肺結核的外科治療

關于肺結核的外科治療第1頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

對肺結核外科治療的研究，至今已有幾十年的歷史。早在1891年Tuffier氏首先為肺結核患者作了肺炎病灶切除并獲得成功之后很多學者采用外科手術治療肺結核，有的成功，第2頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

有的失敗。肺切除技術比較有系統(tǒng)的發(fā)展，是在二十世紀二十年代的后期。1929年Brunn首先應用了胸腔閉式引流。1933年Churchill詳細介紹了肺門結構個別結扎的解剖學基第3頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五礎，所有這些對肺切除技術的發(fā)展和提高均起到了很大的推動作用。肺結核的外科治療，在我國開始于二十世紀四十年代中期，由我國的著名外科學專家黃家駟和吳第4頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五英凱等老前輩首先進行的。從二十世紀五十年代初以來，由于手術方法以肺門血管分別結扎及仔細的縫合支氣管斷端代替了總的結扎方法；麻醉技術的進第5頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五展以及抗生素、抗結核藥的問世，大大的擴大了肺切除范圍，二十世紀五十年代后期至六十年代初國內外開展了重癥肺結核外科．從而肺切除技術已發(fā)第6頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五展到一個新的階段，達到了相當高的水平。隨著肺結核病的治療已經進入化學療法時代，從而使肺結核外科治療病人逐年減少，但現(xiàn)在完全廢除外科治療第7頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五還為時過早，因為抗結核藥物不論長期化療、短程化療，對一部分屬于不可逆性病變，化療無效仍必需使用外科方法進行治療。第8頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

肺結核外科治療主要有兩大類：即萎陷療法和切除療法。其它的外科療法還有空洞引流術，肺血管結扎術，支氣管結扎術，但目前均不采用。第9頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五萎陷療法（一）膈神經麻痹術：這種手術在抗結核藥未廣泛使用之前，應用較多，但自抗結核藥發(fā)明后，尤其在解放后，就很少做這種手術。第10頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五(二)胸膜外肺松解術：

胸膜外肺松解術必須在胸膜臟層和壁層間有粘連的條件下才能使用。此種手術是在胸膜外形成一個空腔，如注入空氣則稱為胸膜外第11頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五氣胸。若注入甘油則稱為胸膜外油胸，若用塑料球填充，則稱為胸膜外塑料球填充術。國內做得比較多的是后者。這種手術的基本原則與胸廓改形基本第12頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五相同。由于此手術可一次完成，不須切除肋骨，可避免畸形，壓縮范圍與程度較胸廓改形術容易控制，肺功能損失較小，不發(fā)生反常呼吸與縱膈撲動等優(yōu)第13頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五點，因此，在解放初期曾廣泛開展，大力推廣。由于填球術后出現(xiàn)不少晚期并發(fā)癥和失敗的病例，如胸膜外塑料球的積液，感染引起胸壁的潰破，塑料第14頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五球長期壓迫骨膜肋間肌使塑料球穿入胸膜，病變受壓并發(fā)瘺管，均需取球加胸改或加全肺切除治療，所以目前填球手術已廢棄了。對肺部廣泛不可逆性第15頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五結核病變，合并大咯血又不適合肺切除者，可慎重考慮采用。

第16頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五(三)胸廓成形術：胸廓成形術是肺結核治療方法中有效的外科手術。這種手術主要作用，由于部分肋骨切除后，患側胸廓變形，病肺受到壓縮，減少呼第17頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五吸強度，促使空洞愈合。如病例選擇適當，可以收到良好效果。二十世紀中期，國內外廣泛開展肺切除術，胸廓成形術相應減少了。但由于這種手術較第18頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五為安全，死亡率低并發(fā)癥少，操作并不困難，只要適當掌握適應癥，仍有應用價值。第19頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五切除療法

