腹腔鏡肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)要點(diǎn)課件

腹腔鏡肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)手術(shù)及術(shù)后處理要點(diǎn)背景囊型包蟲病，又稱細(xì)粒棘球蝴病(ccysticEchinococcosisCE)是由細(xì)粒棘球絳蟲的幼蟲期感染宿主所致，常見于東歐、北非、地中海區(qū)域、中亞及我國西北牧區(qū)的具有地方性特色的慢性寄生蟲傳染病。新疆維吾爾自治區(qū)屬我國包蟲病高發(fā)地區(qū)，農(nóng)牧區(qū)發(fā)病率高達(dá)2.7%。肝臟是細(xì)粒棘球蚴感染的常見靶器官，約占全身器官的75%。雖然藥物和介入治療肝囊型包蟲病取得了一定的療效，因其具有局限性和不徹底性，外科手術(shù)仍是肝囊型包蟲病的一線治療方法。目前，肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)到肝部分切除術(shù)等應(yīng)用于肝囊型包蟲病。近年來，因腹腔鏡技術(shù)的住院時(shí)間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后疤痕不明顯等顯著特點(diǎn)逐漸被應(yīng)用在肝包蟲病手術(shù)中。肝包蟲病的傳染途徑肝包蟲病的成蟲，主要是寄生在狗小腸內(nèi)，它會(huì)隨著狗的糞便而排出，也因此，蟲卵常會(huì)粘附在狗的毛發(fā)或牛羊毛發(fā)上，易對(duì)環(huán)境、食物等造成污染，當(dāng)人吞食了被蟲卵污染過的食物后，就會(huì)感染。人體是一種中間宿主。當(dāng)包蟲的蟲卵與人體腸道內(nèi)的消液發(fā)生作用后，蟲體會(huì)脫殼而出，穿過腸粘膜，進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，而大部分的蟲體會(huì)被阻留于肝臟內(nèi)。當(dāng)蟲體在人體內(nèi)經(jīng)過三周的發(fā)育后，就會(huì)發(fā)育為包蟲囊了。包蟲囊腫在肝內(nèi)逐漸長大，依所在部位引起鄰近臟器的壓迫癥狀，并可發(fā)生感染，破裂播散及空臟器阻塞等并發(fā)癥。包蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)2013標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所，新疆維吾爾自治區(qū)包蟲病臨床研究所，青海省地方病預(yù)防控制所，四川省疾病預(yù)防控制中心，新疆維吾爾自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心。標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：伍衛(wèi)平、溫浩、王虎、楊文、童蘇祥、江莉。診斷依據(jù)1.流行病學(xué)史：有在流行區(qū)的居住、工作、旅游或狩獵史，或與犬、牛、羊等家養(yǎng)動(dòng)物或狐、狼等野生動(dòng)物及其皮毛的接觸史；在非流行區(qū)有從事對(duì)來自流行區(qū)的家畜運(yùn)輸、宰殺、畜產(chǎn)品和皮毛產(chǎn)品加工等接觸史。2.臨床表現(xiàn)包蟲病病人早期可無任何臨床癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn)。主要的臨床表現(xiàn)為棘球蚴囊占位所致壓迫、刺激、或破裂引起的一系列癥狀。囊型包蟲病可發(fā)生在全身多個(gè)臟器，以肝、肺多見。泡型包蟲病原發(fā)病灶幾乎都位于肝臟，就診病人多屬晚期。影像學(xué)檢查：1.發(fā)現(xiàn)占位性病變2.