青光眼藥物治療

關(guān)于青光眼藥物治療第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日

第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日青光眼發(fā)病因素除眼壓外還包括視神經(jīng)血流量的下降在內(nèi)的多種致病因素單一降眼壓治療并不能控制所有青光眼

眼壓雖然不是青光眼的唯一危險(xiǎn)因素但是是重要的可控的危險(xiǎn)因素降低眼壓仍然是青光眼主要治療第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日青光眼的主要治療手段藥物手術(shù)激光藥物治療具有不可替代的重要地位第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日青光眼藥物治療的原則在眼底視神經(jīng)乳頭形態(tài)發(fā)生病理損害之前就應(yīng)該治療青光眼以最少的藥物種類，最低的藥物濃度，最少的點(diǎn)藥次數(shù)，最輕的副作用，達(dá)到靶眼壓，視功能不再進(jìn)行性損害用藥前全面的全身和眼局部評(píng)估，考慮患者的生活方式及費(fèi)用，確定最佳藥物，制定患者能遵從的治療方案第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日開始治療，首選局部用藥先選一種藥，低濃度，1-4周復(fù)診

如無效，更換另一種藥而不是加藥如有效，但還不能達(dá)到目標(biāo)眼壓，考慮聯(lián)合用藥局部用藥能達(dá)到治療效果，不必全身用藥急性發(fā)作時(shí)，可全身用藥結(jié)合局部用藥，眼壓控制后，即使減少或停止全身用藥青光眼藥物治療的原則第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日藥物應(yīng)用的趨勢(shì)用一種藥而不用多種藥前列腺素類藥作為一線藥用增加房水排出的藥物β-阻斷劑的應(yīng)用將減少長期用藥，可幾種藥輪換或聯(lián)合使用當(dāng)調(diào)整用藥及聯(lián)合用藥后仍不能控制病情者應(yīng)及時(shí)改手術(shù)或激光第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日青光眼藥物治療的新概念降低眼壓的重要性靶眼壓的確定眼壓波動(dòng)對(duì)視功能的損害篩選一線用藥和選擇聯(lián)合用藥方案重視視神經(jīng)保護(hù)治療第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日增加經(jīng)小梁網(wǎng)排出匹羅卡品，匹羅杰減少生成Timolol，貝特舒，貝他根碳酸酐酶抑制劑派立明（AZOPT）增加經(jīng)葡萄膜鞏膜排出前列腺素(Xalatan)阿法根，LUMIGAN第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日膽堿能藥物1%-2%的Pilocarpine眼液、眼膏4%Pilocarpine凝膠目前最經(jīng)典的、應(yīng)用最廣泛的縮瞳劑角膜穿透力好，降壓效果與濃度相關(guān)，4%濃度降壓效果達(dá)高峰單劑量滴眼后30分鐘，房水內(nèi)濃度最高，2小時(shí)后眼壓降至最低，可持續(xù)4~8小時(shí)，眼壓下降20%~30%。故臨床上常用qid縮瞳反應(yīng)棕色虹膜不如藍(lán)色虹膜好第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日臨床應(yīng)用急閉急性發(fā)作：

1次/5分鐘3次

1次/30分鐘

4次

1次/小時(shí)

4次/天急閉臨床前期預(yù)防發(fā)作開青、慢閉匹羅卡品qid，減少房水流出阻力激光虹膜切開術(shù)前

牽張虹膜，使周邊虹膜變薄，有利于激光穿透◆眼壓超過50mmHg：瞳孔括約肌麻痹缺血，對(duì)縮瞳藥物反應(yīng)睫狀肌收縮，晶體變厚，加重瞳孔阻滯過量使用引起惡心、嘔吐等全身中毒癥狀第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日使用注意事項(xiàng)不適合于新生血管性青光眼和葡萄膜炎性青光眼（破壞血房水屏障引起前葡萄膜炎）術(shù)前長期使用會(huì)加重術(shù)后葡萄膜反應(yīng)，術(shù)前盡可能停用某些類型青光眼禁用：惡青、晶體脫位、膨脹期白內(nèi)障少用于年輕人、核心白內(nèi)障、高度近視兒童慎用第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日60年代初期問世，最初用于治療心血管疾病1967年發(fā)現(xiàn)心得安口服或靜脈用可降低眼壓70年代后期臨床應(yīng)用噻嗎洛爾首先研制成功，是青光眼藥物治療的突破性進(jìn)展，-受體阻滯劑成為上世紀(jì)青光眼最常用最有效的藥物-受體阻滯劑第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日-受體阻滯劑非選擇性-受體阻滯劑

