兒童少年期精神障礙詳解

兒童少年期精神障礙詳解第1頁/共179頁案例110歲男孩，小學三年級在校學生。外婆帶來就診，稱多動，老師建議來診。主要病史：近一月來老師反應在學校上課注意力不集中，小動作多，成績下降，前天老師批評后離開教室，最后老師在校園灌木樹后找到他，當時發(fā)抖害怕狀。在家頻繁向家人要買新的玩具車，玩不了多久就不要了，繼續(xù)要新的，不滿足就吵鬧。生活史：與外公外婆同住，從小父母管教少，二年前父母離開了家（母不辭而別，之后父去另一城市工作）。第2頁/共179頁續(xù)：多動癥品行障礙抑郁癥焦慮癥創(chuàng)傷后應激障礙第3頁/共179頁續(xù)：精神檢查：情緒低落，興趣下降，缺乏快樂感，“我就象在被鯊魚撕成一片一片，卻沒有力氣掙扎”。診斷：抑郁癥服用氟西汀，二周后癥狀開始緩解，一月后恢復正常第4頁/共179頁案例214歲女孩，厭食行為三個月，體重下降十余斤，同時逼迫妹妹暴食，增重10斤。近三月在門診診斷為“神經性厭食”，先后服用蘭釋與左羅服，效果不顯，住院治療，當時已服后者50mg/日達六周。起病前一月父親暴病病故，當時患者無明顯哀傷。母親一直喜歡妹妹，父親喜歡她。父母關系不和。月經尚未有初潮，家族月經遲來史，飲食清淡。在學校一直是個優(yōu)等生，情感表達少。第5頁/共179頁續(xù)：診斷與治療方案？神經性厭食？藥物治療？家庭治療？抑郁癥？藥物治療？心理治療？第6頁/共179頁續(xù)：入院后，維持左洛服50mg/日藥物治療。家庭與個人評估因為不愿住院，見母親就糾纏出院，所以第一天起隔離母女，第一天起在病房護士勸說下進食，吃飯正常，菜主要吃家里帶來的。體重逐漸增加，面色轉潤，參加病房各種活動，開始有笑容。這些變化出現(xiàn)在治療尚未開始時！第7頁/共179頁兒童的概念

年齡：

WHO：0-18歲人群歐洲：0-25歲人群分類：嬰幼兒兒童青少年第8頁/共179頁兒少精神疾病診斷治療的困難

年齡因素發(fā)展因素環(huán)境因素第9頁/共179頁起病于嬰幼兒、兒童或青少年的精神疾病起病于兒童、青少年的“成人”精神疾病發(fā)育性障礙其他第10頁/共179頁來診問題學齡或學齡前兒童常見來診問題：情緒化（易怒或攻擊）行為異常行為恐懼或回避行為異常或早熟性行為遭遇創(chuàng)傷生活環(huán)境多動、注意力不集中大小便問題第11頁/共179頁青少年常見來診問題：抑郁對抗行為控制憤怒問題進食障礙創(chuàng)傷性經歷自殺意念或企圖違法行為

第12頁/共179頁自殺或自傷對他人的攻擊行為虐待精神病進食障礙拒絕上學兒童精神科急診常見問題第13頁/共179頁兒少精神障礙分類

起病于嬰幼兒、兒童或青少年的精神疾病起病于兒童、青少年的“成人”精神疾病發(fā)育性障礙其他第14頁/共179頁不同診斷標準比較ICD-10（１９８９）CCMD-3（２００１）DSM-IV（１９９４）F70-79:精神發(fā)育遲滯

7:精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙317-319:精神發(fā)育遲滯F80-89:心理發(fā)育障礙

315-316:學習障礙F90-98:通常起病于童年與少年期的行為與情緒8:童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙315:動作技能障礙

315，307:交流障礙

299:廣泛性發(fā)育障礙

314:注意缺陷及破壞性行為障礙

307:嬰幼兒期喂食和飲食障礙

307：抽動障礙

307:排泄障礙

307，309，313：嬰兒、兒童或少年期其他障礙第15頁/共179頁7精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙

70．精神發(fā)育遲滯 70.1輕度精神發(fā)育遲滯 70.2中度精神發(fā)育遲滯

70.3重度精神發(fā)育遲滯 70.4極重度精神發(fā)育遲滯

70.9其他或待分類71．言語和語言發(fā)育障礙711.特定言語構音障礙712.表達性語言障礙

713.感受性語言障礙 714.伴發(fā)癲癇的獲得性失語

719.其他或待分類72．特定學校技能發(fā)育障礙721.特定閱讀障礙 722.特定拼寫障礙

723.特定計算技能障礙 724.混合性學習技能障礙

729.其他或待分類73．特定運動技能發(fā)育障礙 74．混合性特定發(fā)育障礙75．廣泛性發(fā)育障礙 751.兒童孤獨癥 752.不典型孤獨癥

753.Rett綜合癥 754.童年瓦解性精神障礙

755.Asperger綜合癥 759.其他或待分類CCMD-III第16頁/共179頁8．童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙80．多動障礙 801．注意缺陷與多動障礙

