2022牙髓根尖周病的診斷技術(shù)進展(全文)

2022牙髓根尖周病的診斷技術(shù)進展（全文）摘要牙髓及根尖周疾病是口腔臨床診療中的常見病和多發(fā)病，這類疾病的診斷技術(shù)涵蓋了牙髓活力狀態(tài)檢測、牙髓血運狀況測定以及根管解剖形態(tài)分析和判斷。數(shù)字化技術(shù)和影像技術(shù)不斷涌現(xiàn)并快速發(fā)展，將這些技術(shù)正確應用于牙體牙髓臨床診療中，將有助于提高口腔臨床醫(yī)師對相關(guān)疾病的正確診斷率。本文就近年牙髓診斷輔助技術(shù)的進展作一總結(jié)、回顧，并提出應用建議。牙痛是口腔門診的常見主訴，占門診患者就診數(shù)量的近80%，涉及齲病、牙髓病和根尖周?。?］。牙髓組織位于牙髓腔中，屬于疏松結(jié)締組織，主要包含細胞、神經(jīng)、血管、淋巴、纖維和結(jié)締組織等，牙髓一旦發(fā)生炎癥，滲出物不易引流，髓腔內(nèi)壓很快增高，可產(chǎn)生劇烈疼痛。這是由于牙髓組織處于四壁堅硬缺乏彈性的牙髓腔中，其血液循環(huán)只能通過細小的根尖孔進行，缺乏側(cè)支循環(huán)，從而在臨床上表現(xiàn)為不同的癥狀和體征。牙髓充血狀況持續(xù)較長時間后，可轉(zhuǎn)化為急性或慢性牙髓炎癥。牙髓組織還可能出現(xiàn)牙髓退變、牙髓壞死等，最終可發(fā)展為急、慢性根尖周炎。牙髓根尖周病患者的臨床表現(xiàn)各有不同，牙髓狀態(tài)在每種疾病的不同階段有所不同，根管形態(tài)的差異也給臨床治療帶來難度。如何應用目前常用的臨床輔助診斷技術(shù)、數(shù)字化影像技術(shù)以及新出現(xiàn)的各項技術(shù)診斷牙髓及根尖周病值得關(guān)注。本文針對臨床較常用的牙髓及根尖周病的檢查方法，包括牙髓溫度測試(thermaltest,TT)、牙髓電活力測試(electricpulptest,EPT)、激光多普勒血流檢測儀(laserDopplerflowmetry，LDF)檢測、影像學檢查及根管內(nèi)鏡檢查等進行系統(tǒng)闡述，為臨床提供參考。在牙髓、根尖周病的診斷和治療方案制訂中，牙髓狀態(tài)的評判具有重要意義。檢測方法主要包括TT、EPT及LDF檢測。TTTT包括冷診法和熱診法[2-4],其原理是：正常牙髓對20?50°C的溫度刺激無明顯反應，但病變牙髓的溫度耐受閾值發(fā)生變化，即遇突然、明顯的溫度變化時(低于10°C的冷刺激和咼于60°C的熱刺激)，不同狀態(tài)的牙髓可誘發(fā)不同反應。因此，可根據(jù)牙髓對溫度的反應判斷牙髓是否患病、病變的發(fā)展階段，以及牙髓的活力是否存在。牙髓對冷、熱刺激的反應可表現(xiàn)為正常、敏感、遲鈍或無反應。正常，是指被測牙與正常對照牙的反應相同，表示牙髓狀態(tài)正常；敏感，是指被測牙與正常對照牙相比，出現(xiàn)一過性疼痛反應，但刺激去除后疼痛立即消失，表明牙髓可能處于充血狀態(tài)；若出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，表明被測牙牙髓處于不可復的炎癥狀態(tài)；而引起劇烈疼痛，則表明牙髓處于炎癥的急性期；若出現(xiàn)熱刺激敏感、冷刺激緩解，表明牙髓炎癥可能處于急性化膿期；反應遲鈍是指被測牙以同樣程度的溫度刺激，反應比正常對照牙慢，且輕微很多，表示牙髓可能有慢性炎癥，或牙髓部分壞死；當被測牙對溫度刺激無反應時，表示牙髓可能壞死或變性。