顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座培訓課件

顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座第一節(jié)概述

（顱內(nèi)壓異常的基礎(chǔ)）2顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座一、顱內(nèi)壓的形成顱內(nèi)壓（Intracranialpressure，ICP）成人顱腔容積固定不變，約為1400～1500ml。顱腔的腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物使顱腔內(nèi)保持一定的壓力稱為顱內(nèi)壓。正常值：成人80～180mmH2o(0.78-1.76kPa)

兒童50～100mmH2o(0.5-1.0kPa)測量：一般腦脊髓液的靜水壓代表ICP；通過側(cè)臥位腰穿或直接腦室穿刺獲得3顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座二、顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)與代償生理波動：收縮期ICP略增高；舒張期ICP略下降；呼氣ICP略增高；吸氣ICP略下降；顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：腦脊髓液和顱內(nèi)靜脈血

ICP>0.7kPa,CSF分泌減少，吸收增多，顱內(nèi)CSF量減少；

ICP<0.7kPa,CSF分泌增加，吸收減少，顱內(nèi)CSF量增多；

ICP增高時：顱內(nèi)腦脊液外排，部分擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。幾個數(shù)據(jù)：CSF總量占顱腔總?cè)莘e的10％血液占顱腔總?cè)莘e的2％～11％允許顱內(nèi)增加的臨界容積為5％超過8％～10％，產(chǎn)生嚴重顱內(nèi)壓增高。第一節(jié)概述4顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座一、概述1、正常成人腦脊液側(cè)臥位時為80～180mmH2o，若腦脊液壓力低于60mmH2o者，即為低顱內(nèi)壓綜合征。2、顱內(nèi)低壓突出癥狀是頭痛，頭痛多位于額部和枕部，有時波及全頭，或向項、肩、背及下肢放射，性質(zhì)為鈍痛或搏動性痛。5顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座二、分型可分為原發(fā)性低顱壓頭痛和繼發(fā)性低顱壓頭痛（1）原發(fā)性低顱壓頭痛主要是因為胸脊區(qū)腦膜穿洞，腦脊液漏出。病因和發(fā)病機制不甚明確,有人認為與病毒感染有關(guān),過度緊張、疲勞可能是其誘因。（2）繼發(fā)性低顱壓頭痛可由多種原因引起，如腰椎穿刺、頭頸部外傷及手術(shù)、腦室分流術(shù)等使腦脊液漏出增多；脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、嚴重全身感染、腦膜腦炎、低血壓等使腦脊液產(chǎn)生減少。6顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座2、常見病因：（1）腦脊液容量減少A:腦脊液丟失緣于各種原因引起的腦脊液漏出，這是引起顱內(nèi)低壓癥的最常見原因。B:腦脊液分泌減少由于產(chǎn)生腦脊液的超濾和主動轉(zhuǎn)運過程發(fā)生障礙所致。發(fā)生機理并不十分清楚，其原因也比較復(fù)雜。多數(shù)認為與局部脈絡(luò)叢血管反射痙攣、脈絡(luò)叢的結(jié)構(gòu)改變、控制腦脊液產(chǎn)生的丘腦下部中樞紊亂和腦血流量的減少有關(guān)。7顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座（2）腦血流量的減少當血液中二氧化碳的分壓降低時，腦血管發(fā)生收縮引起腦血管床的容積減少時，可發(fā)生腦血容量的減少。過度吸氧，可使氧分壓下降，腦血管床體積減小，顱內(nèi)壓顯著降低。由于供血不足，此類患者常并發(fā)精神遲鈍。。8顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座（3）腦組織的體積減少大塊腦組織或腦腫瘤的切除多因顱內(nèi)高壓而施行，臨床更多見于顱內(nèi)高壓。