噻嗎洛爾卡替洛爾（美開朗）左布諾洛爾（貝他根）

選擇性-受體阻滯劑

倍他洛爾（貝特舒）第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日臨床特點(diǎn)降壓機(jī)制：房水生成減少局部用藥有效起效快，30~60分鐘起效，3~4小時(shí)達(dá)最大效力，最大降壓幅度8mmHg降壓作用維持時(shí)間長達(dá)12~14小時(shí)。每日用量不超過2次。洗脫期3~4周。長期應(yīng)用的飄逸作用晚間幾乎沒有降眼壓作用第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日選擇性α2腎上腺素能激動(dòng)劑第一代α2腎上腺素能激動(dòng)劑

鹽酸可樂定（已棄用）易穿過血腦屏障導(dǎo)致血壓下降，并降低視神經(jīng)血供第二代α2腎上腺素能激動(dòng)劑

阿伯拉可樂定（對(duì)氨基可樂定），不提倡作為一線用藥，一直未進(jìn)入我國市場

第三代α2腎上腺素能激動(dòng)劑

溴莫尼定（阿法根）高選擇性α2腎上腺素能激動(dòng)劑是本類藥最新型也最滿意的藥劑，90年代末進(jìn)入我國第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日降壓機(jī)理：雙重降壓機(jī)制★減少房水生成★增加房水鞏膜葡萄膜外流★保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，防止神經(jīng)元死亡第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日0.2%溴莫尼定Bid與0.5%噻嗎洛爾Bid作用相同（降壓20%-27%）不影響心率、血壓、瞳孔、視力溴莫尼定的副作用局部：結(jié)膜蒼白、干眼、過敏全身：口干、鼻粘膜干燥、疲勞、乏力、嗜睡輕度頭痛第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日前列腺素類藥物

作用機(jī)制：1.經(jīng)小梁網(wǎng)途徑

2.經(jīng)葡萄膜鞏膜途徑

增加房水排出降低眼內(nèi)壓

50%葡萄膜鞏膜途徑

35%小梁網(wǎng)途徑*BrubakeretalAJO2001;131第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日Rescula:unoprostoneisopropyl,0.15%,Novartis瑞靈:0.15%烏諾前列酮,瑞士諾華公司Xalatan:latanoprost,0.005%,Pfizer

適利達(dá):0.005%拉坦前列素,美國輝瑞公司Lumigan:bimatoprost,0.03%,Allergan盧美根:0.03%貝美前列素,美國愛力根公司Travatan:travoprost,0.004%,Alcon蘇為坦:0.004%曲伏前列素,美國愛爾康公司目前市場上銷售的前列腺素衍生物第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日

有效降低眼內(nèi)壓超過50%的患者平均IOP降低到17mmHg以下或降低幅度超過30%可有效控制IOP達(dá)24小時(shí)以上可有效降低眼壓達(dá)9mmHg并維持超過3年有效控制24小時(shí)眼壓波動(dòng)，尤其適于有夜間眼壓高峰者

更高的患者反應(yīng)率，更高有效率.相對(duì)較小的副作用終末劑量后持續(xù)控制眼壓超過84小時(shí)更高的方便性:每日一次用藥.用藥頻率少改善依從性和生活質(zhì)量蘇為坦：無需冷藏，無需避光保存前列腺素類藥物的特點(diǎn)第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日

用藥后3-4小時(shí)眼壓下降，8-12小時(shí)大峰值持續(xù)24小時(shí)眼壓下降6~8mmHg(25%~35%)無全身副作用局部副作用結(jié)膜充血虹膜顏色加深，睫毛多眼周皮膚色素沉著第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日3月

睫毛生長用藥前第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日華麗轉(zhuǎn)身—從降壓藥到睫毛增長液

美麗的副作用

與盧美根（Lumingan）含有相同活性成分“前列腺素類似物”的Latisse被美國FDA批準(zhǔn)用于睫毛生長第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日碳酸酐酶抑制劑全身用碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺，醋氮酰胺，醋氮磺胺局部用碳酸酐酶抑制劑：杜塞酰胺，布林左胺降壓機(jī)制:

抑制房水生成第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日乙酰唑胺/醋甲唑胺

50年代開始用于治療青光眼

500mg口服，1-1.5小時(shí)眼壓下降，3-5小時(shí)到峰值，持續(xù)6-8小時(shí)常規(guī)用法：0.25tid,首劑可加倍，2-3天視眼壓和反應(yīng)改為0.125Bid。