冷診法：用于冷診的冷測劑為四氟乙烷冷噴劑，使用的冷噴劑載體為無菌小棉球，將粘有冷測劑的小棉球放于測試牙唇頰面中1/3進行測試；在冷測時檢查者應密切觀察患者反應，并將患牙檢測結(jié)果與對照牙進行比較。熱診法：使用牙膠棒或紅膠棒進行測試，將牙膠棒或紅膠棒的一端置于酒精燈處烤軟但不冒煙（牙膠棒的軟化溫度為60?65°C,紅白打樣膏制作的紅膠棒軟化溫度為65~70C,因測試棒從酒精燈到口腔的過程中溫度有損耗，因此紅膠棒的最終測試溫度較牙膠棒更能達到引起牙髓反應的溫度），檢測時將牙膠棒或紅膠棒置于牙齒唇（頰）面中1/3處，同時檢查者密切觀察患者反應，并將患牙檢測結(jié)果與對照牙進行比較。雖然TT操作簡單、應用廣泛，但對于部分牙髓壞死、精神高度緊張、患牙有金屬修復體（易將溫度刺激傳導至鄰近牙齒及軟組織）的患者，可能產(chǎn)生假陽性結(jié)果；此外，老年人（繼發(fā)性牙本質(zhì)增厚，外界冷刺激不易被牙髓感知）、根管鈣化、近期受過外傷、檢查前服用過止痛藥的患者均易產(chǎn)生假陰性結(jié)果。熱刺激除具有與冷刺激相同的缺點外，還需注意熱測試時間不宜過長，一般不超過5s，否則可能對牙髓造成不可逆的損傷。這些缺點導致TT的應用有一定的局限性。（二）EPT1867年Magitot首次將感應電用于確定牙齒的齲壞部位，1891年Marshall、1896年Woodward開始用電流刺激診斷牙髓病，百余年來隨著測試儀的改良，EPT不僅用于輔助診斷牙髓病，還廣泛應用于口腔頜面外科、正畸科等口腔醫(yī)學其他領(lǐng)域。EPT使用EPT儀進行牙髓活力測試，通過電流刺激牙髓-牙本質(zhì)交界區(qū)的AS纖維，若神經(jīng)纖維功能正常，電流增大至一定程度時，患牙可出現(xiàn)麻木感，但這只能反映AS纖維是否仍可行使功能，并不能反映牙髓的血運狀況，也不能證明牙髓的健康及完整性。通常電活力測試需與溫度測試間隔2min進行。EPT儀的數(shù)字由0開始增加，觀察患者反應，并與對照牙結(jié)果進行比較，可重復檢測3次取均值。EPT已廣泛應用于臨床，在應用中應注意以下問題。1.假陰性：即活髓牙電活力測試無反應。兒童恒牙假陰性率高可能與牙髓感覺神經(jīng)叢發(fā)育不成熟有關(guān)[5]，也可能與年輕恒牙根尖孔呈喇叭口狀、測試電流強度不足有關(guān)［6］，此外較厚的墊底或牙髓切斷術(shù)治療后也有假陰性表現(xiàn)。2.假陽性：即死髓牙電活力測試有反應。這可能與測試時接觸部位、隔濕及金屬充填物有關(guān)。但在急性牙槽膿腫根管內(nèi)充滿膿液、滲出液時也可出現(xiàn)假陽性。多根管牙的情況較復雜，若有1個根管是活髓則EPT結(jié)果即為陽性。禁忌證：患者裝有心臟起搏器和電子耳蝸是EPT的禁忌證。這是因為EPT可能干擾心臟起搏器和電子耳蝸的正常工作，且很難重新進行調(diào)試。