民營醫(yī)院DRG數(shù)據(jù)全流程分析及策略研究

民營醫(yī)院DRG數(shù)據(jù)全流程分析及策略研究

2019年6月，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號），提出深化醫(yī)保支付方式改革，加快推動(dòng)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，確定了30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市。2019年10月24日，國家醫(yī)保局布發(fā)了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號），標(biāo)志著DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作進(jìn)入實(shí)質(zhì)性階段。在DRG付費(fèi)模式下，一切均以數(shù)據(jù)說話。民營醫(yī)院要在DRG付費(fèi)時(shí)代順利轉(zhuǎn)型并實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展，需要做好全流程數(shù)據(jù)治理。2019年至2020年上半年，為中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院分會會員單位提供數(shù)據(jù)評價(jià)服務(wù)的北京中衛(wèi)云醫(yī)療數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用技術(shù)研究院（以下簡稱“中衛(wèi)云研究院”）為多所民營醫(yī)院進(jìn)行了DRG全流程數(shù)據(jù)評估分析服務(wù)，包括DRG數(shù)據(jù)質(zhì)檢、智能編碼、盈虧分析、績效分析等多維度分析。本文根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，概要分析當(dāng)前我國民營醫(yī)院應(yīng)對DRG支付改革中存在的主要問題，并提出改進(jìn)建議。一研究方法1.數(shù)據(jù)來源2019～2020年，中衛(wèi)云研究院為15家醫(yī)院開展DRG全流程分析，累計(jì)分析207508份出院患者病案首頁數(shù)據(jù)。在未實(shí)施DRG實(shí)際付費(fèi)地區(qū)的醫(yī)院中，選擇5家代表性醫(yī)院（包括2家?？漆t(yī)院、3家綜合性醫(yī)院）2018～2019年首頁數(shù)據(jù)；在已實(shí)施DRG付費(fèi)地區(qū)的醫(yī)院，選擇1家代表性醫(yī)院2018年病案首頁數(shù)據(jù)及醫(yī)保反饋數(shù)據(jù)。2.數(shù)據(jù)處理全面安全地接收醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)，所有病案首頁數(shù)據(jù)均進(jìn)行去隱私處理。運(yùn)用數(shù)據(jù)處理工具對數(shù)據(jù)進(jìn)行入庫、映射、整合，完成整理加工及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換。3.數(shù)據(jù)調(diào)研深入醫(yī)院進(jìn)行政策、運(yùn)營及數(shù)據(jù)調(diào)研，典型數(shù)據(jù)深度溯源，調(diào)閱部分存疑病案首頁的原始病歷進(jìn)行紋理化剖析，全面分析典型病例的診斷、手術(shù)/操作選擇及深度質(zhì)量內(nèi)涵問題。4.數(shù)據(jù)分析全面分析醫(yī)院DRG指標(biāo)，根據(jù)實(shí)施DRG與否，重點(diǎn)進(jìn)行DRG實(shí)施全流程問題分析及編碼指導(dǎo)、盈虧分析，找出核心問題并提出有效解決方案，幫助醫(yī)院控制成本，減少不必要的費(fèi)用支出。i-DRG評估基于CN-DRG分組器國家臨床版2.0，對已實(shí)施DRG付費(fèi)的地區(qū)基于本地醫(yī)保分組器及分組結(jié)果，并對醫(yī)院盈虧進(jìn)行精細(xì)化分析。使用微軟PowerBI數(shù)據(jù)分析工具對各醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。5.培訓(xùn)輔導(dǎo)對醫(yī)院全員進(jìn)行DRG培訓(xùn)輔導(dǎo)，部分醫(yī)院實(shí)施前、中、后期多期全員輔導(dǎo)或重點(diǎn)崗位的特殊輔導(dǎo)。