胰十二指腸切除術(shù)

關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)第1頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰頭十二指腸切除術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】1.心肝肺腎等重要器官功能檢查.2.胸部X線攝片以除外轉(zhuǎn)移性病灶.3.注射維生素K,以提高凝血酶原活動(dòng)度.4.糾正常有的低鈉低鉀等電解質(zhì)紊亂.5.對(duì)因進(jìn)食量過(guò)少有明顯營(yíng)養(yǎng)不良者,術(shù)前1周開(kāi)始靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng),輸全血及血漿以糾正貧血及低蛋白血癥.6.對(duì)有梗阻性黃疸的病人,術(shù)前1周口服膽鹽制劑,以減少腸道內(nèi)細(xì)菌滋生.7.術(shù)前晚服雷尼替丁150mg,以降低胃酸.8.應(yīng)用預(yù)防性抗生素.9.術(shù)前PTBD或ERCP10.術(shù)前胃腸減壓.第2頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰頭十二指腸切除術(shù)病例簡(jiǎn)介：

49歲男

心窩部痛來(lái)院。

腹部US確認(rèn)胰頭部直徑2.5cm的腫瘤，胰尾側(cè)胰管擴(kuò)張。造影CT門脈像可見(jiàn)胰頭部腹側(cè)lowdensitymass(T)，前方被膜invasion，膽管未見(jiàn)invasion,腫瘤與SMV(M)和脾靜脈（SV)的合流處鄰接，術(shù)前考慮到有合并切除的必要。但CT顯示IMV與SV而非與SMV合流（白箭頭），如果能在術(shù)中保留IMV與SV的合流處，那么就可以避免脾靜脈的再建了。

第3頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床輔助檢查肝主動(dòng)脈造影第4頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1開(kāi)腹

第5頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2保留肝圓韌帶（RL)以便牽引肝臟用

第6頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3游離結(jié)腸肝曲，做好進(jìn)入后腹膜的準(zhǔn)備。

注意點(diǎn)：如果預(yù)計(jì)門靜脈切除部分比較長(zhǎng)，門脈吻合部張力大的情況下，可以將升結(jié)腸完全游離至回腸，這樣就可以將全部腸系膜翻向頭側(cè)。但是，在清掃后腹膜淋巴結(jié)時(shí)，下方固定不游離回盲部的話可以保持良好的術(shù)野。第7頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4.Kocher法游離十二指腸入后腹膜，暴露下腔靜脈右前部

第8頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五5.廣泛暴露IVC,確保胰腺后方的剝離面

注意點(diǎn)：確認(rèn)輸尿管走行，勿損傷輸尿管

第9頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五6.向左方行后腹膜廓清至露出主動(dòng)脈左緣。

第10頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五7.經(jīng)胃結(jié)腸韌帶暴露結(jié)腸靜脈前部，沿結(jié)腸靜脈達(dá)腸系膜上靜脈。盡可能至肛側(cè)游離十二指腸。

第11頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五8.在幽門環(huán)左側(cè)2cm處切離胃（subtotal-stomachpreserving)。

第12頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五以下將進(jìn)行肝十二指腸韌帶的處理。

9.此圖為胃切離后的操作順序。廓清肝十二指腸韌帶后，切斷胰腺。如同術(shù)前計(jì)劃那樣保留IMV與PV的合流部切斷脾靜脈。第13頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五10.在肝十二指腸韌帶前方1/3處橫切漿膜。

第14頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五11.在肝十二指腸韌帶左緣確認(rèn)，標(biāo)識(shí)肝左動(dòng)脈。

第15頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五12.切除動(dòng)脈周圍神經(jīng)從，并沿血管外膜向下確認(rèn)并標(biāo)識(shí)肝總動(dòng)脈。

第16頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五13.結(jié)扎并切斷右胃動(dòng)脈。