802．多動癥合并品行障礙

809．其他或待分類的多動障礙81．品行障礙 811．反社會性品行障礙

812．對立為抗性障礙

819．其他或待分類品行障礙82．品行與情緒混合障礙 83．特發(fā)于童年的情緒障礙 831．兒童分離性焦慮癥

832．兒童恐懼癥

833．兒童社交恐懼癥

839．其他或待分類

839.1兒童廣泛焦慮癥84．兒童社會功能障礙 841．選擇性緘默癥

842．兒童反應性依戀障礙

849．其他或待分類的兒童社會功能障礙CCMD-III第17頁/共179頁8童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙85．抽動障礙 851．短暫性抽動障礙

852．慢性運動或發(fā)聲抽動障礙

853．Tourette綜合征

859．其他或待分類的抽動障礙86．其他兒童和少年期行為障礙 861．非器質性遺尿癥

862．菲器質性遺糞癥

863．嬰幼兒和童年喂食障礙

864．嬰幼兒和童年異食障礙

865．刻板性運動障礙

866．口吃89．其他或待分類的童年和少年期精神障礙CCMD-III第18頁/共179頁發(fā)病因素遺傳：雙生子、寄養(yǎng)子研究；家族研究，分子遺傳研究腦損傷（BI）:

創(chuàng)傷性（TBI）,感染性（IBI）孕期藥物影響：酒精、物質濫用/成癮早期與父母的分離：依戀障礙喪失父母父母養(yǎng)育功能不良文化第19頁/共179頁兒童青少年評估時需要注意的問題

在評估和治療中的重要性：在初始階段評估是否需要治療。決定誰需要治療。依據孩子的需求和能力選擇適當?shù)募夹g。1、發(fā)展觀第20頁/共179頁2、年齡因素決定行為正常與否，確定是否需要治療行為與年齡是否適切？環(huán)境的特點？最近出現(xiàn)？加劇？問題消失的可能性？穩(wěn)定？改善、惡化？第21頁/共179頁誰需要治療嬰幼兒：幫助父母教育、撫養(yǎng)孩子。學齡兒：孩子與環(huán)境。青少年：孩子本身為主。選擇心理干預方法小年齡兒：以行為技巧為主，及單純指導的認知技巧。13歲或以上：可用各種認知技巧。第22頁/共179頁兒童青少年評估內容1. 信息來源：父母，老師，兒童2. 系統(tǒng)評估精神癥狀的所有領域A.發(fā)育標志B.害怕，恐懼，強迫C 抑郁D.注意力不集中，沖動，活動過度E.攻擊，違法與違規(guī)行為F.學習困難G 奇異觀念與行為H. 酒精和藥物的使用I. 與父母，兄弟姐妹和同伴的關系第23頁/共179頁兒童青少年評估內容（續(xù)）3.濫用問題和自殺行為4.按照患兒的年齡來確定癥狀的意義5.評估功能的損害6.發(fā)現(xiàn)兒童與家庭的長處和資源7.確定家庭環(huán)境的質量8.進行精神狀態(tài)的檢查（年幼兒童：觀察與他人的交流，游戲中的行為）9.神經系統(tǒng)檢查10.診斷性會談，問卷和清單(KIDDIE-SADS，CBCL,GAF,CONNER’S）11.心理測驗（WISC—Ш）第24頁/共179頁孩子與成人溝通的特點：不成熟不能保護自己缺少有效解決問題的方法自主性差不能直接表達情緒與需要容易被忽略第25頁/共179頁與孩子溝通的原則尊重孩子尊重家庭直接表達適合年齡與兒童發(fā)展水平的方式讓孩子以他的發(fā)展水平參與決定自己的生活第26頁/共179頁良好溝通的準備檢查者主動、熱情、理解、尊重、幽默、時代感與兒童建立溫暖、信任、理解、尊重的關系，消除困惑與阻抗，確定目標。小年齡兒童：不了解醫(yī)生與檢查的目標，不清楚自己有何問題。青少年：不自愿來看醫(yī)生。家庭害怕、羞恥、擔心。確定訪談對象以及順序——靈活，原則：需要安排單獨與兒童或父母，以及一起交談小年齡兒童：先訪談父母，然后一起訪談父母與兒童，再單獨與兒童在一起。青少年：先訪談青少年，再訪談父母，然后一起；可以讓青少年選擇話題或者與父母的訪談順序。既要讓父母了解孩子，也要為兒童適當保密。第27頁/共179頁與小年齡兒童溝通的技巧先與孩子打招呼安排小年齡兒童活動與小年齡孩子溝通的方式：畫畫：主題畫，家庭畫，房、樹、人畫。游戲：沙盤，玩偶屋、化妝衣物，編故事，下棋等。第28頁/共179頁兒童心理急診

——危險因素識別1必須首先確保身體健康與安全——優(yōu)先原則迅速評估問題的性質，決定急救措施：是否需要聯(lián)絡兒科醫(yī)師，給予治療是否需要聯(lián)絡精神科醫(yī)師，給予治療是否需要留室觀察，防范自殺、沖動是否有離家出走的危險性，需要給予限制是否有遭受虐待的可能性，需要給予保護第29頁/共179頁兒童心理急診