從介紹DRG基本理論知識，解讀《DRG問題分析報(bào)告》、解讀本院《DRG編導(dǎo)碼正確性報(bào)告》中的錯(cuò)誤編碼案例，確保醫(yī)生正確選擇編碼，DRG入組合理；已實(shí)施DRG地區(qū)，解讀本院DRG問題分析報(bào)告及盈虧分析報(bào)告，對DRG病組費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行全方位分析評估；根據(jù)本院疾病譜制定本院《醫(yī)師DRG工作指導(dǎo)手冊》，確保醫(yī)生學(xué)會使用。6.提供自助式工具在數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上，為醫(yī)院提供DRG數(shù)據(jù)會診云平臺的自助分析與訓(xùn)練，幫助醫(yī)院相關(guān)人員學(xué)會自行完成病案首頁質(zhì)量、病案編碼合理性、病案入組合理性分析；協(xié)助醫(yī)院提升病案首頁整體質(zhì)量，提高病案DRG入組率及入組準(zhǔn)確率，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性問題和醫(yī)療流程缺陷。二DRG數(shù)據(jù)評估（一）未實(shí)施DRG地區(qū)的入組模擬分析1.入組概況使用CN-DRG分組器國家臨床版2.0對醫(yī)院數(shù)據(jù)入組情況進(jìn)行模擬分析，5所醫(yī)院總數(shù)據(jù)132738份病案首頁，入組率81.89%，總權(quán)重19602.34，平均CMI1.06?？梢娒駹I醫(yī)院數(shù)據(jù)總體入組率不高，CMI也提示收治病人以常見病為主（見表1）。表15所醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)CN-DRG分組器國家臨床版2.0入組概況項(xiàng)目數(shù)量總記錄數(shù)（份）132738入組人次（人次）102698不入組人次（人次）29282排除病例（份）758入組率（%）81.89總權(quán)重19602.34CMI1.06|Excel下載表15所醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)CN-DRG分組器國家臨床版2.0入組概況對29282份未入組病例進(jìn)行分析，不入組絕大多數(shù)原因是主要診斷不標(biāo)準(zhǔn)（88.93%），這與醫(yī)院病案編碼信息系統(tǒng)未與國家規(guī)范統(tǒng)一有關(guān)；其次是進(jìn)入各系統(tǒng)QY組的病例（6.51%），是主要診斷與手術(shù)/操作不匹配等錯(cuò)誤所致（見表2）。表25所醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)CN-DRG分組器國家臨床版2.0未入組概況未入組原因數(shù)量（份）占比（%）主要診斷不標(biāo)準(zhǔn)2604188.93手術(shù)/操作編碼漏填或錯(cuò)誤00MDCP組（新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾?。┯姓`，包括新生兒年齡、新生兒體重、離院方式、手術(shù)編碼填寫錯(cuò)誤5811.98MDCY組（HIV感染疾病及相關(guān)操作）有誤00主要診斷與性別矛盾130.05其他情況7402.53QY（歧義）組，包括主要診斷與手術(shù)/操作不匹配；主要診斷不標(biāo)準(zhǔn)，或手術(shù)/操作錯(cuò)誤，或同時(shí)錯(cuò)誤19076.51合計(jì)29282100.00|Excel下載表25所醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)CN-DRG分組器國家臨床版2.0未入組概況2.不同類別DRG組的費(fèi)用分析按照DRG三次分組流程，第一次按疾病系統(tǒng)分為26個(gè)診斷大類（MDC）；第二次根據(jù)臨床處置情況不同分為三類ADRG，即內(nèi)科組、外科組和操作組。按照DRG支付規(guī)則，三類ADRG組的費(fèi)用趨勢為外科組＞操作組＞內(nèi)科組；細(xì)分為DRG組，費(fèi)用趨勢為伴MCC（嚴(yán)重并發(fā)癥）組＞伴CC（一般并發(fā)癥）組＞無并發(fā)癥組。102698例入組病例中，以內(nèi)科組居多，占74.02%，對內(nèi)科組費(fèi)用整體分析，伴MCC組、伴CC組和無并發(fā)癥組的均費(fèi)，符合DRG支付的一般規(guī)律。表35所民營醫(yī)院內(nèi)科組入組病例數(shù)量及費(fèi)用概況項(xiàng)目數(shù)量內(nèi)科出院人次占比（%）74.02內(nèi)科平均費(fèi)用（元）6080.27內(nèi)科嚴(yán)重并發(fā)癥平均費(fèi)用（元）10835.65內(nèi)科一般并發(fā)癥平均費(fèi)用（元）7050.40內(nèi)科無并發(fā)癥平均費(fèi)用（元）5383.26|Excel下載表35所民營醫(yī)院內(nèi)科組入組病例數(shù)量及費(fèi)用概況入組病例中，外科組占23.64%，對外科組費(fèi)用整體分析，伴MCC組、伴CC組和無并發(fā)癥組的均費(fèi)，符合DRG支付的一般規(guī)律。