因此，選擇適應證很重要，在測試前需要仔細詢問患者病史。有時需輔以冷熱測試并結(jié)合其他具體情況判定牙髓狀態(tài)，避免誤診誤以上牙髓活力測試方法在操作時，檢測物均應置于牙齒唇（頰）面中1/3處［在EPT中，也有學者主張將探頭置于牙齒唇（頰）面頸1/3處牙釉質(zhì)上］，并按照先測對照牙后測患牙的順序測試。這是由于牙齒唇（頰）面中1/3處牙釉質(zhì)相對較薄，也可以避免緊挨牙齦造成假陽性；先測對照牙后測患牙能更好、更準確地對比出患牙的牙髓反應。對照牙的選擇優(yōu)先順序為：對側(cè)同名牙、對頜同名牙、鄰牙。因為牙齒在發(fā)育過程中，對側(cè)同名牙發(fā)育和萌出的條件、時間均與患牙相近，能更準確地反映患牙的牙髓狀況［7］。在以上3種牙髓活力測試方法中，TT中的冷測法和熱測法能通過溫度刺激判斷牙髓狀態(tài)（正常牙髓和病理性牙髓），并且對判斷牙髓炎癥的進展程度也有一定意義；EPT通過電流刺激判斷牙髓活力，但一般僅能反映患牙牙髓的狀態(tài)是活髓或死髓，無法判斷牙髓炎癥與否或炎癥的進展程度。從這3種牙髓活力測試方法的測試結(jié)果看，大部分學者認為EPT相對可靠，假陽性和假陰性率相對較低，但TT中的冷、熱測試也是不可缺少的臨床測試，應結(jié)合實際情況進行選擇［8-10］。近年也有學者經(jīng)過數(shù)據(jù)分析提出冷診法對于牙髓活力檢測的準確率高于EPT及熱診法［11］因此，對于全科或牙體牙髓?？漆t(yī)師，應正確掌握各類測試的適應證、操作規(guī)范，并結(jié)合臨床檢查綜合判斷牙髓狀況，從而做出正確的診斷。（三）ldfLDF是一種新型的牙髓活力檢測儀器，它的激光光源多采用氦氖或半導體二極管，通過激光反射光強度和頻移大小檢測血細胞的流量和流速。1986年Gazelius等［12］最早將激光多普勒技術(shù)應用于口腔臨床診療領(lǐng)域；1993年Vongsavan和Matthews［13］通過激光多普勒技術(shù)在離體牙體外實驗中，進一步證實該技術(shù)在牙髓活力檢測方面的有效性，有學者應用此技術(shù)研究牙髓病理狀態(tài)，逐步證實LDF檢測牙髓組織的可靠性［14-15］。LDF的操作方法及讀數(shù)判斷：在使用LDF檢測牙髓血流量（pulpalbloodflow,PBF）時，許多因素都可影響檢測結(jié)果，其中以牙周軟組織血流干擾最明顯，因此建議臨床醫(yī)師在操作中放置不透明橡皮障或?qū)⒐柘鹉z印模材料貼合被測試牙，對鄰牙進行屏蔽和遮擋，可最大程度降低這一因素的影響和干擾［16-17］。在進行LDF檢測時，在牙齒唇（頰）面近遠中中點距齦緣3~5mm處預備探頭檢測孔，在檢測中應注意讓患者處于平靜和穩(wěn)定的狀態(tài)，因為情緒、血壓、心率等的變化可使血流速度和流量發(fā)生變化，從而對檢測結(jié)果造成干擾［18-19］。LDF的優(yōu)缺點及適應證：LDF檢測方法比較客觀，已越來越多地應用于口腔臨床，特別是用于年輕恒牙外傷、正畸及美白過程中對牙髓活力的判斷。（1）年輕恒牙外傷：此時患牙牙髓多處于休克狀態(tài)，傳統(tǒng)的牙髓檢測方法難以準確判斷牙髓活力狀態(tài)［20］,存在較高的誤診率［21］。