食道超聲在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用課件

武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)

食道超聲在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用

周青〔超聲科〕

歷史回憶

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Elder〔瑞典，1954〕首次成功應(yīng)用超聲波從體表記錄到人體心臟二尖瓣前葉的運(yùn)動(dòng)曲線，宣告了超聲心動(dòng)圖學(xué)的誕生。

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50余年的開展，超聲心動(dòng)圖學(xué)成為高度準(zhǔn)確性、實(shí)用性的無創(chuàng)性心血管診斷技術(shù)。

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缺點(diǎn)：常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查需通過體表肋間隙的透聲窗口發(fā)射和承受超聲波，要保證足夠的探查深度，須使用較低頻率的探頭，圖像分辨率受到限制。在肥胖、肺氣腫、胸廓畸形、胸部創(chuàng)傷等患者中，所獲圖像質(zhì)量更不理想。

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新途徑：學(xué)者們開場(chǎng)探討如何從人體內(nèi)發(fā)射和承受超聲信號(hào)。

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Side和Gosling等人〔1971〕將連續(xù)多普勒探頭安裝于胃鏡尖端，從食道內(nèi)記錄到人體心臟內(nèi)的血流速度。?Frazin等人〔美國

，1976〕在食道內(nèi)記錄到人體左心室的M型超聲心動(dòng)圖，被認(rèn)為是經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖學(xué)的真正開端。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖

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概念：

〔Transesophagealechocardiography，TEE〕利用安裝在內(nèi)鏡尖端的小型超聲探頭經(jīng)由食道內(nèi)探查心臟和大血管解剖構(gòu)造和血流信息的影像診斷技術(shù)。

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在多種疾病的定性與定量診斷中，TEE的價(jià)值已明顯高于TTE〔經(jīng)胸超聲〕。

?開展的三個(gè)階段：探頭技術(shù)開展一、二、三階段。

一、第一代

TEE技術(shù)〔單平面TEE〕

?Souquet等人〔德國，1982〕報(bào)告了一種尖端可屈曲的電子相控陣經(jīng)食道探頭，可進(jìn)展單平面的二維圖像掃查。

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惠普公司〔美國，1987〕制造出有較高分辨率和彩色多普勒功能的食道超聲探頭。探頭構(gòu)造簡(jiǎn)單，尖端直徑小，插管方便，能提供清晰的心內(nèi)解剖構(gòu)造及異常血流束圖像。

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缺點(diǎn)：僅能獲得心臟短軸和四腔心兩組根本切面，心室流出道與大血管等重要解剖構(gòu)造的顯示不理想，另需反復(fù)調(diào)節(jié)探頭的掃描方向及位置，病人不適感較強(qiáng)。

二、第二代TEE技術(shù)〔雙平面TEE〕

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Omoto等人〔日本，1989〕報(bào)告了應(yīng)用雙平面經(jīng)食道超聲技術(shù)的多中心臨床應(yīng)用。

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優(yōu)點(diǎn)：可獲得心臟短軸、四腔心和長(zhǎng)軸三組根本切面，抑制了單平面TEE僅能觀察心臟和大血管橫切面的缺點(diǎn)，擴(kuò)大了觀察視野，可提供清晰的心室流出道、大動(dòng)脈、腔靜脈和左肺動(dòng)脈的圖像。

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缺點(diǎn)：探頭直徑和長(zhǎng)度較大，增加了插管難度。

三、第三代TEE技術(shù)〔多平面TEE〕

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惠普公司〔美國，1992〕制造出多平面的經(jīng)食道超聲探頭。

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優(yōu)點(diǎn)：多平面TEE探頭可從斜切面觀察心臟構(gòu)造，它能在3600的全方位內(nèi)連續(xù)掃描心臟構(gòu)造，有利于立體地了解心臟的空間構(gòu)造，同時(shí)減少了探頭操作和患者不適。

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缺點(diǎn)：探頭直徑進(jìn)一步增大，插管難度上升，主要應(yīng)用于成人、較大兒童〔大于40KG〕的心臟病患者。

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多平面TEE探頭可較雙平面探頭提供更多、更清晰的圖像信息，且操作簡(jiǎn)便，成為目前TEE檢查的常規(guī)方法，而前兩種方法趨于淘汰。