表45所民營醫(yī)院外科組入組病例數(shù)量及費(fèi)用概況項(xiàng)目數(shù)量外科出院總?cè)舜握急龋?）23.64外科平均費(fèi)用（元）13304.94外科嚴(yán)重并發(fā)癥平均費(fèi)用（元）30678.00外科一般并發(fā)癥平均費(fèi)用（元）19197.36外科無并發(fā)癥平均費(fèi)用（元）12226.17|Excel下載表45所民營醫(yī)院外科組入組病例數(shù)量及費(fèi)用概況入組病例中，操作組占2.34%，對操作組費(fèi)用整體分析，伴MCC組平均費(fèi)用低于伴CC組，不符合DRG支付的一般規(guī)律，需要深究產(chǎn)生異常數(shù)據(jù)的原因。表55所民營醫(yī)院操作組入組病例數(shù)量及費(fèi)用概況項(xiàng)目數(shù)量操作組出院總?cè)舜握急龋?）2.34操作平均費(fèi)用（元）20794.65操作嚴(yán)重并發(fā)癥平均費(fèi)用（元）23221.75操作一般并發(fā)癥平均費(fèi)用（元）30115.99操作無并發(fā)癥平均費(fèi)用（元）18114.64|Excel下載表55所民營醫(yī)院操作組入組病例數(shù)量及費(fèi)用概況2.不同醫(yī)院ADRG費(fèi)用分析將5家醫(yī)院數(shù)據(jù)分別對比發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科組、外科組和操作組費(fèi)用均存在不符合費(fèi)用支付邏輯性的問題，需要深挖病案數(shù)據(jù)了解原因。在內(nèi)科組中，C醫(yī)院無并發(fā)癥組費(fèi)用高于一般并發(fā)癥組（見圖1）。在外科組中，D醫(yī)院嚴(yán)重并發(fā)癥組費(fèi)用顯著低于一般并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組（見圖2）。在操作組中，B醫(yī)院嚴(yán)重并發(fā)癥組均費(fèi)顯著低于一般并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組，嚴(yán)重并發(fā)癥組均費(fèi)不到其余兩組的50%；D醫(yī)院嚴(yán)重并發(fā)癥組均費(fèi)低于一般并發(fā)癥組（見圖3）。圖15所民營醫(yī)院內(nèi)科組費(fèi)用對比圖25所民營醫(yī)院外科組費(fèi)用對比圖35所民營醫(yī)院操作組費(fèi)用對比（二）已實(shí)施DRG付費(fèi)地區(qū)的數(shù)據(jù)分析1.病案首頁數(shù)據(jù)編碼正確性由于所分析醫(yī)院已實(shí)施DRG付費(fèi)兩年，相比較而言，臨床醫(yī)師對病案首頁診斷與手術(shù)操作的填寫規(guī)則比較了解，故編碼正確性錯(cuò)誤顯著低于未實(shí)施DRG地區(qū)，編碼正確性錯(cuò)誤不到1%。表6某民營醫(yī)院病案首頁編碼正確性分析錯(cuò)誤類型數(shù)量（份）主要診斷選擇錯(cuò)誤16年齡或性別錯(cuò)誤12漏填手術(shù)與操作編碼1疑似主要診斷選擇錯(cuò)誤25診斷編碼矛盾或選擇不當(dāng)59|Excel下載表6某民營醫(yī)院病案首頁編碼正確性分析2.DRG盈虧概況根據(jù)某醫(yī)院醫(yī)保DRG結(jié)算數(shù)據(jù)，實(shí)際盈虧核算，年度凈虧損2186483.44元。課題組針對醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分別從時(shí)間、分組、倍率、科室、醫(yī)師以及費(fèi)用結(jié)構(gòu)等多維度進(jìn)行分析，查找影響盈虧的主要因素。（1）按MDC分析盈虧每一個(gè)病例進(jìn)行DRG分組都需要三個(gè)步驟，第一步根據(jù)疾病的系統(tǒng)，分為26個(gè)主要診斷大類（MDC）（見表7）。表7DRG分組疾病診斷大類（MDC）MDC編碼MDC名稱MDCA先期分組疾病及相關(guān)操作MDCB神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCC眼疾病及功能障礙MDCD頭頸、耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙MDCE呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCG消化系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCH肝、膽、胰疾病及功能障礙MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障礙MDCJ皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙MDCK內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙MDCL腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCM男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCN女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCO妊娠、分娩及產(chǎn)褥期MDCP新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙MDCR骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤MDCS感染及寄生蟲?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）MDCT精神疾病及功能障礙MDCU酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙MDCV創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)MDCW燒傷MDCX影響健康因素及其他就醫(yī)情況MDCYHIV感染疾病及相關(guān)操作MDCZ多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷|Excel下載表7DRG分組疾病診斷大類（MDC）對該院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)按MDC分類了解盈虧。結(jié)果提示，在虧損區(qū)間的MDC有17個(gè)，虧損額度高于100萬元的MDC有3個(gè)，最多的為MDCF（循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙），虧損額度達(dá)5319351.70元；虧損額度低于10000元的MDC有3個(gè)，分別為MDCT（精神疾病及功能障礙）、MDCU（酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙）及MDCM（男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙）。在盈利區(qū)間的MDC有8個(gè)，3組MDC盈利高于200萬元，以MDCI居首位，達(dá)6176289.21元；其次為MDCO（妊娠、分娩及產(chǎn)褥期），盈利4608646.34元；MDCV（創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)），盈利2481275.81元。值得注意的是，容易發(fā)生虧損的MDCZ（多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷），在該院處于盈利狀況，盡管其年盈利金額不足100萬元（見圖4）。圖4某民營醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)按MDC盈虧分析結(jié)果（2）按分組類型看盈虧在DRG的三次分組中，第二次分為核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG組）。在各MDC下，再根據(jù)治療方式將病例分為手術(shù)（外科組）、非手術(shù)（內(nèi)科組）和操作（操作組）三類，并在各類下將主要診斷和（或）主要操作相同的病例合并成ADRG。按照病例入組的分組類型，該院2019年入組外科患者占48.08%，其中盈利病例占64.67%，虧損病例占35.33%，總體虧損589604.33元；入組內(nèi)科患者占51.92%，盈利病例占60.79%，虧損病例占39.16%，總體虧損1596879.11元。（3）按不同倍率病案看盈虧DRG入組的病例，根據(jù)結(jié)算結(jié)果分為正常病例、低倍率病例和高倍率病例。低倍率病例又稱為低費(fèi)用異常病例，是指本次住院總費(fèi)用小于病組均費(fèi)0.35或住院日小于0.35的病例；高倍率病例也稱為高費(fèi)用異常病例，是指本次住院總費(fèi)用大于病組均費(fèi)2.5倍以上的病例；正常病例也即本次住院總費(fèi)用大于病組均費(fèi)0.35且小于2.5倍的病例。該院2018年病例中正常病例占80.98%，其中位于正常倍率左區(qū)間（盈利區(qū)間）病例占總數(shù)的50.43%，位于正常倍率右區(qū)間（虧損區(qū)間）占總數(shù)的30.55%；低倍率病例占15.39%，高倍率病例占3.63%（見圖5）。高倍率病例雖然占比不到5%，但是虧損91萬余元，高倍率病例無疑是需要嚴(yán)格控制的。從表8可見，醫(yī)院的盈虧主要因素集中在正常倍率病例，該院盈利的99.37%由正常倍率左區(qū)間病例產(chǎn)生，84.41%的虧損由正常倍率右區(qū)間產(chǎn)生。