創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙咨詢

般資料王某，女，40歲，一私企老板，五官端正，服飾整齊，無(wú)重大軀體疾病史。來訪者自述因父母工作繁忙，自小與爺爺奶奶一起生活，與爺爺奶奶感情很好，高二時(shí)奶奶去世，遂開始寄宿學(xué)校。而后順利考入本市某名牌大學(xué)，仍全宿學(xué)校，每年只有假期與父母同住，感情一般。自幼獨(dú)立性強(qiáng)，性格堅(jiān)強(qiáng)，奶奶去世時(shí)父母都不在身邊，全是自己找人料理。與丈夫是大學(xué)同學(xué)，自由戀愛，自覺丈夫偏于穩(wěn)重，和自己的性格有互補(bǔ)之處，感情一直很好，畢業(yè)后第二年結(jié)婚?；楹笥幸蛔?，目前就讀本市重點(diǎn)高中，與父母關(guān)系良好。八年前與丈夫一起注冊(cè)開辦公司，歷經(jīng)各種困難，公司發(fā)展良好。三年前自己表妹來公司做會(huì)計(jì)工作。因?yàn)橛H屬關(guān)系，求助者與表妹逐漸走得很近，喜歡表妹和自己性格相近，熱情開朗，也開始把自己所有的事都和表妹訴說，包括與丈夫之間的一些摩擦，因而把表妹視為非常親近可信的人。心理測(cè)驗(yàn)的結(jié)果：1、EPQ：E61P53N65L402、SAS:標(biāo)準(zhǔn)分493、SDS:標(biāo)準(zhǔn)分674、SCL-90：軀體化1.92強(qiáng)迫狀態(tài)1.90人際關(guān)系敏感2.68抑郁2.85焦慮2.10敵對(duì)1.50恐怖1.89偏執(zhí)1.67精神病性1.90其它項(xiàng)目2.10二、主訴和個(gè)人陳述主訴：內(nèi)心痛苦不能自拔近一年個(gè)人陳述：一年前得知丈夫有了婚外情，而且對(duì)方競(jìng)是和自己很親密的表妹，兩個(gè)最親密的人背叛了自己，非常心痛，自覺掉進(jìn)了萬(wàn)丈深淵，又不能將此事道于外人訴說、求助，當(dāng)時(shí)情緒激動(dòng)和丈夫大吵了一架后。慢慢冷靜下來后主動(dòng)要求離婚，丈夫未同意，表示會(huì)和表妹分手，重新回到她身邊。隨后表妹要挾20萬(wàn)就不再糾纏。丈夫翻然醒悟，原來其表妹只是為了錢，便斷然舌辛掉表妹的會(huì)計(jì)工作，并堅(jiān)決拒絕付給表妹20萬(wàn)。事后丈夫又幾次向她道歉，承認(rèn)錯(cuò)誤，主動(dòng)做家務(wù)，體貼入微，以求原諒重新接納他?？紤]到孩子她就同意了，生活好像慢慢恢復(fù)了平靜。但在平靜中丈夫和表妹在一起的情形開始總在她腦海中重現(xiàn)，想像她丈夫會(huì)如何和表妹說話，倆人會(huì)如何親密無(wú)間，甚至……想起這些她便是揪心的痛，眼淚也不爭(zhēng)氣的流。她強(qiáng)迫自己不再去想，想忘記這些痛苦的過去，但時(shí)間并沒有帶走她的痛苦，甚至開始擔(dān)心這件事會(huì)再次發(fā)生，“誰(shuí)又能保證它肯定不再發(fā)生呢？”。這種擔(dān)心耗盡了她太大的精力，以前她對(duì)工作總是熱情似火，大家都說她不像是四十歲的人，而現(xiàn)在即使每天坐在辦公室里她都會(huì)覺得很累，筋疲力盡，工作的瑣碎會(huì)讓她心煩，這是她以前從來沒有過這種情況……回家后也是不想做家務(wù)，對(duì)電影、娛樂都沒有了什么興趣，食而無(wú)味，晚上輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以入睡，夢(mèng)中也經(jīng)常是充滿了擔(dān)憂，一晚上只能睡個(gè)4小時(shí)左右。自己去市里醫(yī)院看過神經(jīng)科，大夫給開了抗抑郁的藥，吃了快半年，睡覺倒是好點(diǎn)了，但仍然情緒低落，心情不好，反復(fù)回想心痛的過去。丈夫現(xiàn)在每天都爭(zhēng)取回家和她一起吃飯，陪她，悉心照顧她，自己也意識(shí)到不應(yīng)該再作這些無(wú)謂的擔(dān)憂，也不該沉浸在過去的痛苦之中，但她做不到。