醋甲唑胺25mg-50mg，Bid第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日不良反應(yīng)與用藥劑量與時(shí)間有關(guān)，多數(shù)可逆常見一般反應(yīng)：口周肢端麻木，全身不適等低血鉀尿路結(jié)石，腎絞痛神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：末梢神經(jīng)麻木感，嗜睡、頭痛、眩暈、定向力障礙特異性反應(yīng)：骨髓抑制，剝脫性皮炎第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日局部碳酸酐酶抑制劑Dorzolamide(杜塞酰胺，Trusopt)Brinzolamide(派立明，Azopt)

中國第一個(gè)眼局部應(yīng)用的碳酸酐酶抑制劑

降壓作用比β-阻斷劑略差單獨(dú)用藥能夠降低IOP達(dá)20%協(xié)同用藥能夠繼續(xù)降低IOP約20%良好的舒適性，全身和局部副作用少第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日碳酸酐酶抑制劑(CAI)的治療學(xué)地位CAI類藥物由于其降眼壓的機(jī)理與其它藥物不同，在治療青光眼和降低眼壓中具有不可替代的地位CAI類的應(yīng)用范圍最廣泛，能和其它任何一類藥物聯(lián)合應(yīng)用，以增強(qiáng)降眼壓作用第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日房水的產(chǎn)生及碳酸酐酶抑制劑(CAI)的作用機(jī)理碳酸酐酶催化睫狀體上皮細(xì)胞中的H2O+CO2被水合成為碳酸H2CO3HCO3血循環(huán)小梁網(wǎng)--Schlemm管前房角前房房水穿過瞳孔后房房水形成受阻受阻受阻受阻開角型青光眼高選擇性抑制Ⅱ型碳酸酐酶(CA-Ⅱ）HCO3通過滲透壓改變促使水分子從低張力的睫狀體非上皮細(xì)胞內(nèi)向高張力的細(xì)胞間隙移動(dòng)閉角型青光眼第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日派立明聯(lián)合用藥降眼壓效果確切研究資料顯示在與受體阻滯劑進(jìn)行聯(lián)合治療的各種藥物中，派立明降眼壓的幅度最大第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日當(dāng)前臨床上主要的聯(lián)合用藥方案PGA+β-受體阻斷劑PGA+碳酸酐酶抑制劑(CAI)PGA+α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑PGA+縮瞳劑β-受體阻斷劑+前列腺素類β-受體阻斷劑+碳酸酐酶抑制劑(CAI)β-受體阻斷劑+α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑RangeofTopicallyActiveMedicationsforTreatmentofGlaucomaMayReducetheNeedforSurgery.Availableat:/viewarticle/406499_4以β-受體阻斷劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案以前列腺素類(PGA)為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日固體復(fù)方制劑的優(yōu)勢(shì)便捷依從性提高不易遺漏長期使用沒有“洗刷”效應(yīng)防腐劑暴露少高效或等效EGS指南：與聯(lián)合用藥相比，我們更推薦使用復(fù)方制劑第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日常見的幾種復(fù)方制劑蘇力坦?(DuoTrav?)：曲伏前列素0.004%+噻嗎洛爾0.5%派立噻?每1ml溶液中含0.04mg曲伏前列素和5mg馬來酸噻嗎洛爾適利加

每1ml溶液含50μg拉坦前列素和6.8mg馬來酸噻嗎洛爾，相當(dāng)于5mg噻嗎洛爾第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日常用藥物：50%甘油或20%甘露醇口服靜脈：30分鐘內(nèi)快速點(diǎn)滴降壓機(jī)制在短期內(nèi)提高血漿滲透壓眼組織中水分進(jìn)入血液減少眼內(nèi)容量降低眼壓玻璃體容積減少，虹膜晶體隔后移，加深前房，開放房角高滲劑第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日不良反應(yīng)腦脫水、低顱壓：惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀、腎衰嚴(yán)重不良反應(yīng)：循環(huán)超負(fù)荷—充血性心衰，肺水腫不良反應(yīng)發(fā)生的可能因素：高齡，合并心腎疾??；用藥每天超過3次；用藥時(shí)間過長，每天輸入超過1周第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日視神經(jīng)保護(hù)性治療▲青光眼以視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行性死亡(調(diào)亡)

為特征▲始動(dòng)因素眼壓升高視神經(jīng)缺血▲激發(fā)因子自由基神經(jīng)營養(yǎng)因子