圖5某民營醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)不同倍率病例占比表8某民營醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)不同倍率病例盈虧情況單位：元類別占比（%）總盈虧（元）平均盈虧（元）正常倍率左區(qū)間病例50.434294515.53348.95正常倍率右區(qū)間病例30.55-4951523.62-4776.98低倍率病例15.2927087.9367.38高倍率病例3.63-914710.01-9180.8|Excel下載表8某民營醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)不同倍率病例盈虧情況三從數(shù)據(jù)鏈發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)院實(shí)施DRG存在問題（一）民營醫(yī)院普遍對DRG缺乏深度認(rèn)知本研究顯示，未實(shí)施DRG的醫(yī)院數(shù)據(jù)分析顯示存在先天缺陷，已實(shí)施DRG的醫(yī)院數(shù)據(jù)分析顯示盈虧發(fā)生在各環(huán)節(jié)。盡管DRG付費(fèi)將給民營醫(yī)院帶來挑戰(zhàn)與機(jī)遇的呼聲已有一年多，但民營醫(yī)院真的重視了DRG嗎？實(shí)則不然。2020年4月對浙江省民營醫(yī)院進(jìn)行的一次數(shù)據(jù)調(diào)研顯示，在院長層面，對DRG認(rèn)知程度有55%的人僅聽說過，35%的人聽過課但不了解分組規(guī)則，13%的人不了解也不關(guān)心；在臨床層面，55%的人表示不了解，認(rèn)為與本人關(guān)聯(lián)不大。浙江省2020年率先在全省范圍實(shí)施DRG付費(fèi)，在這個(gè)DRG支付改革前沿的省份，民營醫(yī)院對DRG的認(rèn)知還是如此模糊，可見學(xué)習(xí)和數(shù)據(jù)分析的緊迫性和必要性。民營醫(yī)院管理者認(rèn)識不足，導(dǎo)致的結(jié)果是全員對DRG認(rèn)識不高，醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，必然影響入組率，本報(bào)告顯示，在未實(shí)施DRG付費(fèi)地區(qū)的醫(yī)院，民營醫(yī)院數(shù)據(jù)入組率僅81.89%。（二）病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量影響DRG入組結(jié)果DRG付費(fèi)完全用數(shù)據(jù)說話，醫(yī)院有再多的成績，如果數(shù)據(jù)出問題，支付一定有問題，費(fèi)用一定會流失。醫(yī)保數(shù)據(jù)清單中的57項(xiàng)臨床診療信息數(shù)據(jù)直接來自病案首頁數(shù)據(jù)，即病案首頁數(shù)據(jù)不良，是影響民營醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量的根本原因。先天缺陷較多，必然影響DRG合理入組，影響醫(yī)院的盈虧。病案首頁質(zhì)量是DRG入組的基本保證，與編碼正確性一樣，首頁質(zhì)量不一定影響分組結(jié)果，但隨著DRG醫(yī)保付費(fèi)的深入，病案首頁質(zhì)量檢測一定會成為DRG入組之前的一道防火墻，質(zhì)量有問題的數(shù)據(jù)會擋在分組之前。課題組對未實(shí)施DRG付費(fèi)地區(qū)的醫(yī)院數(shù)據(jù)分析顯示，不入組絕大多數(shù)原因是主要診斷不標(biāo)準(zhǔn)（88.93%），其原因是醫(yī)院信息化系統(tǒng)沒有與國家和醫(yī)保編碼系統(tǒng)同步，更新不及時(shí)，導(dǎo)致編碼不匹配。這就要求民營醫(yī)院的病案信息系統(tǒng)要嚴(yán)格執(zhí)行四統(tǒng)一原則，與國家標(biāo)準(zhǔn)同步。另一類主要診斷選擇錯(cuò)誤是醫(yī)師選擇錯(cuò)誤、編碼員未能發(fā)現(xiàn)加以修正。其次是進(jìn)入各系統(tǒng)QY組的病例（6.51%），主要診斷與手術(shù)/操作不匹配等錯(cuò)誤所致。課題組對已實(shí)施DRG的醫(yī)院進(jìn)行病案首頁質(zhì)檢，盡管編碼正確性檢測結(jié)果明顯高于未實(shí)施DRG地區(qū)的醫(yī)院，但是病案首頁綜合性評分仍有待提高，仍有許多合理性、規(guī)范性、完整性問題需要解決，為此，課題組為這部分醫(yī)院提供了詳盡的《病案首頁數(shù)據(jù)解讀與分析報(bào)告》。