醫(yī)學交流課件：靜脈血栓栓塞癥的影像學

靜脈血栓栓塞癥的影像學

VenousThromboembolism血管常見疾病概覽動脈靜脈擴張/返流動脈瘤靜脈曲張阻塞急性動脈栓塞動脈狹窄動脈硬化閉塞癥靜脈血栓栓塞癥（VTE=PE+DVT）靜脈狹窄瓣膜功能不全

血栓閉塞性脈管炎系統(tǒng)性血管炎血管阻塞性疾病臨床特點動脈缺血靜脈淤血5PPain疼痛Pulselessness無脈Pallor蒼白Paresthesia麻木Paralysis運動障礙皮溫低干性壞疽腫脹皮膚青紫、色素沉著疼痛淺靜脈曲張皮溫高濕性壞疽Case

169/M主訴：突發(fā)氣短20余日現(xiàn)病史：患者20余日前乘坐長途飛機后突發(fā)氣短，活動耐量較前明顯下降，無胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、水腫等，夜間可平臥入睡，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。既往、個人：無殊查體：BP

138/88mmHg，HR

72bpm，SpO294%@RA，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，P2>A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，左側(cè)下肢輕度腫脹，左側(cè)腹股溝下方股靜脈壓痛。血氣未查，心電圖未見明顯異常D-Dimer

2.21mg/L

FEULA、ACL(-)，AT-III117%，P-S126%，P-C121%，APC-R3.0

復習一下縱膈窗CTPA：雙肺動脈多發(fā)栓塞；主肺動脈根部33mm(15-26mm),肺動脈高壓，右心房、右心室擴大；診斷：肺栓塞肺動脈高壓可能性大69/M

突發(fā)氣短20余日肺栓塞大氣道梗阻張力性氣胸AECOPD、重癥哮喘急性左心衰急性心包填塞主動脈夾層破裂通氣不足V/Q比失調(diào)右向左分流彌散障礙吸入氧分壓不足呼吸困難鑒別診斷高危人群長期臥床患者腫瘤患者妊娠婦女某些血液病患者充血性心衰患者外科術(shù)后患者肥胖者看病人看啥？一般情況，基礎(chǔ)生命體征心臟：心率快、奔馬律、P2亢進、右心衰竭體征等肺部：呼吸急促、發(fā)紺、肺部啰音/哮鳴音、胸膜摩擦音等下肢：深靜脈血栓體征危險因素——Who及后續(xù)篩查誘發(fā)型VTE/非誘發(fā)型VTE高危：下肢骨折、3月內(nèi)因HF/AF入院、髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、3月內(nèi)心梗、既往VTE、脊髓損傷中危：膝關(guān)節(jié)鏡、CTD、輸血、中心靜脈置管、化療、心衰、呼衰、EPO、激素替代治療、體外受精、感染、UC/CD、腫瘤、避孕藥、卒中癱瘓、產(chǎn)后、淺靜脈血栓、易栓傾向低危：臥床＞3天、DM、HTN、長時間坐位、年齡、腹腔鏡、肥胖、妊娠、靜脈曲張DVT臨床癥狀/體征PE診斷可能性大心率>100次/分既往PE/DVT病史制動（臥床》3d）或術(shù)后4周內(nèi)咯血惡性腫瘤病史影像學檢查胸片：肺缺血征象、肺梗死征象下肢深靜脈彩超CTPAV/QUCGDSA解放前金標準扎不上18G、腎損出不去、評估金標準胸部X線平片肺血管阻塞征肺血管紋理變細、稀疏或消失局部肺血流減少（Westermark征）肺動脈高壓及右心擴大征右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆，右心室增大繼發(fā)改變肺野局部浸潤影以胸膜為基底的楔形實變影(Hampton’shump

駝峰征)指向肺門患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨

隆心界擴大CTPA——首選敏感性90%，特異性95%栓子的形態(tài)、性質(zhì)、大小和范圍，血管管壁、管腔的形態(tài)特征直接征象：①充盈缺損；②完全閉塞；

③“軌道征”

