機(jī)械通氣期間的呼吸道管理

機(jī)械通氣期間的呼吸道管理演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共34頁(yè)。機(jī)械通氣期間的呼吸道管理當(dāng)前2頁(yè)，總共34頁(yè)。機(jī)械通氣的禁忌癥1．氣胸及縱膈氣腫未行引流者。2．張力性肺大泡者。3．多發(fā)性肋骨骨折。4．大咯血急性期。5．氣管食管瘺。6.低血容量休克未糾正者。當(dāng)前3頁(yè)，總共34頁(yè)。呼吸道的濕化、霧化、

溫化的意義在自然條件下，上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫、加濕起著重要作用，每日蒸發(fā)水量達(dá)500ml（8-10ml/kg）。建立人工氣道后，氣流繞過上呼吸道，直接進(jìn)入氣管，再加上機(jī)械通氣往往增加通氣量，促使呼吸道失水、纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱、分泌物排除不暢。因而，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張、繼發(fā)感染等。所以進(jìn)行人工濕化、溫化是非常必要的。霧化療法是用霧化裝置將藥物的溶液分裂成微小的霧滴和微粒，并使其懸浮于氣體中，經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，以達(dá)到治療目的。當(dāng)前4頁(yè)，總共34頁(yè)。濕化、溫化、霧化療法的

臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：1氣管內(nèi)插管或氣管切開后，必須加強(qiáng)吸入氣的濕化、溫化和霧化，為預(yù)防肺內(nèi)感染可加適量的抗生素。2上呼吸道急性炎癥。3支氣管哮喘急性發(fā)作、COPD合并感染痰液粘稠者。4支氣管與肺內(nèi)的化膿性感染。禁忌癥：急性肺水腫當(dāng)前5頁(yè)，總共34頁(yè)。常用霧化吸入和滴入氣管內(nèi)的藥物濕化劑：蒸餾水、0.45%鹽水（臨床常用）、生理鹽水、5%高滲鹽水粘痰溶解劑：a-糜蛋白酶、痰易凈、必嗽平、2~4%碳酸氫鈉、胰脫氧糖核酸酶支氣管擴(kuò)張劑：氨茶堿、喘定、異丙基腎上腺素、舒喘靈、喘樂寧、博利康尼抗生素：敏感的抗生素當(dāng)前6頁(yè)，總共34頁(yè)。人工氣道的濕化一.呼吸道正常的生理功能呼吸道的黏液-纖毛系統(tǒng)，具有正常的分泌、運(yùn)動(dòng)生理功能，保證氣道的廓清、防御功能。人體呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫、濾過和濕化的功能，絕大部分在上氣道得以完成二.人工氣道的建立及干燥氣體的吸入對(duì)人體的影響當(dāng)前7頁(yè)，總共34頁(yè)。人工氣道的濕化三.常用濕化裝置和濕化方式1.主動(dòng)加熱濕化器原理：將無菌蒸餾水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體混合，達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的注意：濕化器進(jìn)出口有明顯標(biāo)記吸入氣體的溫度保持在32℃～36℃的范圍內(nèi)人工氣道的濕化人工氣道的濕化當(dāng)前8頁(yè)，總共34頁(yè)。人工氣道的濕化2.人工鼻由數(shù)層吸水和親水材料制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)原理：將呼出氣體中的水分和熱量吸收，并用做吸入氣體的加熱濕化，減少呼吸道水分的丟失當(dāng)前9頁(yè)，總共34頁(yè)。濕化效果觀察濕化適量：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，無接痂及粘液塊。濕化過量：過分稀薄，咳嗽頻繁。濕化不足：痰液粘稠，不易咳出。當(dāng)前10頁(yè)，總共34頁(yè)。氣道內(nèi)吸痰：吸痰時(shí)機(jī)判斷吸痰時(shí)機(jī)：聽診有痰鳴音血氧飽和度下降：排除病情的變化氣道壓力增高：排除氣道痙攣人工氣道內(nèi)有可視的分泌物體位改變前后鼻飼前氣道霧化后氣囊放氣減壓前當(dāng)前11頁(yè)，總共34頁(yè)。氣道內(nèi)吸痰：吸痰管插入深度淺吸痰：吸痰管插入深度小于人工氣道導(dǎo)管的長(zhǎng)度