進(jìn)一步對醫(yī)保反饋數(shù)據(jù)與醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行對比性研究，本報(bào)告所示例醫(yī)院，病案首頁數(shù)據(jù)與醫(yī)保數(shù)據(jù)存在偏差需要標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)占比達(dá)到32.41%，主要診斷名稱與編碼都不相同的問題數(shù)據(jù)占比達(dá)到29.77%。（三）醫(yī)師對診療信息填報(bào)把握不當(dāng)醫(yī)師是核心數(shù)據(jù)鏈第一關(guān)，也是最為關(guān)鍵的一關(guān)，如果出問題，極有可能引發(fā)多米諾骨牌效應(yīng)，導(dǎo)致后續(xù)結(jié)果都不對，這一步的問題查找及解決都是重中之重。主要診斷、主要手術(shù)選擇是臨床醫(yī)師最難以把握也最容易出現(xiàn)誤差的，決定著DRG入組。漏填并發(fā)癥是醫(yī)生填寫病案首頁時(shí)易發(fā)生的情況。但在DRG付費(fèi)規(guī)則中，相同的ADRG組，嚴(yán)重并發(fā)癥組、一般并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組的權(quán)重及報(bào)銷額度相差很大，如果漏填將導(dǎo)致費(fèi)用流失。此外，漏填手術(shù)及操作也會導(dǎo)致此類現(xiàn)象。（四）編碼人員水平低下導(dǎo)致把關(guān)不嚴(yán)主要診斷選擇錯(cuò)誤絕大部分責(zé)任在于醫(yī)生，但編碼員在工作中沒有發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，編碼時(shí)一味地按照醫(yī)生的習(xí)慣編碼，對病案首頁數(shù)據(jù)缺乏整體質(zhì)量觀，這與民營醫(yī)院病案室（科）建設(shè)薄弱有關(guān)。遇有與主要診斷選擇原則不符的情況，應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)生溝通。要想提高編碼結(jié)果的準(zhǔn)確性，必須保證臨床醫(yī)生和編碼員之間的良好互動(dòng)。（五）住院費(fèi)用違背DRG付費(fèi)邏輯規(guī)則的現(xiàn)象較為普遍通過對5家有代表性的民營醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行DRG模擬入組分析，結(jié)果顯示不同類別ADRG和DRG組的費(fèi)用都有異?，F(xiàn)象，或是外科組、操作組住院費(fèi)用低于內(nèi)科組；或是伴嚴(yán)重并發(fā)癥組或伴一般并發(fā)癥組費(fèi)用反而低于無并發(fā)癥組。這些均提示醫(yī)院數(shù)據(jù)深層存在錯(cuò)誤，或主要診斷錯(cuò)誤，或遺漏診斷、手術(shù)與操作等。課題組通過對醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)了許多隱藏的問題病案，通過數(shù)據(jù)分析報(bào)告形式反饋醫(yī)院，幫助醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)師扭轉(zhuǎn)思維，有針對性地解決潛在問題。（六）影響醫(yī)院盈虧的因素來自多方面課題組分別對醫(yī)院整體、?？啤DC疾病診斷大類、DRG病組、不同倍率區(qū)間和不同醫(yī)師產(chǎn)生的DRG盈虧問題進(jìn)行了細(xì)致分析，從而發(fā)現(xiàn)數(shù)家醫(yī)院存在DRG付費(fèi)后虧損現(xiàn)象，虧損金額甚至達(dá)到數(shù)百萬元，這對體量偏小、自負(fù)盈虧的民營醫(yī)院來說是不小的壓力。通過對醫(yī)院整體盈虧分析，發(fā)現(xiàn)盈虧的變化與趨勢；通過對?？苹騇DC的盈虧分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的優(yōu)勢病種和需要改進(jìn)臨床路徑、重點(diǎn)控費(fèi)的病組；通過對醫(yī)師甚至具體病例的分析，著重解決疑難問題。研究顯示，DRG付費(fèi)后，盡管高倍率病案直接導(dǎo)致虧損可能，但占比較低，而真正影響盈虧的是正常倍率病案。課題組為此提出了“正常倍率左右區(qū)間”的概念，對不同倍率病案進(jìn)行解析發(fā)現(xiàn)影響盈虧的主要因素。課題組深入醫(yī)院反復(fù)調(diào)研、輔導(dǎo)，抽絲剝繭、析毫剖厘，逐步幫助醫(yī)院查找到導(dǎo)致盈虧的主要原因。四民營醫(yī)院加強(qiáng)DRG全流程管理的策略與建議（一）讓醫(yī)院全員真正認(rèn)識DRGDRG全稱為疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups），是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具。