精神障礙的藥物治療

關(guān)于精神障礙的藥物治療第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五抗精神病藥物（精神分裂癥的首選）治療原則一般推薦非典型抗精神病藥物，利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮或阿立哌唑作為首選藥物，某些地區(qū)仍把典型的抗精神病藥物如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇或舒必利作為首選藥物。氯丙嗪因可引起粒細(xì)胞缺乏和心臟的不良反應(yīng)一般作為二線藥物使用。藥物治療以早期、足量、足療程、單一用藥、劑量個體化為原則。經(jīng)6-8周療效不佳時，可考慮換藥。藥物從小劑量開始，逐漸加到有效推薦劑量，藥物滴定速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定。急性期治療至少6周，鞏固治療期3-6個月，維持其治療1年以上。反復(fù)多次發(fā)作需終身服藥。定期評估藥物的不良反應(yīng)和療效，合理調(diào)整治療方案，不能突然停藥。難治性患者可考慮兩種抗精神病藥合并治療，以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用比較合適，達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后仍以單一用藥為宜。合并使用苯二氮卓類、心境穩(wěn)定劑和抗抑郁藥時，要注意藥物相互作用及權(quán)衡利弊。第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五常見的抗精神病藥物氯丙嗪氯氮平利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五氯丙嗪屬低效價藥，治療劑量偏高，適用于治療以陽性癥狀為主的患者。注射或口服控制興奮、激越的療效比較滿意。主要不良反應(yīng)有過度鎮(zhèn)靜，中樞和外周的抗膽堿能樣作用，明顯的新血管反應(yīng)和致痙攣?zhàn)饔玫?。常用劑量范圍?00-600mg/d。第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五氯氮平為多受體作用藥物，對難治性精神分裂癥及伴有錐體外系不良反應(yīng)和TD的患者有效。與粒細(xì)胞缺乏有關(guān)，治療期間要求每周監(jiān)測白細(xì)胞，如白細(xì)胞總數(shù)<或=3x109/L或中性粒細(xì)胞<或=1.5x109/L，必須停用氯氮平。其他不良反應(yīng)包括直立性低血壓、心動過速、流涎、鎮(zhèn)靜、便秘、體溫增高和體重增加。高劑量時容易誘發(fā)癲癇。因相對短的半衰期，要求每天給藥2次。常用劑量范圍：200-600mg/d。第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五利培酮對5-HT2A和D2受體親和力高，是5-HT和多巴胺受體平衡拮抗藥。常見不良反應(yīng)有困倦、直立性低血、頭暈眼花、焦慮、靜坐不能、便秘、惡心、鼻充血、催乳素增高、體重增加。劑量超過6mg/d時，椎體維系不良反應(yīng)明顯。催乳素的增加導(dǎo)致閉經(jīng)、溢乳、男性乳房女性化，是藥物治療依從性差的常見原因。常用劑量范圍：每天給藥1-2次，2-6mg/d。長效針劑每2周肌內(nèi)注射25-50mg/d。第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五奧氮平受體作用于氯氮平相似，但無粒細(xì)胞缺乏等不良反應(yīng)。對陽性和陰性癥狀有效，并能改善認(rèn)知功能。在治療劑量范圍，除輕微的靜坐不能外，錐體外系不良反應(yīng)少見。半衰期長，可每天1次給藥。因耐受性好，可高劑量開始或很快滴定到最有效的劑量。主要不良反應(yīng)包括體重增加、鎮(zhèn)靜、口干、惡心、頭暈眼花、直立性低血壓、眩暈、便秘、頭痛、靜坐不能和一過性肝臟的轉(zhuǎn)氨酶增高。常用劑量范圍：10-20mg/d。第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五喹硫平對5-HT2A和D2受體有更高的親和力，對蕈（xun）毒堿膽堿能受體無親和力。因半衰期短，通常每天2次給藥。本要與經(jīng)典藥一樣有效，并能改善認(rèn)知功能。治療中出現(xiàn)的錐體外系不良反應(yīng)概率非常低。沒有催乳素水平的增高。主要的不良反應(yīng)有思睡、直立性低血壓、心動過速、頭暈眼花、興奮、口干、體重增加，罕見靜坐不能。包裝盒上警示：有發(fā)生晶狀體的不透明和白內(nèi)障，建議定期查眼睛。常用劑量范圍：300-750mg/d。第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五齊拉西酮相對于D2受體親和力而言，有較強(qiáng)的5-HT2A受體親和力，與其他神經(jīng)遞質(zhì)沒有相互作用，故不會導(dǎo)致抗膽堿能的不良反應(yīng)，很少有直立性低血壓，鎮(zhèn)靜作用小。半衰期短，每天2次給藥，與食物同服能更好地被吸收。主要的不良反應(yīng)有困倦、惡心、失眠、消化不良和Q-T間期延長。不應(yīng)與其他明顯延長Q-T間期的藥物合并使用，禁用于已知有明顯的Q-T間期延長病史、最近有心肌梗死或心力衰竭表現(xiàn)的個體。常用劑量范圍：80-160mg/d。