外科微創(chuàng)技術(shù)課件

第十七章外科微創(chuàng)技術(shù)第一節(jié)概述一、微創(chuàng)的基本概念??微創(chuàng)（MinimallyInvasive)至今仍沒有統(tǒng)一的定義和標準，理論上是指把手術(shù)對人體局部或全身的損傷控制到最小的程度，而又能取得最好的治療效果。微創(chuàng)觀念要求盡量減少手術(shù)中的損害、保護機體組織、減少局部和全身的炎性反應(yīng)（無論病理或生理性），使患者盡快康復(fù)。二、微創(chuàng)的基本要素微創(chuàng)包含微創(chuàng)醫(yī)學(xué)與微創(chuàng)外科技術(shù)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)是將社會人文思想與醫(yī)學(xué)微創(chuàng)理念融為一體的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念。微創(chuàng)外科技術(shù)目前對微創(chuàng)外科的定義是：微創(chuàng)外科是采用與傳統(tǒng)手術(shù)相同或不同的方法與途徑，達到甚至超過傳統(tǒng)治療的遠期效果，而在治療近期，患者的生活質(zhì)量遠遠優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法的治療手段。微創(chuàng)外科技術(shù)包括內(nèi)鏡外科技術(shù)、腔鏡外科技術(shù)和介入外科技術(shù)。需要強調(diào)的是良好的醫(yī)患溝通才是取得好的治療效果的保障，需要特別注重醫(yī)患溝通。手術(shù)方法的改進和變革絕不意味著就是“微創(chuàng)”，只有通過醫(yī)者充分發(fā)揮其技術(shù)和智慧才能保證手術(shù)的順利實施和完成。微創(chuàng)外科的內(nèi)容?內(nèi)鏡技術(shù)胃食管鏡技術(shù)十二指腸鏡技術(shù)纖維結(jié)腸鏡技術(shù)纖維支氣管鏡技術(shù)宮腔鏡技術(shù)膀胱鏡技術(shù)輸尿管鏡技術(shù)微創(chuàng)外科的內(nèi)容?腔鏡技術(shù)腹腔鏡技術(shù)胸腔鏡技術(shù)腦室鏡技術(shù)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)血管鏡技術(shù)動靜脈低頻高能超聲技術(shù)動脈擴張病的腔內(nèi)隔絕術(shù)微創(chuàng)外科的內(nèi)容?B超、MRI導(dǎo)向下的介入技術(shù)（無放射損傷）穿刺技術(shù)置管引流技術(shù)注射技術(shù)微創(chuàng)外科的內(nèi)容?放射技術(shù)穿刺/引流術(shù)灌注/栓塞術(shù)成形術(shù)其它（如血管內(nèi)異物取出等）微創(chuàng)外科的內(nèi)容?其它X刀γ刀高能聚焦超聲技術(shù)腦立體定向技術(shù)第二節(jié)內(nèi)鏡技術(shù)內(nèi)鏡的發(fā)展史年年世紀之“鏡”，千呼萬喚始出來1983年美國Welch-Allyn公司第一臺電子內(nèi)鏡問世。一、內(nèi)鏡技術(shù)的基本原理內(nèi)鏡種類較多，習(xí)慣上將經(jīng)自然腔道進入者稱為內(nèi)鏡，如胃鏡、腸鏡等；而經(jīng)戳孔進入體腔或潛在腔隙者稱為腔鏡，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等。還可以從性能和質(zhì)地上將其分為硬鏡和軟鏡。硬鏡：鏡身由金屬﹢玻璃透鏡制成，光學(xué)圖像質(zhì)量高，不能屈轉(zhuǎn)觀察，如腹腔鏡、膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡。軟鏡：鏡身由高強纖維﹢導(dǎo)光纖維制成，光學(xué)圖像質(zhì)量低于硬鏡，但鏡體柔軟可屈，如胃鏡、腸鏡。膀胱鏡屬于硬鏡胃鏡為軟鏡二、內(nèi)鏡下的診療技術(shù)?內(nèi)鏡下的診療技術(shù)包括染色、放大、造影、活檢、高頻電刀及超聲刀、激光、微波、射頻、氬氦刀等的應(yīng)用。放大內(nèi)鏡：主要有胃腸鏡和宮腔鏡。結(jié)合光學(xué)放大與電子放大，病灶可以放大100-200倍。?染色內(nèi)鏡是指應(yīng)用特殊染色劑（染料等）對消化道黏膜染色,觀察病變，黏膜結(jié)構(gòu)比未染色時更加清晰；病變部位與周圍的對比得到加強，輪廓更加明顯。常用染色劑有亞甲藍、甲苯胺藍、盧戈液、靛胭脂等。又稱色素內(nèi)鏡。?原理：對比法、染色法、反應(yīng)法、熒光法。?結(jié)合新型的放大電子內(nèi)鏡，可以觀察消化道黏膜的隱窩、腺管開口的形態(tài)、黏膜下血管的分布，對早期黏膜病變的診斷效果優(yōu)于普通內(nèi)鏡，從而提高癌病灶、癌前病變的診斷準確率。