候耀文猝死之迷培訓課件

候耀文猝死之迷定義：又名缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）由于各種原因引起冠狀動脈血管腔阻塞，導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。2候耀文猝死之迷冠狀動脈粥樣硬化

最常見冠脈痙攣功能性粥樣硬化后少見原因梅毒、炎癥、栓塞、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷、先天畸形病因：3候耀文猝死之迷臨床分型無癥狀型冠心病無癥狀，有ECG或造影改變心絞痛型冠心病胸骨后疼痛心肌梗死型冠心病冠脈完全閉塞缺血型心肌病型冠心病心肌纖維化心臟增大心力衰竭和心律失常猝死型冠心病突然死亡4候耀文猝死之迷急性冠脈綜合征（Acutecoronarysyndromes）不穩(wěn)定斑塊存在有關(guān)，斑塊破裂或/和血栓形成是根本原因，并不僅與狹窄程度有關(guān)。是否有ST-T抬高ST-T不抬高型ST-T抬高型臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死心源性猝死5候耀文猝死之迷急性冠脈綜合征斑塊破裂或/和血栓形成是根本原因6候耀文猝死之迷心肌梗死（myocardialinfarction）是指由于各種原因?qū)е滦募〕掷m(xù)而嚴重的缺血，出現(xiàn)心肌壞死。我國發(fā)病率呈上升趨勢7候耀文猝死之迷心肌梗死臨床特點持久的胸骨后疼痛發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高心肌酶學異常ECG進行性演變8候耀文猝死之迷心肌梗死病因發(fā)病機制基本病因造成管腔嚴重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立：冠狀動脈粥樣硬化少見：栓塞炎癥先無畸形痙攣9候耀文猝死之迷心肌梗死病因發(fā)病機制其它原因造成供血進一步急劇減少或中斷原因：

粥樣斑塊破裂、出血，血栓形成粥樣硬化血管痙攣心排血量驟降（出血、脫水、心律失常）心肌需氧、需血量猛增（體力活動、激動）10候耀文猝死之迷癍塊破裂血栓形成心肌梗死發(fā)病機制11候耀文猝死之迷冠狀動脈痙攣心肌梗死病因發(fā)病機制缺氧加重耗氧量

大便時心臟負荷增加心梗易發(fā)生于餐后，晨6a.m.-12a.m.或大便時血小板血栓易于聚集形成上午冠脈張力高應激性又增強

原因餐后血粘稠度增高血小板粘附性增強局部血流緩慢12候耀文猝死之迷心肌梗死持續(xù)嚴重缺血達1小時以上即可發(fā)生心肌梗死13候耀文猝死之迷心肌梗死病理：冠脈閉塞致供應區(qū)域心肌梗死右冠狀動脈（RightcoronaryArteryRCA）左前降支（LeftanteriordescendingbranchLAD）左室前壁心尖部下側(cè)壁前間隔二尖辨前乳頭肌左室膈面（右冠占優(yōu)勢時）后間隔右室竇房結(jié)和房室結(jié)14候耀文猝死之迷冠脈閉塞致供應區(qū)域心肌梗死左冠狀動脈回旋支（LeftcircumflexLCx）左室高側(cè)壁膈面（左冠占優(yōu)勢時）左房竇房結(jié)左室廣泛梗死單純右室和心房梗死少見左冠狀動脈主干（LeftmaincoronayLM）15候耀文猝死之迷心肌梗死病理生理急性心肌梗死引起的心衰稱為泵衰竭（pumpfailure）其分級稱killip分級Ⅰ級無明顯心力衰竭Ⅱ級有左心衰竭（肺瘀血<50%）Ⅲ級急性肺水腫（>50%）Ⅳ級心源休克注：不是按運動耐受程度分級，（與一般心衰不同）因心梗后病人絕對臥床至少1周。16候耀文猝死之迷心肌梗死臨床表現(xiàn)因素：梗死的大小

梗死的部位

側(cè)支循環(huán)有關(guān)17候耀文猝死之迷心肌梗死臨床表現(xiàn)50%-81.2%病前數(shù)日可出現(xiàn)以下先兆癥狀乏力、胸部不適、心悸、煩躁、心絞痛新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）原有心絞痛性質(zhì)發(fā)生改變ECG示：ST段抬高、壓低，

