常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療

（優(yōu)選）常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療當(dāng)前1頁，總共91頁。1993年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于風(fēng)濕病的分類1、彌漫性結(jié)締組織病2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎3、骨關(guān)節(jié)炎4、感染所致風(fēng)濕性綜合癥5、伴有風(fēng)濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾病6、腫瘤7、神經(jīng)血管疾病8、骨及軟骨疾病9、關(guān)節(jié)外疾病10、其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病當(dāng)前2頁，總共91頁。風(fēng)濕病的分類以關(guān)節(jié)損害為主的風(fēng)濕病——關(guān)節(jié)病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎痛風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎幼年性特發(fā)性關(guān)節(jié)炎軟組織風(fēng)濕癥以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病——彌漫性結(jié)締組織病當(dāng)前3頁，總共91頁。風(fēng)濕病的分類以關(guān)節(jié)損害為主的風(fēng)濕病——關(guān)節(jié)病以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病——彌漫性結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性肌炎與皮肌炎系統(tǒng)系血管炎：韋格納肉芽腫顯微鏡下多血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎與風(fēng)濕性多肌痛成人斯蒂爾(Still)病

當(dāng)前4頁，總共91頁。風(fēng)濕病的特點(diǎn)(一)常見病人群風(fēng)濕病的患病率＞10%骨關(guān)節(jié)炎(OA)最常見，隨年齡增長患病率增高幾乎所有的中老年人均有不同程度的OA類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎0.5%~1%強(qiáng)直性脊柱炎0.11%~0.26%系統(tǒng)性紅斑狼瘡0.07%干燥綜合征0.33%~0.77%痛風(fēng)當(dāng)前5頁，總共91頁。(二)復(fù)雜性不僅是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，易誤診、漏診多學(xué)科交叉重疊：

內(nèi)科各專科（如腎科、血液科）、骨科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、兒科、涉及到放射科、理療科、病理科病因多樣化：自身免疫、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等當(dāng)前6頁，總共91頁。當(dāng)前7頁，總共91頁。當(dāng)前8頁，總共91頁。猖獗性齲齒當(dāng)前9頁，總共91頁。當(dāng)前10頁，總共91頁。(二)復(fù)雜性不僅是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，易誤診、漏診多學(xué)科交叉重疊

內(nèi)科、骨科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、兒科、涉及到放射科、理療科、病理科病因多樣化自身免疫、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等當(dāng)前11頁，總共91頁。(三)嚴(yán)重性致殘性強(qiáng)，影響勞動(dòng)力和生活質(zhì)量，造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)美國對(duì)1274例RA的調(diào)查2年時(shí)50%患者日常生活活動(dòng)有一級(jí)困難（輕度）6年時(shí)50%患者日常生活活動(dòng)有二級(jí)困難（較多困難）以后13%患者不能從事日常生活活動(dòng)當(dāng)前12頁，總共91頁。風(fēng)濕性疾病“5D”痛苦(discomfort)殘廢(disability)死亡(death)藥物中毒(drugtoxity)經(jīng)濟(jì)損失(dollarlost)當(dāng)前13頁，總共91頁。風(fēng)濕病的實(shí)驗(yàn)室檢查一般的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如血、尿常規(guī)，肝、腎功能血清學(xué)檢查特異性自身抗體ANA——CTD的篩選試驗(yàn)ANCA——對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和活動(dòng)性判斷有幫助非特異的免疫相關(guān)指標(biāo)

其他相關(guān)檢查當(dāng)前14頁，總共91頁?？购丝贵w（ANA）定義——以細(xì)胞核內(nèi)物質(zhì)為抗原的抗體臨床意義①SLE的篩查抗體

95%陽性，但滴度與SLE活動(dòng)性無相關(guān)陰性基本可排除SLE②陽性并非SLE特異——風(fēng)濕病（RA、SSc、SS)③陽性并非風(fēng)濕病特異

非風(fēng)濕性疾?。ǜ腥尽⒙?、肺纖維化、腫瘤）服用某些藥物（INH、苯妥英鈉、肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺）