深吸痰：吸痰管插入深度知道遇到阻力后再上提0.5~1cm

建議深度：吸痰管插入深度為人工氣道導(dǎo)管長(zhǎng)度再長(zhǎng)1~2cm，有附件（呼吸機(jī)接頭等），另加附件的長(zhǎng)度。有人研究發(fā)現(xiàn)：這種吸痰深度對(duì)氣管黏膜損傷較小，且效果好。三者比較在病人刺激性咳嗽、痰痂堵塞、肺部感染發(fā)生率方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義當(dāng)前12頁(yè)，總共34頁(yè)。二呼吸道分泌物的清理用物人工氣道護(hù)理盤內(nèi)備有：無菌鑷子1、血管鉗1、5ml空針1、20ml空針1、紗布?jí)|或紗布2、濕化液500ml、吸痰管數(shù)根、無菌手套、簡(jiǎn)易呼吸器。吸痰管直徑:5~6mm長(zhǎng)度:氣管插管40~50cm氣管切開25~35cm開孔:遠(yuǎn)端直開口距遠(yuǎn)端0.5~1cm處兩個(gè)側(cè)孔當(dāng)前13頁(yè)，總共34頁(yè)。肺清掃的方法ICU病人常規(guī)每日兩次“肺清掃”（9am、4pm）

每次給病人肺清掃前吸純氧3~5分鐘，然后開放氣道常規(guī)吸痰一次。再吸氧1~2分鐘，在吸氣時(shí)向氣道內(nèi)快速注入含有痰液濕化劑和抗菌素的生理鹽水5~10ml，誘發(fā)病人嗆咳，將支氣管深部的痰液咳出并立即吸凈。對(duì)于深昏迷或喪失咳嗽反射能力的病人，可在注入生理鹽水后，立即用手反復(fù)沖擊式按壓病人兩肋部，使其胸腔內(nèi)形成咳嗽樣瞬時(shí)高壓，沖出的氣流將痰液帶出，然后吸凈。此操作可反復(fù)多次，直到雙肺聽診呼吸音清晰，無痰鳴音為止。當(dāng)前14頁(yè)，總共34頁(yè)。吸痰注意事項(xiàng)按需吸痰，注意觀察病人痰鳴音、咳嗽、氣道壓力的變化。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，一根吸痰管只用一次。吸痰管不易過粗，應(yīng)相當(dāng)于導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)的1/2，〈2/3。吸痰時(shí)間不易太長(zhǎng)，，〈15秒。吸痰時(shí)負(fù)壓不易太大，8~13.3kpa。在吸痰前適當(dāng)增加氧濃度和通氣量，避免引起缺氧。操作手法應(yīng)輕柔迅速，防止損傷呼吸道粘膜。吸痰過程密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)紫紺加重，立即停止吸引。經(jīng)常翻身叩背，使痰液松動(dòng)易于咳出。當(dāng)前15頁(yè)，總共34頁(yè)。吸痰操作要領(lǐng)增加吸氧，濕化管腔；先淺后深，分層吸引；輕輕送入，邊吸邊轉(zhuǎn)；控制負(fù)壓，嚴(yán)禁提插。當(dāng)前16頁(yè)，總共34頁(yè)。氣道內(nèi)吸痰：并發(fā)癥1.低氧血癥：原因：1）負(fù)壓吸引停止氧供

2）吸痰管太粗

3）負(fù)壓過大

4）吸痰操作時(shí)間過長(zhǎng)

