進一步使用疼痛刺激：采用針刺、壓迫眶上神經(jīng)、刺激角膜等反射。

意識狀態(tài)的觀察（三）第38頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五39睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵囑運動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動１正常15分,8分以下為昏迷,最差3分,提示腦死亡或預(yù)后不良；通過GCS評分評估病人的意識障礙程度，是判斷病變輕重、預(yù)后的重要指標，也是辨別有否顱壓增高的依據(jù)之一。

格拉斯哥昏迷評分表（GCS.）第39頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五40觀察意識狀態(tài)關(guān)注點(1)有無意識障礙。(2)意識障礙的程度如何。(3)意識障礙變化趨勢如何：判斷是否病情加重、發(fā)生腦疝、梗死面積加大等。意識障礙逐漸加重，GCS計分不斷下降，提示病情加重或惡化。有意識障礙的病人：應(yīng)預(yù)防熱、冷傷害，如電毯、熱水袋、冰袋、冰毯。蛛網(wǎng)膜下隙出血病人：若出現(xiàn)從昏迷→清醒→再昏迷----應(yīng)考慮或另側(cè)有新出血灶,需進一步檢查。高血壓性腦出血術(shù)后病人：出現(xiàn)意識障礙加重，提示術(shù)后顱內(nèi)再次出血或腦疝形成。顱腦損傷病人：①清醒轉(zhuǎn)為煩躁→提示顱內(nèi)出血的信號。

②出現(xiàn)典型的“中間清醒期”，表示有血腫壓迫腦組織，需立即手術(shù)。有意識障礙者：每1~2h觀察患者有無躁動、回答問題的準確性及對刺激的反應(yīng)。

意識狀態(tài)的觀察（三）第40頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五41

觀察內(nèi)容：四肢有無自主活動、活動是否對稱，有無異?；顒尤绯榇ぁ⒄痤?、癲癇發(fā)作、癱瘓等。肢體癱瘓程度進行性加重，同時伴有意識障礙、瞳孔改變時，應(yīng)高度懷疑小腦幕切跡疝的發(fā)生。四肢松軟或僵硬、直挺，頭頸過度傾向一側(cè)的狀況→常在意識障礙或休克狀態(tài)時伴隨。肢體肌力如何：以肌力分級法判斷。

肢體活動的觀察（四）第41頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五42肌力檢查——臨床常用肌力分級法測評肌力級別

評定標準0級

1級

2級

3級

4級

5級完全癱瘓，無肌肉收縮肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作肢體能在床面移動，但不能抗地心引力而抬離床面肢體能抗地心引力而抬離床面，但不能抗阻力肢體能抗一般阻力，但較正常為差正常肌力

肌力分級標準

肢體活動的觀察（四）第42頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五43定義：顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對顱內(nèi)腔產(chǎn)生的壓力。正常值：70~200mmH2O/0.7~2.0KPa(1mmH2O=0.0098KPa）顱內(nèi)壓升高：大于200mmH2O。顱內(nèi)壓升高的不良后果：腦疝、腦死亡等。監(jiān)測目的：及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀、體征，及時采取措施緩解顱內(nèi)壓力，減少繼發(fā)性腦損害。

顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測（五）第43頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五44顱內(nèi)壓升高的主要表現(xiàn)三聯(lián)征：頭痛、嘔吐、視盤水腫。頭痛：最多見、為顱內(nèi)壓升高的早期表現(xiàn)。視盤水腫：為顱內(nèi)壓升高最晚出現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高早期：煩躁、頭痛、噴射性嘔吐。心率減慢、呼吸減慢、血壓升高（兩慢一高）。顱內(nèi)壓增高高峰期：意識逐漸遲鈍，發(fā)展為嗜睡、昏睡、昏迷。衰竭期：深度昏迷、一切反射消失；抽搐、瞳孔擴大、去腦強直、血壓下降、呼吸不規(guī)則或暫停；最終呼吸心跳停止。顱內(nèi)壓與生命體征的關(guān)聯(lián)：顱內(nèi)壓增高越快——