器主機(jī)儀雙平面探頭：

管體

探頭

連接電纜

機(jī)械旋鈕

多平面探頭：

電子旋鈕

心臟位于胸腔縱膈的前下部，其前方是胸骨體及第2~6肋軟骨。兩側(cè)是肺與胸膜，前方大局部被肺與胸膜遮蓋，僅下部有一三角形區(qū)域與胸骨體下半部和左4~5肋軟骨相鄰。

心臟前面大部由右心室和右心房構(gòu)成，左側(cè)一小局部由左心耳和左心室構(gòu)成。

心臟的長(zhǎng)軸由右上指向左下，短軸那么由左上指向右下。

冠狀切面〔五腔心〕：主動(dòng)脈發(fā)自左心室，向右前上方行走。肺動(dòng)脈起至右心室，向左后上行，在主動(dòng)脈弓下方分叉為左右肺動(dòng)脈。

探頭的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、劍突下位和胸骨上窩位，其中以前兩者多用。

食道超聲雙平面與多平面的多軸向切面

TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面〔一〕

TEE檢查一般可分為四個(gè)步驟：

1、超聲探頭從門齒到進(jìn)入食道約25~30cm，探頭位于左心房后，可觀察心房與心底大血管構(gòu)造,包括心房、心耳、房間隔、近端升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、近端冠狀動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈、近端肺動(dòng)脈和肺靜脈。

2、探頭繼續(xù)深入食道約30cm左右，獲取心臟四腔心切面，可觀察到二尖瓣、三尖瓣及腱索、左右心室、左室流出道等構(gòu)造。TEE常規(guī)操作步驟及觀察切面〔二〕

3、探頭進(jìn)一步深入距門齒35~40cm時(shí)，進(jìn)入到胃，此時(shí)得到經(jīng)胃短軸切面，常用于觀察整個(gè)心臟的運(yùn)動(dòng)及局部心臟功能。

4、探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈切面，可觀察到大局部胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2~3cm的升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。

TEE檢查常用切面

?1、

主動(dòng)脈根部短軸切面

〔shortaxisviewofaorticroot〕：探頭插入約31cm，橫向掃描時(shí)可以顯示該切面，心臟解剖斷層相當(dāng)于第六胸椎水平。此圖特異性甚強(qiáng)，可視為識(shí)別心臟解剖構(gòu)造的標(biāo)志之一。

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2、四心腔切面〔four-chamberview〕：

探頭插入深度約為34cm，

解剖斷層相當(dāng)于第八胸椎水平，橫向掃描時(shí)可見此圖，所顯示的腔室及心壁構(gòu)造與TTE大致一樣。

主動(dòng)脈根部短軸切面

四心腔切面

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3、五心腔切面〔five-chamberview〕：

探頭插入深度在主動(dòng)脈短軸切面與四心臟切面之間，

解剖斷層在第七胸椎水平，檢查時(shí)在發(fā)現(xiàn)四心腔切面之后，將探頭稍后撤即可獲得。

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4、二心房切面〔bi-atria1view〕：此圖與四心腔切面在同一水平，將探頭逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)即可查及。檢查時(shí)重點(diǎn)顯示左房、右房的大小，通過探頭的進(jìn)退，可觀察房間隔〔包括卵圓窩〕的輪廓、走向、連續(xù)性、缺損類型及分流的方向與范圍等。

五心腔切面

二心房切面

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5、左室短軸切面〔shortaxisviewofleftventricle)：探頭深插超過40cm時(shí)，可達(dá)膈下。將其前傾，聲束可穿過橫膈而獲得左室短軸。斷層解剖上相當(dāng)于第九胸椎水平。

?6、主動(dòng)脈根部長(zhǎng)軸切面〔longaxisviewofaorticroot)：

插入深度為31cm，解剖斷層在第六胸椎水平。

在探及主動(dòng)脈根部短軸切面的部位，探頭方向不變，改用縱向掃描，即可獲得。

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7、右室流出道長(zhǎng)軸切面〔longaxisviewofRVOT〕深度及解剖水平同主動(dòng)脈根部。

?8、上腔靜脈長(zhǎng)軸切面(longaxisviewofSVC)探頭逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)，縱向掃描，聲束通過左房，能探及上腔靜脈及與其相連的右房。