5）吸痰頻繁2.氣道黏膜損傷：原因1）吸痰管太粗

2）負(fù)壓過大

3）吸痰管在某個(gè)部位停留時(shí)間過長(zhǎng)

4）吸痰時(shí)未旋轉(zhuǎn)吸痰管3.繼發(fā)感染：注意無菌操作4.支氣管痙攣:吸痰頻繁5.心律失常和低血壓：主要迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致6.氣道堵塞當(dāng)前17頁(yè)，總共34頁(yè)。防止呼吸道感染病室清潔，空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)溫度18~20oC，相對(duì)濕度60~70%?？諝庀綽id?？谇蛔o(hù)理bid。呼吸機(jī)管路、接頭、呼吸活瓣消毒qd,先用含氯消毒劑浸泡，再用環(huán)氧乙烷滅菌。氣管插管者更換牙墊、寸帶qd。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，操作前后應(yīng)洗手。每次吸痰必須更換吸痰管，一次一根，用后先消毒后滅菌，或用一次性吸痰管。氣管切開者內(nèi)套管急性期每日更換3~4次，慢性期每日更換2次。外套管每周更換1次。紗布?jí)|，每日更換2~4次，保持清潔干燥。定期吸出分泌物做培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，合理選用抗生素。當(dāng)前18頁(yè)，總共34頁(yè)。氣道內(nèi)吸痰：吸痰方法探討常規(guī)吸痰法：強(qiáng)調(diào)吸痰管不帶負(fù)壓，進(jìn)入人工氣道，防止氣道黏膜建議吸痰法：自插入人工氣道口開始，自上而下吸痰，當(dāng)吸痰管達(dá)到人工氣道末端下1~2cm時(shí)，適當(dāng)控制負(fù)壓，以免損傷黏膜這種方法自上而下吸痰，可在一定程度上減輕呼吸道痰液阻塞，減輕吸痰導(dǎo)致的缺氧，且不易將上部的痰液帶至深部近期有人對(duì)此作過相關(guān)的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，兩者在24小時(shí)吸痰次數(shù)，吸痰總量及吸痰后氧飽和度方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在肺部感染，氣道堵塞、氣道損傷方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義當(dāng)前19頁(yè)，總共34頁(yè)。氣囊管理理想的氣囊壓力為有效的封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，應(yīng)〈2.45kpa，即低于正常的毛細(xì)血管灌注壓。以往認(rèn)為間歇放氣囊可減低對(duì)氣管壁的壓迫所致的損害，但尚無證據(jù)表明受壓區(qū)毛細(xì)血管血流在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。臨床上仍每間隔2~4小時(shí)放氣囊一次，每次5分鐘。放氣囊前先吸出氣管內(nèi)的分泌物，再吸出氣囊上及口咽鼻腔的分泌物。當(dāng)前20頁(yè)，總共34頁(yè)。氣囊管理：氣囊壓力選擇最適宜的氣囊最適宜的氣囊壓力為18.4～21.8mmHg。

有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力超過21.8mmHg時(shí)，氣管黏膜血流開始下降，而達(dá)到30.1mmHg時(shí),黏膜血流明顯減少。當(dāng)前21頁(yè)，總共34頁(yè)。氣囊管理：氣囊放氣傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)認(rèn)為氣囊每4～6h放氣1次，每次3～5min目前觀點(diǎn)認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的依據(jù)：

1）氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)，放氣5min不可能恢復(fù)局部血流。

2）對(duì)于機(jī)械通氣條件較高的危重病人，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足。因此危重病人往往不能耐受氣囊放氣。

3）常規(guī)的定期氣囊放氣-充氣，往往使醫(yī)護(hù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或壓力過高的情況。