最近一個(gè)月，她連公司也不去了，也不愛去應(yīng)酬客戶，不愛和朋友聚會(huì)，認(rèn)為這件事讓她在別人面前抬不起頭，一定被嘲笑……“我的狀態(tài)似乎在惡化，我該怎么辦呢？”三、咨詢師觀察求助者進(jìn)入咨詢室時(shí)眉頭緊鎖，表情憂傷，和咨詢師寒暄之后，沒有主動(dòng)訴說過程，只是反復(fù)說自己的事讓自己很痛苦，心情不好，欲言又止，眼淚盈眶。咨詢師給予語(yǔ)言和非語(yǔ)言的安慰，來訪者還是難以啟齒，只是說是件很讓人難以接受的事，怕咨詢師笑話，咨詢師進(jìn)一步給予安慰并表示會(huì)完全接納她，和她一起分析、幫助她之后，求助者的情緒慢慢緩和，表示會(huì)信任咨詢師，把這件讓其痛苦近一年的事情訴說。訴說完后，求助者也逐漸恢復(fù)平靜，感謝咨詢師的傾聽和接納，這件事一直裝在自己心里，不肯和任何人說。來訪者整個(gè)過程都流露出內(nèi)心的痛苦，思維清晰，語(yǔ)言表達(dá)清楚，表現(xiàn)出良好的素質(zhì)。四、評(píng)估與診斷（一）根據(jù)對(duì)臨床資料的收集，該求助者該求助者目前精神、身體和社會(huì)工作與社會(huì)交往狀態(tài)為：1、精神狀態(tài)：內(nèi)心十分痛苦，情緒低落，憂心忡忡;2、身體狀態(tài)：根據(jù)最近一次的體檢報(bào)告顯示無(wú)軀體異常情況，缺乏器質(zhì)性病變依據(jù)，但睡眠很淺，食欲不佳，體重略有減輕;3、社會(huì)工作與社會(huì)交往狀態(tài)：有意回避工作和社會(huì)交往，社會(huì)功能受損。（二）根據(jù)臨床資料的搜集，總結(jié)典型癥狀為：1、反復(fù)回想創(chuàng)傷性體驗(yàn)；2、持續(xù)性的警覺性增高：睡眠不深，不必要的擔(dān)心受怕；3、回避行為，不愿與人提及此事，不愿與人交往；4、抑郁情感：心境低落，興趣愛好范圍變窄綜合分析所獲得的臨床資料，對(duì)求助者問題持續(xù)的時(shí)間、強(qiáng)度和典型心理與行為異常表現(xiàn)的性質(zhì)和嚴(yán)重程度進(jìn)行分析判斷；根據(jù)心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果和軀體疾病歷史、精神病家族歷史以及典型心理與行為異常的表現(xiàn)，排除了精神障礙。求助者的心理與行為異常表現(xiàn)屬于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙范疇的心理問題。問題主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：1、痛苦經(jīng)歷無(wú)法忘記，而且反復(fù)回想，對(duì)未來?yè)?dān)憂；2、回避社會(huì)交往；3、情緒低落，興趣減低，睡眠不佳。五、咨詢目標(biāo)的制定根據(jù)以上的評(píng)估與診斷，同求助者協(xié)商，確定如下咨詢目標(biāo):具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：正確認(rèn)識(shí)和處理當(dāng)前情緒，逐漸消除往事帶來的痛苦，減輕焦慮和抑郁；正確面對(duì)過去痛苦的創(chuàng)傷，接納現(xiàn)實(shí)，接納丈夫；改善生活工作適應(yīng)不良的狀態(tài)，恢復(fù)工作熱情，敢于面對(duì)朋友。最終目標(biāo)與長(zhǎng)期目標(biāo)：完善求助者的個(gè)性，增強(qiáng)其社會(huì)（人際）適應(yīng)能力，對(duì)生活事件給以適當(dāng)?shù)慕忉尯头磻?yīng)，促進(jìn)未來的發(fā)展六、咨詢方案的制定主要咨詢方法與適用原理：認(rèn)知療法認(rèn)知理論認(rèn)為人的情緒來自人對(duì)所遭遇的事情的信念、評(píng)價(jià)、解釋或哲學(xué)觀點(diǎn)，而非來自事情本身。