染色內(nèi)鏡在大腸腫瘤中的應(yīng)用盲腸扁平息肉（側(cè)向發(fā)育性腫瘤，LST）：盲腸顆粒扁平隆起，邊界不清；：染色后病灶及邊界清晰?共聚焦激光顯微內(nèi)鏡?原理：是在內(nèi)鏡頭端加上一個極小的激光共聚焦顯微鏡，可在內(nèi)鏡檢查的同時獲取消化道上皮及上皮下高度放大的橫截面圖像，從而在內(nèi)鏡下作出組織學(xué)診斷并指導(dǎo)靶向活檢。?共聚焦激光顯微內(nèi)鏡是連接宏觀世界和微觀世界的橋梁，標志著內(nèi)鏡技術(shù)由形態(tài)學(xué)邁向組織學(xué)，尤其是對消化道早期癌和癌前病變的發(fā)現(xiàn)和診斷具有深遠意義。Barrett食管共聚焦激光顯微內(nèi)鏡觀察A：藍色激光照射后可見典型的舌形柱狀上皮；B：顯微內(nèi)鏡可以觀察到柱狀上皮內(nèi)的杯狀細胞三、內(nèi)鏡技術(shù)在外科臨床的發(fā)展膽道鏡膽道取石胃癌1．粘膜內(nèi)癌：局限粘膜內(nèi)，若腫瘤細胞仍在腺管內(nèi)，稱為原位癌，也稱m癌。2．早期胃癌：侵及粘膜下層者，凡腫瘤局限在粘膜或粘膜下層者，不論有無淋巴轉(zhuǎn)移。直徑＜5mm者，稱為微小胃癌，也稱sm癌。進展期癌：3．侵及固有肌層，又稱pm癌。4．侵及漿膜層。5．侵及全層，又稱全層癌。胃鏡技術(shù)的完善使早期胃癌的診斷率明顯提高病泌內(nèi)中尿鏡的外技應(yīng)科術(shù)用疾在。支氣管檢查適應(yīng)征1.診斷性適應(yīng)癥肺部塊影、阻塞性肺炎或肺不張、咯血或痰中帶血、肺門增大影、刺激性咳嗽、喘鳴、胸膜腔積液和胸膜疾病、上腔靜脈綜合征、肺部彌漫性疾病。2.治療性適應(yīng)癥肺及支氣管化膿性炎癥、支氣管異物、咯血、肺不張、肺部腫瘤、呼吸道管理。內(nèi)鏡技術(shù)在胸外科疾病的應(yīng)用四、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展?內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速。?膠囊內(nèi)鏡：完整的系統(tǒng)由膠囊內(nèi)鏡、無線接收記錄儀、工作站三部分組成。目前多用于不明原因的消化道出血、慢性腹痛、慢性腹瀉等消化道疾病的檢查。超聲內(nèi)鏡通過超聲掃描獲得消化道管壁各層的組織學(xué)特征及周圍鄰近重要臟器的超聲影像，增加內(nèi)鏡的診斷范疇。目前主要用于:胰膽管疾病，如膽總管末端病變；胃腸道腫瘤在胃腸道壁的浸潤深度及周邊淋巴結(jié)的情況；肝門及肝胰壺腹乳頭部疾病的診斷及介入治療。EUSguidedCPN第三節(jié)腹腔鏡外科技術(shù)??一、概述1901年德國醫(yī)生Kelling首次在活狗體內(nèi)用消毒棉花過濾的空氣形成氣腹，在腹部插入套管后用膀胱鏡觀察體腔。1954年英國Hopkins與外科器械商Stoerz合作制造了帶有柱狀透鏡的膀胱鏡，這一發(fā)明與光導(dǎo)纖維一起，使腔鏡有了安全可靠的診斷性能1985年計算機處理系統(tǒng)用于腔鏡，使術(shù)者和助手能同時觀看，相互配合，完成治療??腹腔鏡外科發(fā)展階段伴隨腔鏡發(fā)展，手術(shù)醫(yī)生相互配合，完成手術(shù)已成為可能1987年，Mouret（法國）第一例腹腔鏡膽囊切除?腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的成功開始了外科手術(shù)領(lǐng)域的革新，在此基礎(chǔ)上，多種外科手術(shù)相繼開展。?微創(chuàng)外科在國內(nèi)的發(fā)展情況??1956年內(nèi)科醫(yī)生李宗明在腹內(nèi)充氧的情況下，用尿道膀胱鏡插入腹腔，共檢查病例22例（1956.8~1957.3）1991年茍祖武開展了國內(nèi)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)?目前，腹腔鏡技術(shù)已在普外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并得到了廣大醫(yī)生和患者的認可。大多數(shù)省市的中等以上醫(yī)院已開展了腹腔鏡外科手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械???視頻設(shè)備氣腹機沖洗吸引裝置?高頻電刀電凝器等視頻設(shè)備?攝像機腹腔鏡?源于Hopkins1952年發(fā)明的桿狀透鏡常用的是5mm和10mm兩種?冷光源機光源和光纜之間置有隔熱玻璃氙氣燈泡監(jiān)視器錄像機??氣腹機目的建立和維持良好的視野?區(qū)和操作空間種類電動式?氣動式氣腹機氣腹的建立?直接穿刺法、開放法和閉合法?開放法(Hasson法)最安全，適合腹內(nèi)粘連者?閉合法應(yīng)用最廣泛，使用Veress針穿刺安全性相當高氣腹針沖洗吸引裝置?