腦萎縮是一慢性過程，也極少發(fā)生顱內(nèi)低壓癥。重度的高滲性脫水、血液濃縮時血液滲透壓增高和惡病質(zhì)狀態(tài)，可發(fā)生腦體積的縮減。有人提出這種改變可引起顱內(nèi)低壓癥。臨床上多出現(xiàn)精神和意識障礙。9顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座三、發(fā)病機制：由于顱內(nèi)壓力降低后，腦脊液的“液墊”作用減弱，腦組織下沉移位，使顱底的痛覺敏感結(jié)構(gòu)和硬腦膜、動脈、靜脈、神經(jīng)等受牽拉所致。低顱壓性頭痛可伴有眩暈、惡心、嘔吐、視物模糊，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙或精神障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)頸部有不同程度的抵抗。10顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座四、臨床表現(xiàn)：1、可見于各種年齡，原發(fā)性以體弱的女性多見，繼發(fā)性的兩性患病率無明顯差別。2、頭痛以枕、額部多見，呈緩慢加重的輕-中度鈍痛或搏動樣疼痛。頭痛與體位變化有明顯關(guān)系，立位時加重，臥位時減輕或消失，頭痛變化多在體位變化后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。常伴隨惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸部僵硬和視物模糊等癥狀。3、神經(jīng)系統(tǒng)常無陽性體征。直立時心率減慢，可有輕微頸部抵抗，可有視野缺失及外展神經(jīng)麻痹征象，這和視神經(jīng)和外展神經(jīng)被牽拉、壓迫有關(guān)。聽覺癥狀以對高音頻傳導障礙為主，可能是顱低壓導致內(nèi)迷路壓力下降所致。11顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座五、實驗室檢查：頭顱電子計算機斷層掃描、核磁共振或同位素腦池掃描對明確病因，顯示低顱壓征象或腦脊液滲漏有益。神經(jīng)影像學檢查：以Gd-DTPA作增強掃描的MRI圖像可見全腦硬腦膜彌漫性強化，部分病例還可有腦膜增厚。建議神經(jīng)影像學檢查在腰穿前進行，以防隱匿腦疝存在。12顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座脊髓MRI也表現(xiàn)為強化后脊髓硬膜信號增強，硬脊膜下積液和(或)硬脊膜外積液。若有局部硬脊膜外積液，很可能提示這個部位的硬脊膜有CSF漏。頭顱CT可示腦室系統(tǒng)、腦池及腦溝變窄、縮小，以側(cè)腦室、鞍上池的變化尤為明顯。部分患者還可見硬膜下積液。積液多為雙側(cè)性，較薄，大多4～6mm，很少超過1cm。13顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座CT脊髓造影可更清楚地顯示CSF漏。對脊髓CSF漏更精確的定位，找出引起CSF漏潛在的解剖上的缺陷。脊髓CSF漏最多見于頸髓、頸膨大或胸髓等節(jié)段。放射性核素腦池造影是目前檢查CSF流動異常最敏感的方法?？砂l(fā)現(xiàn)核素慢慢沿脊髓縱軸加深，早期即在膀胱積聚，而在腦凸面出現(xiàn)少。部分患者可見同位素在局部椎間隙積聚，提示局部有CSF漏，但陽性率不及CT脊髓造影高。14顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座必要時可做腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力降低（＜60毫米水柱)，部分病例壓力更低或測不出，放不出腦脊液，呈“干性穿刺”。少數(shù)病例腦脊液白細胞輕度增加，蛋白質(zhì)、糖、氯化物水平正常。個別病例腦脊液初壓降低不明顯，但放出少量腦脊液后壓力明顯下降。15顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座六、診斷、鑒別診斷：1、診斷：

（1）病前可有腰椎穿刺史、外傷手術(shù)史。（2）特征性體位性頭痛。（3）神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征，頸項不同程度抵抗。（4）側(cè)臥位腰穿腦脊液壓力＜O.68kPa(70mmH2O)。（5）頭顱CT示腦室、腦池、腦溝變小，頭顱MRI增強示廣泛彌漫性腦膜增厚。

16顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座尚須區(qū)分出原發(fā)性低顱壓綜合征和繼發(fā)性顱內(nèi)壓低。腰穿不一定過分強調(diào)，因為腰穿本身就可以形成新的CSF漏。如不能測得壓力，則輕輕抽取CSF少量準確化驗是必要的。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特別是具有體位性頭痛的特點者，可提示為低顱壓性頭痛。腦外傷高顱壓治療后，若高顱壓癥狀有所好轉(zhuǎn)繼而又加重者，應(yīng)考慮腦外傷后低顱壓綜合征的可能。17顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座2、鑒別診斷原發(fā)性低顱壓性頭痛誤診不少,易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管性頭痛、頸椎病、神經(jīng)癥等,在臨床工作中特別需注意與顱內(nèi)高壓征鑒別。首先認真詢問病史,應(yīng)詳細詢問與體位的關(guān)系,仔細查體,抓住體位性頭痛這一特征,及時行影像學、腰穿腦脊液壓力檢查,了解腦脊液常規(guī)及生化的相應(yīng)改變和影像特點,或可避免或減少誤診。18顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座顱內(nèi)壓低須與以下疾病鑒別。（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛與體位關(guān)系不明顯，且常伴有動眼神經(jīng)或其他顱神經(jīng)的麻痹和意識障礙。常有明顯的頸抵抗，與頭痛的程度相對一致。腦脊液多為均勻血性，壓力多增高。但應(yīng)注意操作正確。頭顱CT提示腦溝、腦池有高密度影。19顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座（2）顱內(nèi)高壓癥

顱內(nèi)高壓性頭痛可在站立活動后減輕，而非加重。常有視乳頭水腫，顱內(nèi)壓監(jiān)護或腰穿壓力高于正常。影像檢查常有陽性發(fā)現(xiàn)，如指壓紋，蝶鞍吸收或腦室擴大、移位等。腰穿具有鑒別診斷價值。多有原發(fā)疾病的表現(xiàn)，如腫瘤、腦寄生蟲、炎癥等。20顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座（3）癲癇小發(fā)作

多發(fā)生在兒童和少年期。突然發(fā)作，突然停止，一般無先兆，無誘因。發(fā)作時間極短，僅持續(xù)數(shù)秒或十余秒，一般不超過30s。發(fā)作頻繁，甚至1d多次發(fā)作。各種體位下均可發(fā)作。腦電圖呈特征發(fā)作性、3Hz、極高波幅、雙側(cè)同步的棘-慢綜合波或慢-棘綜合波?？拱d癇藥物治療可能有效。21顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座（4）前庭疾病

患者多表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴等，無體位相關(guān)性頭痛。有共濟失調(diào)、聽力減退等體征。(3)腰穿壓力正常。(4)腦干誘發(fā)電位等異常22顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座本病尚應(yīng)與由腦和脊髓腫瘤、腦室梗阻綜合征、寄生蟲感染、腦靜脈血栓形成、亞急性硬膜下血腫、第三腦室膠樣囊腫、顱頸交界處病變、頸椎病等鑒別，因這些疾病亦可出現(xiàn)體位性頭痛。23顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座七、治療：1、病因治療：有明確病因者應(yīng)針對病因治療，如控制感染、糾正脫水和糖尿病酮癥酸中毒等。2、對癥治療：體位治療，去枕平臥，足高位，3、水療法：多飲水，靜脈補液（2000~3000毫升/天）、鎮(zhèn)靜等。24顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座4、促進腦脊液生成：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入生理鹽水及地塞米松等5、腦血管擴張劑：如尼莫地平、CO2吸入療法降低血管阻力，增加CSF分泌6、咖啡因治療：咖啡因有阻斷腺苷受體的作用，使顱內(nèi)血管收縮，增加腦脊液的壓力，從而緩解低顱壓引起的頭痛，可在醫(yī)生指導下使用。7、硬膜外注射血液，籍以封閉漏腦脊液的洞口。8、手術(shù)縫補洞口。25顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座

神經(jīng)科常見的臨床病理綜合征，由于顱腔內(nèi)容物的增多或顱腔狹小，導致顱內(nèi)壓力持續(xù)在2.0kPa(200mmH2o)以上，從而引起相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高（Increasedintracranialpressure）。顱內(nèi)壓增高的定義26顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座三、顱內(nèi)壓增高的原因顱腔內(nèi)容物增多：

腦組織體積增大（腦水腫）腦脊髓液增多（腦積水）血液增多（高血壓、靜脈竇栓塞）顱內(nèi)占位性病變：

腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、腦膿腫等顱腔狹小：

先天性畸形如狹顱癥、顱底凹陷癥等第一節(jié)概述27顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座三、顱內(nèi)壓增高的病理生理：

