兒童膿毒癥進展

兒童膿毒癥進展第1頁/共44頁問題？什么是敗血癥？什么是膿毒血癥？第2頁/共44頁敗血癥與膿毒血癥含義常?；煜鋵嵱袇^(qū)別：敗血癥應從血中培養(yǎng)出致病微生物，膿毒血癥的致病因子包括更廣，不但包括血培養(yǎng)能生長細菌、真菌，還包括血培養(yǎng)不能生長的病毒及原蟲等，全身炎癥反應綜合癥（SIRS）和多器官功能衰竭(MSOF)是兩者的共同發(fā)展歸屬。第3頁/共44頁主要內容膿毒癥有多嚴重？---定義如何早期診斷新生兒膿毒癥？---相關基礎知識和特點為什么危害如此大？---發(fā)病機制？如何能挽救更多膿毒癥兒童的生命？---治療的關鍵和進展第4頁/共44頁

新生兒膿毒血癥是兒科常見的全身嚴重感染性疾病，是感染引起的全身炎性反應綜合征（SIRS），表現(xiàn)為炎性介質與抗炎性介質引起的生物學效應。由細菌或真菌感染引起的膿毒血癥稱為敗血癥。新生兒，尤其是早產兒，特異性及非特異性免疫功能均不成熟，發(fā)生感染后易擴散造成膿毒血癥，且常迅速進展呈暴發(fā)性多器官受累，病死率較高。第5頁/共44頁基本概念和定義（一）定植：有病原（細菌、病毒、真菌等）存在，但沒有機體的反應感染：有病原（細菌、病毒、真菌等）存在并有機體的反應或應該沒有微生物存在的地方出現(xiàn)了菌血癥、敗血癥、膿毒血癥第6頁/共44頁（1）接觸表面（2）定植攜帶狀態(tài)（3）侵入（4）感染勢均力敵免疫/損害修復組織損害發(fā)病/死亡并不是所有的接觸都會定植定植可以侵入感染可以潛伏第7頁/共44頁基本概念和定義（二）SystemicInflammatoryResponseSyndrome（SIR）：全身炎癥反應綜合征由各種嚴重損傷（感染或非感染因素）造成體內炎癥介質大量釋放而引起的全身效應，是機體失控的過度放大且造成自身損害的炎癥反應。Sepsis：膿毒癥，曾稱敗血癥懷疑或證實的感染有關的全身炎癥反應綜合征（SIRS）膿毒癥=感染性SIRS（病毒、細菌、真菌、原蟲）第8頁/共44頁基本概念和定義（三）Severe

Sepsis：嚴重膿毒癥=感染性SIRS＋心或肺或≧2個器官SepticShock：膿毒性休克（感染性休克）=感染性SIRS＋心multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS：多器官功能障礙綜合征：同時或序貫出現(xiàn)的兩個或兩個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征第9頁/共44頁嚴重膿毒癥與膿毒癥休克SeveresepsisSepticShock感染性SIRS＋＋其他器官肺或≧2個器官可有可無心＋或-＋低氧血癥和低血壓或毛細血管充盈不良經擴容后1小時內能恢復擴容后不能恢復第10頁/共44頁如何早期診斷新生兒膿毒癥？

感染性SIRSSIRS的臨床表現(xiàn)：體溫升高血糖波動心率增快第11頁/共44頁尋找感染灶

常見部位:肺、消化道、腦等，眼眶病原:培養(yǎng)--致病菌?

潛在危險因素:

內因：宿主--免疫異常（先天性、繼發(fā)性）外因：醫(yī)源性，環(huán)境。。。。。第12頁/共44頁問題？

１、為什么發(fā)病率高？２、為什么死亡率高？３、為什么治療難？第13頁/共44頁Boneetal.Chest1992;101:1644感染,SIRS,膿毒癥嚴重敗血征和膿毒癥休克的關系及原因SIRS