（新鮮血栓）

④肺動脈灌注減低，不均勻間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，右房右室增大、胸腔積液、心包積液螺旋CT、電子束CT肺動脈造影循環(huán)障礙超聲心動圖什么時候選擇?不著急、造影劑過敏、腎功能不全、孕婦、老年人、介意輻射、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的患者。特點：功能性檢查，敏感性高98%，特異性低。不能直接顯示栓塞部位、形態(tài)。

V/Q核素通氣/灌注顯像V/Q核素通氣/灌注顯像原理：

肺灌注掃描用锝(Tc)-99m，通氣掃描用氙(Xe)-133。

判斷：灌注掃描正常，可除外肺栓塞。灌注掃描異常，要作通氣掃描，如正常是為不匹配，是肺栓塞的標志。肺梗塞時局部也可有通氣缺損。Tc-99m灌注掃描氙-133通氣掃描通氣掃描，在同一部位充盈可灌注掃描充盈缺損Tc-99m灌注掃描氙-133通氣掃描通氣掃描，在同一部位顯示缺損，但較灌注掃描位小。灌注掃描充盈缺灶，為梗塞Tc-99m灌注掃描，右側(cè)位典型的充缺，通氣掃描正常V/Q掃描

高度可能：1，有兩處或更多處的灌注缺損，與通氣掃描不匹配。（可能性＞90%）

中度可能：1，有灌注缺損，雖然與通氣匹配，但胸片上的實變區(qū)的大小和形狀可能為梗塞者，或2，在嚴重阻塞性肺病、肺水腫或胸水區(qū)內(nèi)的灌注缺損。

低度可能：1，灌注缺損區(qū)小于25%肺段，或2，灌注缺損與通氣掃描匹配。

正常及低度可能為可除外PE。肺動脈造影像放大時可檢出直徑1-2mm的栓塞。

主要表現(xiàn)：

1.

肺動脈內(nèi)充盈缺損，遠端血管變細。

2.肺動脈分支閉鎖，無特異性。金標準。

陰性敏感性98-99%，

陽性表現(xiàn)特異性100%。下肢深靜脈血栓形成

（DeepVeinThrombosis）（二）下腔靜脈系下腔靜脈系由下腔靜脈及其屬支組成，收集下半身的靜脈血。

右心房腹部靜脈（部分）

下腔靜脈盆部靜脈髂內(nèi)靜脈髂總靜脈下肢靜脈髂外靜脈1.下肢靜脈下肢靜脈瓣比上肢靜脈多，淺靜脈與深靜脈之間的交通豐富。起自足背靜脈弓，經(jīng)外踝后方,沿小腿后面上行，至腘窩下角處穿深筋膜，注入腘靜脈。大隱靜脈是全身最長的靜脈，起自足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)側(cè)面、膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方、大腿內(nèi)側(cè)面上行，至恥骨結(jié)節(jié)外下方3~4cm處穿闊筋膜的隱靜脈裂孔，注入股靜脈。大隱靜脈接受股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈等5條屬支.（1）下肢淺靜脈

小隱靜脈

smallsaphenousveingreatsaphenousvein大隱靜脈和小隱靜脈借穿靜脈與深靜脈交通。穿靜脈的瓣膜朝向深靜脈，可將淺靜脈的血液引流入深靜脈。當淺靜脈回流受阻時，或穿靜脈瓣膜關(guān)閉不全，深靜脈血液返流入淺靜脈，導致下肢淺靜脈曲張。（2）下肢深靜脈

足和小腿的深靜脈與同名動脈伴行，均為兩條。脛前靜脈

anteriortibialveins和脛后靜脈

posteriortibialveins匯合成一條腘靜脈

poplitealvein

。腘靜脈穿收肌腱裂孔移行為股靜脈femoralvein。股靜脈伴股動脈上行，經(jīng)腹股溝韌帶后方續(xù)為髂外靜脈

externaliliacvein。2.腹盆部靜脈包括髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈、下腔靜脈和肝門靜脈及其屬支。是股靜脈的直接延續(xù)。至骶髂關(guān)節(jié)前方與髂內(nèi)靜脈匯合成髂總靜脈。髂外靜脈接受腹壁下靜脈和旋髂深靜脈。（1）髂外靜脈externaliliacvein（2）髂內(nèi)靜脈internaliliacvein