用肺切除術來治療肺結核，應當說是最理想的外科治療方法，在二十世紀50---60年代已廣泛的應用于臨床，效果良好。但是由于有殺菌作用的抗第20頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五結核藥的出現(xiàn)，如鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等的聯(lián)合應用，延長了結核桿菌對該類藥物所能產生的耐藥性，其結果完全改變了肺結核的臨床處第21頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五理。這些藥物可以長期應用并可收到良好的效果，病人痰菌經常處于陰性或者已有所改變。即它們在實驗室里用常規(guī)的培養(yǎng)基培養(yǎng)已不能生長，因此，第22頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五目前接受手術病人的數(shù)目已下降到大約1％以下。雖然現(xiàn)在高效抗結核化療藥物的抗結核治療方案，對復治病人的療效也相當高，但這些病人的病情比第23頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五較復雜，多數(shù)已產生耐藥性以及合并各種類型的支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，因之肺結核的外科治療對控制和消滅結核病仍有一定地位。因此，對于肺結核第24頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五病人，內外科醫(yī)師必須密切配合，不失時機地選擇適當病人進行手術治療。我們必須掌握手術的適應癥，也要善于掌握手術的禁忌癥。第25頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五診斷標準第26頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

一、臨床表現(xiàn)及體征（一）有午后低熱、乏力、盜汗、消瘦營養(yǎng)不良等全身癥狀。（二）有咳嗽、咳痰、第27頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五咯血、胸疼、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀。（三）在病變部位可以有相應的體征。第28頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五二、檢查（一）X線胸片可以看到浸潤、空洞、硬結等不同時期的結核病灶，病灶周圍有衛(wèi)星灶，好發(fā)部位常常在肺的上葉后段和下葉尖端。第29頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五（二）、血沉快、結核菌素試驗有助于結核病的診斷。

（三）、沉快、結核菌素試驗有助于結核病的診斷。第30頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五肺結核的手術適應癥第31頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五一、空洞性病變

為結核病播散和咯血的根源，是肺結核治療中的主要矛盾。

（一）一般空洞性病變經抗癆藥物全程正規(guī)治療，第32頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

空洞未閉，繼續(xù)排菌；或空洞未閉，痰菌陰轉，但不能堅持隨訪者或體力勞動者或合并經?？┭胺磸透腥菊摺５?3頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五（二）特殊空洞性病變

1、巨大空洞：巨大空洞是病變廣泛，肺組織破壞多和周圍纖維化及胸膜粘著固定的結果，因此，自行愈合機會少。第34頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五2、張力空洞：張力空洞多因其引流支氣管有部分阻塞，或支氣管本身已有結核病變，自愈機會亦少。第35頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五3、厚壁空洞：厚壁空洞一般是指壁厚大于0.3cm者。這種肺空洞，由于內層有較厚的結核肉芽，外層有堅韌的纖維組織，不易自行閉合，而以肺切除術療效較好。第36頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五4、下葉空洞：位于肺下葉的空洞，因支氣管引流不暢，空洞難于閉合。第37頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五5、局部多個空洞或纖維堅壁空洞；均因周圍組織纖維化重，肺彈性差，而難于閉合。第38頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五6、肺周邊部空洞:因與胸壁粘連固定，難于閉合，且易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如破潰形成膿胸及支氣管胸膜瘺等，故宜早期手術切除。第39頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五7、肺門部空洞：肺門部大支氣管，血管較多，形成支架，空洞不易閉合，且易侵破支氣管或血管，造成播散或致命大咯血，應早期切除。第40頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

以上幾種特殊空洞，更宜多考慮手術切除。如果正規(guī)化療９個月以上，空洞未閉痰菌陽性或痰菌陰性但空洞未明顯縮小者，應行肺切除術。此外，開放性愈合空洞及阻塞性空洞，亦應考慮手術切除。第41頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

（三）結核空洞繼發(fā)霉菌感染因常常形成曲霉球，臨床上往往反復咯血，抗霉菌治療只能暫時止血，遠期療效不肯定，需手術切除。第42頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