感染

胰腺炎燒傷

外傷

其他膿毒癥嚴重膿毒癥

膿毒癥休克第14頁/共44頁新生兒膿毒癥休克：主要由重度感染引起。正常情況下當微生物入侵機體，機體免疫防御系統(tǒng)迅速而恰當?shù)姆磻缙谄痍P鍵作用的是細胞因子，Toll受體TlR2和TlR4在新生兒膿毒癥不同感染時期有著動態(tài)變化第15頁/共44頁新生兒膿毒癥休克：早期配合醫(yī)生采用熒光定量PcR法動態(tài)監(jiān)測Toll受體TlR2和TlR4的動態(tài)變化，為抗感染機制提供實驗基礎，為抗感染措施提供理論依據。按醫(yī)囑正確使用抗生素，降低膿毒血癥的死亡率［1］，早期常規(guī)做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗?？股厥褂瞄g隔時間嚴格按照藥物的半衰期。密切觀察體溫變化，以直腸溫度為準。新生兒體溫過低，表示嚴重感染，腎上腺皮質激素在嚴重感染時已廣泛應用第16頁/共44頁新生兒膿毒癥休克：膿毒癥休克的特點是:低毛細血管楔壓，低心臟指數(shù)，全身血管阻力正?；蚱摺Ｑa液參照血壓、尿量、皮膚的變化，及時調整。血容量充分與否，可以從神志、尿量、皮膚彈性、血壓等指標做出判斷，尿量＞0.5ml（kg·h），cvp8～12cmH2O，MAP＞65mmHg［3］,另可測量氧氣的輸送、消耗及血清中乳酸脫氫酶的濃度，切忌單純依靠血壓。第17頁/共44頁新生兒膿毒癥休克：輸液進行加溫，避免大量輸入較冷液體進入體內。速度掌握好，防止心力衰竭，心率明顯上升，大于原來的20%以上，呼吸增快，cvp＞18cmH2O，肺部濕啰音，停止或減慢輸液，報告醫(yī)生。如應用血管活性藥物，觀察是否有心律失常、低血壓。心率增快30次/min以上：或出現(xiàn)心律失?；蜓獕合陆?，報告醫(yī)生。第18頁/共44頁肺功能衰竭：因為膿毒血癥時，機體所需每分通氣量增加，幾乎所有患兒都有呼吸急促和低氧血癥，尤其在呼吸道順應性降低，氣道阻力增加，呼吸肌力下降時。第19頁/共44頁肺功能衰竭：保持呼吸道通暢，高濃度給氧，β腎上腺受體激動劑可降低氣道阻力，R＞50次/min，血氧飽和度＜75%，即便動脈氧分壓正常也不例外，這時需要及時的氣管插管和機械通氣以降低呼吸肌耗氧量以及防治呼吸停止所帶來的一系列危險。新生兒肺保護策略與成人相似，高體積給氧時要避免氧中毒。第20頁/共44頁腎功能減退由于組織缺氧和代謝障礙，腎小管內皮細胞損傷，引起腎功能減退。護理干預措施：及時充分的液體補充，改善體內微循環(huán)和酸堿環(huán)境，解除組織缺氧和代謝障礙，防止發(fā)生腎功能減退。尿量的觀察很重要，插尿管，每小時監(jiān)測，用精密接尿袋，量要準確。第21頁/共44頁消化功能減退：

因為靜脈營養(yǎng)無法補充腸道黏膜代謝所需的谷氨酰胺，可引起腸道黏膜萎縮，同時易形成菌群紊亂，導致腸道菌群易位。膿毒血癥新生兒需大量蛋白質、熱量、營養(yǎng)支持，血流動力學穩(wěn)定以后，一般可以進行腸內營養(yǎng)。第22頁/共44頁消化功能減退：腸內營養(yǎng)的優(yōu)點：中和胃酸、避免腸外營養(yǎng)的靜脈置管，保護消化道黏膜，避免消化道細菌入血，避免異源性感染、應激性潰瘍。根據新生兒耐受情況，持續(xù)滴入腸道營養(yǎng)液。第23頁/共44頁為什么死亡率高？早期診斷難：診斷延誤治療時機的掌握：爭分奪秒“goldenhour”發(fā)病機理復雜第24頁/共44頁