屬支與同名動脈伴行，收納膀胱V叢、直腸V叢、前列腺V叢或子宮V叢和陰道V叢.DVT類型周圍型

腘靜脈或股淺靜脈下段以下中央型

髂股靜脈血栓形成，左側(cè)多見混合型

全下肢深靜脈內(nèi)均有血栓形成DVT臨床表現(xiàn)一側(cè)肢體的突然腫脹，局部感疼痛，行走時加劇輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重體檢特征：1.患肢腫脹2.小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈壓痛3.Homan征（足背屈時牽拉腓腸肌疼痛）陽性

4.腓腸肌壓痛陽性

5.淺靜脈怒張（皮膚青紫或潮紅，溫度略升高）

靜脈血栓部位及其臨床表現(xiàn)股青腫

發(fā)病急驟，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)疼痛，壓痛及明顯腫脹。股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛。在股靜脈部位可摸到索條物，并壓痛。嚴重者，患肢皮色呈青紫，稱為股青腫股白腫

靜脈回流受阻，肢體腫脹，壓迫股動脈造成肢體缺血，是最嚴重的一種類型。Edema,pain pigment

ulcer診斷輔助手段深靜脈彩色多普勒超聲：無創(chuàng)，首選靜脈造影：“金標準”CTV對股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性94-100%對于小腿血栓的診斷率較低下肢深靜脈核素顯像：敏感性59-81%，特異性65-77%D-Dimer：敏感性96.8%，特異性35.2%其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠DVT?suspectHigh/moderateD-Dimer+-UltrasoundYesNoUltrasoundYes-ImagingYesNo查體：BP

138/88mmHg，HR

72bpm，SpO294%@RA，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，P2>A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，左側(cè)下肢輕度腫脹，腹股溝下方股靜脈壓痛。D-Dimer

2.21mg/L

FEULA、ACL(-)，AT-III117%，P-S126%，P-C121%，APC-R3.0

下肢深靜脈彩超1、急性期完全阻塞時，靜脈內(nèi)無血流信號。

2、亞急性期血栓形成段腔內(nèi)彩色充盈缺損，部分再通者顯示靜脈管腔周邊或中央有血流信號，呈不連續(xù)的細束狀，擠壓遠端肢體時，血流信號增強。3、慢性期血栓進一步形成再通，顯示血栓內(nèi)呈“溪流樣”的細束血流；遠端靜脈內(nèi)自發(fā)性血流消失，近側(cè)段血流速度較對側(cè)明顯降低。CTVCase269/M主訴：雙下肢疼痛6年，加重1月余。患者于6年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛、麻木，次年左下肢相繼出現(xiàn)疼痛，步行2km后雙下肢出現(xiàn)劇烈疼痛，需休息5min緩解。近1月來，雙下肢疼痛加重，只能步行50m，休息后緩解，未進一步治療，遂來我院就診。既往：高血壓病史10年，控制不佳。3年前體檢發(fā)現(xiàn)腦梗，未予處理。個人：吸煙30余年，20支/天，戒煙3年。查體：雙下肢皮溫下降，無腫脹、肌肉萎縮、潰瘍、壞疽。下肢動脈搏動情況如下：

股動脈

腘動脈

足背動脈脛后動脈左下肢（-）

（-）（-）（-）右下肢（+）（-）（-）（-）四肢血壓：右上肢：110/61mmHg，左上肢：118/66mmHg右下肢：109/55mmHg，左下肢測不出TG2.84mmol/L,HDL-C0.68mmol/l,ApoA10.94g/LD-Dimer

0.29mg/L

FEU1.股動脈

femoralartery是髂外動脈的直接延續(xù)，在股三角內(nèi)下行，穿收肌管，出收肌腱裂孔至腘窩，移行為腘動脈。主要分支為股深動脈

deepfemoralartery,其分支有：此外，股動脈還發(fā)出：腹壁淺動脈、旋髂淺動脈、陰部外動脈等。旋股內(nèi)側(cè)動脈

medialfemoralcircumflexartery旋股外側(cè)動脈

lateralfemoralcircumflexartery穿動脈

perforatingarteries雙下肢動脈及其分支動脈多發(fā)硬化性改變，多發(fā)管腔狹窄、閉塞，其中左側(cè)髂外動脈近中段及雙側(cè)股淺動脈閉塞，側(cè)枝循環(huán)開放；右側(cè)髂外動脈局部管腔內(nèi)線狀低密度影，假腔形成可能