（一）顱腔內(nèi)容物：

腦脊液

腦血容量

腦實質(zhì)

28顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座

1、腦脊液（CSF）

CSF主要從側(cè)腦室的脈絡(luò)膜叢產(chǎn)生，由側(cè)腦室通過室間孔→第三腦室→中腦導水管→第四腦室，經(jīng)側(cè)孔和中間孔→小腦延髓池→基底池→腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔，然后由上矢狀竇的蛛網(wǎng)膜顆粒和脊髓的蛛網(wǎng)膜絨毛吸收。每24小時循環(huán)4~6次，共產(chǎn)生CSF約500~1000ml左右。29顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座

CSF的分泌主要取決于平均動脈壓與顱內(nèi)壓之間的壓力差，其吸收則取決于顱內(nèi)壓與上矢狀竇之間的壓力差。分泌與吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。當顱內(nèi)壓低于70mmH2O（0.70KPa）時，吸收基本停止，而分泌則因分泌壓增大而增加，結(jié)果CSF增多，阻止了顱內(nèi)壓的繼續(xù)下降。30顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座

當顱內(nèi)壓高于70mmH2O（0.70KPa）時，則隨著顱內(nèi)壓的不斷增高，分泌壓不斷減小，吸收壓不斷增大，使CSF容量隨顱內(nèi)壓的增高逐漸減少，延緩了顱內(nèi)壓的增高。由于CSF在正常情況下只占顱腔總體積的10%，因此這種空間代償能力最多也只有10%左右。

31顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座2、腦血容量

指腦內(nèi)所含的血液總量，相當于開放的腦血管床的總體積。腦血管床包括腦動脈、腦靜脈、靜脈竇、毛細血管前微動脈及毛細血管等。32顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座

其中腦動脈及微動脈的管壁上都有平滑肌裝置，并由交感神經(jīng)纖維支配，具有收縮能力，使血管保持著一定的張力，并構(gòu)成對腔內(nèi)血流的一種阻力，稱為腦血管阻力，這類血管即為腦的阻力血管，具有調(diào)節(jié)腦血流量的功能。其余的腦靜脈、靜脈竇及毛細血管的管壁上缺乏肌肉組織，不產(chǎn)生張力，但它們的口徑可隨血液外流時的阻力而被動地擴張。33顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座

流經(jīng)上述這些血管的總血流量稱為腦血流量，是保證腦的正常生理功能和代謝活動所必需的。腦血流量的大小取決于腦灌注壓（平均血壓與平均顱內(nèi)壓之差）和腦血管阻力，由精密的腦自動調(diào)節(jié)功能來維持這種關(guān)系。34顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座

腦血管自動調(diào)節(jié)功能是有限度的，因為阻力血管平滑肌的舒縮功能都有一定限度。當腦灌注壓增高使阻力血管的收縮已經(jīng)達到極限，再增加腦灌注壓血管的阻力也不會再增大，這就是自動調(diào)節(jié)的上限，相當于腦灌注壓為120~130mmHg（16.0~17.3KPa）。35顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座

此時如再提高腦灌注壓，則腦血流量將隨腦灌注壓的增加呈線性遞增，產(chǎn)生腦過度灌注現(xiàn)象。腦非阻力血管被動擴張、充血，血管的滲透性增加，有血液甚至血細胞滲出，出現(xiàn)腦腫脹，使顱內(nèi)壓增高。反之，如腦灌注壓下降，阻力血管舒張，管腔擴大。當管擴大到極限，這時如再使腦灌注壓繼續(xù)下降，血管不會再擴大，這就是自動調(diào)節(jié)的下限，相當于灌注壓為50~60mmHg（6.7~8.0KPa）。36顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座

低于這水平則腦血流量將隨腦灌注壓的下降呈線性減少，產(chǎn)生腦缺血，甚至腦梗死。靜脈壓的增高對顱內(nèi)壓的影響更為明顯，而緩慢發(fā)生的全身性高血壓對顱內(nèi)壓多無明顯影響。37顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座