當(dāng)前15頁，總共91頁。ANA檢測(cè)方法間接免疫熒光法如ANA1：80陽性(斑點(diǎn)型)①滴度〉1：40為陽性②核型——5種不同核型的臨床意義不同印跡法Elisa法當(dāng)前16頁，總共91頁。核膜型與抗ds-DNA有關(guān)，多見于SLE，特別是有腎炎者均質(zhì)型與AHA、抗DNA有關(guān)，引起LE形成主要見于SLE、藥物性狼瘡當(dāng)前17頁，總共91頁。斑點(diǎn)型與抗ENA有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步查特異性抗體核仁型多見于硬皮病當(dāng)前18頁，總共91頁。著絲點(diǎn)型多見于CREST綜合征當(dāng)前19頁，總共91頁。ANA五種核型及臨床意義核膜型——與抗ds-DNA有關(guān)多見于SLE，特別是有腎炎者均質(zhì)型——與AHA、抗DNA有關(guān)，引起LE形成主要見于SLE、藥物性狼瘡斑點(diǎn)型——與抗ENA有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步查特異性抗體核仁型——多見于硬皮病著絲點(diǎn)型——多見于CREST綜合征當(dāng)前20頁，總共91頁。

抗核抗體譜（ANAs）抗DNA抗體——抗ss-DNA

抗ds-DNA抗組蛋白抗體——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非組蛋白抗體——抗ENA抗體抗著絲點(diǎn)抗體抗核仁抗體其它——線粒體、溶酶體、高爾基體等當(dāng)前21頁，總共91頁。抗ds-DNA抗體臨床意義

①對(duì)SLE的診斷有較高特異性②滴度與SLE活動(dòng)相關(guān)，可作為病情監(jiān)測(cè)及療效觀察指標(biāo)③與SLE腎損害有關(guān)檢測(cè)方法①放免法（Farr)——敏感，有利于早期預(yù)測(cè)檢測(cè)高親合力的抗ds-DNA②間接免疫熒光法(IF)——特異③Elisa——可檢測(cè)低親合力的抗ds-DNA有助于中樞狼瘡的病情監(jiān)測(cè)④金標(biāo)免疫斑點(diǎn)法當(dāng)前22頁，總共91頁。

抗核抗體譜（ANAs）抗DNA抗體——抗ss-DNA

抗ds-DNA抗組蛋白抗體——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非組蛋白抗體抗ENA抗體:抗RNP、抗Sm、抗SSA、抗SSB抗Scl-70、抗Jo-1、抗Rib等抗著絲點(diǎn)抗體抗核仁抗體其它——線粒體、溶酶體、高爾基體等當(dāng)前23頁，總共91頁?？笶NA抗體抗RNPMCTD100%陽性，且滴度高雙手腫脹，雷諾現(xiàn)象，肌炎，指（趾）端硬化腎臟保護(hù)性抗體？抗SmSLE的標(biāo)記性抗體，陽性率30%有助于早期、不典型及治療緩解后SLE的回顧性診斷抗Sm陽性一定伴抗RNP陽性，但抗RNP陽性可單獨(dú)存在當(dāng)前24頁，總共91頁?？笶NA抗體抗SSA①pSS：60-75%SLE:40-50%②與皮損、光過敏、白細(xì)胞減少、淋巴結(jié)腫大、血管炎、紫癜相關(guān)③可造成新生兒狼瘡、嬰兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗SSB①pSS：40%，較抗SSA更特異②其它CTD伴抗SSB者常伴繼發(fā)性SS當(dāng)前25頁，總共91頁?？笶NA抗體抗Scl-70硬皮病標(biāo)記性抗體抗Jo-1多肌炎/皮肌炎標(biāo)記性抗體抗Rib 胞漿抗原——核糖體位于胞漿內(nèi)抗Rib陽性+其它自身抗體陰性=ANA陰性臨床意義①是SLE的又一特異性抗體，陽性率10-20%②多見于SLE活動(dòng)期與抗ds-DNA抗體的消長相平行但不會(huì)隨病情緩解立即消失可持續(xù)1-2年后才轉(zhuǎn)陰當(dāng)前26頁，總共91頁。