診斷：

雙下肢動脈硬化閉塞癥

高血壓病

（3級極高危）腦梗塞動脈硬化閉塞癥概述病理改變：病變動脈內(nèi)膜增厚、增生及血脂浸潤，形成粥樣斑塊，并可伴有鈣化，導致動脈管腔狹窄、形成血栓和管腔閉塞好發(fā)人群多為中老年人男性多于女性病人多合并有高血壓、冠心病、高脂血癥、腦血管病、糖尿病等吸煙與動脈硬化的發(fā)病密切相關(guān)臨床表現(xiàn)主要癥狀輕微癥狀期：早期患肢易感冷、涼，輕度麻木，活動后易感疲勞間歇性跛行期：活動后患肢疲乏無力、肌肉疼痛、痙攣，休息數(shù)分鐘后癥狀逐漸緩解靜息痛：在患肢休息時也感到麻木、疼痛，尤其夜間疼痛加重組織壞死期：肢端出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞死主要體征皮膚蒼白、皮溫降低、皮膚變薄、肌肉萎縮患肢遠端動脈搏動減弱或消失肢體缺血性潰瘍或組織壞死

間歇性跛行的鑒別診斷主要病因疼痛特點緩解方式緩解時間動脈性間跛動脈硬化閉塞癥行走大致相同距離后出現(xiàn)停止行走立刻緩解，之后仍能行走相同距離靜脈性間跛深靜脈血栓、嚴重瓣膜功能不全行走后立即出現(xiàn)抬高患肢逐漸緩解神經(jīng)性間跛腰椎管狹窄、腰椎間盤脫出、坐骨神經(jīng)痛行走或站立相同時間后出現(xiàn)常需蹲下或坐下或改變體位逐漸緩解，之后行走距離逐漸縮短鑒別診斷－－如何判斷？1.神經(jīng)源性跛行：如腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛等特點是出現(xiàn)跛性的步行距離常變化不定，站立時也可出現(xiàn)癥狀，行走出現(xiàn)癥狀后常需坐位或蹲下使癥狀緩解。檢查患肢動脈搏動正常鑒別診斷－－如何判斷？2.血栓閉塞性脈管炎：多發(fā)于吸煙的青壯年男性，受累血管多位于膝關(guān)節(jié)以下的中小動脈40%以上病人有游走性淺靜脈炎病史血管檢查可見遠端動脈閉塞而近端動脈多正常鑒別診斷－－如何判斷？3.多發(fā)性大動脈炎：多見于年輕女性病變主要侵犯主動脈及主動脈分支的起始部，常見的受累血管為頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈等，也可累及胸、腹主動脈造成胸、腹主動脈狹窄而引起下肢缺血癥狀活動期多有炎性指標(ESR、CRP)異常鑒別診斷－－如何判斷？4.急性下肢動脈栓塞：起病急驟患肢突發(fā)疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運動障礙和動脈搏動減弱或消失(5P征)既往無患肢間歇性跛行病史病人多合并有房顫等心臟病輔助檢查

彩色多普勒超聲檢查CTAMRADSA：是診斷下肢動脈閉塞的“金”標準。動脈粥樣硬化的彩超表現(xiàn)好發(fā)于動脈分叉處或彎曲區(qū)域以動脈內(nèi)膜增厚為主彩色及脈沖多普勒顯示狹窄或閉塞狹窄或閉塞的動脈周圍可見側(cè)支血管109110術(shù)前術(shù)后DSA術(shù)前術(shù)后DSACase340/M，主訴：左下肢疼痛2周，加重1周患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢疼痛，VAS7-8分，伴下肢麻木、發(fā)涼、行走不穩(wěn)，未予診治。1周前左下肢疼痛明顯加重，VAS10分，左足部劇烈腫痛，