血壓上升越高，緩脈越明顯，呼吸深慢、不規(guī)則。

顱內(nèi)壓的評估1第44頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五45及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：壓力增高先于臨床表現(xiàn)。指導治療：發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高時，行抗顱內(nèi)壓增高治療：緩解顱內(nèi)壓力，減少繼發(fā)性腦損害。指導護理實踐：避免導致顱內(nèi)壓急劇增高的誘發(fā)因素——

床頭的高低不適、屈頸、頭部扭轉(zhuǎn)、頸靜脈受壓、翻身動作劇烈、呼吸道不暢、躁動、便秘、高熱等。

注意這種升高時間不能超過1分鐘。

顱內(nèi)壓監(jiān)測臨床意義2第45頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五46腦疝腦疝：顱內(nèi)壓力增高→腦組織移位→壓迫腦干、腦神經(jīng)、血管→阻塞腦脊液循環(huán)。腦疝與腦水腫、顱內(nèi)壓增高的關(guān)系腦水腫、顱內(nèi)高壓→腦疝腦疝→加劇顱內(nèi)高壓的嚴重危象是死亡前最危險的信號小腦幕側(cè)腦疝中線移位大腦鐮下疝

小腦幕中央腦疝小腦扁桃體疝3

腦疝的觀察第46頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五47

小腦幕切跡疝

劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動不安較早出現(xiàn)：進行性意識障礙血壓升高、后期下降同側(cè)瞳孔散大對側(cè)肢體偏癱臨床最多見、危害最嚴重的兩種腦疝枕骨大孔疝（又稱小腦扁桃體疝）

劇烈頭痛,頻繁嘔吐,

強迫頭位或頸項強直呼吸障礙、減慢、節(jié)律不整血壓迅速下降，后明顯升高意識障礙雙側(cè)瞳孔先縮小后散大3

腦疝的觀察枕骨大孔疝比小腦幕切跡疝預(yù)后更差第47頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五48腦疝的臨床特征(1)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安。(2)瞳孔變化：一側(cè)瞳孔進行性散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失。(3)意識障礙、或原有的意識障礙加重。(4)肢體活動：散大瞳孔的對側(cè)肢體活動障礙或偏癱。(5)顱內(nèi)壓增高超過200mmH2O。(6)生命體征改變。前期：血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸深慢（兩慢一高）等顱內(nèi)高壓代償征象。晚期：呼吸變淺或不規(guī)則、甚至停止、心律紊亂、血壓下降、心跳停止。出現(xiàn)上訴現(xiàn)象之一者，常提示顱內(nèi)壓增高、腦疝先兆或可能已經(jīng)發(fā)生腦疝。3

腦疝的觀察第48頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五49

顱內(nèi)壓增高、腦疝的急救流程4

急性顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐、視盤水腫）立即通知醫(yī)生：建立靜脈通道，快速靜滴20%甘露醇保持呼吸道通暢行ＣＴ檢查顱內(nèi)壓監(jiān)測

行腦室穿刺放液手術(shù)清理病理性容積

腦疝形成氣管插管.呼吸機輔助呼吸

留置導尿了解脫水效果及尿量

生命體征的變化密切觀察神志、瞳孔、第49頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五50

觀察的內(nèi)容彈性、顏色、溫度、有無皮疹、出血點、黃染及水腫等。如肝、膽疾病患者有皮膚鞏膜黃染;肝硬化患者有蜘蛛痣；皮膚粘膜情況還提示微循環(huán)情況：如臉色蒼白、皮膚冷濕、四肢末端及口唇紫紺,說明微循環(huán)灌注量不足，應(yīng)注意防治休克的發(fā)生。皮膚干燥、彈性減低，常見于脫水病人;神經(jīng)疾病病人要注意觀察受壓皮膚的變化,預(yù)防壓瘡發(fā)生。

皮膚的觀察（六）第50頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五51

braden壓瘡量表評估壓瘡危險程度

評分內(nèi)容

評分標準1分2分3分4分

感覺完全受限非常受限輕度受限未受損害

潮濕持久潮濕非常潮濕有時潮濕很少潮濕

活動臥床不起局限座椅偶爾步行經(jīng)常步行

移動完全不能嚴重受限輕度受限

不受限

營養(yǎng)