第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五阿立哌唑?qū)?-HT1A和D2受體有部分協(xié)同作用，對5-HT2A受體有充分拮抗作用。常見的的不良反應(yīng)有頭痛、失眠、激越、焦慮。與安慰劑有相似的錐體外系不良反應(yīng)發(fā)生率。僅有非常少的體重變化，沒有催乳素的增加。常用劑量范圍：10-30mg/d。第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五不良反應(yīng)及處理之一錐體外系不良反應(yīng)：包括肌張力障礙、動眼危象、假性帕金森綜合癥、僵直和靜坐不能。常給予抗膽堿藥治療。急性肌張力反應(yīng)的治療包括立即肌內(nèi)注射抗膽堿能藥或苯海拉明。減少神經(jīng)阻滯藥劑量或使用β-受體阻滯藥，如普萘洛爾能有效治療靜坐不能。第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五不良反應(yīng)及處理之二非錐體外系不良反應(yīng)：包括繼發(fā)于阻滯蕈毒堿、組胺能、α-腎上腺能受體的作用。如鎮(zhèn)靜、心動過速、小便延遲或潴（zhu）留、視物模糊、便秘、直立性低血壓、心臟傳導(dǎo)紊亂、視網(wǎng)膜改變、性功能障礙、體重增加及降低癲癇閾值和粒細(xì)胞缺乏的危險。第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五不良反應(yīng)及處理之三神經(jīng)阻滯藥的惡性綜合征（NMS）：主要特征為高熱、僵直和肌酸激酶水平增高。其他表現(xiàn)包括：心動過速、血壓異常、呼吸急促、意識改變、發(fā)汗和白細(xì)胞總數(shù)增高?？沙霈F(xiàn)在治療的任一階段。主要治療包括停用神經(jīng)阻滯藥和支持治療。后者包括靜脈輸液、退熱治療、監(jiān)測生命體征。一些病例可用溴隱亭有效治療。第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五不良反應(yīng)及處理之四遲發(fā)型運(yùn)動障礙：表現(xiàn)為不由自主地手足舞蹈樣運(yùn)動和慢性肌張力障礙，從輕微的舌頭運(yùn)動到軀干扭曲、骨盆不自主地運(yùn)動，甚至呼吸的運(yùn)動障礙。處理：如臨床可行，抗精神病藥應(yīng)被調(diào)整，或維持在最低有效劑量。是換用新型抗精神病藥或氯氮平的指針。氯氮平、喹硫平、奧氮平是對于遲發(fā)性運(yùn)動障礙的最好治療藥物。第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五不良反應(yīng)及處理之五猝死：氯氮平治療過程中曾有心肌炎和心肌病的猝死報告（為一些身體健康的年輕成人的精神分裂癥患者），導(dǎo)致美國食品與藥品管理局（FDA）要求在藥盒上做黑色警告?？赡芘cQ-T間期延長及合并其他危險因素（包括低血鉀、低血鎂、低血鈣、心動過緩、先前存在的心臟疾病如威脅生命的心律失常、心臟肥大、心力衰竭、先天性的QT綜合征、女性、老年、Q-T間期大于460m/s或使用了其他延長的藥物）有關(guān)。在高危人群應(yīng)監(jiān)測Q-T間期以預(yù)防這一潛在致命性的毒副作用。第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五抑郁障礙的藥物治療全程治療：抑郁為高復(fù)發(fā)性疾病，倡導(dǎo)全程治療。分為以下3期：急性期治療：推薦6-8周。目標(biāo)為控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。治療抑郁癥時，一般2-4周開始起效，如服藥4-6周無效，可改用同類其他藥物或作用機(jī)制不同的藥物?；謴?fù)期治療：治療至少4-6個月，此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險較大，原則上繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，劑量不變。維持期治療：WHO推薦用于僅發(fā)作1次、癥狀輕、間歇期長（大于等于5年）者，可不維持治療。多數(shù)意見認(rèn)為首次抑郁發(fā)作維持治療為6-8個月。2次以上的復(fù)發(fā)，特別是近5年有2次發(fā)作者應(yīng)維持治療，一般至少2-3年，多次復(fù)發(fā)者主張長期維持治療。第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五治療抑郁障礙的藥物種類之一選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRIs）：選擇性的作用于5-HT的神經(jīng)化學(xué)通道，對輕到中度的非雙相抑郁有效，對不典型特征的重性抑郁（MDD）和惡劣心境(DD)有特定作用。其不良反應(yīng)一般能耐受。對MDD可單次日劑量。作用譜包括OCD、恐怖障礙、廣泛性焦慮障礙、PTSD、經(jīng)前焦慮障礙、進(jìn)食障礙和社交焦慮障礙及MDD。代表藥包括：氟西?。?0-60mg/d)、帕羅西?。?0-50mg/d)、舍曲林（50-200mg/d)、氟伏沙明（100-300mg/d)、西酞普蘭（20-60mg/d)、艾司西酞普蘭（10-30mg/d)。第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五治療抑郁障礙的藥物種類之二