——危險因素識別2全面精神檢查，包括：當前問題當前不適，誘發(fā)因素家族史，以及家庭壓力與反應兒童發(fā)育發(fā)展史過去疾病與類似問題史對兒童與家庭詳細進行訪談檢查與觀察軀體檢查尤其當兒童有或可疑有虐待、物質濫用、自殺企圖或行為發(fā)生突然改變時。了解與兒童有關的各方面信息就醫(yī)史家人老師第30頁/共179頁藥物治療原則用藥之前必須仔細評估兒童及其家庭精神障礙腦、軀體疾病心理社會因素精神藥物治療只是兒童治療計劃的一部分，其它有心理治療心理教育腦軀體疾病干預改善環(huán)境技能訓練……第31頁/共179頁非藥物治療方法

精神動力性心理治療游戲在治療中的運用認知行為治療團體治療家庭治療父母教育住院治療第32頁/共179頁兒少精神醫(yī)學的任務與工作形式

第33頁/共179頁學校咨詢高危兒童青少年的預防干預離家、離校兒童青少年管理與干預基于家庭的兒童青少年服務各種形式的兒少之家或庇護所初級精神科干預社區(qū)派出所項目少年法庭與兒少司法精神衛(wèi)生電話或其它媒介熱線服務與危機干預病房干預兒少門診第34頁/共179頁ADHD的歷史演變19501980輕微腦異常1968兒童期多動反應 (DSM-II)輕微腦損害19871994注意缺陷多動障礙

(DSM-III-R)注意缺陷障礙,伴有或無多動障礙(DSM-III)注意缺陷/多動障礙

(DSM-IV)19301937苯丙胺的療效兒童多動綜合癥第35頁/共179頁患病率與發(fā)病率患病率：

在整個人口數(shù)中占大約

10%

成人：整個人口數(shù)中占2-6%發(fā)病率：國外：3-6%國內薈萃分析：4.31-5.83%第36頁/共179頁ADHD的生物學特征第37頁/共179頁遺傳ADHD是一種具有高度遺傳性的疾病遺傳度:0.8Hartman,Jensen：ADHD具有進化優(yōu)勢在同一家庭中有很高的可能性存在一位以上的病人第38頁/共179頁身高FaraoneandDoyle.2001.驚恐障礙ADHD的遺傳可能性:雙生子研究精神分裂癥ADHD第39頁/共179頁ADHD

家庭研究051015202530Morrison&Stewart(1971)Cantwell(1972)Biedermanetal(1990)ADHD組正常對照組ADHD

患兒一級親屬ADHD比率與正常對照組的比較Percent第40頁/共179頁基因分子遺傳學:家庭雙生子以及領養(yǎng)研究顯示ADHD具有基因易感性。造成個體患上ADHD的遺傳機制十分復雜。從目前研究來看ADHD可能是由多基因聯(lián)合作用所致病。目前研究顯示異?；虍a生ADHD的易損性，但并非表達于所有的環(huán)境。第41頁/共179頁ADHD

分子遺傳學已證實特殊的遺傳基因與ADHD有關:位于5號染色體的多巴胺轉運基因(DAT1)位于11號染色體的多巴胺受體D4基因(DRD4)Cooketal.AmJHumGenet1995;56:993.. .Swansonetal.MolPsychiatry1998;3:38.第42頁/共179頁解剖額葉特別是右前額葉較小基底神經節(jié)，特別是右側小腦較小第43頁/共179頁ADHD

解剖學MRI研究基底核和對照組相比較ADHD患者體積減小的比率MRI=magneticresonanceimaging.01051520第44頁/共179頁ADHD

解剖學MRI研究和對照組相比較ADHD患者體積減小的比率額葉01051520第45頁/共179頁生理執(zhí)行功能的破壞（Barkley）:注意抑制工作記憶在需要注意力的情況下,腦部特定部位的氧和葡萄糖消耗減少第46頁/共179頁生化與ADHD有關的最重要神經遞質為多巴胺其次為5-羥色胺及去甲腎上腺素有研究顯示在特定類型的診斷之間有所區(qū)別(ADHD,ADD,ADHD+CD)第47頁/共179頁

