精細化手術(shù)資質(zhì)管理模式

浙江大學附屬第二醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)是國家首批三級甲等綜合醫(yī)院,核定床位2000張,年手術(shù)量達到5萬臺次(不含門診手術(shù))?在快速?高壓的醫(yī)療環(huán)境下,手術(shù)作為一種侵入性有創(chuàng)的治療手段,手術(shù)技術(shù)是否成熟直接影響手術(shù)工作質(zhì)量,進而關(guān)系到患者的健康甚至是生命?醫(yī)院一直致力于建立科學?完善?切實可行的手術(shù)管理體系,特別是近幾年,通過不斷的探索,在JCI標準指導下,逐漸建立起符合臨床需要?精細化的手術(shù)管理模式,受到省(三甲復評)?國家(衛(wèi)生計生委三級綜合醫(yī)院評價)?國際(JCI)的高度好評?1手術(shù)資質(zhì)管理標準要求手術(shù)管理作為醫(yī)院醫(yī)療管理的核心工作,是國家衛(wèi)生計生委一直重點關(guān)注的管理,2009年已頒布《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》,對醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)進行分類管理,并印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)》,要求全國醫(yī)療機構(gòu)建立手術(shù)分級管理制度,對外科醫(yī)生實行手術(shù)資質(zhì)管理,并建立有效的手術(shù)資質(zhì)管理體系?國家衛(wèi)生計生委的政策對各醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)資質(zhì)管理體系的建立具有打基礎(chǔ)?建框架的作用?JCI對手術(shù)資質(zhì)管理標準更高?更細,它要求醫(yī)院有一個標準化的授權(quán)程序確定醫(yī)師授權(quán)服務,授權(quán)前必須收集每位醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關(guān)資料,并由相關(guān)領(lǐng)導部門或?qū)I(yè)資格審查委員會進行審核,審核內(nèi)容包括(但不限于)手術(shù)操作?死亡率?并發(fā)癥等;授權(quán)后,JCI要求有持續(xù)績效評估,在授權(quán)期間出現(xiàn)任何值得懷疑的跡象或不良績效時,均應再次審核醫(yī)師權(quán)限?特別提到的是,JCI對手術(shù)資質(zhì)的要求是定期評測?定期授權(quán),而不是終身授權(quán)?2建立手術(shù)資質(zhì)管理框架在研讀JCI標準后,醫(yī)院發(fā)現(xiàn)JCI對于手術(shù)資質(zhì)的首要要求是明確授權(quán)機構(gòu)和流程,并且需要按照既定標準完成授權(quán)?為此,2010年醫(yī)院結(jié)合國家相關(guān)規(guī)定,按照JCI的標準建立起手術(shù)資質(zhì)管理框架?2.1明確資質(zhì)評定及授權(quán)機構(gòu)明確手術(shù)資質(zhì)評定及授權(quán)機構(gòu)是手術(shù)管理的基礎(chǔ)?為提高手術(shù)資質(zhì)管理評定與授權(quán)的可操作性及權(quán)威性,醫(yī)院建立院科兩級評定及授權(quán)標準:資質(zhì)初審由所在科室資質(zhì)評定小組負責;資質(zhì)復審由醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會(由醫(yī)院各專科專家?行政主任構(gòu)成,具有豐富的專業(yè)知識及管理經(jīng)驗)負責;資質(zhì)授權(quán)由醫(yī)療執(zhí)行委員會(醫(yī)院領(lǐng)導層?各臨床科室主任組成,系醫(yī)院級別最高委員會)討論決定?2.2建立手術(shù)資質(zhì)審批流程手術(shù)資質(zhì)審批流程是手術(shù)資質(zhì)管理的核心,直接關(guān)系到資質(zhì)管理的可操作性及持續(xù)性?2010年醫(yī)院根據(jù)手術(shù)分級管理要求,結(jié)合實際工作,制定手術(shù)資質(zhì)審批標準化作業(yè)流程:醫(yī)師填寫《浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院手術(shù)(介入)資質(zhì)申請表,遞交科室資質(zhì)評定小組初審,同時附上主刀醫(yī)師指導下完成手術(shù)例數(shù)證明(手術(shù)記錄單)?完成手術(shù)患者安全情況說明(并發(fā)癥?治愈好轉(zhuǎn)率?醫(yī)療事故發(fā)生率?非計劃再次手術(shù)發(fā)生率等)?資質(zhì)申請推薦信等資料,科室資質(zhì)評定小組審議后填寫小組意見?初審通過者資料遞交醫(yī)務部,由醫(yī)務部組織召開醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會予以復審,評定意見遞交醫(yī)療執(zhí)行委員會,醫(yī)療執(zhí)行委員會討論決定是否授權(quán)?考慮到醫(yī)院晉升職稱(每年2月)?新員工入職(每年8月)等問題,手術(shù)資質(zhì)審批原則上每年2次(4月?9月),特殊情況報請醫(yī)療執(zhí)行委員會后另行安排?2.3建立手術(shù)分級目錄參照《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》將手術(shù)按照難易程度分為4類:手術(shù)過程復雜?手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)為Ⅳ類;手術(shù)過程較復雜?手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)為Ⅲ類;手術(shù)過程不復雜?手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)為Ⅱ類;手術(shù)過程簡單?手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)為Ⅰ類?最終形成全院手術(shù)目1636項,其中Ⅰ類273項?