二、結核球與大塊干酪灶

結核球是一圓形或橢圓形的干酪樣壞死組織或結核肉芽組織，有時有鈣化，呈環(huán)形分層結構，周圍繞以纖維組織，在X線第43頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五片上邊緣比較光滑銳利，一般與支氣管不通，治療意見尚不一致。有人認為，只要痰菌持續(xù)陰性，不一定作手術治療。小的結核球一般經長期藥物治療，第44頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五可逐漸吸收或纖維化、鈣化終至愈合。較大的結核球（直徑＞２cm）有時會溶解液化，形成空洞或播散，如將切下的病灶作顯微鏡檢查，即使術前某階第45頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五段痰菌陰性，也有８９％標本含有抗酸桿菌。所以，對３cm以上的結核球，如正規(guī)抗癆三個月，病灶無明顯縮小，又不能排除肺癌者，即應手術切除。對第46頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五２cm－３cm的結核球，可全程正規(guī)抗癆，如無明顯縮小，又不能堅持隨訪或體力勞動者，應手術切除。如治療過程或隨訪過程中出現(xiàn)咯血、痰菌陽轉或Ｘ第47頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五線顯示結核球邊緣模糊，周圍少量播散灶或中央密度減低，空洞形成，說明病灶已活動或潰破，應施行肺切除術。大塊干酪灶較之結核球又有特殊之處，第48頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五其內干酪壞死物多而纖維成分少，結核菌含量大，易于崩解擴散，更宜積極手術切除，但兩者有時很難區(qū)別。臨床上，大塊干酪灶常常形成與干酪性肺第49頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五炎或較廣泛的滲出性病變治療好轉過程中，Ｘ線胸片顯示大量病灶逐漸吸收或纖維化，逐步出現(xiàn)一密度增高影，斷層片可清楚顯示其為塊狀，密度較均第50頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五勻。大塊干酪灶不易吸收，亦不易鈣化，常常成為結核病反復發(fā)作及遷延的根源。臨床實踐表明，當大塊干酪灶直徑大于１.５cm，內科治療又不能奏效第51頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五時，應手術切除。三、毀損肺一側肺內有廣泛而不可修復的病灶，如狹窄性支氣管內膜結核、第52頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五支氣管擴張、肺不張，有或無明顯空洞等各種不同期的病變同時存在，再加上廣泛的纖維化，使病側肺的功能喪失殆盡，恢復的可能性很小。第53頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五如充分抗癆后仍有排菌，應在有效抗癆藥物保護下，及時手術切除。如痰菌陰性，但有明顯并發(fā)癥如咯血、反復感染等，亦應手術治療。如第54頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

痰菌陰性，無明顯并發(fā)癥，同時結合病人情況估計手術風險較大時，可不作為手術適應證。

第55頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五四、肺結核急性大咯血病人反復持續(xù)咯血，常是開放性空洞、支氣管擴張或肺門鈣化淋巴結對支氣管壁腐蝕損傷的結果。為挽救病人，應及早用

第56頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五X線檢查或支氣管鏡檢查判定出血部位，急診行肺切除術。1974年Gourin及Garzon認為任何患者在24小時或24小時以內咯血超過600毫升。應迅速行外科切除術。第57頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

五、肺結核的多種不可逆并發(fā)癥肺結核在其漫長的、反反復復的病理演變過程中，常常造成肺部的多種不可逆性病變，當這種不第58頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五可逆性病變引發(fā)明顯癥狀或進一步發(fā)展造成明顯不良后果時，即構成外科手術適應證。第59頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五（一）肺結核并發(fā)支氣管擴張

當支氣管擴張并發(fā)明顯癥狀如反復感染、膿痰、咯血等時，不管痰菌陽性或陰性，均應手術切除。特別是第60頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五中下葉支擴，因引流不暢易造成感染，更應積極手術切除。至于上葉支擴，因引流通暢，如痰菌陰性，無明顯癥狀，可不作為手術適應證。第61頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五（二）結核并發(fā)支氣管狹窄

肺結核在其反復播散過程中，有可能造成局部支氣管內膜結核，支氣管內膜結核在其發(fā)展或瘢痕愈合過程中，第62頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五易造成支氣管狹窄甚至閉塞。當這種不可逆性病變引起遠端肺不張或反復感染時，應手術切除病肺或支氣管狹窄段。第63頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五（三）肺結核合并支氣管淋巴結結核