3、腦實質(zhì)

對于半固體的腦實質(zhì)來說，在成年人中它的體積是恒定的。腦實質(zhì)的體積不會有很明顯的縮小，大部分時間是腦組織內(nèi)液體的異常積聚而較快地使腦體積增大，稱為腦水腫。

38顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座

（二）血氣含量

腦動脈血內(nèi)的氧分壓（PaO2）與二氧化碳分壓（PaCO2）與顱內(nèi)壓有極密切的關(guān)系。兩者都是通過腦血管的舒縮與腦組織內(nèi)液體量的多少來改變腦的體積和腦血容量來發(fā)揮作用的。39顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座PaO2的正常值為60~140mmHg（8.0~18.6KPa），在這范圍內(nèi)腦血流量可以保持穩(wěn)定不變。如PaO2低于60mmHg（8.0KPa）時，腦血管開始擴張，腦血管床擴大，使顱內(nèi)壓開始上升。40顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座

同時低PaO2使血管的通透性增加，水分滲入腦組織內(nèi)（腦水腫），此時如沒有顱內(nèi)空間的代償作用，將會使顱內(nèi)壓增高。PaO2低可因大氣壓低或大氣中氧分壓過低引起，也可由于機體自身呼吸功能障礙所致。這就是有的人不能適應(yīng)海拔4000m以上高原低氣壓而發(fā)生高山反應(yīng)的原因。41顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座

PaO2超過140mmHg（18.6KPa）時，腦血管開始收縮，腦血管容積減少，腦血流量相應(yīng)縮減，顱內(nèi)壓可因而下降。PaO2的增高可用過度通氣，或在高壓下吸入氧來達到。臨床上可用此法來降低顱內(nèi)壓。42顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座

PaCO2對腦血管的調(diào)節(jié)作用正好與PaO2相反，但其效果比PaO2更強。PaCO2的正常值為35~45mmHg（4.5~6.0KPa）。低于此水平腦血管仍有收縮能力。從PaCO2平均正常值40mmHg（5.3KPa）開始，每升高1mmHg（0.13KPa）可使腦血管容積增加3%，因此可較顯著地使顱內(nèi)壓升高。43顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座

PaCO2超過70mmHg（9.3KPa）時腦血管的自動調(diào)節(jié)功能即可喪失，臨床上有時用吸入二氧化碳來對沒有顱內(nèi)壓增高的病人進行腦血管擴張，以治療某些腦供血不足的病癥。

44顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座四、顱內(nèi)壓增高的病理生理

（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡2.病變的擴展速度

臨界點體積/壓力關(guān)系曲線體積壓力反應(yīng)3.病變部位4.伴發(fā)腦水腫程度5.全身系統(tǒng)性疾病

嬰幼兒及小兒顱縫未閉或未牢固融合，緩解增高的顱內(nèi)壓，緩和了病情的進展老年人由于腦萎縮，顱內(nèi)代償空間增多，亦能延緩病情進展第一節(jié)概述45顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座四、顱內(nèi)壓增高的病理生理

（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡2.病變的擴展速度

臨界點體積/壓力關(guān)系曲線體積壓力反應(yīng)3.病變部位4.伴發(fā)腦水腫程度5.全身系統(tǒng)性疾病

第一節(jié)概述46顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座四、顱內(nèi)壓增高的病理生理

（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡2.病變的擴展速度

臨界點體積/壓力關(guān)系曲線體積壓力反應(yīng)3.病變部位4.伴發(fā)腦水腫程度5.全身系統(tǒng)性疾病

中線或后顱窩的病變，易阻塞腦脊液循環(huán)通路，導致梗阻性腦積水，顱高壓癥狀出現(xiàn)早且嚴重。大靜脈竇附近的占位病變，靜脈血液回流障礙、腦脊液吸收障礙，顱高壓出現(xiàn)亦較早。第一節(jié)概述47顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座四、顱內(nèi)壓增高的病理生理

