公共衛(wèi)生倫理

公共衛(wèi)生倫理第1頁/共44頁本章教學目標(objectives)一、了解公共衛(wèi)生的基本概念，熟悉公共衛(wèi)生的特征二、了解衛(wèi)生政策的現(xiàn)實基礎，熟悉其倫理依據(jù)、衛(wèi)生改革與發(fā)展的實踐三、掌握公共衛(wèi)生倫理及原則，衛(wèi)生政策的倫理原則第2頁/共44頁本章內容(contents)第一節(jié)公共衛(wèi)生倫理概述第二節(jié)衛(wèi)生政策的現(xiàn)實基礎與倫理依據(jù)第三節(jié)衛(wèi)生改革與發(fā)展的倫理原則第四節(jié)預防保健倫理第3頁/共44頁第一節(jié)公共衛(wèi)生倫理概述案例4-1：在美國HIV/AIDS流行初期，關于政府是否應該關閉男性同性戀的洗浴中心的爭論。贊成關閉的論證是：洗浴中心是男性同性戀尋找和進行多性伴侶行為的場所，是疾病傳播的培育基地。反對者論證，關閉之并不能改變行為，他們會繼續(xù)在更為私密的場所進行多性伴之間的性行為，反而喪失了教育人們安全的性行為的機會。你是贊成還是反對呢？第4頁/共44頁基因研究與檢測相關倫理難題：基因檢測結果公布可能帶來的歧視問題告知疾病風險的倫理難題基因研究獲得知情同意的充分性問題人們可能出于預防疾病的考慮進行基因篩選只有當自愿檢測不會危害弱勢群體時，篩選方案才被允許。第5頁/共44頁一、公共衛(wèi)生的內涵與特征（一）內涵1）人權公共衛(wèi)生定義2）傳統(tǒng)公共衛(wèi)生定義p65第6頁/共44頁公共衛(wèi)生的定義公共衛(wèi)生就是由政府、社會或社區(qū)（主體）采取的旨在通過改善社會條件來促進人群健康（對象），預防和控制疾病在人群中流行的干預措施。p66第7頁/共44頁三個基本的要素：一是工作對象是人群不是個人；二是這些干預措施是由政府以及政府以外的社會或社區(qū)采取的；三是這些措施作用于社會條件。p66第8頁/共44頁（二）公共衛(wèi)生的特征：1、政府干預是核心（何種情況下政府干預）公共健康受到威脅政府對于公共衛(wèi)生的某個方面具有獨一無二的能力和專業(yè)人員政府干預的方式比其他方式更為（可能）有效2、努力改善群體的機能和壽命（最重要的特征）3、最關鍵的因素是絕大部分產(chǎn)品屬于公共產(chǎn)品（公共產(chǎn)品的特征：非競爭性、非排他性）p66-68第9頁/共44頁案例：非指令性一對患侏儒癥夫婦來尋求咨詢，咨詢者告訴他們，很不幸他們懷的孩子很可能也患侏儒癥。那對夫婦卻反而很高興。因為他們是馬戲團演員，有一個安全可靠而收入不錯的職業(yè)，他們希望他們的孩子能繼承這一職業(yè)。你會建議他們做人工流產(chǎn)嗎？還是任由他們做出決定？理由是什么？第10頁/共44頁一對夫婦的腹中孩子經(jīng)產(chǎn)前診斷為先天愚癥患者，即21三體的Down’sSyndrome，經(jīng)咨詢后他們仍愿意生出這個孩子。你會建議他們做人工流產(chǎn)嗎？還是任由他們做出決定？理由是什么？第11頁/共44頁一孕婦懷雙胞胎，因她家里有人耳聾，孕婦去醫(yī)院尋求遺傳咨詢。醫(yī)生作了檢查后，在她病歷上寫了“可以生”。分娩后發(fā)現(xiàn)這對雙胞胎均耳聾，她上告法院，要求醫(yī)院賠償。此案例醫(yī)生的做法存在什么問題？第12頁/共44頁非指令性遺傳檢測是預測患病的風險（Risk），不是對疾病的診斷(Diagnosis)，遺傳咨詢的主要目的是幫助個人或者親屬了解或對付遺傳疾病，而不是減少遺傳疾病發(fā)病的機會。遺傳咨詢的非指令性是為反對優(yōu)生學而提出的：不要企圖“改良人種”，不要“強迫命令”，不要“包辦代替”。p198第13頁/共44頁非指令性的基礎是尊重病人/求咨者的自主性或自我(家庭)決定權：不建議、不忠告、不勸說。非指令性指遺傳咨詢是價值中立的(Value-neutral)，遺傳學家的價值與他們病人的價值可能并不相同。非指令性是以求咨者為中心、注重的是信息的提供，而不是結局。但咨詢者應強調殘疾對孩子和家庭的影響。以便讓父母最出有利/不傷害的權衡。第14頁/共44頁二、公共衛(wèi)生倫理與原則（一）公共衛(wèi)生倫理何種情況下追求公共衛(wèi)生目標時，侵犯個人正當權利能得到辯護？（根據(jù)錫拉庫扎原則）1、緊迫的社會需要2、公共衛(wèi)生目標合理的服務于公眾的利益3、對人權的限制在最低限度，而且沒有其他可供選擇的方法對人權的限制更少4、采取的措施與公共健康問題的嚴重性成比例5、采取的措施是法律允許的p69第15頁/共44頁第16頁/共44頁（二）公共衛(wèi)生倫理原則1、使目標人群受益；2、避免、預防和消除對他們的傷害；3、受益最大化；4、分配公正5、尊重自主的選擇和自主行動（包括行動自由）；6、保護隱私和保密；7、遵守諾言和承擔義務；8、信息的透明和告知真相；9、建立和維持信任