DRG實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)住院患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，按照ICD-10的診斷碼和ICD-9-CM-3手術(shù)操作碼，使用聚類方法將臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似的出院者分為同一組，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)（DiagnosisRelatedGroups-ProspectivePaymentSystem，DRG-PPS）就是對各疾病診斷相關(guān)組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。在DRG付費(fèi)方式下，依據(jù)診斷、治療手段和患者特征的不同，每個(gè)病例會對應(yīng)進(jìn)入不同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不再是按照患者在院的實(shí)際費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。實(shí)施DRG最大的作用是規(guī)范醫(yī)療行為，從而讓數(shù)據(jù)和費(fèi)用都是合理的。DRG支付改革已經(jīng)進(jìn)入試點(diǎn)運(yùn)行年，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都感到了生存壓力，爭取獲得合理的醫(yī)保支付是醫(yī)院度過生存危機(jī)的關(guān)鍵，可以說，DRG付費(fèi)改革倒逼醫(yī)院改革。民營醫(yī)院如何應(yīng)對DRG付費(fèi)改革？提高對DRG的基本認(rèn)知是首要一步。DRG開始滲透醫(yī)院工作各個(gè)環(huán)節(jié)，因此，全員均需要了解相關(guān)定義、分組過程、重點(diǎn)指標(biāo)、實(shí)施基本條件、醫(yī)保監(jiān)管內(nèi)容等。（二）醫(yī)院必須制定DRG長效管理機(jī)制DRG涉及醫(yī)院的全流程管理。2019年10月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》，其中著重說明了CHS-DRG實(shí)施的六個(gè)基本條件：基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一、病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)、診療流程規(guī)范、信息系統(tǒng)互聯(lián)、管理隊(duì)伍精干及協(xié)作機(jī)制健全。這六個(gè)基本條件涵蓋醫(yī)院全流程工作。醫(yī)院管理層應(yīng)在思想上高度重視DRG工作，注重優(yōu)化醫(yī)療收入和成本的結(jié)構(gòu)，監(jiān)督醫(yī)生的醫(yī)療行為，并做好多部門間工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立完善的內(nèi)控制度和配套的管理措施，如病案管理、臨床路徑管理、成本核算管理、績效考核制度建設(shè)等，以保障DRG付費(fèi)的順利開展。醫(yī)院管理層通過核查診療行為的合理性，如是否符合診療原則和指南要求，有無不當(dāng)醫(yī)療，通過臨床路徑實(shí)施過程控制，從而加強(qiáng)成本管控。做好全員考核及培訓(xùn)也是重中之重。對臨床醫(yī)生、編碼員等采取多種形式、多種途徑的繼續(xù)教育，鼓勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)參與首頁質(zhì)控，進(jìn)行病案首頁質(zhì)量培訓(xùn)，講授病案首頁填寫規(guī)范及注意事項(xiàng)、首頁整理過程中的常見問題等，只有醫(yī)生主動(dòng)參與才能從根本上解決問題。對于各科室的個(gè)性化問題，還需要利用交班、周會的時(shí)間，甚至針對每位醫(yī)生采用不同的培訓(xùn)內(nèi)容。臨床醫(yī)師應(yīng)積極配合解決編碼員反饋的問題。尤其需要指出的是，民營醫(yī)院必須注重高素質(zhì)編碼員的長期培養(yǎng)，還需要發(fā)揮質(zhì)控人員在病案終末質(zhì)控的主導(dǎo)作用。（三）病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是實(shí)施DRG的核心問題CHS-DRG實(shí)施的基本條件中，病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)是核心條件。文件要求，按照國家病案管理規(guī)范，病案首頁信息填寫完整，主要診斷和輔助診斷填寫和選擇正確，手術(shù)和操作填寫規(guī)范，滿足DRG分組和付費(fèi)要求。