（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡2.病變的擴展速度

臨界點體積/壓力關(guān)系曲線體積壓力反應(yīng)3.病變部位4.伴發(fā)腦水腫程度

5.全身系統(tǒng)性疾病

腦寄生蟲、腦膿腫、腦結(jié)核瘤、腦肉牙腫等由于炎癥反應(yīng)均可伴有明顯的腦水腫，故早期可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。第一節(jié)概述48顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座四、顱內(nèi)壓增高的病理生理

（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡2.病變的擴展速度

臨界點體積/壓力關(guān)系曲線體積壓力反應(yīng)3.病變部位4.伴發(fā)腦水腫程度5.全身系統(tǒng)性疾病

如尿毒癥、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、酸堿失衡等都可引起繼發(fā)性腦水腫導致顱內(nèi)壓增高。高熱往往會加重顱內(nèi)壓增高的程度。第一節(jié)概述49顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座四、顱內(nèi)壓增高的病理生理

（二）顱內(nèi)壓增高的后果1.腦血流量降低,導致腦缺血2.腦移位和腦疝3.腦水腫4.Cushing反應(yīng)5.胃腸道功能混亂及消化道出血6.神經(jīng)源性肺水腫血液入顱1200ml/min。正常CPP70～90mmHg9.3～12kPa正常CVR1.2～2.5mmHg0.16～0.33kPaCPP<5.3kPa，血管調(diào)節(jié)功能喪失第一節(jié)概述50顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座四、顱內(nèi)壓增高的病理生理

（二）顱內(nèi)壓增高的后果1.腦血流量降低,導致腦缺血2.腦移位和腦疝3.腦水腫4.Cushing反應(yīng)5.胃腸道功能混亂及消化道出血6.神經(jīng)源性肺水腫

當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導致腦組織、血管及神經(jīng)等重要機構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙和孔道中，從而引起一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝第一節(jié)概述51顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座四、顱內(nèi)壓增高的病理生理

（二）顱內(nèi)壓增高的后果1.腦血流量降低,導致腦缺血2.腦移位和腦疝3.腦水腫4.Cushing反應(yīng)5.胃腸道功能混亂及消化道出血6.神經(jīng)源性肺水腫血管源性腦水腫：毛細血管的通透性增加，水分在神經(jīng)和膠質(zhì)細胞間隙潴留。多見于腦損傷、腦腫瘤。細胞中毒性腦水腫：腦細胞代謝功能障礙，使鈉離子和水分子潴留在神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞內(nèi)，常見于腦缺血、腦缺氧的初期。滲透壓性腦水腫腦積水性腦水腫第一節(jié)概述52顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座四、顱內(nèi)壓增高的病理生理

（二）顱內(nèi)壓增高的后果1.腦血流量降低,導致腦缺血2.腦移位和腦疝3.腦水腫4.Cushing反應(yīng)5.胃腸道功能混亂及消化道出血6.神經(jīng)源性肺水腫

顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化第一節(jié)概述

顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化53顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座四、顱內(nèi)壓增高的病理生理

（二）顱內(nèi)壓增高的后果1.腦血流量降低,導致腦缺血2.腦移位和腦疝3.腦水腫4.Cushing反應(yīng)5.胃腸道功能混亂及消化道出血6.神經(jīng)源性肺水腫部分嚴重顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)嘔吐、消化道出血及胃腸穿孔等。機理：顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血至功能紊亂；顱內(nèi)壓增高引起消化道粘膜血管收縮造成缺血有關(guān)。第一節(jié)概述54顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座四、顱內(nèi)壓增高的病理生理

（二）顱內(nèi)壓增高的后果1.腦血流量降低,導致腦缺血2.腦移位和腦疝3.腦水腫4.Cushing反應(yīng)5.胃腸道功能混亂及消化道出血6.神經(jīng)源性肺水腫表現(xiàn)：呼吸急促，痰鳴，粉紅色泡沫樣痰，水泡音，嚴重低氧血癥；機理：下丘腦、延髓受壓引起α腎上腺素能神經(jīng)活性增強，血管反應(yīng)性增高，左心后負荷增加，左房及靜脈壓增高，導致肺毛細血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫。第一節(jié)概述55顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床56顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床