抗核抗體譜（ANAs）抗DNA抗體——抗ss-DNA

抗ds-DNA抗組蛋白抗體——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非組蛋白抗體抗ENA抗體:抗RNP、抗Sm、抗SSA、抗SSB抗Scl-70、抗Jo-1、抗Rib抗著絲點(diǎn)抗體——CREST綜合征抗核仁抗體其它——線粒體、溶酶體、高爾基體等當(dāng)前27頁，總共91頁。類風(fēng)濕因子（RF）抗人或動(dòng)物IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異性抗體,分為IgM、G、A、E型RF在RA中的陽性率為70%-８０％，是診斷RA的重要標(biāo)準(zhǔn)之一RF含量與病情的活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比，持續(xù)高滴度的RF常提示RA病情活動(dòng)，骨侵蝕發(fā)生率高，?？砂橛衅は陆Y(jié)節(jié)或血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，提示預(yù)后不良當(dāng)前28頁，總共91頁。類風(fēng)濕因子（RF）RF并非RA獨(dú)有的特異性抗體，對(duì)RA的診斷不具特異性SLE30%pSS70%~90%SSc20%~30%MCTD50%~60%非風(fēng)濕性疾病5%以下的正常人RF陽性不等于一定就是RARF陰性也不等于一定就不是RA當(dāng)前29頁，總共91頁。RA早期診斷的系列指標(biāo)

敏感性特異性抗RA33/36抗體35.8%99.6%抗核周因子（APF）40%-80%70%-90%抗角蛋白抗體（AKA）40%-55%85%-95%抗Sa抗體40%-60%98.6%抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）46%-70%96%當(dāng)前30頁，總共91頁?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微絲蛋白相關(guān)抗體的主要抗原決定簇對(duì)RA診斷具有高度特異性（98%）可在RA早期出現(xiàn)預(yù)測(cè)早期關(guān)節(jié)炎發(fā)展為RARA關(guān)節(jié)侵蝕破壞的早期識(shí)別及預(yù)測(cè)當(dāng)前31頁，總共91頁。風(fēng)濕熱與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱是甲組乙型溶血性鏈球菌（GAS）感染后發(fā)生的一種自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎和心臟炎，偶有舞蹈病、環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)鏈球菌感染的檢測(cè)咽拭子培養(yǎng)ASO﹥500u 出現(xiàn)較早，3-5周達(dá)高峰，2個(gè)月降至正?？笵NA酶B﹥210u 高峰4-6周，可持續(xù)3~6個(gè)月當(dāng)前32頁，總共91頁。血管炎

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）熒光圖譜分型主要抗原成分胞漿型cANCA核周型pANCA蛋白酶3（PR3）髓過氧化物酶（MPO）非典型型（cANCA）不清ANCA相關(guān)性血管炎當(dāng)前33頁，總共91頁。ANCA的臨床意義c-ANCA和PR3-ANCA

對(duì)韋格納肉芽腫有高度特異性（95%），敏感性80%與病情活動(dòng)性相關(guān)常作為判斷藥物療效和病情復(fù)發(fā)的指標(biāo)p-ANCA和MPO-ANCA

不如c-ANCA具有診斷特異性陽性者血管炎程度較高，其滴度也與病情活動(dòng)相關(guān)主要與顯微鏡下多血管炎壞死性新月體腎小球腎炎變應(yīng)性肉芽腫性血管炎相關(guān)當(dāng)前34頁，總共91頁?？沽字贵w綜合征（APS）是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以動(dòng)/靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體血清學(xué)檢查抗心磷脂抗體（aCL）——IgG、IgM、IgA（Elisa）抗β2糖蛋白I抗體（抗β2-GPI)狼瘡抗凝物（LA）——凝血酶原時(shí)間（PT）激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）白陶土凝集時(shí)間（KCT）蛇毒試驗(yàn)（αRVVT）當(dāng)前35頁，總共91頁。自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（AIH）ANA抗平滑肌抗體（SMA）抗肝腎微粒體抗體原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）