T波倒置或增高（假正?；┫日祝╬rodromalsymptoms）18候耀文猝死之迷心肌梗死臨床表現(xiàn)胸痛

部位：與心絞痛相似性質(zhì)：與心絞痛相似誘因：多無明顯誘因持續(xù)：長（>30m），可數(shù)小時至數(shù)天緩解：含服硝酸甘油或休息不可緩解注：疼痛可放射至頸、背、上肢及上腹部老年人（尤其糖尿病患者）可無疼痛事實上有些人始終無疼痛19候耀文猝死之迷主要由于壞死物質(zhì)吸收引起梗死后24-48h出現(xiàn)發(fā)熱38℃左右，如>39℃考慮合并感染W(wǎng)BC增加，血沉加快心肌梗死臨床表現(xiàn)全身癥狀20候耀文猝死之迷心肌梗死臨床表現(xiàn)表現(xiàn)：惡心、嘔吐、上腹脹痛腸脹氣呃逆原因：壞死心肌刺激迷走神經(jīng)心排血量降低組織灌注不足胃腸道癥狀21候耀文猝死之迷心肌梗死臨床表現(xiàn)心律失常見于75%-90%患者多發(fā)生1-2w，尤24h內(nèi)常見可發(fā)生各種心律失常尤以室性心律失常多見房室阻導阻滯較多見室上性心律失常少見室早如果頻發(fā)、多源、RonT-室顫先兆房阻如出現(xiàn)前壁心梗-說明梗死范圍廣22候耀文猝死之迷心肌梗死臨床表現(xiàn)低血壓和休克表現(xiàn)SBP<80mmHg

尿量<20ml/h

原因疼痛（起病時）心排血量下降--心源性休克有些患者可能存在血容量不足23候耀文猝死之迷心肌梗死臨床表現(xiàn)1w內(nèi)多見，20%患者出現(xiàn)表現(xiàn)急性左心衰右室梗塞表現(xiàn)為右心衰原因梗死后心臟舒張力顯著減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致發(fā)生率32%-48%時間病初幾天內(nèi)心力衰竭24候耀文猝死之迷心肌梗死臨床表現(xiàn)心臟體征望：心尖搏動不明顯，彌散觸：心尖搏動減弱叩：心界輕至中度擴大聽：心率增快，少數(shù)可慢

S1減弱，可聞S4、S3

心包摩擦音--心包炎心尖部粗糙SM和中、晚期喀喇音–

乳突肌功能失調(diào)或斷裂25候耀文猝死之迷心肌梗死臨床表現(xiàn)血壓早期血壓可增高后來一般都降低有高血壓史者血壓可正常無高血壓史者血壓低于正常其它與心律失常、休克、心力衰竭有關(guān)的體征26候耀文猝死之迷心肌梗死臨床表現(xiàn)

注：當病人無明顯胸痛時，其它繼發(fā)癥狀（如休克、心律失常、心力衰竭）就非常重要，有時可為首發(fā)癥狀。27候耀文猝死之迷病理性Q波面向壞死區(qū)心肌出現(xiàn)弓背抬高ST段面向壞死區(qū)周圍心肌倒置T波面向損傷區(qū)周圍缺血心肌心肌梗死ECG特征改變背向心梗區(qū)出現(xiàn)相應的改變（reciprocalchange）

R波增寬

ST段壓低

T波直立并增高（見下圖）28候耀文猝死之迷心肌梗死ECGII，III，avF可見Q波T波倒置.V1導聯(lián)R波增高。T波增高為下后壁AMI29候耀文猝死之迷心肌梗死ECG動態(tài)演變數(shù)日（周）后ST回到基線水平T波平坦或倒置亞急性期30候耀文猝死之迷心肌梗死冠脈造影前降支阻塞，造影劑無法通過31候耀文猝死之迷心肌梗死診斷臨床表現(xiàn)+ECG改變+心肌酶譜老年患者癥狀不典型，如出現(xiàn)胸部不適、休克、心衰、心律失常即應高度懷疑。單次ECG和心肌酶改變特異性低，動態(tài)連續(xù)ECG和心肌酶結(jié)果（serialscreening）診斷特異性達95%。32候耀文猝死之迷心肌梗死鑒別診斷心絞痛急性心包炎疼痛性質(zhì)不一樣（持續(xù)時間長呼吸咳嗽加重）心包摩擦音心包積液征