圍術(shù)期應(yīng)用TEE的優(yōu)點(diǎn)

與經(jīng)胸超聲技術(shù)(TTE)、心外腔超聲技術(shù)比較，具有下列優(yōu)點(diǎn)：

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不干擾手術(shù)操作

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不污染手術(shù)野

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成像連續(xù)，便于觀察

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不易引起心律失常

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留置超聲探頭便于術(shù)后監(jiān)測(cè)

一、TEE在術(shù)前的診斷價(jià)值

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術(shù)中心臟切開之前再次應(yīng)用TEE可以進(jìn)一步確定術(shù)前診斷，對(duì)手術(shù)成功起關(guān)鍵作用。

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心臟姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)前TEE檢查有助于發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)和其他檢查漏診的病變，提高手術(shù)成功率。

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在確定最后診斷的根底上，可對(duì)擬行手術(shù)方案進(jìn)展修正或改變

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常用于檢查病變瓣膜的解剖構(gòu)造和病變程度

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廣泛應(yīng)用于先心病的診斷，如房缺或室缺的大小及位置、對(duì)診斷雙腔右心室、肺動(dòng)脈狹窄、右室雙出口、異常房室通道、法樂氏四聯(lián)癥及復(fù)雜性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位有獨(dú)特的價(jià)值。

在以下先心病的診斷中，能夠詳細(xì)地觀察以下構(gòu)造：

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體靜脈和肺靜脈的回流

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房?jī)?nèi)構(gòu)造

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房室連結(jié)

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室間隔缺損

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左室流出道異常

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大動(dòng)脈

二、TEE在手術(shù)中的作用

一〕、心臟手術(shù)效果的評(píng)價(jià)

?TEE出現(xiàn)前，心臟手術(shù)中的監(jiān)測(cè)采用的是普通探頭經(jīng)心包外膜進(jìn)展掃查，但它有干擾手術(shù)進(jìn)程、探頭侵入了無菌手術(shù)野、探頭掃查視野小以及引起異位起搏和低血壓等缺點(diǎn)

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TEE可抑制這些缺點(diǎn)，能夠在術(shù)畢心臟復(fù)跳后即刻對(duì)手術(shù)效果進(jìn)展及時(shí)評(píng)價(jià)，及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)缺陷并及時(shí)進(jìn)展糾治，避免了二次開胸手術(shù)帶來的諸多問題，提高手術(shù)成功率。

?目前，瓣膜成形術(shù)的臨床應(yīng)用受到很大限制，其中主要原因是手術(shù)效果不確切，而應(yīng)用TEE可在成形術(shù)后停頓轉(zhuǎn)流前檢查修復(fù)的效果。

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TEE對(duì)二尖瓣裝置有高質(zhì)量的顯露，能描述瓣膜關(guān)閉不全和瓣膜形態(tài)學(xué)改變，可在瓣膜修補(bǔ)前后比照瓣膜返流情況，幫助決定是否還需進(jìn)一步手術(shù)。

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瓣膜替換術(shù)后可敏感地檢測(cè)出瓣周漏，并可區(qū)別瓣口返流和瓣周漏。

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TEE可檢測(cè)先心病矯正的效果，確定有無剩余異常，使手術(shù)者可在術(shù)中作出決定，再轉(zhuǎn)機(jī)予以修復(fù)，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性和完整性，降低手術(shù)死亡率。

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目前制約多平面TEE技術(shù)在小兒先心病中應(yīng)用的主要原因是探頭直徑大，臨床常規(guī)應(yīng)用多局限在體重40kg以上的先心病患者

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多平面TEE探頭的不斷小型化，同時(shí)兼顧探頭分辨率的提高及動(dòng)態(tài)三維成像是TEE開展的方向之一。

典型病變圖例

二尖瓣狹窄

RVRALALV二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄

二尖瓣關(guān)閉不全

箭頭所指，二尖瓣返流處

主動(dòng)脈瓣狹窄

主動(dòng)脈瓣狹窄

主動(dòng)脈瓣狹窄

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

瓣周漏

ASDVSDF4箭頭所指右室流出道狹窄

冠狀動(dòng)脈

右冠狀動(dòng)脈

二〕、心功能評(píng)價(jià)

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TEE在心功能評(píng)價(jià)方面有著較大的優(yōu)勢(shì)：