從微循環(huán)和細胞線粒體功能水平理解Sepsis-“細胞水平的呼吸功能障礙”組織灌注不足,氧供不足,細胞營養(yǎng)不足

第25頁/共44頁◆細胞因子風暴：炎性介質瀑布呼吸爆發(fā)◆級聯(lián)反應(Cascade)◆腸道細菌移位和腸源性感染發(fā)病機理

第26頁/共44頁臨床早期認識：炎癥SIRS:發(fā)熱心率呼吸快血糖波動組織灌注不足

煩躁神志恍惚大理石花紋、皮膚毛細血管充盈時間尿量脈差大第27頁/共44頁血壓在新生兒膿毒癥休克中的意義不同于成人血壓低常為晚期表現(xiàn)心輸出量（CO）=心率（HR）×每搏出量（SV）兒童有較快的心率可以維持血壓第28頁/共44頁實驗室指標感染灶及病原：不要在休克期做CSF炎癥指標：CRPPCT代謝指標；缺氧指標酸中毒第29頁/共44頁如何能挽救更多膿毒癥新生兒的生命？治療的關鍵和進展早認識早治療：爭分奪秒---“goldenhour”第30頁/共44頁治療原則早期液體復蘇早期恰當應用抗生素早期維持機體氧供早期目標指導性治療Earlygoaldirectedtherapy第31頁/共44頁一、早期液體復蘇1、美國2001年：死亡率從23%降低到2%(6年中)2、控制死亡率的危險因素后,早期復蘇能減少3倍的死亡率BooyR,HabibiP,NadelS,etal.Reductionincasefatalityratefrommeningococcaldiseaseassociatedwithimprovedhealthcaredelivery.ArchDisChild.2001;85(5):386Y390.

第32頁/共44頁恢復組織灌注：強調早期（6小時內），充分補液，恢復組織的灌注，組織帶氧最初的治療是糾正和預防全身組織的低氧的關鍵，處理心臟的前后負荷和對氧需求，降低持續(xù)性的低血容量，并不增加肺水腫或呼吸窘迫綜合征、腦水腫的發(fā)生率，改善生存率，降低死亡率。隨著細胞組織缺氧時間延長，心臟功能逐漸降低，在恢復組織灌注時，易發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥。第33頁/共44頁抓時間及時治療(30分鐘內：超過60分鐘),死亡率減少40%影響治療成功的因素為:早期認識靜脈通道的建立第34頁/共44頁復蘇液體量對死亡率的影響死亡率第35頁/共44頁二、去除病因：抗感染、抗炎、抗毒、病灶引流有效的抗生素迅速去除病原菌，清除病灶一經診斷應立即根據經驗對估計的可能病原（如細菌、真菌等），選擇1-2種抗生素?？紤]的因素:--組織的穿透性和毒性--感染的部位（如肺部、腦）--病人常規(guī)應用抗生素的情況--抗生素藥物的潛在副作用第36頁/共44頁抗炎治療炎癥介質的單克隆抗體、炎癥介質受體的拮抗劑和酶抑制劑，調節(jié)對機體有害的炎性反應第37頁/共44頁激素的應用：理論上有下丘腦-垂體-腎上腺軸功能減退糖皮質激素具有全身抗炎癥治療的作用，可以阻止炎癥的級聯(lián)反應，中斷炎癥反應鏈第38頁/共44頁兒童激素應用研究證據：高劑量的激素并不能減少膿毒癥休克的死亡率，同時對存在膿毒癥而沒有休克時，甚至有害.原因:繼發(fā)性感染，增加了肝腎功能障礙的發(fā)生率Markovitz:PCCM2005AnnaneDJAMA2002；CorticusTrial,NEJM2008：第39頁/共44頁推薦：因對腎上腺皮質激素抵抗，腎上腺皮質激素相對不足，只需生理量的激素，維持血管的張力，增加對去甲腎上腺素的敏感性。不影響非特異性免疫功能細胞的吞噬功能和特異性免疫功能，能減少因為休克和/或其他原因的死亡。在腎上腺皮質激素的相對不足的情況下可重復應用并適當增加劑量：應用血管活性藥物效果不佳中樞神經系統(tǒng)病變慢性疾病的基礎第40頁/共44頁三、早期目標管理治療（EarlyGoal-DirectedTherapy）目的：保護和支持重要器官，心、腦、肺、腎功能--呼吸支持：改善氧供，減少氧