下列任一檢查發(fā)現(xiàn)包蟲病的特征性影像。B超掃描、X線檢查。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查。3.實(shí)驗(yàn)室檢查酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、間接紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)（IHA）、PVC薄膜快速ELISA、免疫印跡技術(shù)（Westernblot，WB）4.病原學(xué)檢查，在手術(shù)活檢材料、切除的病灶或排出物中發(fā)現(xiàn)棘球蚴囊壁、子囊、原頭節(jié)或頭鉤子囊液的密度低于母囊液，含有子囊時(shí)，顯示有密度略低的多個(gè)較小的圓形低密度影。過多的子囊可充滿母囊，相互擠壓呈方形、菱形呈蜂房狀。鈣化的外囊呈不規(guī)則的“蛋殼”狀結(jié)構(gòu)，亦可呈斑塊裝、條狀或整個(gè)棘球蚴囊全部鈣化，內(nèi)囊破裂后，囊壁塌陷形成各種不規(guī)則圖像。由于包蟲死亡，囊液吸收濃縮，類似干酪樣變并含有變性的子囊，CT值增高而不均勻，近似實(shí)質(zhì)性腫瘤影像，但CT增強(qiáng)掃描時(shí)不出現(xiàn)強(qiáng)化。位于肝頂部或邊緣的棘球蚴囊可出現(xiàn)球形或半弧形凸出的邊緣。典型的囊型包蟲病CT可顯示大小不等的類球形囊狀占位陰影。內(nèi)囊壁光滑，厚度1mm～3mm，囊內(nèi)充滿液體呈水樣密度，外囊壁較厚，3mm～8mm，可顯示雙壁征，界線清楚，加強(qiáng)掃描時(shí)周圍肝組織密度增加而棘球蚴囊密度不增加，顯示邊界明顯，可與血管瘤、肝癌鑒別。CE鑒別診斷肝囊腫：影像學(xué)檢查顯示囊壁較薄，無“雙層壁”囊的特征，并可借助包蟲病免疫學(xué)檢查加以區(qū)別。細(xì)菌性肝膿腫：無棘球蚴囊的特征性影像，CT檢查可見其膿腫壁外周有低密度水腫帶；全身中毒癥狀較重，白細(xì)胞數(shù)明顯升高；包蟲病免疫學(xué)檢查陰性。右側(cè)腎盂積水和膽囊積液：除無棘球蚴囊的影像學(xué)特征外，包蟲病免疫學(xué)檢查陰性。CE的治療ＷＨＯ包蟲病指導(dǎo)綱要建議肝囊型包蟲病以手術(shù)為主要治療方法，以藥物治療為輔助治療方法。手術(shù)治療：徹底清除和殺滅包蟲蟲體而達(dá)到治療目的，常用的手術(shù)方式有：（１）肝囊型包蟲病內(nèi)囊摘除術(shù)。（２）肝囊型包蟲病外囊完整剝除術(shù)。（３）肝囊型包蟲病內(nèi)囊摘除＋外囊次全切除術(shù)。（４）肝囊型包蟲病肝部分切除術(shù)。（５）肝囊型包蟲病經(jīng)皮穿刺引流囊液術(shù)。（６）腹腔鏡肝囊型包蟲病摘除術(shù)。腹腔鏡內(nèi)囊摘除術(shù)肝囊型包蟲病腹腔鏡包蟲摘除術(shù)：隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展，其在治療肝囊型包蟲病中取得了很大的進(jìn)展。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、減少術(shù)后疼痛、明顯縮短住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)方式包括完整包蟲外囊切除術(shù)、內(nèi)囊摘除術(shù)和肝葉切除術(shù)。考慮到包蟲病囊液外溢播散種植的生物學(xué)特點(diǎn)，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，首選完整包蟲外囊切除術(shù)和肝葉切除術(shù)。適應(yīng)證：位于肝Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段的單發(fā)肝囊型包蟲病囊腫。外囊壁要有一定厚度，一般＞３ｍｍ?？