疼痛的臨床評估及測定

關于疼痛的臨床評估及測定第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五疼痛的定義疼痛與血壓、體溫、呼吸、脈搏一樣是生命體征的重要指標—第五生命體征疼痛的變異性很大，疼痛的感覺可因人、因時、因地和目的的不同而不同國際疼痛研究協(xié)會（IASP，1986）為疼痛所下的定義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗?！钡?頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五疼痛的兩種成分當我們談論疼痛的測定時，首先應區(qū)別疼痛的兩種不同的成分。疼痛是由痛感覺和痛知覺組成的一個完整的信息和反應系統(tǒng)，兩者盤根錯節(jié)，彼此混雜。第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五痛感覺痛感覺司外，對外來的傷害性刺激由感覺神經(jīng)向中樞傳遞，并引起植物神經(jīng)的傳出反應（如血壓升高和心率加快等反應）。外來傷害性刺激（手術(shù)、創(chuàng)傷和實驗性疼痛等）病人能準確地描述疼痛的部位、范圍和強度，也能清楚地知道刺激物的性質(zhì)和部位。痛感覺和視覺、聽覺、味覺、嗅覺和溫覺等相似，都是感受和傳遞外部刺激，刺激物的強度可以作量的測定。實驗性疼痛可以通過鉀離子透入法、溫度時間法和夾壓法等測定個體的痛閾、干預點和耐痛極限，也可被腦感覺誘發(fā)電位測出。第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五痛知覺痛知覺司內(nèi)，對體內(nèi)的生理刺激（分娩）和病理刺激（炎癥等），由植物神經(jīng)向中樞傳遞、并引起運動神經(jīng)的傳出反應，如肌肉收縮或肌痙攣。病理性刺激可以短暫、也可持久，往往使病人痛至無法耐受的程度，所以疼痛可以是急性的或慢性的或反復發(fā)作的。病人常難于明白無誤地指出疼痛點的確切部位和范圍，也不知曉刺激物的性質(zhì)的部位：例如心肌梗死的疼痛出現(xiàn)在上腹部和腹肌的收縮。腰背疼痛和痛點經(jīng)過按壓檢查才能精確斷定。痛知覺較多地受精神活動和情緒因素所左右，痛知覺和饑餓知覺或口渴知覺相似，無法作客觀的量的測定，只能采用間接的和模擬的辦法來解決。第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五疼痛的感受疼痛是主觀感受，沒有儀器能測量其性質(zhì)和強度損傷和疼痛之間的聯(lián)系存在高度可變性感知疼痛的質(zhì)和量取決于以往的經(jīng)驗和記憶，甚至是所受的教育疼痛可以理解為受病理生理、心理、文化修養(yǎng)、生活環(huán)境等諸多因素影響，經(jīng)神經(jīng)中樞對這些信息的調(diào)整和處理，最得出的結(jié)果是疼痛的感受第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五痛閾痛感覺閾：用言語表述的有痛覺時所受到的最小刺激量。痛反應閾：引起機體反射和內(nèi)臟反應所需要的最小傷害性刺激量。第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五疼痛評價的臨床意義疼痛治療方案的選擇取決于對疼痛的整體評價。也就是說，客觀、準確、全面的疼痛評價是有效治療的前提疼痛治療效果需要客觀的評定。而對疼痛治療效果的評價也是調(diào)整治療方法的依據(jù)第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五疼痛評估的基本內(nèi)容第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五評估疼痛有無疼痛的診斷疼痛的定性診斷疼痛的定量診斷第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五疼痛的診斷疼痛是患者的主觀感受醫(yī)務人員不能根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對患者的疼痛作出診斷尊重患者評價自身疼痛的權(quán)利第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五疼痛的定性依據(jù)疼痛的性質(zhì)（鈍、銳、刺、灼、脹等）依據(jù)疼痛的部位和范圍（局部、放射）依據(jù)疼痛的時間（持續(xù)、間斷、急性、慢性）依據(jù)疼痛的程度（微、輕、甚、劇）依據(jù)神經(jīng)生理功能（創(chuàng)傷性，病理性，心因性）第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五疼痛的定量病人對疼痛體驗和自報描述法和交叉匹配法各種疼痛評價方法耐痛閾測定生理生化參數(shù)測定第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五疼痛評估的方法第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五收集疼痛的詳細病史疼痛初次出現(xiàn)的時間整個過程中疼痛特性的變化疼痛的部位、分布、強度等疼痛的性質(zhì)、時間特性（持續(xù)性或周期性）伴隨癥狀激化或觸發(fā)疼痛的因素（活動、體位等）第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五詳細的體格檢查一般體格檢查：表情、體位、姿勢等神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺檢查：淺感覺、深感覺、復合感覺運動系統(tǒng)檢查：肌容積、肌張力、肌力反射功能檢查：淺反射、深反射、病理性反射等植物神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五疼痛引起行為舉止的改變應答反應或稱為反射性痛行為自發(fā)反應：是為了避免或減輕疼痛而產(chǎn)生的行為舉止，是一種主動的行為。功能的限制和障礙：這是一種被動性行為。病人對服藥的態(tài)度和頻率。希望引起別人注意的舉動的表演。睡眠習慣的改變。第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五影響疼痛的因素主觀因素：包括人的性格和精神心理狀態(tài)。一般性格內(nèi)向的人對疼痛的耐受性大于性格外向者。戰(zhàn)場上的士兵等性格堅強者對疼痛的耐受大于一般人。情緒不良時可使痛閾降低，增加對痛的感受。在日常生活中疼痛可因從事注意力集中的工作而忘卻，疼痛的沖動可因其他刺激而改變或減弱。