抗線粒體抗體（AMA）——M2原發(fā)性硬化性膽管炎ANCA陽性當(dāng)前36頁，總共91頁。風(fēng)濕病的實(shí)驗(yàn)室檢查一般的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目血清學(xué)檢查自身抗體——特異性

非特異的免疫相關(guān)指標(biāo)其他相關(guān)檢查當(dāng)前37頁，總共91頁。其它與炎癥免疫相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血沉（ESR）C反應(yīng)蛋白（CRP）超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）血清鐵蛋白補(bǔ)體（C3、C4、CH50）循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）HLA-B27當(dāng)前38頁，總共91頁。其他相關(guān)指標(biāo)滑液檢查

鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變

確診化膿性關(guān)節(jié)炎晶體檢查診斷痛風(fēng)與假性痛風(fēng)肌酶譜肌酸磷酸激酶（CPK）:MM-心肌和骨骼肌MB-心肌BB-平滑肌和腦內(nèi)乳酸脫氫酶（LDH）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）堿性磷酸酶（ALP）當(dāng)前39頁，總共91頁。痛風(fēng)（Gout）血尿酸：尿酸酶法正常值高尿酸血癥男性210-416umol/L>416umol/L+絕經(jīng)后女性(3.5-7.0mg/dl)絕經(jīng)前女性150-357umol/L>357umol/L(2.5-6.0mg/dl)24h尿尿酸低嘌呤飲食5天后<600mg普通膳食800~1000mg若血尿酸↑，24h尿尿酸<600mg，為尿酸排泄不良滑液分析+晶體檢測(cè)當(dāng)前40頁，總共91頁。骨質(zhì)疏松骨轉(zhuǎn)換的生化標(biāo)志物骨形成指標(biāo)——血堿性磷酸酶血骨鈣素血I型膠原羧基前肽骨吸收指標(biāo)——血抗酒石酸酸性磷酸酶

尿吡啶啉和脫氧吡啶啉尿鈣/尿肌酐比值骨密度當(dāng)前41頁，總共91頁。其他檢查皮膚針刺試驗(yàn)——白塞病活組織病理檢查皮膚狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I肌肉唇腺結(jié)節(jié)（皮膚結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、痛風(fēng)石結(jié)節(jié)）關(guān)節(jié)滑膜當(dāng)前42頁，總共91頁。影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)病——X線、CT、MRI、放射性核素、B超

血管炎——多普勒彩超、血管造影

骨質(zhì)疏松——骨密度測(cè)定當(dāng)前43頁，總共91頁。骶髂關(guān)節(jié)X線與CT的比較當(dāng)前44頁，總共91頁。關(guān)節(jié)軟骨及骨髓水腫當(dāng)前45頁，總共91頁。椎體炎癥當(dāng)前46頁，總共91頁。治療原則

（1）早期診斷、早期治療（2）綜合治療藥物治療康復(fù)治療——運(yùn)動(dòng)、理療、按摩、作業(yè)療法心理-行為療法矯形器及輔助器

手術(shù)治療當(dāng)前47頁，總共91頁。

抗風(fēng)濕藥分類（1）非甾體抗炎藥（NSAIDs）（2）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