4）采用高容量低壓氣囊，應(yīng)用MOP維護(hù)與操作處理對(duì)氣管壁壓力不高，不易造成黏膜損傷當(dāng)前22頁(yè)，總共34頁(yè)。氣囊管理：氣囊放氣非常規(guī)性的氣囊放氣或壓力的調(diào)整，仍然十分必要當(dāng)氣道峰值壓力明顯升高或降低時(shí)，為避免氣囊壓力過高或過低時(shí)應(yīng)將氣囊放氣，重新調(diào)整氣囊壓力氣囊對(duì)氣管黏膜的損傷除了受壓力影響外，還與壓力持續(xù)時(shí)間，病人全身狀況有關(guān)。當(dāng)前23頁(yè)，總共34頁(yè)。氣囊管理：氣囊放氣手估氣囊測(cè)壓法因其操作簡(jiǎn)便在臨床中最常用方法：用手捏與氣囊相通的外露小儲(chǔ)氣囊以估測(cè)導(dǎo)管氣囊內(nèi)的壓力，如觸口唇為度,一般充氣8～10ml。此估測(cè)法憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和指感判斷氣囊充氣是否恰當(dāng)，準(zhǔn)確率較低，但培訓(xùn)后的護(hù)士對(duì)高壓水平識(shí)別率相對(duì)較高，可能與高壓水平時(shí)氣囊飽滿、彈性大，手估者感覺明顯，較易辨別有關(guān)。當(dāng)前24頁(yè)，總共34頁(yè)。氣囊管理：氣囊放氣根據(jù)氣道吸氣峰壓估計(jì)氣囊的壓力水平

有研究表明，MOP與氣道吸氣峰壓有關(guān)，并隨著峰壓的增高而增高，在氣道吸氣峰壓較低的情況下氣囊的壓力是安全的，但是，當(dāng)氣道吸氣峰壓超過30cmH2O時(shí)，氣囊的壓力有可能過高，而對(duì)氣管粘膜造成缺血性損害。氣囊測(cè)壓表當(dāng)前25頁(yè)，總共34頁(yè)。當(dāng)前26頁(yè)，總共34頁(yè)。氣囊管理：氣囊漏氣的判斷如果機(jī)械通氣的過程中氣道壓力過低，通氣量過低，在排除體外段氣道漏氣后即應(yīng)考慮氣囊破裂，此時(shí)病人往往有明顯的喉鳴音當(dāng)前27頁(yè)，總共34頁(yè)。病人的觀察和護(hù)理.一般生命體征的監(jiān)護(hù)注意病人的體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚、神志變化及尿量等2.胸部體征：機(jī)械通氣，兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音應(yīng)對(duì)稱，強(qiáng)弱相等。3.呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監(jiān)測(cè)注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步4.血?dú)獗O(jiān)測(cè)是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù)當(dāng)前28頁(yè)，總共34頁(yè)。呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)一.檢查機(jī)械故障的一般規(guī)律1.按報(bào)警系統(tǒng)提示的問題進(jìn)行檢查2.如無報(bào)警，先查電源3.檢查氣源，注意中心供氧壓力，空氣壓縮機(jī)的電源4.觀察各種參數(shù)有無變化，分析原因5.查看各連接部分是否銜接緊密，管道是否打折、扭曲6.及時(shí)排除積水，注意呼吸機(jī)管道的水平面應(yīng)低于病人呼吸道

當(dāng)前29頁(yè)，總共34頁(yè)。呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)二.氣道壓力的觀察1.吸氣峰壓增高的因素1）呼吸道分泌物多且粘稠2)病人氣道痙攣，或有病情變化3）氣道異物堵塞4）呼吸機(jī)管道打折、扭曲5）患者嗆咳6）設(shè)置的氣道壓力報(bào)警上限太低當(dāng)前30頁(yè)，總共34頁(yè)。呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)2.氣道壓力降低的因素1）各部位管道銜接不緊密2）氣囊漏氣或充氣不足當(dāng)前31頁(yè)，總共34頁(yè)。呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)三.通氣量的監(jiān)測(cè)MV下限報(bào)警1.氣囊漏氣2.呼吸機(jī)的管道銜接不緊密3.氣源不足而致通氣量下降4.