Ⅱ類376項?Ⅲ類575項?Ⅳ類412項?2.4明確手術(shù)分級與范疇,建立手術(shù)資質(zhì)目錄手術(shù)資質(zhì)分為甲乙丙丁四級?甲等資質(zhì)需主任醫(yī)師或晉升副主任醫(yī)師臨床工作年限≥6年者;乙等資質(zhì)需副主任醫(yī)師或晉升主治醫(yī)師臨床工作年限≥6年者;丙等資質(zhì)需主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師;丁等資質(zhì)需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師?甲等資質(zhì)具有Ⅰ?Ⅱ?Ⅲ?Ⅳ類手術(shù)(介入)資格,并可完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù);乙等資質(zhì)具有Ⅰ?Ⅱ?Ⅲ類手術(shù)(介入)資格,可在上級醫(yī)師指導下開展Ⅳ類手術(shù),特別優(yōu)秀者經(jīng)科室?醫(yī)務科批準可開展新手術(shù)或引進新手術(shù);丙等資質(zhì)具有Ⅰ?Ⅱ類手術(shù)(介入)資格,可在上級醫(yī)師指導下開展Ⅲ類手術(shù);丁等資質(zhì)具有Ⅰ類手術(shù)(介入)資格,可在上級醫(yī)師指導下開展Ⅱ類手術(shù)?3完善手術(shù)資質(zhì)評定條件及范疇醫(yī)院在2012年完成手術(shù)資質(zhì)管理框架后,經(jīng)過一年的手術(shù)資質(zhì)管理實際操作與組織磨合,組織結(jié)構(gòu)框架合理?評定及授權(quán)流程基本順暢,但仍存在需要完善的內(nèi)容?3.1完善手術(shù)(介入)醫(yī)師資質(zhì)申請能力評定條件2010版手術(shù)資質(zhì)申請流程中未對申請者應完成手術(shù)項目數(shù)及數(shù)量予以明確說明,造成申請者提供的手術(shù)完成工作量佐證資料盲區(qū)?為此,2011年醫(yī)院提出“準入手術(shù)”的概念,由各臨床科室按照每類手術(shù)的難易程度明確準入手術(shù)病種,其中Ⅲ?Ⅳ類手術(shù)各2個,Ⅰ?Ⅱ類手術(shù)各3個?醫(yī)師在申請相應資質(zhì)時,必須提供所完成的相應級別必備手術(shù)5例以上的手術(shù)佐證資料?3.2手術(shù)資質(zhì)申請人員范疇再細化在實際授權(quán)中,醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有部分醫(yī)師未達到任高級職稱工作滿6年的要求,但其具有豐富的臨床經(jīng)驗以及很高的臨床實踐能力,特別是一些有過外出進修?交流學習經(jīng)歷的優(yōu)秀年輕醫(yī)師,被制度中的“6年”所束縛,無法一展所長?為此,經(jīng)過醫(yī)院多方調(diào)研與討論,決定細化手術(shù)人員范疇,打破“6年”束縛,增加“優(yōu)秀的高年資醫(yī)師3年可申請資質(zhì)”的說明?例如,副主任醫(yī)師或晉升主治醫(yī)師臨床工作年限≥6年,并有相應臨床工作能力的醫(yī)師可申請乙等資質(zhì);優(yōu)秀的高年資主治醫(yī)師(晉升主治醫(yī)≥3年),經(jīng)科?院兩級批準,可破格開展部分乙級資質(zhì)手術(shù)?4手術(shù)資質(zhì)管理改革4.1打破“職稱決定資質(zhì)”的授權(quán)模式2012年醫(yī)院回顧現(xiàn)有手術(shù)授權(quán)體系,發(fā)現(xiàn)國內(nèi)常用的職稱授權(quán)存在能力盲區(qū)?為此,醫(yī)院對授權(quán)標準進行改革,同時開展年度資質(zhì)評價和再授權(quán)工作?雖然經(jīng)過兩年的運行,“職稱決定手術(shù)級別”的授權(quán)模式逐漸深入人心,但其潛在的隱患也逐漸暴露出來?醫(yī)師按照職稱獲得相應手術(shù)級別,但不代表準入手術(shù)以外的術(shù)式開展熟練?存在外科醫(yī)師的職稱情況未能完全反映其手術(shù)操作水準的情況,一些醫(yī)師雖然職稱級別不高,但經(jīng)過出國學習?交流等方式擁有一定的專業(yè)特長,在某些手術(shù)操作上,技術(shù)水平甚至要超過高級別職稱的醫(yī)師;反之,個別外科醫(yī)師的職稱級別較高,外科理論水平也較好,但是手術(shù)操作水平未必完全與之相對應?為此,醫(yī)院作出調(diào)整手術(shù)資質(zhì)授權(quán)方案的決定,在原有手術(shù)級別?操作流程?組織框架的基礎(chǔ)上,廢除職稱對應資質(zhì)的模式,實施逐項專項授權(quán),嚴格按照“成熟一個授權(quán)一個”的標準進行授權(quán)?常規(guī)要求Ⅰ?Ⅱ類手術(shù)申請至少要在主刀醫(yī)師指導下完成5例,Ⅲ類以上則需完成10例(根據(jù)手術(shù)難易程度科室予以調(diào)整數(shù)量)?4.2開展手術(shù)資質(zhì)年度評價和年度再授權(quán)2013年醫(yī)院在分別準備接受JCI和國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院等級評價專家組評審的過程中,意識到手術(shù)資質(zhì)年度評價及再授權(quán)的重要性,兩項評審標準均有專項要求?在醫(yī)院充分評估現(xiàn)有信息系統(tǒng)可獲得數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,結(jié)合手術(shù)目錄組織各科室制定《手術(shù)資質(zhì)年度評價及資質(zhì)確認表》,明確年度手術(shù)例數(shù)?并發(fā)癥?非計劃再次手術(shù)?死亡率等質(zhì)與量的評價要求,由醫(yī)師個人填寫完成情況,科室綜合審議手術(shù)開展例數(shù)及術(shù)后效果后,將評價和再授權(quán)意見遞交醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)行委員會,由委員會決議是否再授權(quán)?如出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥高?手術(shù)未經(jīng)常性開展等情況,則不再授予該項手術(shù)權(quán)限?4.3深化手術(shù)資質(zhì)管理經(jīng)過三年的探索與實踐,手術(shù)資質(zhì)管理基本完善,但仍有許多內(nèi)容存在深化的空間?2013年醫(yī)院手術(shù)資質(zhì)管理工作的主要重點和正在實施的工作:手術(shù)分級目錄的細化?