甲氨碟呤柳氮磺砒啶抗瘧藥金制劑青霉胺雷公藤環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)胞素驍悉(3)糖皮質(zhì)激素當(dāng)前48頁，總共91頁。非甾體抗炎藥（NSAID）抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、抗凝種類多水楊酸類：如乙酰水楊酸（阿司匹林）吲哚類：如吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸丙酸類：如布洛芬、萘普生苯乙酸類：如雙氯芬酸昔康類：如吡羅昔康（炎痛喜康）吡唑酮類：如保泰松其他臨床應(yīng)用極為廣泛，僅次于抗感染藥不良反應(yīng)相當(dāng)常見當(dāng)前49頁，總共91頁。NSAIDs毒副作用胃腸道損害腎損害神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)肝損害過敏對(duì)妊娠的影響當(dāng)前50頁，總共91頁。NSAIDs臨床使用原則盡可能選用不良反應(yīng)少的NSAID使用最小有效量選擇合理劑量不主張兩種以上NSAIDs合用個(gè)體化原則重視NSAIDs副作用，尤其是胃腸道和腎臟的副作用對(duì)老年人、有消化性潰瘍病史、肝腎心慢性病變者要慎用或有條件使用當(dāng)前51頁，總共91頁。改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）甲氨蝶呤（MTX）環(huán)磷酰胺來氟米特驍悉硫唑嘌呤環(huán)胞素A柳氮磺吡啶雷公藤多甙羥氯喹或氯喹當(dāng)前52頁，總共91頁。激素激素全身治療以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病——彌漫性結(jié)締組織病屬器官非特異性的自身免疫病以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)病變累及多個(gè)系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)同一疾病，在不同患者臨床譜和預(yù)后差異甚大對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)其慢性病程和晚期累及多個(gè)器官損害造成醫(yī)療中許多難點(diǎn)，只有早期診斷，并進(jìn)行合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后

當(dāng)前53頁，總共91頁。內(nèi)源性可的松氫化可的松外源性潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍倍他米松地塞米松

糖皮質(zhì)激素的種類當(dāng)前54頁，總共91頁。藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效(t1/2<12h)可的松0.80.825氫化可的松1120中效(t1/2=12-36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長效(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮質(zhì)激素效力當(dāng)前55頁，總共91頁。糖皮質(zhì)激素效力由于潑尼松是第一個(gè)人工合成的用于臨床的激素類藥物，因此不同種類激素的等效劑量通常用潑尼松等效劑量來表述相當(dāng)于多少mg潑尼松必須注意的是，上述等效劑量是基于激素的基因組效應(yīng)，僅適用于潑尼松<100mg當(dāng)前56頁，總共91頁。AP=ActivedProtein激活蛋白當(dāng)前57頁，總共91頁。激素的作用機(jī)制基因組效應(yīng)通過與靶細(xì)胞胞漿中激素受體結(jié)合發(fā)揮藥理作用這個(gè)過程至少需要30分鐘，激素才會(huì)表現(xiàn)出臨床效應(yīng)任何治療劑量的激素都有此效應(yīng)非基因組效應(yīng)通過非特異性膜介導(dǎo)的生化反應(yīng)或特異性膜受體介導(dǎo)機(jī)制激素可直接抑制陽離子循環(huán)，恰當(dāng)劑量的甲基強(qiáng)的松龍可抑制鈣和鈉跨血漿膜的運(yùn)轉(zhuǎn)，并減少細(xì)胞內(nèi)游離鈣的濃度，但極少影響蛋白的合成在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)發(fā)揮作用

大劑量激素沖擊療法時(shí)有當(dāng)前58頁，總共91頁。糖皮質(zhì)激素劑量和效應(yīng)的相關(guān)性調(diào)節(jié)機(jī)制強(qiáng)的松劑量（分子數(shù)/L）作用機(jī)制開始作用時(shí)間110-12基因效應(yīng)大于30分鐘210-9非基因機(jī)制，受體介導(dǎo)的效應(yīng)數(shù)秒~2分鐘310-4非基因機(jī)制，生化效應(yīng)數(shù)秒鐘內(nèi)當(dāng)前59頁，總共91頁?；蚪M效應(yīng)非基因組效應(yīng)

當(dāng)前60頁，總共91頁。激素通過基因組效應(yīng)發(fā)揮療效的強(qiáng)度與胞漿受體結(jié)合率有關(guān)口服7.5mg和15mg潑尼松龍8小時(shí)后分別有42%和63%胞漿受體被結(jié)合劑量達(dá)100mg時(shí)幾乎所有的胞漿受體被結(jié)合當(dāng)前61頁，總共91頁。激素劑量分類

潑尼松等效劑量小劑量≤7.5mg/d中等劑量7.5mg~30mg/d高劑量30mg~100mg/d極高劑量>100mg/d沖擊療法≥250mg/d，通常靜脈給藥連續(xù)一天或數(shù)天（≤5天）常用于風(fēng)濕病危重、危及生命時(shí)的搶救治療