ECGST段弓背向下的抬高。T

波倒置（aVR除外），無Q波33候耀文猝死之迷心肌梗死鑒別診斷急性肺A栓塞除胸痛外還有咯血、明顯呼吸困難右心負荷增加（頸V充盈，肝大，下肢水腫）

ECGSI、QⅢ、T波倒置34候耀文猝死之迷心肌梗死鑒別診斷急腹病

可表現(xiàn)為腹部疼痛，而心梗也可出現(xiàn)類似急腹癥表現(xiàn)，此時ECG、心肌酶學和仔細體檢可助診斷。35候耀文猝死之迷心肌梗死并發(fā)癥心臟破裂(ruptureoftheheart)可為急性(1w)or亞急性（T波缺乏演變）心室游離壁處破裂，也可室間隔穿孔心包壓塞征，胸骨左緣3-4肋間SM伴震顫（室間隔穿孔時）36候耀文猝死之迷心肌梗死并發(fā)癥

發(fā)生率10%，可反復心梗后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)可表現(xiàn)為心包炎、肺炎胸膜炎（Dressler’ssyndrom）與對壞死物質(zhì)的過敏反應有關(guān)心肌梗死后綜合征（postinfarctionsyndrom）38候耀文猝死之迷心肌梗死治療原則保護和維持心臟功能挽救死心肌、防止梗死擴大、縮小缺血范圍及時處理心衰心律失常及并發(fā)癥39候耀文猝死之迷心肌梗死治療立即應實現(xiàn)的目標解除疼痛（吸氧、硝酸甘油、休息、鎮(zhèn)痛劑）穩(wěn)定血液動力學降低心肌耗氧量（休息、B-Rblocker）維持或增加心肌灌注（溶栓或PTCA）40候耀文猝死之迷心肌梗死治療具體措施監(jiān)護和一般治療 休息第1w絕對臥床 吸氧第1w內(nèi)間斷或持續(xù) 監(jiān)測CCU病房至少1w

監(jiān)測內(nèi)容：生命體征+血液動力學 護理心理解除焦慮衛(wèi)生衣服及身體衛(wèi)生飲食流質(zhì)或軟食、低鹽低脂大便保持通暢活動1w絕對臥床；2w床上活動

3w床周活動；4w室內(nèi)活動或室外41候耀文猝死之迷心肌梗死治療具體措施解除疼痛鎮(zhèn)痛劑杜冷丁罌粟堿可待因維持或增加灌注硝酸甘油、溶栓、PTCA(介入治療--經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀A成形術(shù))吸氧中藥42候耀文猝死之迷溶栓治療溶栓后處理口服ASP（阿司匹林）75-375mg/d之間口服或注射抗凝劑華濁靈低分子肝素心肌梗死治療具體措施43候耀文猝死之迷消除心律失常室上性快速心律失常洋地黃、維拉帕米不能控制時直流電復律、起搏器緩慢心律失常阿托品二度

or三度房室傳導阻滯人工起搏（臨時）室性期前收縮或室速利多卡因室顫非同步直流電除顫心肌梗死治療具體措施44候耀文猝死之迷控制休克最好監(jiān)測血液動力學前提下糾正休克補充血管量藥物右旋糖酐葡萄糖目標CVP>18cmH2OPCWP>15-18mmHg

右室梗塞時CVP升高不是補液禁忌升壓藥物多巴胺、間羥胺擴血管藥物前提血容量充足而呈冷休克表現(xiàn)藥物硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明其它治療糾酸，維護電解質(zhì)平衡，保護重要臟器功能主A內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）根本治療恢復心肌灌注心肌梗死治療具體措施45候耀文猝死之迷心力衰竭左心衰24h內(nèi)避免應用洋地黃右心衰慎用利尿劑其它處理同心力衰竭心肌梗死治療具體措施46候耀文猝死之迷其它輔助治療促進心肌代謝藥物coA,CoQ10,cytC等極化液