分類第48頁/共179頁ICD-10與DSMIV的對比注意力不集中沖動行為破壞性行為(多動)多動沖動型314.01注意缺乏型314.00多動綜合癥

F90混合型314.01第49頁/共179頁DSM-IV-TR診斷標準：嚴格性某些癥狀出現(xiàn)于7歲之前有可以證明對社會、學?；蚵殬I(yè)功能產生損害的明確證據某些癥狀至少在兩種環(huán)境中出現(xiàn)癥狀不僅僅出現(xiàn)于廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神疾病病程中，并不能用其他疾病更好的進行解釋第50頁/共179頁臨床特征第51頁/共179頁非ADHD第52頁/共179頁ADHD第53頁/共179頁注意力缺陷經常不注意細節(jié)或在作業(yè)、任務或其他活動中粗心大意；完成任務時常常難以維持注意力；與人交流時常常難以傾聽，心不在焉，似聽非聽；常常無法按照指令行事，無法完成作業(yè)、家務或該做的事情（并非因對抗性行為或無法理解指令）；常常難以組織任務或活動；第54頁/共179頁注意力缺陷（續(xù)）常常逃避、不喜歡或不愿從事需要長時間集中精神才能完成的事情（如學校或家庭作業(yè)）；常常在完成作業(yè)或活動時丟三落四，遺漏必須的東西（如玩具、學校作業(yè)、鉛筆，書籍或工具）；常常很易被外來刺激分散精力；日?；顒又谐３＝⊥?。第55頁/共179頁多動在座位上常常手腳多動；在課堂或其他要求保持坐位的場合常常離開座位；常常在不適當?shù)膱龊纤奶幣軇踊蚺逝溃ㄇ嗌倌昊虺扇嘶颊呖赡軆H出現(xiàn)想動的主觀愿望）；常常難以安靜地玩耍或從事安靜的娛樂活動；常常非常忙碌，象“裝了馬達一樣”忙碌不停；常常言語過多。第56頁/共179頁沖動常常問話未完即搶先作出未經思考的回答；常常難以等待按順序做事情；常常打斷或侵犯他人。第57頁/共179頁其他未指明的ADHD在7歲之后發(fā)病臨床上有顯著的缺損、注意力缺陷及典型的ADD行為模式,但未完全符合診斷標準第58頁/共179頁臨床病程從嬰兒到老年不同臨床特征、治療以及生活事件,預后不同第59頁/共179頁ADHD學校職業(yè)狀況社會/財務狀況同伴關系婚姻狀況交通事故藥物濫用少年犯罪第60頁/共179頁最重要特點年齡依賴性高度共病對藥物敏感社交性第61頁/共179頁ADHD對父母和家庭的影響學習成績較差社會功能缺損職業(yè)狀態(tài)較低物質濫用危險性增加受傷危險增加 家庭應激水平增高抑郁情緒增加促使婚姻不和諧工作狀態(tài)改變第62頁/共179頁ADHD對在學校表現(xiàn)的影響在教室中的行為較差學習成績較差需要特殊教育（家教和特殊教育計劃）被學校排斥（休學或退學）留級中學無法畢業(yè)第63頁/共179頁ADHD在不同發(fā)育階段的主要表現(xiàn)學齡前學齡期(6–12)青少年成人期第64頁/共179頁ADHD:臨床表現(xiàn)學齡前(3–5歲)坐立不安(有如“運行的發(fā)動機”)難以完成發(fā)育階段的任務(如,大小便訓練)睡眠減少和或睡眠不安過度的好奇家庭的困難(如,臨時保姆)游戲中強烈、經常性的破壞性行為

需要更多父母的注意,好爭辯的運動或語言發(fā)育遲緩極易發(fā)脾氣(非常嚴重和頻繁)順從性差(尤其是男孩)Campbelletal.JAACAP1984;23:243.Greenhill.JClinPsychiatry1998;59(suppl7):31.ConnersandJett.ADHDinAdultsandChildren.CompactClinicals;1999.第65頁/共179頁容易注意渙散無法保持注意家庭作業(yè)沒有調理,無法完成,包含大量粗心的錯誤還沒問完就開始回答提問(經常打亂上課秩序)經常打斷別人的講話或插話經常離開座位,擔當“課堂小丑”的角色“不成熟”的感知(不愿或不能做一些家務)ADHD:臨床描述學齡期(6–12歲)Greenhill.JClinPsychiatry1998;59(suppl7):31.ConnersandJett.ADHDinAdultsandChildren.CompactClinicals;1999.第66頁/共179頁青少年期的臨床特征組織能力差坐立不安(不僅僅是多動;厭惡久坐的工作)拖延難以完成連續(xù)性的任務難以完成需要獨立執(zhí)行的的任務從事危險的行為第67頁/共179頁缺乏組織性,難于完成預先計劃遺忘,丟失物品做事情難以有始有終時間概念不強經常在一些活動方面作出沖動的決定：如花錢,旅游,找工作,或社會性的活動注意缺陷或集中注意困難憤怒控制障礙無法維持工作穩(wěn)定以及婚姻困難ADHD:臨床描述成年期

Greenhill.JClinPsychiatry1998;59(suppl7):31.ConnersandJett.ADHDinAdultsandChildren.CompactClinicals;1999.第68頁/共179頁 自尊 休閑活動 學習或職業(yè)功能 人際關系ADHD

造成的損害造成的損害 同伴

家庭 權威第69頁/共179頁ADHD

鑒別診斷癲癇小發(fā)作感覺缺失睡眠障礙甲狀腺疾病(罕見)品行障礙對立違抗性障礙雙相障礙焦慮障礙心境障礙藥物濫用創(chuàng)傷后應激障礙學習障礙言語障礙精神發(fā)育遲緩Asperger綜合癥或孤獨癥ADHDPracticeParameters.JAACAP1997;36:85S.BaumgaertelandWolraich.AmbulatoryChildHealth

Journal1998;4:45.精神病學/神經發(fā)育

醫(yī)學的虐待或疏忽家庭不幸環(huán)境第70頁/共179頁預后預后的判斷需要依靠：發(fā)病年齡精神病學診斷（共?。┌Y狀的嚴重程度治療個體和家庭的應對特性以及支持系統(tǒng)第71頁/共179頁經過治療的ADHDADHD是一種慢性疾病，同時存在于青少年.由于這一障礙具有發(fā)展性，不治療會導致功能衰退以及其他導致許多問題的共病的發(fā)展.經過適當治療,可以通過不斷改善癥狀使個體能夠應對現(xiàn)實要求和規(guī)則,成為完全正常功能的成人,使得個體的發(fā)展進入正常軌道.第72頁/共179頁

診斷第73頁/共179頁診斷流程1231.