非常差

可能不足

適當

良好摩擦和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題總分23分，最低6分，得分越低發(fā)生壓瘡的危險性越高。15~18分提示輕度危險；13~14分提示中度危險；10~12分提是高度危險；9分以下提示極度危險。新入院患者當日評估，病情隨時變化隨時評估，病情穩(wěn)定每2周評估。

皮膚粘膜的觀察（六）第51頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五52

感覺功能令患者閉眼，觀察對輕刺激的反應(yīng)，用針輕刺激或用棉棒擦觸，刺激左右兩側(cè)，進行對比。注意傾聽患者自我的感受

神經(jīng)功能觀察（七）第52頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五53觀察患者有無頭痛、嘔吐、失語、躁動等單癱、偏癱或運動性失語—大腦半球局部功能障礙單癱大腦皮層病變偏癱大腦內(nèi)囊病變交叉癱腦干病變截癱脊髓病變

神經(jīng)功能觀察（七）癥狀與體征第53頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五54

嘔吐物或嘔吐體征可作為判斷相應(yīng)疾病的依據(jù)：口吐大量鮮血時,應(yīng)鑒別是來自消化道還是呼吸道。來自消化道的嘔血為暗紅色;來自呼吸道的咯血為新鮮、鮮紅色。對嘔吐物和咯出物的觀察（八）第54頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五55顱內(nèi)壓增高時,嘔吐呈噴射狀。神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嘔吐常見的原因有壓迫延髓嘔吐中樞和顱內(nèi)壓增高,是病情危重的征象,不能誤解為消化系統(tǒng)疾病。

與腦功能相關(guān)的嘔吐（八）第55頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五56神經(jīng)科病人藥物治療：使用鎮(zhèn)靜劑的患者，必要時輕喚患者，及早發(fā)現(xiàn)意識障礙;低分子肝素：促進血栓溶解作用,用藥后可有出血現(xiàn)象。監(jiān)測血小板、凝血酶原時間、出凝血時間；觀察全身皮膚、黏膜有無出血點及淤斑,注意有無鼻牙齦、結(jié)膜出血及有無血尿、黑便。老年人用藥觀察：排泄率降低，肝臟代償功能減低，藥物在體內(nèi)代謝速度遲緩，易于蓄積，使體內(nèi)藥物濃度升高。因此，老年人用藥后應(yīng)密切觀察藥物作用、副反應(yīng)、不良反應(yīng)。

對用藥情況的觀察（九）第56頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五57應(yīng)用甘露醇時注意：應(yīng)用后會出現(xiàn)短暫性高血容量而使血壓升高。故腦血管病合并高血壓時，應(yīng)與降壓藥同時使用。腦血管病伴心功能不全者用甘露醇，應(yīng)注意因輸入過快或血容量增加，而誘發(fā)心力衰竭。預(yù)防腎損害：注意觀察血尿、少尿、無尿、蛋白尿、尿素氮升高等，腎功不好者尤其注意監(jiān)測指標變化。

對用藥情況的觀察（九）第57頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五58

對用藥情況的觀察（九）腦出血病人，使用甘露醇脫水和速尿治療。治療第4天時,患者突然出現(xiàn)意識模糊,四肢肌張力減低。根據(jù)患者的癥狀及體征,結(jié)合臨床治療情況應(yīng)當考慮到什么原因所致？考慮為利尿劑使用后所致的低血鉀。急查檢血鉀,檢驗結(jié)果血鉀2.2mmol/L,立即靜脈補鉀,患者意識轉(zhuǎn)清。該案例啟示：掌握常用藥物的性能,藥理作用及毒副作用。使用脫水、利尿劑過程中，應(yīng)注意觀察脫水效果，監(jiān)測尿量、水電解質(zhì)的變化，及時發(fā)現(xiàn)低血鉀、腎功異常變化。案例第58頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五59查找躁動的原因腦出血或腦膜受刺激的現(xiàn)象呼吸道阻塞所致的缺氧手術(shù)部位疼痛和尿潴留引起膀胱過度充盈大便干結(jié)引起的強烈排便反射嘔吐物或大小便浸漬衣服癱瘓肢體受壓以及冷、熱、痛、癢、饑餓等情況也可能引起病人躁動的反應(yīng)。