拷呇氐木窒拊谝粋€(gè)肝段或葉內(nèi)多發(fā)性肝囊型包蟲病囊腫。心肺功能好，能耐受腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，并取“大字”體位。術(shù)者站立于雙腿中間，第一助手和器械護(hù)士站立于包蟲囊腫同側(cè)，扶鏡手站立于患者下端并根據(jù)病灶位置選擇TROCAR位置。如病灶在左側(cè)從右面進(jìn)、反之亦然。建立氣腹并將氣腹壓力根據(jù)患者的體重控制在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）。首先將10mmTROCAR從臍部進(jìn)入到腹腔，建立觀察孔，觀察腹腔內(nèi)病變并確定病變位置。根據(jù)病變位置再確定其余TROCAR進(jìn)入的位置。置入20%鹽水紗條圍繞保護(hù)病灶周圍并留置腹腔鏡吸引器防止囊液外溢導(dǎo)致播散種植。用腹腔鏡穿刺針刺破包蟲囊腫并吸走其內(nèi)容物，并檢查是否有膽漏。腹腔鏡穿刺未拔出前，用20%的氯化鈉溶液注入包蟲囊內(nèi)使液體充滿囊內(nèi)并放置15min從而消滅殘余活性物質(zhì)。其后，用吸引器吸走內(nèi)容物并再次注入20%氯化鈉溶液進(jìn)行囊內(nèi)沖洗。間隔10min后再次用吸引器吸走囊內(nèi)容物。最后將部分囊壁切除，然后用腹腔鏡觀察剩余的囊腔內(nèi)是否有出血及膽漏現(xiàn)象。手術(shù)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：術(shù)中應(yīng)采取嚴(yán)密措施保護(hù)囊腫周圍組織或器官，防止包蟲囊液流出污染周圍組織及腹腔發(fā)生腹腔種植。術(shù)前注射地塞米松，防止囊液外流發(fā)生過敏反應(yīng)。標(biāo)本袋應(yīng)確保無破損，以免囊液外漏造成術(shù)后腹腔種植，如取出困難可行擴(kuò)大切口取出。仔細(xì)檢查剝離面，確認(rèn)有無膽汁漏，如遇見膽汁漏應(yīng)給予結(jié)扎或縫合修補(bǔ)，放置引流管。局部殺蟲劑規(guī)范化應(yīng)用：種類選擇：多年來致力于包蟲病研究的學(xué)者不斷改進(jìn)手術(shù)方式及操作方法以減少包蟲病的復(fù)發(fā)及其并發(fā)癥，并在此過程中發(fā)現(xiàn)術(shù)中輔以局部滅活劑能夠有效減少術(shù)后包蟲病的復(fù)發(fā)，由此產(chǎn)生了福爾馬林、甲醛、無水乙醇、雙氧水等多種包蟲病局部滅活劑，這些滅活劑殺滅原頭蚴的同時(shí)對(duì)人體不良反應(yīng)也較大，已基本被棄用。10%的高滲鹽水借助其高滲作用使原頭蚴脫水而死亡，是目前公認(rèn)的安全、有效、無不良反應(yīng)的頭節(jié)局部殺滅劑，在預(yù)防腹腔內(nèi)包蟲種植方面起著至關(guān)重要的作用。囊腔內(nèi)注10%的高滲鹽水必須保留10min以上，方能達(dá)到有效殺死原頭節(jié)目的[1,2]。[1]BrunettiE，KernP,VuittonDA.Expertconsensusforthediaguosisandtreatmentofcysticandalveolarechiuococcosisinhumans[J].ActaTrop,2010，114(1):1一16.[2]WHOInformalWorkingGrouponEchinococcosis,WorldHealthOrganzation(WHO).Guidelinesfortreatmentofcysticandalveolarechinococcosis[J].BullWorldHealthOrgan,1996,74(3):23-242.肝囊型包蟲?。