肺結核在青少年患者中常合并支氣管淋巴結結核，支氣管淋巴結結核一般不需手術治療。當其內科第64頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五治療效果不佳，壓迫支氣管引起肺不張如中葉綜合征或破潰入支氣管，形成難以閉合的支氣管淋巴瘺時，應考慮外科手術。第65頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五（四）肺結核合并肺大泡肺結核常常引起小支氣管活瓣性狹窄，致遠端形成肺大泡。當肺大泡出現(xiàn)呼吸困難、感染、出血及并發(fā)經久不愈或反復的氣胸時，均為手術適應證。第66頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五（五）肺結核合并血氣胸

肺結核因病程長，病情反復遷延，常常與胸壁形成嚴重的粘連，其中的條索樣粘連和肺大泡易撕裂或破裂，形成血氣胸。當穿刺抽氣、抽血無效時，即應考慮外科治療。第67頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五（六）肺結核合并膿胸或支氣管胸膜瘺

為外科絕對手術適應證，可根據(jù)情況，采用不同的術式。

第68頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五六、內科久治不愈的胼胝性結核凡肺結核病人，經正規(guī)的藥物治療而痰菌持續(xù)陽性者，多表示內科保守治療的失敗。當各肺葉或第69頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五一側全肺切除干凈，而肺功能又能耐受者，應及時手術治療。千萬不要忘記，持續(xù)無意義的化學治療能喪失手術機會。第70頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五七、有肺癌可疑者當肺部病灶如球形、塊狀、空洞等不能與肺癌鑒別時，或疑有肺結核病灶癌變或與肺癌并存時，如病灶局限，均應考慮外科剖胸探查。第71頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五八、雙側雙葉結核病灶近年來，由于成功地施行了同期雙側肺葉切除術，所以，對于雙側局限性結核病灶，如有必要，亦可手術切除而不必擔心對側惡化。第72頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五九、肺部非典型抗酸桿菌感染由某種非典型抗酸桿菌引起的肺內局限性病變，應及早手術切除。因對非典型抗酸桿菌至今尚無

第73頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五有效的藥物治療，而且病變易于發(fā)展和活動。盡管該菌有明顯的抗藥性，但仍應給予異煙肼、鏈霉素和對氨柳酸鈉三聯(lián)藥物治療，期望有一定好處。第74頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五十、其他因糖尿病等有可能拖延治愈因素者；合并酒精中毒、肝功損害、精神病等，長期化療有困難者；對利福平、雷米封、吡嗪酰胺

第75頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五鏈霉素等強有力抗結核藥有耐藥性者。當內科適當治療未能獲得對病變滿意的控制時，這種肺結核患者應及時外科治療。病變控制的指標是痰菌培養(yǎng)持第76頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五久陰性和X線片證實病變消退到遺留的病變對患者的將來沒有危險的程度，這稱為相對手術適應證。此外，因社會因素必須在短期內治愈者，亦可考慮第77頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

手術切除，這稱作社會適應證。如短期內出國、在限定時間內復職、上學及從事飲食、保育等行業(yè)者。第78頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五肺結核外科治療的禁忌癥第79頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五1、嚴重的心血管系統(tǒng)疾病。2，嚴重的肝腎疾病。3、糖尿病未被控制之前。4、肺外結核未被控制者。5、難以控制的氣支管哮喘癥。第80頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

6、通氣功能險查在20％一30％之間。外科手術應從嚴掌握，20%以下者應視為禁忌。第81頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

病人的選擇和術前準備

對于手術病人的選擇不但要重視結核病灶的范圍及性質，而且對病人的一般情況、年齡、有無其它疾病等應進行全面的考察，否則也可造成不良后果。第82頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五病人接受手術治療方案后，除常規(guī)術前檢查外，還要改善全身情況，控制感染，進行心肺功能檢查，X線及肺CT，纖維支氣管鏡的檢查，還需根據(jù)結核菌培第83頁，共95頁，2023年，2月20日，星期五

養(yǎng)結果選擇一、二種敏感藥物，以加強抗結核治療。做好病人的解釋工作，讓病人樹立良好的信心和加強對手術的配合。第84頁，共95