對躁動的觀察（十）第59頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五60老年人腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生衰變,使老年人的興奮和抑制過程轉(zhuǎn)變慢,感受性明顯降低,對外界反應(yīng)遲鈍。往往疾病已發(fā)展到嚴重程度而無明顯不適，或僅表現(xiàn)為生活規(guī)律的變化,如精神差、食欲缺乏、嗜睡、性格改變。老年人發(fā)病隱匿，日常生活發(fā)生了改變時應(yīng)高度警惕。

老年人的觀察（十一）第60頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五61

如何做好病情觀察三

邏輯分析（一）

用腦思考

發(fā)揮主動性識別異常第61頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五62

案例：１例低鈉血癥患者，經(jīng)數(shù)日補鈉后，責任護士發(fā)現(xiàn)該患者日夜煩渴，尿量減少，懷疑電解質(zhì)紊亂。立即查找血液生化報告，見血鈉于２ｄ前已恢復(fù)正常，即報告醫(yī)生，停止補鈉，患者癥狀消失。

該案例啟示：對電解質(zhì)失衡患者，在糾正治療過程中出現(xiàn)的癥狀，護士要注重識別，動腦考慮是否與某些疾病原因有關(guān)，懷疑異常時，主動關(guān)心檢查結(jié)果。

如何做好病情觀察三第62頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五63

案例：1例腦出血患者，行保守治療，護士在給病人翻身時，發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體不能抬起（2級肌力），不能配合翻身，護士立即查閱病歷及CT報告單。發(fā)現(xiàn)醫(yī)生病歷記錄肌力4級（肢體能抬離床面，能抗一般阻力，但較正常差），CT報告出血量30ml。該護士考慮到有出血加重的可能，立即報告醫(yī)生，再行CT檢查，發(fā)現(xiàn)出血量90ml，立即手術(shù)，避免了病情繼續(xù)惡化。該案例啟示：1、對諸如腦出血等重癥患者，或出血量大、顱內(nèi)壓高，或腦干、橋腦、腦室、小腦出血的患者等，應(yīng)有針對性的重點觀察，識別出異常表現(xiàn)，隨時注意有無腦疝發(fā)生的先兆，及時制止病情發(fā)展。

2、應(yīng)主動了解病史、閱讀病歷及CT報告單。

如何做好病情觀察三第63頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五64

如何做好病情觀察三

邏輯分析（一）

用腦思考

發(fā)揮主動性識別異常第64頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五65

例：１例腦梗死患者，因持續(xù)發(fā)熱，護士在測量體溫時，發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，昏昏欲睡，測脈搏時聞到患者呼出爛蘋果氣味，且呼吸深而大，于是懷疑患者可能糖尿病酮癥酸中毒，隨即報告值班醫(yī)生，給予測指端末梢血糖為19.7mmol/L，急查電解質(zhì)，結(jié)果提示酸中毒，立即給予糾酸、降糖對癥處理后，病情恢復(fù)穩(wěn)定。

如何做好病情觀察三

病人在病情發(fā)生重大變化或突變之前,細心的護士總能不失時機地觀察到前兆的細微變化,有時觀察到的一兩個問題,就會對診斷起到關(guān)鍵性的作用。該案例啟示：第65頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五66在神經(jīng)疾病的觀察中，要能夠快速識別突然出現(xiàn)的肢體無力、麻木和癱瘓、突發(fā)視力模糊或下降、表達困難、意外摔倒頭部撞傷、頭痛、嘔吐和意識障礙、平衡失調(diào)等，都與腦病有關(guān)。在病情觀察中，要了解?？萍膊〉陌l(fā)展規(guī)律。知道一些特殊的癥狀體征對疾病的變化意味著什么，當病人出現(xiàn)異常表現(xiàn)的時候，不會漏過發(fā)現(xiàn)的機會而延誤病人的診治。

提示：

如何做好病情觀察三第66頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五67

如何做好病情觀察三

邏輯分析（一）

用腦思考

發(fā)揮主動性

識別異常職業(yè)敏感性第67頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五68

觀察病情不但要能夠發(fā)現(xiàn)病情變化的現(xiàn)象和特征，而且要發(fā)揮邏輯思維能力和分析能力，進行評估、分析、判斷。在采取護理措施時，要分析問題的原因以及相互之間的關(guān)系，找出根本原因和有效的解決辦法。