結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)開展需求制定手術(shù)字典?4.3.1細化手術(shù)分級目錄手術(shù)分級目錄是醫(yī)院手術(shù)管理的依據(jù),但醫(yī)學發(fā)展迅速,大量新技術(shù)?新項目引進醫(yī)院,現(xiàn)有的手術(shù)目錄已經(jīng)不能夠體現(xiàn)醫(yī)院的疾病譜變化,并且隨著原國家衛(wèi)生部2011年手術(shù)分級目錄(征求意見稿)的發(fā)布,原有手術(shù)分級也已不符合現(xiàn)有醫(yī)療水平?為此,醫(yī)院在原目錄的基礎(chǔ)上,結(jié)合國家衛(wèi)生計生委標準?國際疾病分類(第9次修訂)臨床修訂版C(ICD-9-CM)術(shù)式修訂手術(shù)分級目錄,提高可使用性?現(xiàn)已完成原有術(shù)式與ICD-9-CM的匹配合并,進一步形成新版分級目錄?4.3.2制定手術(shù)字典隨著DRGs作的推進,病案首頁中手術(shù)及診斷的填寫準確性?完整性,成為各醫(yī)療機構(gòu)攻堅病案首頁的首要工作?醫(yī)院作為浙江省病歷質(zhì)量控制中心,從方便臨床?提高手術(shù)編碼依從性的角度出發(fā),以手術(shù)分級目錄為基礎(chǔ),為每項手術(shù)匹配手術(shù)編碼,制定手術(shù)字典,指導臨床填寫,提高病案首頁手術(shù)填寫正確性?5討論醫(yī)院從2010年至今,經(jīng)過多年的探索與實踐,手術(shù)資質(zhì)管理工作更加規(guī)范,流程更加清晰,設(shè)置更加合理?特別是在JCI標準的指導下,通過實行手術(shù)分級目錄的細化?手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的分級?手術(shù)年度評價和再授權(quán)的開展?廢除職稱決定手術(shù)資質(zhì)等措施,明確了各級醫(yī)師可開展的手術(shù)項目及手術(shù)范圍,避免了醫(yī)師盲目超過自己實際能力開展手術(shù),給病人帶來潛在的風險?這對于適應醫(yī)院快速發(fā)展的需要?確?；颊呤中g(shù)安全起到了積極作用?但是現(xiàn)有手術(shù)資質(zhì)管理仍存在不足,如手術(shù)授權(quán)后監(jiān)管指標的定期/實時分析與監(jiān)管?調(diào)入人員資質(zhì)評定等問題?不可否認醫(yī)院總結(jié)出的手術(shù)資質(zhì)管理經(jīng)驗也有一定的局限性,仍需在實踐中不斷加以完善?管理工作是一個持續(xù)改進的過程,醫(yī)院會在不斷的學習交流與實踐探索過程中去很好地解決這些問題,全面實施精細化的手術(shù)資質(zhì)管理模式?衛(wèi)生部十六項醫(yī)療核心制度目

錄首診負責制度三級醫(yī)師查房制度分級護理制度術(shù)前討論制度疑難危重病例討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度手術(shù)分級及分類管理與審批制度查對制度病歷書寫與管理制度值班與交接班制度臨床用血管理制度會診制度醫(yī)療技術(shù)準入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度首診負責制度為切實履行醫(yī)院救死扶傷的職責，規(guī)范醫(yī)護人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責任事件發(fā)生，特制定本制度:（一）因各種原因或疾病導致病人生命體征出現(xiàn)嚴重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。（二）危重病人就診實行首診負責，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負責病人的急救和生命體征的維持直至落實好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進行診療為止。（三）危重病人搶救必須聽從急救小組負責人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn)入急救室和ICU進行救治，特別緊急設(shè)法轉(zhuǎn)運的應就地搶救，召集急救車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。（四）在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴重并發(fā)癥導致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報醫(yī)務處直至院長。（五）危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護人員或主持診療操作的醫(yī)護人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護送人員的醫(yī)療等級，請護士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）親自陪同。護士站必須做好協(xié)調(diào)工作。（六）各醫(yī)療部門必須組建搶救小組由科負責人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢查急救設(shè)備、藥品制度，藥劑科要保證任何時候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時應急并建立制度。（七）急診科和ICU是醫(yī)院處置危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設(shè)備的應急使用和人員的緊急調(diào)用?？剖乙⑾鄳亩ㄆ跈z查醫(yī)療制度。（八）危重病人急救中全體醫(yī)護人員應以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼120，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負責人有權(quán)力簽署“特急急救”意見，先救治后付費，但此權(quán)限僅限首次。