客觀因素：包括環(huán)境和社會文化背景的影響。環(huán)境的變化比如在充滿噪音的條件下或強光照射下都可以影響病人對疼痛的感受和反應，在晝夜不同的時間內(nèi)，夜間疼痛可以加重。每個人所受的教育程度和文化水平不同，對疼痛的耐受性和反應也不同。性別和年齡也對疼痛的感受有所影響，一般認為男性對疼痛的耐受大于女性，老年人對疼痛的耐受性降低。暗示也可以起作用，在臨床上利用暗示、催眠或采用安慰藥可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五疼痛文化部分意大利裔的美國人通常是以豪爽與開朗驅(qū)散疼痛。愛爾蘭裔的美國人則傾向于用種種方式去掩飾疼痛。在中國的文化中，疼痛始終被當作是一系列痛苦的表現(xiàn)，為此人們祈禱神靈，目的往往在于減輕疼痛。澳大利亞洛德豪島上的居民認為，傾訴疼痛可以減少心理負荷，減輕肉體痛苦。烏干達泰索族人喜歡將疼痛埋在內(nèi)心深處，他們認為，訴說疼痛是不吉利的。吉布提人習慣將疼痛說出來，讓親人詛咒它，以此達到驅(qū)散疼痛的目的。第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五其它評價病人的心理狀態(tài)了解疼痛的既往治療史合并其它疾病的情況指導病人學會報告和記錄疼痛進行疼痛治療效果的評價第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五疼痛的測量第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五概述對于某種刺激，疼痛強度很少與刺激的程度相一致（疼痛受病人的心理和社會因素影響）所以，測量臨床疼痛不需要刺激來獲得精神物理學標準，而是測量疼痛的主觀感受病人對疼痛體驗和自報第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五病人對疼痛體驗和自報這又稱為主觀的自報，依靠病人自己對疼痛體驗的描述，但對疼痛程度和性質(zhì)的評估，不可避免地帶有偏見性，因為病人的內(nèi)省和表達方式上存在著個體差異，特別是那些因劇烈疼痛而喪失正常機能的病人，對疼痛產(chǎn)生錯誤的概念及產(chǎn)生功能障礙性認知或虛假的認知。為了避免這種偏見性，就有必要建立一套固定標準的信息交流系統(tǒng)，使對疼痛的描述和解釋達到最高的統(tǒng)一性、一貫性和可靠性。疼痛體驗和自報方式有兩類：描述法和交叉匹配法。第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五描述法和交叉匹配法描述法是一種直接而簡單的方法，選擇一些描繪不同的疼痛強度和不愉快情緒的詞匯，將詞匯分級以表示疼痛的嚴重程度和情緒狀態(tài)。交叉匹配法是用另一種方式來類比疼痛的程度。第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五疼痛評價量表第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五口述描繪評分法（VRS，verbalratingscales）將描繪疼痛強度的詞匯通過疼痛測量尺圖形或數(shù)值來表達，使描繪疼痛強度的詞匯的梯度更容易為病人理解和使用無痛輕痛中痛重痛劇痛最痛123456第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五視覺模擬評分法（VAS，visualanalogscale）