p69第17頁/共44頁簡化原則：使目標人群受益，并受益最大化避免、預防和消除對他們的傷害分配公正、尊重自主、保護隱私和保密誠信透明第18頁/共44頁在公共衛(wèi)生倫理學中：1）倫理原則之間會發(fā)生沖突。2）公共利益之間會發(fā)生沖突。有5個可以證明合理的條件：1)有效性：2）相稱性：3）必要性：4)無害性：5)透明性：p70第19頁/共44頁（三）公共衛(wèi)生研究中的倫理問題公共衛(wèi)生實踐與研究的區(qū)別公共衛(wèi)生實踐是保護群體健康的工作，包括，流行病學調查、監(jiān)測、項目評估、對人群的臨床治療。公共衛(wèi)生研究是為了獲得可以普遍化的知識，而且受益者常常超出了參與研究承擔風險的社區(qū)。p70第20頁/共44頁公共衛(wèi)生研究中的倫理問題：如何決定風險與利益的公正分配？如何確少數(shù)弱勢群體不被操縱或者被迫參與？跨文化研究中，如何尊重各種文化差異與知情同意?利益的沖突與協(xié)調？第21頁/共44頁第二節(jié)衛(wèi)生政策的現(xiàn)實基礎與倫理依據(jù)案例：宿遷醫(yī)改2003年，宿遷（江蘇北部的一個城市）進行了一場以公立醫(yī)院民營化、也就是俗稱的“賣光”為主線的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。全市135所鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)療機構，有134所完成了產(chǎn)權置換，改造成了股份制、混合所有制、個人獨資等多種類型的醫(yī)療機構，實行民有民營。拍賣所得的近4億元的資金，進到了宿遷市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基金專戶上。2006年6月和12月，北京大學與清華大學的研究者先后拋出兩份不同的報告。第22頁/共44頁5年來，群眾驚喜地發(fā)現(xiàn)，過去公立醫(yī)院沉積的看病貴、收紅包、拿回扣等弊端，在這場“私有化”的進程中得到了明顯根治。最近，宿遷市又在策劃更大面積的改革：計劃到2010年，使民營醫(yī)療資產(chǎn)占到全市資產(chǎn)總量的75%以上。問題：（1）宿遷衛(wèi)生改革給我們那些啟示？（2）你認為，這種改革方向是否可以解決長期以來困擾人們的“看病難、看病貴”問題？或者說這種改革方式是否值得推廣？第23頁/共44頁（1）啟示：良性的市場化能有效降低醫(yī)療費用。“市場失靈”的原因部分在于政府壟斷；政府辦醫(yī)院不是履行公共衛(wèi)生職能的唯一途徑。（2）宿遷改革的推廣依然存在困境：地方政府尚未充分發(fā)揮領導和組織作用；尚未形成體制化的醫(yī)療衛(wèi)生行政領導機構。尚未明確醫(yī)改方向和目標。第24頁/共44頁一、衛(wèi)生政策的概念和功能衛(wèi)生政策是改善衛(wèi)生狀況的目標、目標的重點以及實現(xiàn)這些重點目標的主要方針。（WHO）衛(wèi)生政策有三種功能（美國學者Pellegrino）：一是使已有的衛(wèi)生資源盡可能合理的分配；二是控制先進的醫(yī)療技術在治療個人時對社會和經(jīng)濟的影響；三是利用醫(yī)學知識來推進有利于當代或下一代的集體利益或社會理想或目標.p71第25頁/共44頁一、衛(wèi)生政策的現(xiàn)實基礎（一）現(xiàn)實的醫(yī)學基礎1、醫(yī)學目的和任務的轉變2、醫(yī)學高新技術的應用（二）現(xiàn)實的社會基礎1、市場經(jīng)濟體制2、人民群眾健康需求的增長二、衛(wèi)生政策的倫理依據(jù)1、尊重生命的人道主義理論2、社會公正論和公益論3、義務論與功利論的結合p72-73第26頁/共44頁第三節(jié)衛(wèi)生改革的倫理原則和實踐一、衛(wèi)生政策的倫理原則（一）公正與公益的原則（二）公平與效率統(tǒng)一原則（三）責任分擔原則（四）政府與市場結合原則（五）民主與公開的原則第27頁/共44頁二、衛(wèi)生發(fā)展與改革的實踐（一）衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的倫理實踐（二）深化改革的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略1、堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質2、強化政府責任，堅持政府主導與引入市場機制相結合3、積極推進衛(wèi)生保健制度建設4、加強公共衛(wèi)生體系建設，提高預防保健和疾病控制水平。