當(dāng)前62頁，總共91頁。藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效(t1/2<12h)可的松0.80.825氫化可的松1120中效(t1/2=12-36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長效(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮質(zhì)激素效力當(dāng)前63頁，總共91頁。激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA軸抑制時(shí)間(天)短效可的松0.58-121.25-1.50氫化可的松1.68-121.25-1.50中效潑尼松2.6-318-361.25-1.50潑尼松龍2-418-361.25-1.50甲潑尼龍2-318-361.25-1.50長效地塞米松3-636-542.75

倍他米松3-636-543.25

糖皮質(zhì)激素半衰期

當(dāng)前64頁，總共91頁。GCS的分泌通過HPA軸控制24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4

當(dāng)前65頁，總共91頁。皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常隔天用MP用地塞米松8AM8AM12Mid4PM當(dāng)前66頁，總共91頁。對(duì)下丘腦－垂體－腎上腺（HPA）軸的抑制不同給藥方式的抑制程度的降序?yàn)橐蝗斩啻谓o藥＞每晚單劑給藥＞每早單劑給藥＞隔日給藥每日分次給藥——有助于控制癥狀，多用于病情活動(dòng)期初始治療時(shí)當(dāng)病情穩(wěn)定后，激素可調(diào)整為每日晨一次頓服當(dāng)激素減至較小劑量時(shí)可改為隔日療法，即隔日晨一次口服2天的劑量隔日療法對(duì)于需長期口服激素治療的患者而言，可減少副作用如兒童特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）患者激素隔日療法比每日給藥能減少生長抑制當(dāng)前67頁，總共91頁。激素全身治療種類劑量給藥途徑口服——最常用靜脈注射——多用于重癥風(fēng)濕病患者肌肉注射——多不主張使用肌肉注射長效激素當(dāng)前68頁，總共91頁。激素全身治療種類劑量給藥途徑時(shí)間每天用藥的時(shí)間必須考慮內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律疾病本身的生物鐘學(xué)

次數(shù)——分次給藥，晨起一次頓服，隔日給藥療程累積劑量當(dāng)前69頁，總共91頁。激素毒副作用長期大劑量使用骨質(zhì)疏松感染誘發(fā)或加重潰瘍醫(yī)源性庫興綜合征激素撤退綜合征腎上腺衰竭行為或精神異常無菌性骨壞死肌病不適當(dāng)?shù)耐Ｋ帯I上腺皮質(zhì)功能不全甚至危象當(dāng)前70頁，總共91頁。風(fēng)濕性疾病患者使用激素后副作用

副作用的種類中位數(shù)（25％～75％）（每100病人年發(fā)生的副作用數(shù)目）心血管15（3～28）

（血脂異常、水電解質(zhì)失衡、浮腫、心腎功能不全、高血壓）感染（病毒性、細(xì)菌性、皮膚感染）15（3～15）胃腸道（消化性潰瘍、胰腺炎）10（4～20）

精神行為（輕微情緒障礙、類固醇性精神?。?（2～236）內(nèi)分泌及代謝7（3～34）（糖耐量異常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干擾）皮膚?。ㄆつw萎縮、痤瘡、多毛癥、脫發(fā)）5（2～80）骨骼肌肉系統(tǒng)（骨質(zhì)疏松癥、骨壞死、肌?。?（3～9）眼疾?。ㄇ喙庋?、白內(nèi)障）4（0～5）當(dāng)前71頁，總共91頁。激素副作用的防治

治療前應(yīng)評(píng)估和治療與副作用有關(guān)的合并癥和危險(xiǎn)因素主要包括高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、近期骨折白內(nèi)障、青光眼、慢性感染、血脂異常以及合用NSAID治療過程中要監(jiān)測(cè)與患者個(gè)體、激素劑量和療程有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)體重、血壓、外周水腫、心功能不全、血脂、血糖、尿糖、眼壓等