如何做好病情觀察三第68頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五69針對腦血管意外病人出現(xiàn)的便秘問題臨床習慣如何解決？通便藥口服：果導、麻仁開塞露灌腸

能解決所有的便秘問題嗎？長期應(yīng)用—痙攣性便秘、胃腸功能紊亂第69頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五7070飲食量及適當纖維素，有足夠的水分攝入1正常排便需要一定條件胃腸道無梗阻，消化、吸收、腸蠕動正常2有正常的排便反射，腹肌及膈肌有足夠的力量排便3第70頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五7171長期臥床，活動受限，排便習慣改變1分析腦卒中病人發(fā)生便秘的原因

飲食和食欲量下降、營養(yǎng)不良2體質(zhì)下降，排便力量減弱6活動量少，腸蠕動減少5應(yīng)用甘露醇等脫水藥物4進流質(zhì)和半流質(zhì)致膳食纖維攝入不夠3第71頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五7272（大便干燥）——給通便藥或緩瀉劑口服或外用：果導、麻仁、開塞露（胃腸蠕動差）——定時腹部按摩，給嗎丁啉促進胃腸蠕動（進食缺少纖維）——給水果、蔬菜或潤腸食物：香蕉、青菜、海帶，促進食物在腸道內(nèi)運行，刺激腸蠕動（缺乏水分）——補充水分，尤其在脫水治療時啟示：面對任何護理問題時，都要分析該問題產(chǎn)生的原因，找出問題的根本原因，才能提供正確的護理措施，解決問題的根本。便秘護理措施第72頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五73

處理突發(fā)事件

如何做好病情觀察三（二）頭腦冷靜果斷處理及早預(yù)判

快速反應(yīng)與應(yīng)急能力第73頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五7474

案例

男,33歲,因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院。住院1月,病情基本穩(wěn)定。一天早晨,患者突然出現(xiàn)居烈頭痛,兩眼上翻,全身抽搐,出汗。護士應(yīng)馬上意識到患者患者可能出現(xiàn)了什么情況？可能發(fā)生再次出血。在值班醫(yī)生未到時,護士應(yīng)做好哪些搶救準備?馬上建立靜脈通道，作好降低顱內(nèi)壓,防止腦疝的準備：備好20%甘露醇，做好快速靜滴的準備,并給吸氧。因搶救及時,使病人轉(zhuǎn)危為安。該案例啟示：對異常急癥要有急救意識，根據(jù)病人的癥狀體征對病情變化做出預(yù)判。發(fā)現(xiàn)危及生命征象時，迅速做好搶救準備，贏得搶救時間。

如何做好病情觀察三第74頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五75

案例:腦血管意外患者，夜突感心慌，胸悶，護士立即給吸氧，此時患者突然意識喪失，心跳停止，隨即呼吸停止。護士在通知醫(yī)生的同時，當場將患者平臥，施行胸外心臟按壓及壓胸式人工呼吸。

2分鐘后患者心跳恢復(fù)，5分鐘后呼吸恢復(fù)，患者意識恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)。

如何做好病情觀察三啟示:

遇到緊急突變的病情,應(yīng)具有果斷的應(yīng)急處理能力。沉著冷靜、當機立斷，爭分奪秒，爭取救治時機。第75頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五76

提示突發(fā)的腦病非常危急，如果急救及時，可成功保存患者大部分的大腦及神經(jīng)功能。在病人突發(fā)神經(jīng)科急癥如癲癇發(fā)作、突發(fā)意識變化時，應(yīng)保持清醒的頭腦，搶救病人時要及時、迅速、準確（吸氧、人工氣道、人工呼吸、建立靜脈通路、鎮(zhèn)靜藥、降顱壓、安全保護等）。

如何做好病情觀察三第76頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五77

提示病情觀察要有敏銳的觀察力，在發(fā)現(xiàn)了病人的病情變化后，有果斷的應(yīng)急處理能力，做出迅速的反應(yīng)，為治療和搶救贏得寶貴的時間。在處理棘手問題時，特別是在人手不足或一人單獨值班、搶救危重病人和處理突發(fā)事件的緊張環(huán)境下，心態(tài)要保持冷靜、行動要機敏、高效。

如何做好病情觀察三Timeisbrain!