p76-78第28頁/共44頁第四節(jié)預防保健倫理（自學）回顧SARS2003年SARS疫情是中國衛(wèi)生發(fā)展史上里程碑性的事件，其最大歷史功績是以鮮血和生命的代價“喚醒”國人健康意識，“喚醒”國人公共衛(wèi)生意識，人們似乎突然“發(fā)現(xiàn)”和“回歸”早已有之的公共衛(wèi)生！第29頁/共44頁衛(wèi)生保健制度建設第一，建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。第二，建設多層次的醫(yī)療保障體系。第三，建立國家基本藥物制度。第四，建立科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度。第30頁/共44頁建立國家基本藥物制度1．建立國家基本藥物目錄，基本藥物由政府定點生產(chǎn)，按照成本定價、統(tǒng)銷或配送。2．利用市場的競爭機制和加強政府監(jiān)管控制非國家基本藥物和醫(yī)療器材的價格，醫(yī)藥和醫(yī)療器材的國產(chǎn)化是降低醫(yī)療費用的有效途徑。3.加強藥品執(zhí)法監(jiān)督管理，保證用藥安全有效第31頁/共44頁以人權定義公共衛(wèi)生美國華盛頓大學公共衛(wèi)生學院的MorrisSchaefer這樣定義公共衛(wèi)生：“世界上大多數(shù)人的健康更大程度上有賴于足夠的土地，分配的公正，社會的安定；以及在更廣泛的意義上，依賴于可持續(xù)發(fā)展的自然或被創(chuàng)建的環(huán)境，而不是得到醫(yī)療服務?！边@種定義不僅缺乏有效性，而且甚至有礙于達到預期目標。第32頁/共44頁傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生定義：所謂公共衛(wèi)生就是我們作為社會，共同地確保人們健康所需要的條件。在這樣的定義中，公共衛(wèi)生是每一個人的責任，雖然這樣的定義也承認政府的主導責任。缺點：界定過于寬泛第33頁/共44頁公正與公益的原則公正包括公平和正義公平強調的是分配標準的同一尺度，防止社會不同的標準，它既是一種理念，也帶有工具性。正義的基本價值取向決定著公平的正向意義。從屬于社會正義的公平體現(xiàn)為公正。p74第34頁/共44頁公平的基本內容（1）保障社會成員的基本權利（2）機會平等（3）按照貢獻進行分配（4）社會調劑是對一次分配后的利益格局進行的必要調整

公平的底線是保護每個社會成員的基本權利；機會平等是公平的前提和基本保障，按貢獻分配體現(xiàn)了對個人勞動和自身價值的平等尊重，有利于推動社會的進步，而調劑分配則體現(xiàn)了社會整體的一致性，著眼于社會的共同發(fā)展。p74第35頁/共44頁公平與效率統(tǒng)一原則公平和效率始終是一對相輔相成的矛盾。公平是社會平衡的重要目標，效率是事業(yè)發(fā)展的重要目標。公平作為一種價值目標反映了社會的利益取向，是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的目標和基本方向。效率決定了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和進步的程度與速率。沒有公平的效率會喪失方向，也不能持續(xù)發(fā)展；而沒有效率的公平則潛伏著實際上的不公平。因此，衛(wèi)生政策應該體現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一p74第36頁/共44頁中國特色健康保障制度體系的基本內涵p75第37頁/共44頁基因研究與檢測相關倫理難題：基因檢測結果公布可能帶來的歧視問題告知疾病風險的倫理難題基因研究獲得知情同意的充分性問題人們可能出于預防疾病的考慮進行基因篩選只有當自愿檢測不會危害弱勢群體時，篩選方案才被允許。第38頁/共44頁一、公共衛(wèi)生的內涵與特征（一）內涵1）人權公共衛(wèi)生定義2）傳統(tǒng)公共衛(wèi)生定義p65第39頁/共44頁非指令性遺傳檢測是預測患病的風險（Risk），不是對疾病的診斷(Diagnosis)，遺傳咨詢的主要目的是幫助個人或者親屬了解或對付遺傳疾病，而不是減少遺傳疾病發(fā)病的機會。遺傳咨詢的非指令性是為反對優(yōu)生學而提出的：不要企圖“改良人種”，不要“強迫命令”，不要“包辦代替”。p198第40頁/共44頁傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生定義：所謂公共衛(wèi)生就是我們作為社會，共同地確保人們健康所需要的條件。在這樣的定義中，公共衛(wèi)生是每一個人的責任，雖然這樣的定義也承認政府的主導責任。缺點：界定過于寬泛第41頁/共44頁公正與公益的原則公正包括公平和正義公平強調的是分配標準的同一尺度，防止社會不同的標準，它既是一種理念，也