用途:確保手術(shù)野解剖清晰沖洗吸引裝置：組合型和單獨型?沖洗吸引裝置腹腔鏡手術(shù)的其它常用器械?????穿刺套件抓持鉗和分離剪腹腔鏡拉鉤施夾鉗和止血夾其他：超聲刀、氬氣刀、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等腹腔鏡手術(shù)基本技術(shù)?????1、建立氣腹2、腹腔鏡下止血3、腹腔鏡下組織分離與切開4、腹腔鏡下縫合5、標本取出三、腹腔鏡外科手術(shù)適應(yīng)癥及常用的手術(shù)???早年主要用于腹腔探查目前臨床上已廣泛用于各種外科疾病的治療。主要適應(yīng)癥：炎性疾病、先天性發(fā)育異常、外傷及良性腫瘤等。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥???????一、CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)包括皮下氣腫、氣胸、心包積氣、氣體栓塞、高碳酸血癥與酸中毒、心率失常、下肢靜脈淤血和血栓形成、腹腔內(nèi)缺血、體溫下降。?二、與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥1、血管損傷2、內(nèi)臟損傷3、腹壁并發(fā)癥附：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）?腹腔鏡膽囊切除術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的起源，也是腹腔鏡醫(yī)生最常進行的手術(shù)。伴隨著技術(shù)水平的逐漸提高和經(jīng)驗的日益豐富，其手術(shù)適應(yīng)癥正在逐漸放寬。適應(yīng)癥?????有癥狀的膽囊結(jié)石一部分無癥狀的膽囊結(jié)石膽囊良性隆起樣病變糖尿病患者合并膽囊結(jié)石慢性膽囊結(jié)石急性發(fā)作禁忌癥???????急性梗阻性化膿性膽管炎急性壞死性胰腺炎慢性膽囊結(jié)石合并嚴重腹腔內(nèi)感染嚴重高危膽囊結(jié)石病人伴有嚴重肝硬化。門靜脈高壓癥Mirizzi綜合癥伴有嚴重出血性疾病禁忌癥???疑有膽囊癌者妊娠期膽囊結(jié)石麻醉禁忌者穿刺點手術(shù)步驟（1）暴露膽囊三角（2）分離膽囊管（3）夾閉離斷膽囊管和膽囊動脈（4）剝離膽囊床附：腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（LCDE）?腹腔鏡膽總管切開取石是在腹腔鏡膽囊切除的基礎(chǔ)上，切開膽總管，以膽道鏡取石的手術(shù)方法。適應(yīng)癥?????慢性或急性結(jié)石性膽囊炎，繼發(fā)膽總管結(jié)石病原發(fā)膽總管或肝總管結(jié)石以及伴有左右肝內(nèi)膽管結(jié)石，無膽管狹窄，膽道鏡能取出結(jié)石膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸或急性化膿性膽管炎膽道蛔蟲病，需手術(shù)治療膽囊結(jié)石Mirizzi綜合癥，伴重癥膽管炎操作要點??體位及穿刺點同LC術(shù)術(shù)中需準備膽道鏡手術(shù)步驟（1）完成LC后打開膽總管（2）行術(shù)中膽道鏡取石（3）取凈結(jié)石后置入T管，縫合膽總管第四節(jié)介入治療技術(shù)介入治療技術(shù)是以放射影像學(xué)為基礎(chǔ)，在超聲、CT、MRI、DSA、X光透視等影像診斷設(shè)備的指引下，采用直接穿刺或Seldinger介入穿刺插管技術(shù)，對病變進行診斷與處理，是集影像診斷與微創(chuàng)性治療為一體的鮮明學(xué)科。具有創(chuàng)傷小、操作簡便、定位準確、并發(fā)癥少等優(yōu)點。一、介入治療技術(shù)的分類1、經(jīng)血管介入放射學(xué)在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將專用的導(dǎo)管或器械，通過大血管如股動靜脈、肱動脈等送入靶器官，進行造影診斷與治療。?2、非經(jīng)血管介入放射學(xué)在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，避開血管直接作局部穿刺活檢、置管引流、注射藥物以及激光、消融等診斷和治療。?介入設(shè)備常用介入材料常用介入材料穿刺插管二、常用外科介入治療技術(shù)?????????經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)血管性疾病的治療治療腫瘤滅活器官經(jīng)皮血管擴張經(jīng)導(dǎo)管藥物治療溶栓心血管介入診療經(jīng)皮腔內(nèi)診療十二指腸球部潰瘍出血?????????肝癌的介入栓塞治療胰頭癌,腸系膜上動脈造