(1)幾乎所有的患者TEE均可獲得高質(zhì)量的二維圖像；

(2)對(duì)于術(shù)中和重?；颊呖蛇M(jìn)展心功能的連續(xù)監(jiān)測(cè)；

(3)TTE技術(shù)難以探測(cè)的血流信號(hào)如肺靜脈血流可由TEE技術(shù)方便獲得。

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TEE可在心臟及非心臟手術(shù)中監(jiān)測(cè)心臟功能

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可用M型超聲心動(dòng)描記術(shù)、二維超聲心動(dòng)描記術(shù)、多普勒超聲心動(dòng)描記術(shù)對(duì)對(duì)心臟排血功能的進(jìn)展測(cè)量，包括：

①每搏量；②心排血量；③每搏指數(shù)〔SI〕④心排血指數(shù)〔CI〕，⑤射血分?jǐn)?shù)〔EF〕；⑤左心室短軸縮短率〔FS〕等。

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通過脈沖多普勒測(cè)定左心室等容舒張期和二尖瓣舒張?jiān)缙谘黝l譜的變化，可以評(píng)價(jià)心肌的主動(dòng)松弛功能。二尖瓣舒張晚期的血流改變可以反映左心室被動(dòng)充盈功能。

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TEE對(duì)早期心肌缺血的診斷特別有用

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急性心肌缺血可造成心室壁向內(nèi)運(yùn)動(dòng)的異常及心室收縮時(shí)室壁增厚程度的異常，并且在缺血幾秒鐘內(nèi)就可發(fā)生。

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動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和血管造影術(shù)證實(shí)，心肌缺血期室壁運(yùn)動(dòng)異常先于ECG的變化。

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通過TEE可觀察到新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的出現(xiàn)，而心電圖的變化出現(xiàn)較晚，因而TEE對(duì)心肌缺血的撿出率比心電圖更敏感。

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TEE可評(píng)價(jià)心肌灌注、冠狀動(dòng)脈解剖和搭橋質(zhì)量

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冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，TEE可檢測(cè)心室局部或全部功能，判斷心肌血液灌注情況。

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冠脈搭橋術(shù)中移植血管接通后，術(shù)前異常的室壁運(yùn)動(dòng)可立即改善，而持續(xù)存在的室壁運(yùn)動(dòng)異常那么與臨床預(yù)后不良相關(guān)。

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術(shù)中TEE可指導(dǎo)更改手術(shù)方案，冠脈搭橋術(shù)后再發(fā)生心肌缺血，可在病人離開手術(shù)室之前再行血管重建術(shù)，從而減少病人圍術(shù)期危險(xiǎn)，利于病人轉(zhuǎn)歸。

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TEE可監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，廣泛用于心室充盈壓，心輸出量、心臟容積和心臟內(nèi)血液流速等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

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TEE對(duì)參數(shù)的定量分析，增加了對(duì)心室容量和射血分?jǐn)?shù)測(cè)定的靈敏度。與肺動(dòng)脈導(dǎo)管相比較，TEE能準(zhǔn)確估計(jì)后負(fù)荷。

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TEE能診斷血容量缺乏，心肌抑制程度，從而指導(dǎo)擴(kuò)容和正確應(yīng)用正性肌力藥物

三〕、手術(shù)中排氣過程的引導(dǎo)

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心臟直視手術(shù)后的剩余積氣是很普通的現(xiàn)象。

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氣栓可以造成神經(jīng)系統(tǒng)和心臟等重要臟器的損傷

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超聲對(duì)氣泡的撿出非常敏感，可撿出直徑小于5~10μm的氣泡。它可以監(jiān)測(cè)整個(gè)心臟術(shù)后的排氣過程，判斷氣體來源，確定氣體類型、位置。

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術(shù)中TEE能監(jiān)測(cè)出60％神經(jīng)外科手術(shù)病人的氣栓和79％心臟手術(shù)的氣栓。

四)、其它方面的應(yīng)用

1、心肌病

2、心臟動(dòng)脈瘤

3、心內(nèi)膜炎

4、心臟腫瘤

5、異物

6、心臟內(nèi)血栓

7、肺動(dòng)脈栓塞

8、畸形矯正術(shù)中的栓塞

三、TEE在先心病介入性治療中的應(yīng)用價(jià)值

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心導(dǎo)管介入治療先天性心臟病為非開胸手術(shù)，療效確切，方法平安，術(shù)后患兒恢復(fù)快，因而近幾年開展快