LDF對血流讀數(shù)變化敏銳且特異性高，能較準確地判斷牙髓的活力狀態(tài)。（2）正畸治療：在正畸治療中，應用不當正畸力牽引牙齒移動時，可能出現(xiàn)牙根應力性吸收、牙周創(chuàng)傷性骨吸收等并發(fā)癥。通過LDF對PBF的檢測，可為臨床醫(yī)師提前判斷牙髓病理性改變提供依據(jù)［22-23］，從而指導臨床醫(yī)師重新制訂和調(diào)整治療方案。（3）美白治療：在牙齒漂白治療中，最常見的不良反應是牙齒敏感癥狀增加，因為作為美白劑主要成分的過氧化氫制劑分子能進入牙髓組織，引起牙髓細胞增殖減少、降低牙髓代謝能力，同時還可損傷牙髓的自我修復能力[24-25]。LDF可通過對漂白治療中敏感牙的PBF檢測，及時判斷牙髓活力狀態(tài)。此外，還可利用牙齒近遠中鄰面的淺齲及修復材料不對LDF反射激光傳送產(chǎn)生影響這一特性[26]，檢測和判斷前牙美容修復過程中及治療后的牙髓血運狀況。LDF的臨床應用也有其局限性，檢測儀器設(shè)備較昂貴，操作耗時較長；LDF檢測牙髓活力多用于年輕恒牙，很少用于高齡人群，因為相對于年輕恒牙，老年人牙髓腔體積減小，髓腔周邊區(qū)域血流速度降低，易造成假陰性率增加。此外，LDF的抗干擾能力較弱，易受一些因素的影響，如檢測探頭放置的位置、檢測時環(huán)境溫度、任何干擾或阻塞光通道的物質(zhì)均可造成測量不準確；患者情緒變化及全身用藥情況對血管系統(tǒng)產(chǎn)生的影響、牙體變色或外源性色素沉著、不同牙齒結(jié)構(gòu)的不同光學特性及牙周組織炎癥等也可使檢測結(jié)果有偏差。在外傷牙檢測時，殘留牙冠需要在3mm以上，否則牙周軟組織將對牙髓血流信號產(chǎn)生干擾，這些影響都在一定程度上限制了LDF的應用。LDF作為一項新技術(shù)，目前在應用上仍存在局限性，相信隨著儀器設(shè)備的改善，今后有可能進一步應用于臨床中，應加強對LDF臨床應用的研究，并在臨床研究中進一步改善LDF的性能。二、影像學檢查影像學檢查在口腔臨床科室的應用非常普遍，它在牙髓根尖周病的診斷上亦有較高的診斷價值。（一）X線片X線片在牙體牙髓科應用較多的是翼片和根尖片，它們在二維層面上經(jīng)過平行投照，能較真實地反映牙體、根尖周及牙周的組織形態(tài)及密度情況。具有輻射劑量小、設(shè)備費用低、針對性強等特點。翼片主要用于檢查鄰面齲、繼發(fā)齲和充填體鄰面懸突等。根尖片更主要用于檢查牙根和根尖周的情況。此外，對于產(chǎn)生竇道的病例，可在黏膜竇道處插入一根牙膠尖后拍攝竇道示蹤根尖片，從而可以顯示出與竇道相通的患牙根尖，對于明確病灶牙具有重要意義。X線片對一些特殊病例的檢查存在一定局限性，例如：對于多根管的判斷，X線片無法準確反映根管數(shù)量及根管走向；牙髓病合并根尖周病的多根牙，有時無法準確定位病變的根尖等。（二）曲面體層片曲面體層片也稱曲面斷層攝影片，是口腔疾病診斷中最常用的技術(shù)之一。曲面體層片可觀察全口牙列、牙周組織情況，同時還可觀察乳、恒牙牙胚發(fā)育情況以及是否存在冠根發(fā)育畸形等。曲面體層片成像類似于根尖片，對于大的病變?nèi)珙M骨病變、全口牙列檢查、牙周炎的預判等，曲面體層片更有優(yōu)勢。