病案首頁數(shù)據(jù)從生成、上報(bào)到出結(jié)果是一條完整的數(shù)據(jù)鏈，數(shù)據(jù)鏈中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出問題都將導(dǎo)致費(fèi)用流失?！蹲≡翰“甘醉摂?shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號）第二十六條到第二十九條明確了病案首頁填報(bào)的責(zé)任主體及應(yīng)遵循的規(guī)則：①臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。②編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病手術(shù)分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實(shí)施編碼。③醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好住院病案首頁費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。④信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。醫(yī)生是病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，是確認(rèn)患者診療信息（診斷、治療方式）的主要責(zé)任人，必須認(rèn)真書寫住院患者的病歷，并在總結(jié)分析病歷記錄和醫(yī)療過程基礎(chǔ)上，按照首頁填寫規(guī)范要求填寫病案首頁，尤其注意合理選擇并填寫主要診斷，并完整填報(bào)其他診斷及手術(shù)操作。規(guī)范醫(yī)療行為，合理選擇輔助檢查，有效控制醫(yī)療費(fèi)用中的藥耗占比以及住院時(shí)間，縮短平均住院日，對于減少高倍率病例有切實(shí)效果。編碼員應(yīng)該明白自己在DRG付費(fèi)工作中的位置，必須扮演好“把關(guān)者”這一角色。為保證編碼的完整性和準(zhǔn)確性，需要編碼員通讀病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的首頁填寫問題，主要診斷、主要手術(shù)的選擇是否正確，是否漏填診斷、手術(shù)或操作，非醫(yī)囑離院等項(xiàng)目的填寫是否與病歷內(nèi)容一致。督促協(xié)助臨床科室做好病案首頁的填寫，保證疾病診斷、手術(shù)名稱的正確性以及相關(guān)內(nèi)容的完整性。與此同時(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員應(yīng)做好費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確；信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保首頁數(shù)據(jù)上傳完整、準(zhǔn)確?？傊?，關(guān)于病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制可以概要?dú)w納為：臨床寫得準(zhǔn)，病案編得對，財(cái)務(wù)費(fèi)用準(zhǔn)，信息傳得全，各環(huán)節(jié)科室應(yīng)該各司其職。（四）建立臨床路徑規(guī)范診療行為從而實(shí)現(xiàn)增質(zhì)提效國家醫(yī)保局印發(fā)的《國家醫(yī)療保障疾病診斷與相關(guān)分組（CHS-DRG）分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》指出，醫(yī)保應(yīng)用DRG付費(fèi)所期望達(dá)到的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。通過DRG付費(fèi)，醫(yī)?；鸩怀?，使用效率更加高效，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；颊叩墓芾砀泳珳?zhǔn)；醫(yī)院方面診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補(bǔ)償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展；患者方面享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)結(jié)算方式也更加便捷。DRG的核心就是控費(fèi)，結(jié)余自留，超支自付，所有不合理的費(fèi)用都是醫(yī)院為病人買單。民營醫(yī)院更應(yīng)該將DRG支付改革作為抓手規(guī)范醫(yī)院診療行為。課題組在大量數(shù)據(jù)研究中發(fā)現(xiàn)，許多DRG組民營醫(yī)院并非收費(fèi)高，