第17頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五14.縫扎并切斷胃十二指腸動(dòng)脈。

第18頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五15.切斷胃十二指腸動(dòng)脈后，為方便以后的操作，可以將肝動(dòng)脈系向左腹側(cè)牽拉。

第19頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五16.將肝動(dòng)脈系向左腹側(cè)比較大幅度地牽拉后，可以比較容易地確認(rèn)門靜脈并游離之。

第20頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五17.從底部開(kāi)始剝離膽囊。

第21頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五18.將游離的膽囊向下方牽引，可以容易地確認(rèn)并標(biāo)識(shí)肝總管。

第22頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五19.結(jié)扎肝總管的胰側(cè)并阻斷肝側(cè)，切斷肝總管。

第23頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五20.肝總管背側(cè)的淋巴結(jié)連同切除側(cè)肝總管一起切除。

全周性地切離肝十二指腸韌帶內(nèi)脂肪淋巴組織。

（注意點(diǎn)：為了防止淋巴漏，廓清的邊緣部盡可能地結(jié)扎。）

第24頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五21結(jié)扎胃右靜脈。肝十二指腸韌帶內(nèi)僅留有肝動(dòng)脈和門靜脈（skeletonization)。

注意點(diǎn)：在這一時(shí)點(diǎn)，最好暫時(shí)不要切斷門靜脈背側(cè)合流的胰十二指腸上靜脈。通常，切斷胰頭部的其他靜脈后，再切斷發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈的胰十二指腸下動(dòng)脈，這樣胰十二指腸上靜脈就成為胰頭的唯一的灌流靜脈，因而可以防止胰頭部的淤血和由此而來(lái)的出血。

第25頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五切離胰和脾靜脈

22.進(jìn)行術(shù)中US檢查，確認(rèn)胰的切離線。因?yàn)榘殡S性胰腺炎，胰腺全體硬化，這種情況下觸診就不太可靠。本病例決定距門靜脈左緣1cm處斷胰腺。

第26頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五23.用電刀標(biāo)記胰腺的預(yù)定切離線（箭頭）。在胰下緣用血管牽拉帶標(biāo)識(shí)腸系膜下靜脈。

第27頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五24.沿肝總動(dòng)脈向左確認(rèn)并標(biāo)識(shí)脾動(dòng)脈的根部，切離胰腺時(shí)不要損傷它。白箭頭表示胰腺的預(yù)定切離線。

第28頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五25.在胰切離線的上下左右4處掛4-0prolene支持線。用電刀切胰。如圖，可以看到被切開(kāi)的擴(kuò)張的胰管。需要注意的是脾動(dòng)脈可以用牽拉帶標(biāo)識(shí)，但是脾靜脈在胰腺被切斷之前卻做不到標(biāo)識(shí)，因此在切完胰腺實(shí)質(zhì)后，一定要小心謹(jǐn)慎的剝離從而確認(rèn)并露出脾靜脈的前面。

第29頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五26.胰腺切斷后的照片。如圖所示，脾動(dòng)脈的解剖部位決定一定要小心仔細(xì)謹(jǐn)慎地切離胰腺。

第30頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五27.沿腸系膜上靜脈左緣從下方向脾靜脈合流部剝離，如同術(shù)前診斷，此部位癌侵潤(rùn)陰性，如圖所示可以用牽拉帶標(biāo)識(shí)。

第31頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五28.沿門靜脈左緣從上方向胃左靜脈合流部剝離，確認(rèn)并結(jié)扎之。

第32頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五29.至此，可以完整地暴露門靜脈系的左側(cè)壁。

第33頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五30.保留脾靜脈與腸系膜下靜脈的合流部，用linearstapler切斷脾靜脈。

第34頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五31.脾靜脈切離后的照片。胃，脾，胰尾部的靜脈血匯合于脾靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈——結(jié)腸邊緣靜脈——結(jié)腸靜脈，回流至腸系膜上靜脈。箭頭示脾靜脈切斷所用的staple。