這是一種簡單、有效，在表達疼痛強度時，最低限度的受到其它因素參與的測量方法。讓病人及時評價不同點疼痛的絕對值，如藥物治療前后對比疼痛的變化可以得到更恰當?shù)慕Y(jié)果。無痛最痛0100第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五數(shù)字評分法（numericalratingscales,NRS）此方法要求病人用0到10這11個點來描述疼痛的強度。0表示無疼痛，疼痛較強時增加點數(shù)，10表示最劇烈的疼痛。此方法容易被病人理解和接受，可以口述也可以記錄，結(jié)果較為可靠012345678910第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五行為評分法（BRS-6，behavioralratingscale）(1)無疼痛(2)有痛，但易被忽視(3)有痛，無法忽視，但不影響日常生活(4)有痛，無法忽視，干擾注意力(5)有痛，無法忽視，所有日常活動均受影響，但能完成基本生理需求如進食等(6)存在劇烈疼痛，無法忽視，需要休息或臥床休息第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五面部情緒評分法（facialpainexpression）第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五其它疼痛評分法Prince-Henry手術(shù)后疼痛評分法疼痛日記評分法（paindiaryscale，PDS）疼痛問卷表（painquestionnaires）45區(qū)體表面積評分法第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五Prince-Henry手術(shù)后疼痛評分法該評分方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量

評分方法如下：

0分：咳嗽時無疼痛1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生2分：深度呼吸時即有疼痛，安靜時無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五疼痛日記評分法疼痛日記評分法(PDS)也是臨床上常用的測定疼痛的方法。由病人、病人親屬或護士記錄每天各時間段(每4h或2h，或1h或0.5h)與疼痛有關的活動，其活動方式為坐位、行走、臥位。在疼痛日記表內(nèi)注明某時間段內(nèi)某種活動方式，使用的藥物名稱和劑量。疼痛強度用0～10的數(shù)字量級來表示，睡眼過程按無疼痛記分(0分)此方法具有①比較真實可靠；②便于比較療法，方法簡單；③便于發(fā)現(xiàn)病人的行為與疼痛，疼痛與藥物用量之間的關系等特點。

第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五疼痛問卷表疼痛問卷表(painquestionnaires)是根據(jù)疼痛的生理感受、情感因素和認識成份等多方面因素設計而成，因此能較準確的評價疼痛的強度與性質(zhì)常用的有：麥吉爾疼痛問卷表(McGillpainquestionnaire,MPQ)、簡化麥吉爾疼痛問卷(short-formofMcGillpainquestionnaire,SF-MPQ)、簡明疼痛問卷表(briefpainqusetionnaire,BPQ)等。

第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五45區(qū)體表面積評分法45區(qū)體表面積評分法是將人體表面分成45個區(qū)域并編號，讓病人將自己疼痛的部位在相應的區(qū)域上標明評分標準：每一個區(qū)域定為1分，總評分反映疼痛區(qū)域的數(shù)目用不的顏色表示不同的疼痛強度計算病人疼痛占體面面積的百分比第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五耐痛閾測定利用機械、溫熱、電流等物理或藥物等刺激方法，使被試者確認刺激強度逐步增加到感覺疼痛的那一點即是痛閾。如果將刺激的強度繼續(xù)增加至病人無法忍耐的刺激強度為病人的耐痛閾。第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五生理生化參數(shù)測定臨床上很少有人采用生理生化參數(shù)作為評估疼痛程度的手段，但疼痛引起生理生化的變化是肯定的。根據(jù)心