然而，由于受到扭曲和放大因素的影響，曲面體層片難以準確表達出局部組織的影像學特征，故對于精確部位的診斷還需要進行根尖片甚至錐形束CT等影像檢查。（三）錐形束CT錐形束CT是一種新型高分辨率X線成像系統(tǒng)，它可以準確提供口腔頜面部的三維影像。與普通CT相比，錐形束CT是由二維圖像直接重建成三維圖像，有較好的各向同性空間分辨力，且成像時對金屬偽影控制較好。此外，它還有輻射劑量低等優(yōu)點，已成為臨床診斷牙髓、根尖周病的有效檢查方法之一[27]。錐形束CT可以較準確地觀察到牙根內(nèi)外吸收的情況，甚至是直徑小于0.6mm、深度小于0.3mm的缺損，彌補了根尖片不能很好地觀察細小病變的不足，通過重建可發(fā)現(xiàn)吸收缺損，有助于制訂治療計劃；錐形束CT在三維方向上可以更清晰地顯示根折線、根折位置及類型，其檢出牙根縱折的準確率顯著高于傳統(tǒng)根尖片[28]；此外，錐形束CT對根管側(cè)壁穿孔的診斷率也較高[29-30]。臨床醫(yī)師應清楚地認識到，根尖片、曲面體層片及錐形束CT都不同程度地存在X射線劑量的應用問題，不能將根尖片作為齲齒檢查的常規(guī)手段，也不能將錐形束CT作為根管治療時的必備方案，而應根據(jù)患者的自身情況、臨床檢查、X線劑量及拍片原則，選擇不同的X線檢查方式。值得注意的是，根管治療應以根尖片拍攝為主，而不能以曲面體層片為主。在根管顯示不清、根管遺漏，或根管內(nèi)有異物等情況下，可考慮拍攝錐形束CT。（四）MRIMRI檢查具有對軟組織、血管、神經(jīng)分辨率高的特點，以往在口腔臨床檢查中MRI主要用于對口腔頜面部腫瘤、顳下頜關(guān)節(jié)疾病和唾液腺疾病等的診斷［31］。近年MRI在牙髓疾病診斷中的作用也開始被關(guān)注。MRI可三維重建根管及髓腔的解剖形態(tài)，能區(qū)分和了解根管內(nèi)不同狀態(tài)牙髓的區(qū)域范圍，尤其在對冠髓壞死但根髓仍具有活性的牙齒、或多根管牙部分根管牙髓壞死的牙齒，牙髓活力判斷準確度高，常規(guī)檢查無法與之相比［32-33］。MRI的四維成像技術(shù)可用于測量組織中的血流，此項技術(shù)最早應用于臨床醫(yī)學，多用于評估卒中后腦損傷的灌注情況。近年有學者將這種方法應用于口腔臨床醫(yī)學中，由于不同的生理或病理狀態(tài)下PBF存在差異，通過MRI測量PBF，在不同的掃描序列圖像中可呈現(xiàn)不同的信號，這一技術(shù)的應用使臨床上對牙髓活力和牙髓狀態(tài)評估的準確性得到顯著改善。MRI的優(yōu)點：能精準測量出病變或壞死牙髓的范圍，直接評估牙髓活力，結(jié)果真實客觀，受患者主觀影響較少；MRI三維重建使根管系統(tǒng)立體可視化，可直觀評估牙髓狀態(tài)；MRI掃描無痛、無創(chuàng)且電離輻射低；此外MRI還可全面評估患者的口腔健康狀況。MRI的缺點：MRI設(shè)備價格昂貴，大多數(shù)口腔?？漆t(yī)院、門診沒有預算配備；對于患者而言，相應的檢查費用也較高；MRI檢查過程較繁瑣，增加了患者的檢查時間；MRI的禁忌證較多，如裝有心臟起搏器、人工瓣膜