行使后應立即報告醫(yī)療行政和總值班，以后不付費診治需請示醫(yī)療行政審批。（九）如違反以上條例視為責任事件，醫(yī)院將進行嚴厲處罰，因此所引起的后果，當事人將承擔法律責任。三級醫(yī)師查房制度（一）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周不少于1~2次，主治醫(yī)師查房每周2－3次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。（二）對重危病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。（三）查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片子、各項有關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。（五）查房內(nèi)容：1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。副主任醫(yī)師對新入院的一般病人在首次查房時應提及包括疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應注意的問題等四方面的內(nèi)容，對疑難病例應提及臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出“病?！蓖ㄖ牟∪?，應自當天起連續(xù)三天，每天進行查房，查房需提及當前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。2、主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問題。3、住院醫(yī)師查房，要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療的意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行的情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員的飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護理生活等方面的意見。（六）院領(lǐng)導及職能科室負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。分級護理制度（一）目的

分級護理指根據(jù)病人的病情，確定特級護理或一、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據(jù)日常生活能力（ADL）評定給予基礎(chǔ)護理。（二）適用范圍1、特級護理（1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。（2）各種復雜的或新開展的大手術(shù)。（3）各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2、一級護理

病情嚴重或病情不穩(wěn)定需嚴密監(jiān)測和觀察者。3、二級護理病情基本穩(wěn)定者。4、三級護理病情穩(wěn)定者。

（三）主要護理要求1、特別護理要求（1）專人護理或轉(zhuǎn)入ICU。（2）根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出人量。（3）嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。（4）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。（5）做好基礎(chǔ)和專科護理，防止護理并發(fā)癥。2、一級護理要求（1）嚴密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。（2）觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。（3）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。（4）做好與疾病有關(guān)的?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。（5）做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉。3、二級護理要求（1）觀察病人的病情變化及生理、心理反應，做好身心護理。（2）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。（3）做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉，預防護理并發(fā)癥。4、三級護理要求（l）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。（2）了解病人病情，做好健康教育。（四）日常生活能力（ADL）的評定和護理要求護士應對病人進行ADL評定，并提供相應的護理。1、級別（1）一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理不需要借助幫助。

（2）二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。（3）三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日常活動。需要指導、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。（4）四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導部分主動活動。2、護理質(zhì)量標準（1）床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。（2）臥位舒適，符合病情和治療要求。（3）口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。（4）皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。