情緒和行為受制于認(rèn)知，認(rèn)知是人心理活動(dòng)的決定因素。認(rèn)知療法就是通過改變?nèi)说恼J(rèn)知過程和由這一過程中所產(chǎn)生的觀念來糾正本人的適應(yīng)不良的情緒或行為。治療的目標(biāo)不僅僅是針對(duì)行為、情緒這些外在表現(xiàn)，而且分析病人的思維活動(dòng)和應(yīng)付現(xiàn)實(shí)的策略，找出錯(cuò)誤的認(rèn)知加以糾正。來訪者的心理問題主要表現(xiàn)對(duì)創(chuàng)傷事件的情緒沒有合理疏導(dǎo)，對(duì)事件發(fā)生的原因和性質(zhì)存在負(fù)性認(rèn)知，問題沒有得到積極、有效的解決而造成其心理問題逐漸泛化，影響了正常的社會(huì)生活。2、雙方權(quán)利和義務(wù)咨詢過程中，求助者的權(quán)利和義務(wù)：權(quán)利：（1）求助者可以根據(jù)個(gè)人意愿選擇咨詢師;（2）對(duì)咨詢進(jìn)程不滿意可要求更換咨詢師；（3）對(duì)咨詢方案、咨詢收費(fèi)、咨詢時(shí)間的知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。義務(wù)：（1）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；（2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案、咨詢收費(fèi)、咨詢時(shí)間等方面的規(guī)則；（3）求助者應(yīng)尊重咨詢師，按照預(yù)約時(shí)間不失約、不遲到，如有特殊情況提前通知咨詢師。咨詢過程中，咨詢師的權(quán)利和義務(wù)：（1）熱愛本職工作，堅(jiān)定為社會(huì)做奉獻(xiàn)的信念，刻苦鉆研專業(yè)知識(shí)，增強(qiáng)技能，提高自身素質(zhì)，遵守國(guó)家法律法規(guī)，與求助者建立平等友好的咨詢關(guān)系。（2）心理咨詢師不得因求助者的性別、年齡、職業(yè)、民族、國(guó)籍、宗教信仰、價(jià)值觀等任何方面的因素歧視求助者；（3）心理咨詢師在咨詢關(guān)系建立之前，必須讓求助者了解心理咨詢工作的性質(zhì)、特點(diǎn)、這一工作可能的局限以及求助者自身的權(quán)利和義務(wù)；（4）心理咨詢師在對(duì)求助者進(jìn)行工作時(shí)，應(yīng)與求助者對(duì)工作的重點(diǎn)進(jìn)行討論并達(dá)成一致意見，必要時(shí)（如采用某些療法）應(yīng)與求助者達(dá)成書面協(xié)議；（5）心理咨詢師與求助者之間不得產(chǎn)生和建立咨詢以外的任何關(guān)系。盡量避免雙重關(guān)系（盡量不與熟人、親友、同事建立咨詢關(guān)系），更不得利用求助者對(duì)咨詢師的信任謀取私利，尤其不得對(duì)異性有非禮的言行；（6）當(dāng)心理咨詢師認(rèn)為自己不適合對(duì)某個(gè)求助者進(jìn)行咨詢時(shí)，應(yīng)向求助者作出明確的說明，并且應(yīng)本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度將其介紹給另一位合適的心理咨詢師或醫(yī)師；（7）心理咨詢師始終嚴(yán)格遵守保密原則。咨詢時(shí)間與收費(fèi)咨詢時(shí)間：每周1次，每次1小時(shí)咨詢收費(fèi)：每次100元人民幣心理測(cè)驗(yàn)收費(fèi)：EPQ：40元SAS：20元SDS：20元SCL-90：50元七、咨詢過程:咨詢階段大致分為：診斷評(píng)估與咨詢關(guān)系建立階段；心理咨詢階段；結(jié)束與鞏固階段。