臨床訪談

2.評估量表

3.神經認知測試第74頁/共179頁訪談對家庭（包括父母和孩子）進行詳細而徹底的訪談，包括從懷孕開始的病史回顧依據ADHD診斷標準進行評估評估共病障礙，諸如CD、LD以及心境障礙第75頁/共179頁臨床檢查對兒童進行完整的臨床精神檢查，包括心理部分（SNS、控制、閱讀、書寫以及計算技能等）同時必須再一次評估每一種可能的共病障礙第76頁/共179頁評估量表由Achenbach和Edelbrock制訂的兒童行為量表（CBCL）,

用于評估兒童外化問題、內化問題 以及“中間”問題可供家長、老師以及兒童本人填寫第77頁/共179頁評估量表3.由Conners制訂的Conners量表，有完整版和簡明版,可由家長和老師完成.4.其他量表諸如SNAP-IV,Swan量表，尚在研究中，應用并不普遍第78頁/共179頁認知測試特殊認知測試或執(zhí)行機能測試包括Wechsler測試、記憶測試、抑制控制等在臨床上最常用的是連續(xù)作業(yè)測試第79頁/共179頁

治療第80頁/共179頁共病治療方案第81頁/共179頁“純”ADHD:整合治療藥物治療父母教育和行為治療學校指導(對兒童)第82頁/共179頁兒童期ADHD：治療三角原則：藥物治療家長教育和行為治療學校指導第83頁/共179頁ADHD與共病行為共?。盒袨樗幬镏委熜袨樾睦碇委熐楦泄膊。嚎挂钟羲幬?抗焦慮藥物，同時使用/不使用精神興奮劑托莫西汀心理治療（認知、行為、動力等）第84頁/共179頁年齡治療方案第85頁/共179頁精神興奮劑改善注意改善抑制藥效短（最長12小時）有效率:85-95%（所有類別）對ADHD非常有效利他林第86頁/共179頁vv囊泡存儲DA轉運體細胞質DA哌甲酯阻斷再攝取突觸前神經元突觸苯丙胺阻斷再攝取苯丙胺阻斷中樞興奮劑的作用機理第87頁/共179頁哌甲酯（利他林）向突觸間區(qū)域釋放多巴胺效應持續(xù)時間：4小時藥效的快速增加和減少另有：緩釋利他林：作用8小時長效利他林：作用8小時

更長效利他林，專注達：作用12小時第88頁/共179頁利他林的副作用抑制食欲抑制睡眠15%：情感淡漠以及注意力下降癥狀反跳加重潛在的抑郁,精神病,可能會導致錯誤診斷第89頁/共179頁生長發(fā)育：長期治療效果（既往）生長發(fā)育是否受到影響目前尚無定論有研究顯示生長抑制是由于ADHD而不是藥物引起的1另有研究顯示生長發(fā)育的遲緩只是暫時的，最終體重沒有臨床差異1-3MTA數(shù)據–

用藥組情況與其他研究類似，非用藥組生長速度超越預期值4第90頁/共179頁生命體征:長期治療效果短期研究發(fā)現(xiàn)興奮劑對血壓和心率的影響報告不一:MPH1治療對生命體征無影響生命體征增加達統(tǒng)計顯著意義心率和舒張壓增加第91頁/共179頁劑量轉換專注達長效利他林緩釋利他林常規(guī)利他林12hrs.8-9hrs.6-8hrs.4hrs.作用時間18mg=5mg36mg=10mg54mg=15mg20mg=8mg30mg=12mg40mg=16mg8mg10mg實際劑量第92頁/共179頁托莫西汀(Strattera)為非中樞興奮劑藥物Strattera阻斷轉運體，可以改變神經釋放NE的數(shù)量進而改善注意并減少多動、沖動行為Strattera沒有導致濫用的危險第93頁/共179頁作用機理

高選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑第94頁/共179頁Strattera的效能每天給藥一次，作用持續(xù)一整天每天給藥一次和兩次的藥效相等

必須連續(xù)給藥6周后產生最大效應第95頁/共179頁Strattera的劑量和療效評估劑量~1.2mg/kgADHD及ODD患者對strattera的反應良好但他們需要更大劑量:1.8mg/Kg第96頁/共179頁行為治療第97頁/共179頁–解決問題

–運動技能

–社會技能訓練行為治療特殊策略

–獎勵系統(tǒng)

–

暫停時間

–

社會強化

–

行為示范家長支持教室行為管理家庭和父母教育第98頁/共179頁行為治療的效能父母訓練被視為最為有效的行為治療父母訓練聯(lián)合藥物治療可以增加父母對藥物的接受程度以學校為基礎的治療相較于個體治療更有效果，但療效僅僅在治療期間顯現(xiàn)個體治療并非十分有效第99頁/共179頁概括:有證據提示ADHD是一種神經生物性疾病.藥物治療是有效的.興奮性藥物合并其他治療不能改善ADHD。（但可能會使父母感到更有能力）.兒童患有ADHD在今后的生活中出現(xiàn)問題的風險很高,但很多都能繼續(xù)有價值的生活.早期有效的治療可以避免并發(fā)癥并提高預后(???).第100頁/共179頁是一組主要發(fā)病于兒童期，表現(xiàn)為運動肌肉和或發(fā)聲肌肉抽動的疾病。抽動障礙（ticdisorder）第101頁/共179頁第102頁/共179頁