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常見先天性心臟病(房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)的心導(dǎo)管封堵術(shù)應(yīng)用廣泛

?TEE可直觀地、實(shí)時(shí)地顯示心內(nèi)解剖構(gòu)造，可更好地了解缺損與鄰近解剖構(gòu)造的關(guān)系以及封堵器與缺損口的關(guān)系及血流動(dòng)力學(xué)的改變，同時(shí)可以明顯減少X線透視的時(shí)間

TEE在介入封堵術(shù)中的主要作用

①選擇適宜封堵病例。房間隔缺損時(shí)，主要選擇繼發(fā)孔中央型房間隔缺損。

②測(cè)量缺損口大小，指導(dǎo)選擇適宜的封堵器型號(hào)。

③術(shù)中引導(dǎo)封堵器在正確的位置釋放。

④及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤并引導(dǎo)更正。

⑤術(shù)后即時(shí)評(píng)價(jià)封堵效果及術(shù)后隨訪。

四、在心臟術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用

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將超聲探頭留置于食道內(nèi)，術(shù)后可在床旁行TEE檢查

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TEE可監(jiān)測(cè)左室收縮和充盈功能、早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血、觀察心室的容量變化、定量評(píng)價(jià)心血管血流動(dòng)力學(xué)等。

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感染性心內(nèi)膜炎是心臟術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病早期癥狀及體征不典型常造成誤診。應(yīng)用TEE可以明顯提高圖像的分辨率，充分顯示瓣環(huán)及瓣周構(gòu)造。

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TEE還可鑒別人工瓣心內(nèi)膜炎造成的瓣尖連枷和瓣周膿腫，前者常需急診手術(shù)。

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TEE還可用于判斷血栓來源。

?心臟術(shù)后常出現(xiàn)低心徘綜合征，其發(fā)病原因可能為左心功能不全、人工瓣功能障礙、心包填塞或胸內(nèi)大出血等，但早期常難以確定病因。

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TEE可迅速斷心包積液或心包填塞，利用主肺動(dòng)脈血流頻譜計(jì)算左室搏出量，了解心室功能，到達(dá)早期診斷的目的。

TEE監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥及禁忌癥

?TEE屬“半侵入性〞檢查，探頭在食道內(nèi)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的壓力可能造成食道出血、燒傷、撕裂、咽下困難及咽喉不適等。

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實(shí)驗(yàn)顯示：在肝硬化實(shí)行體外循環(huán)的狗，探頭于最大屈曲度置于食道內(nèi)6小時(shí)未見食道粘膜的損傷。

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臨床報(bào)告食道損傷的并發(fā)癥亦很少。

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施行TEE的病人血培養(yǎng)陽性發(fā)生率為0~17％，類似于食道鏡檢查的發(fā)生率。除某些病人可預(yù)防性應(yīng)用抗生素外，一般病人不需常規(guī)應(yīng)用。

適應(yīng)癥

〔1〕二尖瓣、三尖瓣與主動(dòng)脈瓣疾病。

〔2〕人工瓣膜機(jī)能障礙。

〔3〕感染性心內(nèi)膜炎。

〔4〕主動(dòng)脈擴(kuò)張及夾層動(dòng)脈瘤疾病。

〔5〕冠狀動(dòng)脈-靜脈瘺與冠狀動(dòng)脈竇瘤。

〔6〕先大性心臟?。喝绶俊⑹议g隔缺損、

Fallot四聯(lián)癥或右室流出道及肺動(dòng)脈干狹窄等。

〔7〕心腔內(nèi)腫物及血栓形成。

〔8〕心臟手術(shù)監(jiān)護(hù)。

禁忌癥

〔1〕嚴(yán)重心律失常。

〔2〕嚴(yán)重心力衰竭。

〔3〕體質(zhì)極度虛弱。

〔4〕持續(xù)高熱不退。

〔5〕食道靜脈曲張、食道狹窄或炎癥者。

〔6〕劇烈胸痛、胸悶或劇烈咳嗽病癥不能緩解者。

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