具體咨詢過程：第一次咨詢：2005-03-12目的：1）了解基本情況；2）建立良好的咨詢關(guān)系；3）確定主要問題；4）建立求助的動(dòng)機(jī)：對(duì)不良表現(xiàn)給予解釋并且估計(jì)矯正所能達(dá)到的預(yù)期結(jié)果；5）進(jìn)行咨詢分析。方法：會(huì)談法心理測(cè)驗(yàn)過程：1）填寫咨詢登記表，詢問基本情況；介紹咨詢中的有關(guān)事項(xiàng)與規(guī)則;2）對(duì)來訪者進(jìn)行心理測(cè)驗(yàn)（EPQ、SAS、SDA、SCL-90），同時(shí)向求助者了解其成長(zhǎng)過程，尤其是重大事件；3）將測(cè)驗(yàn)結(jié)果反饋給求助者，并作出初步問題分析。與來訪者對(duì)其問題達(dá)成認(rèn)知解釋上意見的統(tǒng)一，即認(rèn)識(shí)到不良的認(rèn)知一不良情感一不良行為間的相互關(guān)系。5）與來訪者交談，收集臨床資料，探尋來訪者的心理矛盾及改變意愿；6）確定咨詢目標(biāo)：7）布置咨詢作業(yè)：讓求助者明確目前的認(rèn)知情況，接納現(xiàn)實(shí)，面對(duì)事實(shí)，并試著給以新的解釋；對(duì)求助者目前擔(dān)憂的問題，列舉多種可能原因。第二次咨詢：2005-03-20目的：1）加深咨詢關(guān)系；2）討論作業(yè)結(jié)果方法：會(huì)談法過程1）反饋?zhàn)稍冏鳂I(yè)：求助者不斷重現(xiàn)痛苦事件是因?yàn)闊o(wú)法接受兩個(gè)最親近的人的背叛；對(duì)與丈夫共同生活的未來的擔(dān)憂是認(rèn)為自己已經(jīng)不再年輕，沒有了當(dāng)年的魅力；求助者不愿參加社會(huì)交往，是認(rèn)為別人會(huì)因此看不起她，恥笑她而不愿見人。2）心理障礙的認(rèn)知矯正：①咨詢師啟發(fā)來訪者，分析丈夫感情出軌的原因。來訪者想想認(rèn)為主要是自己的魅力不再：不如表妹的年輕漂亮、溫柔細(xì)心，自己忙于工作忽略了與丈夫的交流，有時(shí)脾氣也暴躁，作為妻子我非常不稱職。咨詢師提示求助者選擇性消極注視，過度引中（作為妻子我非常不稱職）②求助者把這件創(chuàng)傷看做是自己的羞恥，并沒有和別人直接交流，就根據(jù)別人的眼神推斷別人因此瞧不起她，缺乏事實(shí)依據(jù)，草率下結(jié)論。③求助者一直不肯直接面對(duì)事實(shí)，如選擇離婚，回避朋友的關(guān)心，逃避現(xiàn)實(shí)。④人有時(shí)處于個(gè)人的目的，會(huì)作出不合情理、甚至違背道德的事，但那是她低素質(zhì)的表現(xiàn)，應(yīng)該由她負(fù)責(zé)，如果我們就對(duì)于用別人的錯(cuò)誤懲罰自己，這對(duì)自己是不公平的。于此過程中，使求助者發(fā)展新的認(rèn)知和行為，來替代適應(yīng)不良的認(rèn)知和行為。3）布置咨詢作業(yè)：①關(guān)注自己的優(yōu)點(diǎn)，可以和丈夫一起完成，尤其把對(duì)自己否定和丈夫一起確認(rèn)。②和與自己相對(duì)較熟的朋友交流自己的變化，把自己的情緒也釋放出去，而不是一味的壓抑自己。③面對(duì)痛苦，選擇回避是消極的、不成熟的表現(xiàn)，求助他人、合理認(rèn)識(shí)自己和事件才能真正解決問題。對(duì)已回憶起來的不愉快的事，重新建立新的認(rèn)知，直到使自己感到愉快。第三次咨詢：2005-04-09目的：1）學(xué)會(huì)合理評(píng)價(jià)；2）討論作業(yè)結(jié)果3）鞏固咨詢效果；方法：會(huì)談法過程：1）反饋?zhàn)稍冏鳂I(yè)：①求助者和丈夫坦誠(chéng)自己是否已沒有了魅力，丈夫堅(jiān)決否定，承認(rèn)是自己的錯(cuò)誤，是其表妹主動(dòng)獻(xiàn)殷勤，從其表妹的最后要挾中也可以推知她只是為了錢。