按病因不同分：

彌漫性顱內(nèi)壓增高

局灶性顱內(nèi)壓增高各部位壓力均勻升高局限的擴張性病變無明顯壓力差顱內(nèi)各腔隙間存在壓力差腦組織無明顯移位腦室、腦干、中線結(jié)構(gòu)移位

常見于

常見于彌漫性腦膜炎顱內(nèi)血腫、腫瘤等占位病變彌漫性腦水腫病人對此耐受力差交通性腦積水一、顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)病變發(fā)展的快慢分：

急性顱內(nèi)壓增高見于急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫、高血壓性腦出血等；病情進展快，癥狀體征嚴重

亞急性顱內(nèi)壓增高

多見于發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥等；病情進展較快，癥狀體征較輕

慢性顱內(nèi)壓增高

多見于生長緩慢的顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬膜下血腫等；可長期無癥狀和體征57顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床1.顱腦損傷血腫、水腫、蛛血2.顱內(nèi)腫瘤部位、性質(zhì)、速度3.顱內(nèi)感染膿腫、結(jié)核4.腦血管疾病

腦梗死、腦出血5.腦寄生蟲病腦囊蟲、包蟲

6.顱腦先天性疾病先天性腦積水、狹顱癥等7.良性顱內(nèi)壓增高8.腦缺血缺氧二、引起顱內(nèi)壓增高的疾病58顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座EpiduralHematoma59顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床1.顱腦損傷血腫、水腫、蛛血2.顱內(nèi)腫瘤部位、性質(zhì)、速度3.顱內(nèi)感染膿腫、結(jié)核4.腦血管疾病

腦梗死、腦出血5.腦寄生蟲病腦囊蟲、包蟲

6.顱腦先天性疾病先天性腦積水、狹顱癥等7.良性顱內(nèi)壓增高8.腦缺血缺氧二、引起顱內(nèi)壓增高的疾病60顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座70歲男性左側(cè)巨大腦膜瘤61顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座70歲男性左側(cè)巨大腦膜瘤62顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座男性，72歲肺癌、顱內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移63顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座男性，72歲肺癌、顱內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移64顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床1.顱腦損傷血腫、水腫、蛛血2.顱內(nèi)腫瘤部位、性質(zhì)、速度3.顱內(nèi)感染膿腫、結(jié)核4.腦血管疾病

腦梗死、腦出血5.腦寄生蟲病腦囊蟲、包蟲

6.顱腦先天性疾病先天性腦積水、狹顱癥等7.良性顱內(nèi)壓增高8.腦缺血缺氧二、引起顱內(nèi)壓增高的疾病65顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床1.顱腦損傷血腫、水腫、蛛血2.顱內(nèi)腫瘤部位、性質(zhì)、速度3.顱內(nèi)感染膿腫、結(jié)核4.腦血管疾病腦梗死、腦出血5.腦寄生蟲病腦囊蟲、包蟲

6.顱腦先天性疾病先天性腦積水、狹顱癥等7.良性顱內(nèi)壓增高8.腦缺血缺氧二、引起顱內(nèi)壓增高的疾病66顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床1.顱腦損傷血腫、水腫、蛛血2.顱內(nèi)腫瘤部位、性質(zhì)、速度3.顱內(nèi)感染膿腫、結(jié)核4.腦血管疾病腦梗死、腦出血5.腦寄生蟲病腦囊蟲、包蟲

6.顱腦先天性疾病先天性腦積水、狹顱癥等7.良性顱內(nèi)壓增高8.腦缺血缺氧二、引起顱內(nèi)壓增高的疾病

多發(fā)囊蟲結(jié)節(jié)可引起彌漫性腦水腫囊蟲結(jié)節(jié)可阻塞腦脊液循環(huán)通路，產(chǎn)生梗阻性腦積水葡萄狀囊蟲體在顱底腦池引起粘連性蛛網(wǎng)膜炎，腦脊液循環(huán)受阻腦包蟲病或血吸蟲肉牙腫均有占位效應(yīng)67顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床1.顱腦損傷血腫、水腫、蛛血2.顱內(nèi)腫瘤部位、性質(zhì)、速度3.顱內(nèi)感染膿腫、結(jié)核4.腦血管疾病