其他新型抗抑郁藥

選擇性5-HT及NE再攝取抑制藥（SNRIs）：主要有文拉法辛、度洛西汀。文拉法辛有快速釋放劑型及緩釋劑型兩種，起效時間較快，對難治性抑郁癥有較好的作用。安全性好，不良反應(yīng)少，大量使用時血壓可能輕度升高，常用量為75-375mg/d。度洛西汀對多巴胺再攝取有抑制作用，最常見的不良反應(yīng)包括惡心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多，常用劑量范圍40-80mg/d。第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五治療抑郁障礙的藥物種類之二

其他新型抗抑郁藥NE能和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）：米氮平是代表藥。耐受性好，不良反應(yīng)少，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響。常見不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加。常用劑量范圍15-45mg/d。第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五治療抑郁障礙的藥物種類之二

其他新型抗抑郁藥選擇性NE再攝取抑制藥（NRI）：瑞波西汀是代表藥。通過對NE的再攝取的選擇性阻斷，提高腦內(nèi)NE活性，發(fā)揮抗抑郁作用。耐受性好，不良反應(yīng)少平，常見不良反應(yīng)為口干、便秘、失眠、勃起困難、排尿困難、尿潴留、心率加快、靜坐不能、眩暈或直立性低血壓。常用劑量范圍8-12mg/d。第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五治療抑郁障礙的藥物種類之二

其他新型抗抑郁藥NE和DA再攝取抑制藥（NDRIs）：主要有安非他酮。適用于雙相抑郁患者，常見不良反應(yīng)為失眠、頭痛、坐立不安、惡心和出汗，少數(shù)可出現(xiàn)幻覺、妄想，少見而嚴(yán)重的不良反應(yīng)是抽搐，其發(fā)生率與劑量有關(guān)。常用劑量范圍300-450mg/d。第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五治療抑郁障礙的藥物種類之三

三環(huán)類抗抑郁藥主要藥理作用為突出前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達(dá)到治療目的。對伴有憂郁特征及精神病性抑郁的個體有效。常見不良反應(yīng)為中度到嚴(yán)重的鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用（包括便秘、心臟作用），這些反應(yīng)使藥物難以普及。丙咪嗪（150-250mg/d）、阿米替林（150-250mg/d）的代謝產(chǎn)物地昔帕明和去甲替林對難治性抑郁有效。第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五治療抑郁障礙的藥物種類之四