鲁龑?dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)：1985年Mueller等[3]首次通過B超引導(dǎo)穿刺抽吸囊液，后用10%高滲鹽水反復(fù)沖洗囊腔，稱其為PAIR(percutaneousaspirationanddrainage)法，認(rèn)為此法適用于不能耐受開腹手術(shù)患者。此方法主要用于單囊型肝囊型包蟲病。對(duì)于多子囊型肝囊型包蟲病的穿刺治療，難以將多個(gè)子囊分別穿刺滅活，并且無論是10%高滲鹽水或無水乙醇均不能有效破壞子囊壁，因此，穿刺治療后原位復(fù)發(fā)率高達(dá)40%。該方法是1996年和2002年WHO/IWGE制訂的關(guān)于《包蟲病診斷和治療綱要》（簡(jiǎn)稱《ＷＨＯ包蟲病診治綱要》）所推薦的一種創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便的具有診斷意義的介入治療方法［1,2,4］.[3]MuellerPR，DawsouSL,，F(xiàn)errucciJT，etal.Hepaticecliiuococcalcyst；successfulpercutaueousdrainage[J].Radiologgy，1985，155(3)：627一628.[4]BrunettiE，EiliceC,，MacphersonC，etal.PAIR;Puncture,Aspiration，Injection，Re-Aspiration：AnoptionforthetreatmentofCysticEchinococcosis[EB/OL].WH0，2001.;///hq/2001/WHO_CDS_CSR_APH_2001.6.pdf.適應(yīng)證：主要用于不能耐受開腹手術(shù)的有包蟲病手術(shù)史，客觀上已造成肝表面與腹壁粘連的患者，或者不能確診包蟲復(fù)發(fā)或是殘腔的患者，是單囊型肝囊型包蟲《ＷＨＯ包蟲病診治綱要》推薦的首選方法。注意事項(xiàng)：穿刺點(diǎn)應(yīng)避開其他器官和較大血管，同時(shí)，為防止穿刺處滲漏，應(yīng)盡可能通過一定厚度肝組織。穿刺時(shí)囑患者屏氣，進(jìn)針要快，以防因呼吸動(dòng)作而劃破肝臟。穿刺成功后，要保證超聲顯示器始終顯示針尖，針尖始終位于囊腔低位，以防因囊壁塌陷而使針尖脫離囊腔或損傷周圍組織。對(duì)于較大囊腔，可在穿刺沖洗后留置引流管5～7d,每天用高滲鹽水反復(fù)沖洗4～5次，每天抽液量＜10ml時(shí)可予拔管。除術(shù)前應(yīng)用抗過敏藥物外，穿刺時(shí)還應(yīng)注意，當(dāng)穿刺進(jìn)入囊腔后，應(yīng)快速減壓，避免囊液外溢引起過敏。如抽出的囊液呈澄清的黃色或綠色，提示囊腔與膽管相通，此時(shí)禁用乙醇，以免引起膽管黏膜損傷，宜用無菌高滲鹽水或選擇開放性手術(shù)治療。硬化劑的注入量寧多勿少。為防止針道種植轉(zhuǎn)移，在退針時(shí)，可滑針道注入少量硬化劑。另一方面，在術(shù)前和術(shù)后使用阿苯達(dá)唑亦可減少和預(yù)防復(fù)發(fā)。推薦：肝囊型包蟲病手術(shù)方式的選擇要遵循根治性肝囊型包蟲病外囊完整剝除術(shù)或肝部分切除術(shù)首選，肝囊型包蟲病外囊次全切除術(shù)次選，肝囊型包蟲病內(nèi)囊摘除術(shù)再選的原則。腹腔鏡肝囊型包蟲病包蟲摘除術(shù)和肝囊型包蟲病Ｂ超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)適應(yīng)證要嚴(yán)格把握[5]。[5]溫浩．肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識(shí)（2015版）中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)包蟲病外科專業(yè)委員會(huì)［Ｊ］．中華消化外科雜志，2015，14（４）：253-264．藥物治療：包蟲病的藥物治療已經(jīng)成為主要的甚至是不可缺少的治療手段?？