根據發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)和是否伴有發(fā)聲抽動分為短暫性抽動障礙慢性運動或發(fā)聲抽動障礙

Tourette綜合征分類第103頁/共179頁多數(shù)起病于學齡期，運動抽動常在7歲前發(fā)病，發(fā)聲抽動多在11歲以前發(fā)生。患病率：

國外—學齡兒童抽動障礙12%~16%—學齡兒童中曾有短暫性抽動障礙病史占

5%~24%。

—慢性抽動障礙1%~2%—tourette綜合征終身患病率4/萬~5/萬。

國內—8~12歲人群中抽動障礙患病率2.42‰—男性學齡兒童患病危險性最高

—男女性患病比率3:1~4:1。

流行病學第104頁/共179頁具體病因不清

Tourette綜合征慢性運動或發(fā)聲抽動障礙以生物學因素，特別是遺傳因素為主要病因。病因和發(fā)病機制第105頁/共179頁

短暫性抽動障礙可能以生物學因素或心理因素之一為主要發(fā)病原因，也可能兩者兼有。若以生物學因素為主，則容易發(fā)展成慢性抽動障礙或Tourette綜合征。若以心理因素為主，則可能是暫時性應激或情緒反應，在短期內自然消失。第106頁/共179頁1.遺傳研究已證實遺傳因素與Tourette綜合征病因有關,但遺傳方式不清。2.神經生化學

Tourette綜合征與多巴胺過度釋放或突觸后多巴胺D2受體的超敏、中樞去甲腎上腺素能系統(tǒng)功能亢進、內源性阿片肽、5-HT等有關。第107頁/共179頁3.心理因素兒童在家、學校以及社會中遇到的各種心理因素，或者引起兒童緊張、焦慮情緒的原因都可能誘發(fā)抽動癥狀，或使抽動癥狀加重。4.其他部分患者有圍生期并發(fā)癥，少數(shù)有頭部外傷史。第108頁/共179頁基本癥狀運動抽動和發(fā)聲抽動。抽動形式：簡單、復雜性抽動部位：單個、多個臨床表現(xiàn)第109頁/共179頁運動抽動的簡單形式：眨眼、聳鼻、歪嘴、聳肩、轉肩或斜肩等。運動抽動的復雜形式：蹦跳、跑跳和拍打自己等第110頁/共179頁發(fā)聲抽動的簡單形式：清理喉嚨、吼叫聲、犬叫聲等。發(fā)聲抽動的復雜形式：重復語言、模仿語言、穢語等

第111頁/共179頁抽動癥狀的特點：

不隨意、突發(fā)、快速、重復和非節(jié)律性，可以受意志控制在短時間內暫時不發(fā)生，但確不能較長時間地控制自己不發(fā)生抽動癥狀。

在受到心理刺激、情緒緊張、軀體疾病或其他應激情況下發(fā)作較頻繁，睡眠時癥狀減輕和消失。第112頁/共179頁（1）短暫性抽動障礙（transientticdisorder）又稱抽動癥（tics），為最常見類型。

臨床類型第113頁/共179頁表現(xiàn)為簡單的運動抽動癥狀多首發(fā)于頭面部，如眨眼、聳鼻、皺額、張口、側視、搖頭、斜頸、聳肩等。少數(shù)表現(xiàn)為簡單的發(fā)聲抽動癥狀如清嗓、咳嗽、吼叫、犬叫或“啊”“呀”等單調的聲音。也可見多個部位的復雜運動抽動，如蹦跳、跑跳和拍打自己等。第114頁/共179頁部分患者的抽動始終固定于某一部位另一些患者的抽動部位則變化不定，從一種表現(xiàn)形式轉變?yōu)榱硪环N。還有部分患者可能表現(xiàn)為多個部位的運動抽動癥狀。起病于學齡早期，4~7歲兒童最常見，男性為多。在一天內多次發(fā)生，至少持續(xù)2周，但不超過一年。第115頁/共179頁（2）慢性運動或抽動障礙（chronicmotororvocalticdisorder）多數(shù)表現(xiàn)為簡單或復雜的運動抽動少數(shù)表現(xiàn)為簡單或復雜的發(fā)聲抽動

一般不會同時存在運動抽動和發(fā)聲抽動。

慢性抽動障礙病程持續(xù)，往往超過1年以上。第116頁/共179頁（3）Tourette綜合征（Tourette’ssyndrome）又稱發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙或抽動穢語綜合征。以進行性發(fā)展的多部位運動抽動和發(fā)聲抽動為主要特征。一般首發(fā)癥狀為簡單運動抽動，以面部肌肉的抽動最多，