（5）滿足進食的需求。（6）滿足飲水、排泄的需求。（7）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導適當?shù)墓δ苠憻?。術(shù)前討論制度（一）對重大、疑難（四、特類手術(shù)）及新開展的手術(shù)、科研項目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論要作詳細記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀察事項、護理要求等。（三）術(shù)前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認。疑難危重病例討論制度（一）入院后五日內(nèi)不能確診的，需進行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未能確診的，需組織全院討論。（二）療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。（三）門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室進行討論。（四）醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報告有疑問，要組織討論，必要時復驗，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。（五）危重病例討論：病危病重的病人要在24小時內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請醫(yī)務處組織全院會診，醫(yī)務處組織在24小時內(nèi)完成院級討論。死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理解剖出結(jié)果后進行討論，但不應遲于二周。（二）死亡病歷討論要作詳細記錄，包括入院經(jīng)過、治療經(jīng)過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內(nèi)上報院防?？啤⑨t(yī)務處，一類傳染病還要上報院部領(lǐng)導。危重病人搶救制度（一）重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務處、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。（二）對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。（四）參加搶救工作的護理人員應在護士長領(lǐng)導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。（五）嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進行終末消毒。（六）安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，并及時辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。（七）需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務處或業(yè)務副院長領(lǐng)導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。（八）不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。（九）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應保證水、電、氣等供應。手術(shù)分級分類管理審批制度（一）一、二類手術(shù)由分管的主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時，由指定高年資住院醫(yī)師審批）決定安排手術(shù)人員。

（二）三、四類手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術(shù)人員。（三）使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。（四）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)應由科主任簽署意見，報醫(yī)務處登記、審查，業(yè)務院長批準。醫(yī)療查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。（一）手術(shù)病人查對制度1、手術(shù)室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志。2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。3、有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡診護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺留體腔內(nèi)。（二）有關(guān)科室查對制度1、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結(jié)果。（5）發(fā)報告，查對科別、病房。1、血庫查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。3、病理科查對制度（1）收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。（2）制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（3）發(fā)報告時，復核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。4、放射線科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。（2）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。