第77頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五78

如何做好病情觀察三觀察的全面性（三）

職業(yè)敏感性與責任心職業(yè)敏感性

不能完全依賴儀器第78頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五79

案例：老年患者，身體合并多種老年疾病，護士在巡視病房時發(fā)現(xiàn)，該患者保持一個姿勢臥位20分鐘沒有變換，上前呼喚病人，發(fā)現(xiàn)病人叫不醒，全身出冷汗，給予測血糖，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血糖昏迷，遵醫(yī)囑立即給予注射高滲葡萄糖，病人醒過來。

如何做好病情觀察三

啟示：觀察必須是近距離認真查看，絕不能站在門口一看而過、粗心馬虎，更不能看到患者安靜躺在床上，就放松警惕。對危重患者要經(jīng)常呼喚，并進行適當提問，對意識和病情變化做正確判斷。第79頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五80

案例：1例急性閉合性顱腦損傷患者。入院時病人神志清醒，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射無異常，但病人躁動不安。入院的第二天早上護士去給病人靜脈補液時，病人仍在睡覺，護士腦海一閃“：昨天病人躁動不安,怎么今天早上會這樣安靜呢？是不是病情加重了呢？”隨即叫病人的姓名,輕拍了一下病人,能回答,但病人馬上又睡覺了。護士馬上拿手電筒進行檢查，發(fā)現(xiàn)病人雙側(cè)瞳孔不等大，左D=2.5mm，對光反射遲鈍，右D=5mm，對光反射消失，馬上報告醫(yī)生，即作頭顱CT檢查，CT結(jié)果顯示：硬膜外血腫50ml，立即快速滴入20%甘露醇，做好術(shù)前淮備，行開顱血腫清除術(shù)，轉(zhuǎn)危為安。

如何做好病情觀察三第80頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五81

案例：女70急性腦出血，給予常規(guī)治療。大小夜班護士交接班時，患者呈神志不清，血壓110/80mmHg，呼吸10次/min，血氧飽和度81%。小夜班護士解釋：“小夜班病人一直這樣，儀器不好用”。但接班護士檢查瞳孔發(fā)現(xiàn)，一側(cè)瞳孔明顯散大，立即通知醫(yī)生后，15分鐘后患者死亡。

如何做好病情觀察三根據(jù)癥狀分析病情：神志異常、呼吸頻率異常、血氧飽和度異常；沒有檢查（瞳孔、肢體活動）；沒有分析、判斷；——意識障礙、瞳孔改變，同時伴有肢體癱瘓或程度進行性加重，應(yīng)高度懷疑腦疝的發(fā)生。沒有及時通知醫(yī)生。分析：第81頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五82

善于對每一個現(xiàn)象、每一個問題、每一個信息問一個為什么?

要堅持從細小問題入手，以“小中見大”的敏銳眼光和“見微知著”的警覺意識，善于從各種征兆中發(fā)現(xiàn)苗頭、從苗頭中排除隱患。啟示第82頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五83

如何做好病情觀察三觀察的全面性（三）

職業(yè)敏感性與責任心職業(yè)敏感性

不能完全依賴儀器第83頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五84

案例：１例腦出血手術(shù)患者，術(shù)后當天血壓高180/110mmHg，使用硝普鈉50mg加5%葡萄糖50ml微量泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入劑量。護士巡視時發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，精神萎靡，訴頭暈，觀察心電監(jiān)測儀上顯示為150/92mmHg。護士考慮患者血壓正常，怎么會有異常癥狀呢？仔細再一看監(jiān)護儀，已是１ｈ前各項指標。重新按鍵再次測血壓時，只有80/65mmHg，立即停止硝普鈉泵入，通知醫(yī)生，改換多巴胺泵入，２ｈ后血壓恢復(fù)正常。

如何做好病情觀察三①對病情觀察要分析患者出現(xiàn)癥狀的影響因素。即使在使用輔助監(jiān)護儀器的情況下，也不能掉以輕心。②對于使用升壓藥或降壓藥的患者，應(yīng)15～30分鐘測量一次血壓，直到調(diào)節(jié)至合適的劑量。啟