第117頁/共179頁3.其他癥狀部分伴有重復語言和重復動作,模仿語言和模仿動作。

40%~60%合并強迫性格和強迫癥狀。50%~60%合并注意缺陷有多動障礙，尚可合并情緒不穩(wěn)或易激惹、破壞行為和攻擊性行為、睡眠障礙等癥狀。

第118頁/共179頁使用中樞興奮劑治療注意缺陷與多動障礙可能誘發(fā)抽動癥狀或使原有的抽動癥狀加重。第119頁/共179頁50%~60%EEG異?！侣ê图ㄔ龆啵霈F(xiàn)在額葉中部。有的在誘發(fā)實驗時異常。10%Tourette綜合征的CT有非特異性異常，PET示腦基底節(jié)部位對葡萄糖的利用率高。實驗室檢查第120頁/共179頁短暫性抽動障礙預后良好癥狀在短期內逐漸減輕和消失。慢性運動或發(fā)聲抽動癥狀遷延但對生活、學習和社會適應能力影響不大。病程與預后第121頁/共179頁Tourette氏綜合征預后差需要較長時間服藥才能控制癥狀。一旦停止治療，癥狀又會復現(xiàn)，再次用藥可以再度減輕癥狀。多數(shù)在少年后期逐漸好轉，少數(shù)持續(xù)到成年，甚至終身。第122頁/共179頁童年期開始出現(xiàn)運動抽動和發(fā)聲抽動，排除其他原因所致，可診斷。診斷第123頁/共179頁1.神經系統(tǒng)疾病

小舞蹈癥、肝豆狀核變性、癲癇性肌陣攣等，除有運動異常外，多有相應的神經系統(tǒng)癥狀、體征、實驗室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，一般沒有發(fā)聲抽動，經相應治療有效。

鑒別診斷第124頁/共179頁2.強迫癥強迫癥狀是有意識的動作，主觀上知道自己的動作無意義、不必要，有克服的愿望，強迫和反強迫的同時存在使患者感到焦慮和痛苦，部分強迫性動作繼發(fā)于強迫性懷疑等強迫性思維。第125頁/共179頁3.癔癥有確切的強烈的心理因素作為病因，癥狀變化與心理因素有關，去除心理因素，經過相應的心理治療以后癥狀可完全緩解。抽動障礙在沒有心理因素的情況下同樣有抽動癥狀發(fā)生。第126頁/共179頁4.急性肌張力障礙為抗精神病藥物的副作用，突發(fā)的局部肌群的張力增高，持續(xù)一段時間后暫時緩解，有肯定的抗精神病用藥史。第127頁/共179頁

根據臨床類型和嚴重程度選用治療方法

治療第128頁/共179頁短暫性抽動障礙或癥狀較輕者：僅采用心理治療。慢性運動或發(fā)聲抽動障礙、Tourette綜合征或抽動癥狀嚴重影響了日常生活和學習者——以藥物治療為主，結合心理治療。心理因素——積極去除心理因素第129頁/共179頁1.藥物治療

氟哌定醇：有效率60~90%

首次劑量0.5~1mgqd~bid3~7天若副反應不明顯,且效果欠佳則增加劑量。治療劑量1~10mg/日副作用：鎮(zhèn)靜、錐體外系反應。第130頁/共179頁泰必利：有效率76%~87%

錐體外系副反應較少，適用于7歲以上。常用劑量：50~100mg，2~3次/日。副作用：嗜睡、乏力、頭昏、胃腸道不 適、興奮、失眠等。第131頁/共179頁苯氨咪唑啉（可樂定）利培酮

15歲以上青少年。抗抑郁劑：氯咪帕明適用于合并強迫癥狀的抽動障礙。第132頁/共179頁2.心理治療家庭治療、認知治療、和行為治療。第133頁/共179頁兒童期創(chuàng)傷反應定義廣義來講，創(chuàng)傷包括威脅到兒童身體和心理完整性的事件。急性應激障礙和創(chuàng)傷后應激障礙指暴露在應激源或創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)的一組心理和軀體癥狀。第134頁/共179頁應激事件的例子車禍遭到狗的襲擊

得知患慢性疾病燒傷至親的死亡第135頁/共179頁“最糟糕”的創(chuàng)傷事件家庭暴力是最糟糕的，因為創(chuàng)傷是由孩子依戀的人引發(fā)的

恐怖性的創(chuàng)傷：對成年人和社區(qū)產生未預測的、無期限的復雜的影響，媒體廣泛地報道自然災害第136頁/共179頁何時應激事件成為“創(chuàng)傷”?調節(jié)防御系統(tǒng)保護著人的“心理安全感”應激事件超出了這些防御機制的應對程度。

心理上安全感遭受破壞=創(chuàng)傷兒童人群中獨特的特點是在他們的環(huán)境中并不知道創(chuàng)傷的存在，尤其是存在暴力、虐待和忽視。第137頁/共179頁經歷創(chuàng)傷后可能出現(xiàn)的疾病:PTSD(創(chuàng)傷后應激障礙)

抑郁多種軀體的主訴原先疾病的惡化品行障礙發(fā)育遲緩進食障礙分離性焦慮特定的恐懼癥第138頁/共179頁DSM根據階段的定義在創(chuàng)傷事件后即刻到第一個48小時內:

ASR=急性應激反應在第２天到第一個月內:ASD=急性應激障礙在創(chuàng)傷后事件的一個月后:PTSD=創(chuàng)傷后應激障礙第139頁/共179頁ASD=急性應激障礙在發(fā)生創(chuàng)傷事件的第２天到第一個月內當有明顯情緒障礙和／或孩子的功能明顯受損有常見的PTSD癥狀，至少有3個分離性癥狀