當(dāng)前72頁，總共91頁。激素副作用的防治

骨質(zhì)疏松的防治潑尼松≥7.5mg/d連續(xù)使用3個(gè)月以上，必須補(bǔ)充鈣劑和維生素D長期使用激素治療者應(yīng)定期（如每6~12月）監(jiān)測(cè)骨密度對(duì)于有下列危險(xiǎn)因素者還需加用二磷酸鹽抗骨質(zhì)吸收BMD下降、女性、年齡大、絕經(jīng)后低體重指數(shù)、既往有骨折史HoesJN,etal.AnnRheumDis,2007,66(12):1560-1567

當(dāng)前73頁，總共91頁。激素副作用的防治

胃腸道副作用的防治同時(shí)使用激素和NSAID可增加胃腸道副作用的風(fēng)險(xiǎn)此時(shí)應(yīng)當(dāng)使用胃腸道保護(hù)藥，如質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、米索前列醇或選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）PPI、米索前列醇可降低使用傳統(tǒng)NSAIDs患者胃和十二指腸潰瘍的危險(xiǎn)性（ⅠB級(jí)證據(jù)）選擇性COX-2抑制劑的胃腸道毒性較傳統(tǒng)NSAIDs少傳統(tǒng)NSAIDs加PPI引起的消化不良要較COX-2抑制劑少（ⅠA級(jí)證據(jù)）在選擇傳統(tǒng)NSAIDs還是COX-2抑制劑時(shí)，還要考慮心血管危險(xiǎn)因素當(dāng)前74頁，總共91頁。激素在以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病中的應(yīng)用激素療法大劑量激素長程療法超大劑量沖擊療法中、小劑量激素當(dāng)前75頁，總共91頁。（1）大劑量激素長程療法治療階段——足量激素多少？劑量根據(jù)病情輕重決定Predisone1~2mg/(kg·d)多長？時(shí)間以病情得以控制為準(zhǔn)用法？晨頓服或分次口服減量階段維持階段

當(dāng)前76頁，總共91頁。減量階段激素減量指征

①病情控制后開始減量②對(duì)激素治療反應(yīng)較慢或無反應(yīng)者，如LN、腎綜大劑量激素治療8W③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如合并上消化道大出血、嚴(yán)重精神癥狀④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制如何減量？——原則：先快后慢，先多后少如Predisone1mg/(kg·d)×8W初期每2周減10％減至半量時(shí)減量速度減慢（每2周減2.5mg）減至<15mg/d時(shí)，每2～4周減1mg減量過程中復(fù)發(fā)怎么辦——增加劑量至能控制病情當(dāng)前77頁，總共91頁。（1）大劑量激素長程療法治療階段減量階段維持階段維持量：最小有效量，多為Pred<10mg/d維持多久：長期用法：可隔日口服

當(dāng)前78頁，總共91頁。超大劑量激素沖擊療法（IVMP）超大劑量激素:甲潑尼龍500～1000mg/d短期內(nèi)（3～5天）靜脈給藥指征：適用于有危及生命臨床表現(xiàn)的CTDs神經(jīng)－精神狼瘡肺出血嚴(yán)重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功能損害等當(dāng)前79頁，總共91頁。靜脈注射大劑量丙種球蛋白(IVIG)適應(yīng)征——病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或/和并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者用法——0.4/Kg/d，靜脈滴注連用3~5天為一療程當(dāng)前80頁，總共91頁。系統(tǒng)系紅斑狼瘡（SLE）激素劑量根據(jù)病情而定僅皮膚、關(guān)節(jié)癥狀——小劑量（Pred<10mg/d）全身癥狀明顯但無內(nèi)臟受累——中等劑量（Pred<30mg/d）如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍等有臟器受累或血管炎明顯——大劑量Pred1~1.5mg/(kg·d)狼瘡危象——超大劑量激素沖擊療法當(dāng)前81頁，總共91頁。多發(fā)性肌炎和皮肌炎首選激素足量：Pred1.5~2mg/(kg·d)

輕者晨頓服重者分三次口服，待病情控制后再改為晨頓服足量用至癥狀改善＋CK恢復(fù)正常，一般2～3個(gè)月減量原則：先快后慢，先多后少

如起初每1～2周減5mg