拱x藥主要包括苯并咪唑類化合物，其中甲苯咪唑、阿苯達(dá)唑最為常用。阿苯達(dá)唑則是《WHO包蟲病診治綱要》推薦的首選有效抗包蟲病藥物。藥物治療適應(yīng)證：全身狀況無法耐受手術(shù)的包蟲囊平均直徑＞5cm的單囊型、多子囊型、內(nèi)囊塌陷型肝囊型包蟲病。包蟲囊平均直徑＞5cm，但患者不愿意接受手術(shù)治療的單囊型、多子囊型、內(nèi)囊塌陷型肝囊型包蟲病。包蟲囊平均直徑＜5cm的單囊型、多子囊型、內(nèi)囊塌陷型肝囊型包蟲病。手術(shù)及介入治療前后輔助治療。藥物劑型：阿苯達(dá)唑片劑、阿苯達(dá)唑乳劑。藥物劑量：阿苯達(dá)唑?yàn)?0～15mg（kg/d），早晚餐后兩次服用。藥物療程分為3類：1.術(shù)前預(yù)防用藥：服用3～7ｄ。2.術(shù)后預(yù)防用藥：①根治性切除者（包括外囊完整剝除和肝葉切除）無需口服抗包蟲藥，定期隨訪（3～6個(gè)月）復(fù)查B超或CT，隨訪時(shí)間2年以上。②內(nèi)囊摘除者術(shù)后預(yù)防性用藥時(shí)間根據(jù)分型制訂，囊腫實(shí)變型和鈣化型定期隨訪，無需口服抗包蟲藥，而單囊型、多子囊型和內(nèi)囊塌陷型服用3～12個(gè)月。3.治療性用藥：建議長期口服藥物治療，隨訪期間定期復(fù)查B超或CT，以判定療效和用藥時(shí)間。包蟲病藥物療效判定：基于對(duì)包蟲病臨床分型的研究基礎(chǔ)上，國內(nèi)外學(xué)者將影像學(xué)改變作為療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：無效：患者臨床癥狀和體征無緩解、繼續(xù)加重，包蟲直徑增大等。有效：臨床癥狀和體征有緩解或主要癥狀和體征明顯減輕。影像學(xué)檢查示包蟲囊無明顯增大，包蟲囊直徑縮小≥２ｃｍ或多個(gè)病灶減少＞２個(gè)，內(nèi)囊分離征象；囊內(nèi)容物中回聲增強(qiáng)，光點(diǎn)增強(qiáng)增多。痊愈：臨床癥狀和體征消失，影像學(xué)檢查示包蟲囊消失或?qū)嵶兗扳}化。藥物治療注意事項(xiàng)：如出現(xiàn)過敏或不良反應(yīng)者短期停用或者改用藥物劑型或者其他藥物種類。隨訪期間定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功，如出現(xiàn)肝腎功能損害需停藥，經(jīng)治療恢復(fù)后，可繼續(xù)服用。有妊娠計(jì)劃的夫婦應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，孕婦忌用。推薦：阿苯達(dá)唑片是國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為有效首選抗包蟲病藥物。案例分析

患者，女，61歲，漢族，以“上腹部疼痛不適2月余”為主訴入院，于2015年6月出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈陣發(fā)性隱痛，2015年7月感腹痛癥狀加重，就診于我院，行腹部B超檢查示：肝臟囊性結(jié)構(gòu)。膽囊壁毛糙。門診以“肝占位”收住我科。病程中，否認(rèn)體重明顯變化史。入院查體：腹部平坦，無腹肌緊張，全腹壓痛，無反跳痛，Murphy氏征(-)。輔助檢查：腹部B超（2015年7月31日我院門診）：肝臟囊性結(jié)構(gòu)。膽囊壁毛糙。胰腺、雙腎未見異常聲像圖改變。入院后CT提示肝囊腫，除外絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，于2015年09月17日擬行肝囊腫開窗引流術(shù)，術(shù)中確診肝包蟲病，行“腹腔鏡下肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)”，術(shù)