丈夫列舉了她許多優(yōu)點(diǎn)，并告訴她，盡管她以前工作很忙，但也還是盡量與他一起做家務(wù)、出去旅游等，這些他都記得并感動(dòng)，這讓她有了心底支撐。十天前她因?yàn)榧毙躁@尾炎手術(shù)住院，雖然病不重，但丈夫?yàn)樗f(wàn)分焦慮擔(dān)憂，術(shù)后悉心周到的照顧，讓病友們都大加贊賞。這件事對(duì)她影響很大，感覺患難之中見真情，對(duì)丈夫?qū)λ膼塾辛诵判?。②住院中很多朋友都來看望她，與一位好友聊起這件往事感受到，朋友們?cè)谶@件事上對(duì)她的感情是同情和安慰，絲毫沒有影響她熱情能干的形象，也正因?yàn)檫@個(gè)優(yōu)點(diǎn)朋友反而不知道該如何勸慰她，是否需要幫助。與朋友這次聊天，她第一次沒有因?yàn)榇耸露?。原來自己也誤解了朋友。2）布置咨詢作業(yè)：在處理日常生活問題的過程中進(jìn)一步去感受和丈夫的感情，將自己的情緒表達(dá)給對(duì)方，而不是自己猜測(cè)。于此過程中，使求助者練習(xí)將新的認(rèn)知模式用到社會(huì)情境之中，取代原有的認(rèn)知模式。第四次咨詢：2005-04-16目的：1）鞏固咨詢效果；2）討論作業(yè)結(jié)果3）結(jié)束咨詢方法：會(huì)談法心理測(cè)驗(yàn)過程：1）反饋?zhàn)稍冏鳂I(yè)：從近一周的情況作總結(jié)，來訪者敘述如何與丈夫交流，對(duì)這件痛苦事件的認(rèn)識(shí)已經(jīng)改變，自己和丈夫的感情仍在加深，擔(dān)心是沒有必要的。來訪者已經(jīng)開始上班，按照新的方式去注意別人眼中的自我2）心理測(cè)驗(yàn)：EPQ、SDS、SAS、SCL-903）指出繼續(xù)努力的方向：改變有關(guān)自我的認(rèn)知。于此過程中，作為新認(rèn)知和訓(xùn)練的結(jié)果，要求求助者重新評(píng)價(jià)自我在處理認(rèn)識(shí)和情境中的作用。提醒求助者在日常生活中要有意識(shí)地監(jiān)察行為和認(rèn)知。4）基本結(jié)束咨詢。八、咨詢效果評(píng)估求助者對(duì)咨詢效果的自我評(píng)價(jià)：每個(gè)人都可能受到誘惑，都可能會(huì)犯錯(cuò)誤，我接納犯過錯(cuò)誤的丈夫，這件事不能全怪他或者我，我表妹最先做了違反道德的事情。我和我丈夫的感情經(jīng)歷這次磨難后進(jìn)一步深化，我們學(xué)會(huì)了如何去交流，所以我完全沒有必要做無(wú)謂的擔(dān)憂。過去的往事就讓它成為過去，最主要的是勇敢的面對(duì)現(xiàn)在，面對(duì)問題去積極解決。這件事讓我更成熟，朋友在我困難時(shí)只會(huì)幫助我，而不是嘲笑。最近睡眠明顯改善，我又找回了自我。來訪者社會(huì)生活適應(yīng)狀況改變的客觀現(xiàn)實(shí)：開始正常上班，社會(huì)交往恢復(fù)正常，工作效率提高。心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果：1）EPQ：E68P43N55L432)SAS:標(biāo)準(zhǔn)分473)SDS:標(biāo)準(zhǔn)分524）SCL-90：軀體化0.17強(qiáng)迫狀態(tài)0.6人際關(guān)系敏感1.12抑郁1.25焦慮1.12敵對(duì)0.86恐怖0.80偏執(zhí)0.83精神病性0.1其它項(xiàng)目0咨詢師的評(píng)估：通過回訪和跟蹤，發(fā)現(xiàn)咨詢已基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：求助者情緒穩(wěn)定，改善了認(rèn)知，進(jìn)而改善了情緒和行動(dòng)，敢于面對(duì)這件痛苦的經(jīng)歷，對(duì)此沒有了擔(dān)心和憂郁，正常生活和工作，人際關(guān)系得到發(fā)展，工作效率有了大幅度提高。創(chuàng)傷后應(yīng)