單胺氧化酶抑制藥（MAOIs)對重性抑郁的非典型特征有效，如突出的情緒反應(yīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀類型的顛倒（貪吃、睡眠過多）、明顯對人際拒絕的敏感。對SSRIs治療無效的恐怖障礙、社交恐怖障礙和廣場恐怖障礙有明顯作用。服用時要求教育個體關(guān)于食物酪胺和擬交感神經(jīng)藥物的相互作用問題?？紤]飲食和藥物相互作用的警示，使初級內(nèi)科醫(yī)生和很多精神科醫(yī)生對MAOIs無興趣。代表藥有嗎氯貝胺，常用劑量范圍300-600mg/d。第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五常規(guī)推薦開始治療時進(jìn)行每周的門診訪視。隨后每2周訪視。鼓勵和維持合作的治療關(guān)系。對于多數(shù)重型抑郁患者，需每周門診訪視持續(xù)6-8周。隨后的連續(xù)治療階段，每2-4周進(jìn)行1次訪視。醫(yī)生可根據(jù)藥物的療效來調(diào)整藥物劑量。由于SSRIs早期治療的焦慮、興奮和偶爾失眠，可從低劑量開始。抗抑郁藥在6-8周急性治療療效不好時，要求重新評估診斷和確定足夠的劑量。合并物質(zhì)濫用、內(nèi)科疾病或智力障礙者可部分解釋療效不佳的原因。重性抑郁障礙有精神病性特征，應(yīng)合并適當(dāng)劑量的抗精神病藥物治療。如重性抑郁障礙合并嚴(yán)重的人格障礙（如邊緣性人格障礙），可聯(lián)合心理治療、低劑量的抗精神病藥和心境穩(wěn)定劑治療。第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五其他物理或軀體治療電痙攣治療（ECT）對嚴(yán)重的重性抑郁和合并精神病性重性抑郁有效。尤其對終止急性自殺有用，還可用于缺乏自我關(guān)注和體重下降可能象征更多危險的老年患者。常見的副作用是治療期間的遺忘癥。光療：每天1-2小時超過2500lx的光療對季節(jié)性重性抑郁有益。4-7天的明亮光暴露與促進(jìn)療效有關(guān)。選擇性腦刺激技術(shù)：是最近的研究成果。在幾個開放實(shí)驗(yàn)中提供了經(jīng)顱磁刺激研究。還未確定這種重復(fù)的經(jīng)顱磁刺激是否通過減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或其它機(jī)制起效。迷走神經(jīng)刺激（VNS）：對癲癇有效。被FDA批準(zhǔn)用于治療4種或以上的抗抑郁藥治療無效的反復(fù)發(fā)作的重性抑郁。此過程要求在胸部植入一個刺激性設(shè)備，在每天的規(guī)定時間內(nèi)刺激迷走神經(jīng)。常見不良反應(yīng)包括呻吟嘶啞、皮膚帶刺感、咳嗽，這些反應(yīng)可隨時間而減輕。第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五躁狂發(fā)作或雙相情感障礙的治療鋰鹽：是治療躁狂的首選藥物。臨床常用碳酸鋰。起效緩慢，持續(xù)用藥2-3周顯效。常用劑量范圍500-2000mg/d,急性治療期血鋰濃度維持在0.6-1.2mmol/L，維持治療期為0.4-0.8mmol/L，濃度上限不超過1.4mmol/L，老年人不超過1.0mmol/L.鋰中毒的先兆癥狀包括嘔吐、腹瀉、粗大震顫、呆滯、構(gòu)音不清、困倦等。鋰中毒時可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙、肌肉抽動、言語不清和意識障礙，重者昏迷、死亡。處理：立即停用，可大量生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰鹽的排泄，或進(jìn)行人工血液透析，一般無后遺癥。第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五躁狂發(fā)作或雙相情感障礙的治療抗癲癇藥：丙戊酸鈉和卡馬西平用于對鋰鹽不能耐受或鋰鹽治療效果不佳者。尤其是快速循環(huán)型或混合型的雙相障礙。丙戊酸鈉成人劑量范圍400-1800mg/d,推薦治療的血藥濃度為50-120μg/ml?？R西平的成人劑量是200-