第35頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五處理腸系膜上動(dòng)脈及胰頭神經(jīng)從

如32圖所示，通過(guò)切除SMA的右半周圍神經(jīng)從，可以包繞著胰鉤突將其整塊切除。同時(shí)，SMA的良好暴露可以使胰十二指腸下動(dòng)脈及胰背動(dòng)脈的根部處理變得容易。

32.避開(kāi)門靜脈右側(cè)，切除SMA的右半周圍神經(jīng)從，并確實(shí)地切除胰頭神經(jīng)從。

第36頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五33.在SMA的前面，縱行切開(kāi)神經(jīng)從。

第37頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五34.切開(kāi)脂肪組織及厚實(shí)的神經(jīng)從，暴露SMA的前外膜。

第38頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五35.結(jié)扎切離從SMA分出的胰背動(dòng)脈。

第39頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五36.在腸系膜上動(dòng)脈下方確認(rèn)胰十二指腸下后動(dòng)脈并結(jié)扎切離之。

第40頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五37.繼續(xù)直下確認(rèn)胰十二指腸下前動(dòng)脈+第一空腸動(dòng)脈的共通干部，結(jié)扎并切離之。

第41頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五38.斷Treiz韌帶，將十二指腸拉向右方，將上部空腸從腸系膜上靜脈的右側(cè)提出。

第42頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五39.切斷上部空腸。

第43頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五40.切除右側(cè)半周的腸系膜上動(dòng)脈周圍神經(jīng)從。箭頭表示的是斷脾靜脈時(shí)的staple。

第44頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五41.處理完右側(cè)半周的腸系膜上動(dòng)脈周圍神經(jīng)從后，還剩下胰頭神經(jīng)從（圖中黃色牽拉帶的部分）。

第45頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五42.保留右腹腔神經(jīng)從，切除胰頭神經(jīng)從后，胰頭十二指腸就完全脫離了門靜脈系。

第46頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五門靜脈的切除，再建

通常，門靜脈切除是在切除操作的最終階段進(jìn)行的。門靜脈切除的同時(shí)將標(biāo)本摘除，然后進(jìn)行端端吻合的再建。如果4-5cm以上的門靜脈需要切除，要考慮使用自體靜脈。

43.阻斷腸系膜上動(dòng)脈，在充分遠(yuǎn)離預(yù)定切離部位處阻斷腸系膜上靜脈及門靜脈。

第47頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五44.切斷SMV及門靜脈，摘出標(biāo)本。本例門靜脈的切除長(zhǎng)度為3.5cm。

第48頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五45.2點(diǎn)支持法重建門靜脈，用一根5-0prolene線連續(xù)縫合。吻合完畢后拔去右側(cè)支持線。

第49頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五46，47，48.縫合后壁時(shí)從左向右運(yùn)用管腔內(nèi)縫合技術(shù)（intraluminalsuturingtechnique），縫至右端后拔針（46），然后從右向左連續(xù)縫合（overandovermethod)(47),與左端的支持線結(jié)扎（48）。本例的門靜脈阻斷時(shí)間為18分鐘。

第50頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五49.門靜脈吻合后的照片。如果想更客觀地評(píng)價(jià)門靜脈的血流狀況，可以行術(shù)中彩色多普勒（CDI)。

第51頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五再建胰，膽，消化道通常，使用Child法。

50.胰管和膽管同樣進(jìn)行粘膜——粘膜吻合。一般使用4-0或5-0吸收線，縫合8針。顧名思義，留置支撐引流管（stenttube)的目的是支撐意義大于引流意義。

第52頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五51.使用5Fr或6Fr的stenttube，從空?qǐng)雒ざ艘?。為防止腸管內(nèi)容物的漏出，暫時(shí)阻斷空腸肛側(cè)部。

第53頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期五52，53，54，55.首先進(jìn)行胰空腸吻合。使用4-0或5-0吸收線，后壁為內(nèi)翻的結(jié)節(jié)