基本事實(shí)要素表

基本事實(shí)要素表申請(qǐng)人被申請(qǐng)人1．職工入職時(shí)間：____年____月____日。用人單位為機(jī)關(guān)事業(yè)單位的，職工編制情況：編內(nèi)□；編外□。1．無異議□有異議□_________________2．勞動(dòng)（聘用）合同簽訂情況：有無簽訂書面合同：有□（簽訂過____次）；無□。最后一份勞動(dòng)（聘用）合同的期限：自____年____月____日至____年____月____日的固定期限勞動(dòng)（聘用）合同；從____年____月____日起的無固定期限勞動(dòng)（聘用）合同。2．無異議□有異議□_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3．用工形式：全日制□；非全日制□。3．無異議□有異議□_________________4．工時(shí)制度：標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制□；綜合計(jì)算工時(shí)工作制□；不定時(shí)工作制□。約定工作時(shí)間：每天____小時(shí)，每周____天或每月____天。其他：____________________4．無異議□有異議□_____________________________________________________________________________________________________5．是否勞務(wù)派遣：是□（用工單位________________________）；否□。5．無異議□有異議□_________________6．勞動(dòng)（聘用）合同履行地：______________；約定職工工作崗位或內(nèi)容：______________；實(shí)際工作崗位或內(nèi)容：_________________。6．無異議□有異議□________________7．職工參加社會(huì)保險(xiǎn)情況：有□；無□。時(shí)間：（）____年___月至____年___月；（）____年___月至____年___月；（）____年___月至____年___月；7．無異議□有異議□________________8．職工工資情況：（1）勞動(dòng)（聘用）合同約定月工資標(biāo)準(zhǔn)：______元，實(shí)際發(fā)放月工資數(shù)額：______元。部分現(xiàn)金發(fā)放，部分銀行轉(zhuǎn)賬□；其他□__________________。（3）職工工資項(xiàng)目/形式：計(jì)時(shí)工資□；計(jì)件工資□；獎(jiǎng)金□；津貼□；補(bǔ)貼□；延長工作時(shí)間的工資報(bào)酬□；特殊情況下支付的工資□；其他□______。8．無異議□有異議□_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________（1）已解除□；已終止□；未解除/終止□。（2）解除/終止時(shí)間：____年____月____日（3）解除原因：協(xié)商一致□；勞動(dòng)者提出□；用人單位提出□；其他□______________。（4）終止原因：合同到期□；單位破產(chǎn)、吊銷執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷、提前解散□；其他□______________________________。（5）勞動(dòng)者解除（終止）勞動(dòng)合同（關(guān)系）前十二個(gè)月的平均工資（未滿十二個(gè)月的按實(shí)際月份計(jì)算）_________元9．無異議□有異議□_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10．其他：___________________________10．無異議□有異議□________________請(qǐng)對(duì)上述內(nèi)容重新核對(duì)，確認(rèn)后簽名或蓋章。申請(qǐng)人：_____________年____月____日請(qǐng)對(duì)上述內(nèi)容重新核對(duì)，確認(rèn)后簽名或蓋章，并在10日內(nèi)將要素表返送仲裁委員會(huì)。