第140頁/共179頁ASD–分離性癥狀

兒童感覺隔離–好像發(fā)生在他周圍的事與他無關兒童看上去從他的環(huán)境中部分的分離非現(xiàn)實感-

兒童感受到外部的世界好像很陌生和不真實人格解體-兒童感受到自己的身體不同，比如：感覺到好像他在夢里創(chuàng)傷后失憶

–兒童不能記起創(chuàng)傷事件的重要部分第141頁/共179頁

PTSD的三組癥狀:重復體驗創(chuàng)傷回避/麻木警覺性增高第142頁/共179頁

1.重復體驗創(chuàng)傷

噩夢或內容恐怖的夢（即使與創(chuàng)傷事件沒有明確的聯(lián)系）記憶、想象、想法、闖入性的想法和感覺兒童玩與創(chuàng)傷主題或內容有關的游戲第143頁/共179頁重復體驗創(chuàng)傷

（續(xù)）-

創(chuàng)傷后的游戲:重復玩兒童不是總會意識到這與創(chuàng)傷事件有聯(lián)系,因為存在心理的痛苦第144頁/共179頁1.重復體驗創(chuàng)傷

（續(xù)）

-.閃回兒童

–

在游戲中再進.

線索引起創(chuàng)傷的回憶情緒痛苦軀體化癥狀

第145頁/共179頁

2.回避/麻木

回避對創(chuàng)傷事件部分的回憶回避一切與創(chuàng)傷有關的活動、地點、人思維、情感或談話的回避第146頁/共179頁

2.回避/麻木(續(xù).)-

4.興趣減退，兒童表現(xiàn)為玩游戲減少5.疏遠或分離

6.感受范圍的狹窄7.對未來失去希望第147頁/共179頁2.回避/麻木

(續(xù).)-

發(fā)育性的倒退

在創(chuàng)傷事件發(fā)生前掌握的發(fā)育性技能的喪失,尤其在語言的獲得、從父母身邊獨立、括約肌的控制水平方面第148頁/共179頁入睡困難或睡眠過程中醒來.易激惹或暴怒注意力集中困難吃驚反應高度警覺3.警覺性增高

第149頁/共179頁3.警覺性增高

青少年危險性的行為有參與賭博的風險在性方面不保護自己瘋狂駕駛吸煙、喝酒、毒品武力性吵架離家出走第150頁/共179頁新近出現(xiàn)的害怕或攻擊新近出現(xiàn)的攻擊新近出現(xiàn)的

分離性焦慮從創(chuàng)傷事件后新出現(xiàn)的任何類型的恐懼例如：害怕單獨上廁所、怕黑第151頁/共179頁

PTSD相關的生理變化對創(chuàng)傷反應出現(xiàn)的心理改變包括脈搏增快、血壓升高，那些表現(xiàn)分離癥狀的兒童可能會脈搏、血壓降低

。受到虐待的兒童中患PTSD者和沒有PTSD者的心律和活動水平是不同的。可以觀察到患兒喪失了對吃驚反應的正常抑制調節(jié)能力。侵入癥狀與地塞米松試驗異常有關。性虐待會導致兒茶酚胺的生化改變。第152頁/共179頁高患病率的例子90個兒童在經歷輕度MVA后

一個月后25%PTSD

六個月后

10%PTSDBenarroch,Galili,2004第153頁/共179頁

創(chuàng)傷

疾病第154頁/共179頁在創(chuàng)傷后:存在自然的反應，這不是病理反應.有自然愈合的過程第155頁/共179頁形成PTSD的危險因素絕大多數(shù)兒童不會發(fā)展成一種疾病,那么誰會形成呢?A.背景的差異性B.

事件的差異性C.即刻反應的差異性

Loniganet.Al.,1994Pine&Cohen,2002Yule&Udwin,1991

第156頁/共179頁形成PTSD的危險因素

A.背景的差異性兒童或家庭過去有其他的創(chuàng)傷事件先前存在病理心理或發(fā)育困難缺乏支持系統(tǒng)（家庭、同伴）第157頁/共179頁形成PTSD的危險因素

B.事件的差異性高度暴露水平：恐怖、無助、主觀上有受到威脅的知覺

事件導致孩子與父母的分離孩子經歷了父（母）受到危險第158頁/共179頁

形成PTSD的危險因素

C.即刻反應的差異性孩子不尋常的強烈的和迅急的反應.父母對事件的異常反應在受傷或治療后慢性疼痛明顯的軀體畸形或殘疾第159頁/共179頁父母對孩子情緒恢復的影響2004由Kassam-AdamsN.開展的一項研究,

對象為293名受創(chuàng)傷性傷害后住在外科病房的兒童T1=首先在受傷后一個月內評估T2=第二次評估在八個月后結果發(fā)現(xiàn):在TI中有關癥狀兒童的報道和父母的報道存在巨大的差距，在T2中兒童的癥狀更嚴重第160頁/共179頁

父母是兒童應對機制中的一部分重要的原則是“不要讓孩子從他的自然環(huán)境中分離”

第161頁/共179頁