5、理療科及\t"/content/15/1019/23/_blank"針灸室查對制度（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。6、特檢科室查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。7、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交待用法及注意事項。病歷書寫制度（一）新入院的病員必須在24小時內(nèi)完成一份完整的病歷，一般由住院醫(yī)師書寫簽字。如病歷由實習進修醫(yī)師書寫，應經(jīng)本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字。（二）病程記錄包括病情變化，檢查所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情分析及診療意見、治療過程和效果。凡試行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修正意見并簽名。（三）科內(nèi)或全院性會診及疑難病例討論應做詳細記錄，請他科會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽名。（四）手術(shù)病員術(shù)前準備、術(shù)前討論，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)，另附手術(shù)記錄單。各種告知書、診療通知書、術(shù)后首次病情記錄、特殊檢查告知書等，應由患者或患者家屬簽名。（五）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。（六）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫轉(zhuǎn)為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。（七）各科檢查報告單應按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書應附于病歷上。（八）出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)包括病歷摘要及各種檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院醫(yī)囑應包括出院帶藥、隨訪時間和注意事項，（有條件時應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。做病理解剖的應有詳細解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應做詳細記錄。（九）病歷一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫(yī)師應簽全名。值班、交接班制度（一）醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。2、值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師的交班，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。3、醫(yī)師下班前，應將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。7、值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。（二）有關(guān)科室值班交接班制度1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅

離職守。2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。3、盡職盡責，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。臨床用血管理制度為了加強臨床用血管理，杜絕血液的浪費和濫用，嚴格掌握輸血適應癥，科學合理地用血，根據(jù)浙江省浙衛(wèi)發(fā)［2002]187號文件精神，特制訂本制度：1、Hb＞100g/L，HCt＞30％且無其他明顯輸血指征，不得輸血。2、各種輸血表格、輸血前實驗室檢查項目必須填寫完整、齊全。3、一次性備血2000ML以上必須開輸血會診單。4、急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗

HCV、梅毒等的血標本，輸血后在輸血申請單上補上實驗室檢查結(jié)果，或通知血庫。5、按衛(wèi)生部規(guī)定，禁止直系親屬在醫(yī)院內(nèi)進行獻血。6、經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風險，并由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。以上規(guī)定請各臨床科室予以執(zhí)行，若違反本規(guī)定，將扣科室月量化考核分5-10分。會診制度（一）凡遇到需會診的疑難病例，應及時申請會診。（二）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，主管醫(yī)師陪同會診醫(yī)師檢診病人，并做簡要病史介紹。應邀醫(yī)師一般要在二十四小時完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可讓病員到?？茩z查。（三）急診會診：被邀請的人員必須隨叫隨到，接到會診通知后，必須及時到達會診地點。（四）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。（五）院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務處同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務處派人參加。（六）院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進行遠程會診。（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準備和會診記錄，詳細介紹病史。參加會診醫(yī)師要詳細檢查病人