腦梗死、腦出血5.腦寄生蟲病腦囊蟲、包蟲

6.顱腦先天性疾病

先天性腦積水、狹顱癥等7.良性顱內(nèi)壓增高8.腦缺血缺氧二、引起顱內(nèi)壓增高的疾病68顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座顱腔狹小69顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床1.顱腦損傷血腫、水腫、蛛血2.顱內(nèi)腫瘤部位、性質(zhì)、速度3.顱內(nèi)感染膿腫、結(jié)核4.腦血管疾病腦梗死、腦出血5.腦寄生蟲病腦囊蟲、包蟲

6.顱腦先天性疾病先天性腦積水、狹顱癥等7.良性顱內(nèi)壓增高8.腦缺血缺氧二、引起顱內(nèi)壓增高的疾病又稱假腦瘤綜合征以腦蛛網(wǎng)膜炎多見，發(fā)生于后顱窩者顱內(nèi)壓增高最顯著顱內(nèi)靜脈竇（上矢狀竇或橫竇）血栓形成，靜脈回流障礙代謝性疾病維生素A攝入過多藥物過敏病毒感染所引起的中毒性腦病70顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床1.顱腦損傷血腫、水腫、蛛血2.顱內(nèi)腫瘤部位、性質(zhì)、速度3.顱內(nèi)感染膿腫、結(jié)核4.腦血管疾病

腦梗死、腦出血5.腦寄生蟲病腦囊蟲、包蟲

6.顱腦先天性疾病先天性腦積水、狹顱癥等7.良性顱內(nèi)壓增高8.腦缺血缺氧二、引起顱內(nèi)壓增高的疾病心跳驟停呼吸道梗阻癲癇缺氧繼發(fā)性腦水腫顱內(nèi)壓增高71顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座三、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)“三主征”頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫

意識障礙及生命體征變化其他癥狀和體征：頭皮靜脈怒張頭顱增大，顱縫增寬。第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床是最早最常見的癥狀之一早晨或晚間較重多在額顳部，可由枕向前放射脹痛、撕裂痛多見用力、咳嗽、彎腰、低頭加重隨顱內(nèi)壓的增高進行性加重72顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座三、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)“三主征”頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫

意識障礙及生命體征變化其他癥狀和體征：頭皮靜脈怒張頭顱增大，顱縫增寬。第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床頭痛劇烈時可有惡心嘔吐典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐可導致水、電解質(zhì)紊亂73顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座三、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)“三主征”頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫

意識障礙及生命體征變化其他癥狀和體征：頭皮靜脈怒張頭顱增大，顱縫增寬。第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床是顱內(nèi)壓增高最客觀體征視乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。時間長，可繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，表現(xiàn)為視盤蒼白，視力減退，視野向心性縮小。74顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座三、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)“三主征”頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫

意識障礙及生命體征變化其他癥狀和體征：頭皮靜脈怒張頭顱增大，顱縫增寬。第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床意識障礙早期可表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍嚴重者表現(xiàn)為昏睡、昏迷、瞳孔散大、腦疝、去腦強直生命體征變化主要是Cushing反應(yīng)75顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座三、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)“三主征”頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫

意識障礙及生命體征變化其他癥狀和體征：頭皮靜脈怒張頭顱增大，顱縫增寬。第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床76顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座四、診斷病史和體檢輔助檢查第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床

通過全面而詳細地詢問病史和認真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可發(fā)現(xiàn)許多顱內(nèi)疾病在引起顱內(nèi)壓增高之前已有一些局灶性癥狀與體征，由此可作出初步診斷。當發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定CT：無創(chuàng)，首選MRI：無創(chuàng)，費用略高DSA：有創(chuàng)，腦血管病的檢查頭顱X線攝片：顱骨骨折垂體瘤所致蝶鞍擴大聽神經(jīng)瘤至內(nèi)聽道擴大腰椎穿刺：易誘發(fā)腦疝，慎用77顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座五、顱內(nèi)壓增高的治療原則1.一般處理2.病因治療3.藥物降顱壓4.激素應(yīng)用5.冬眠低溫療法或亞低溫療法6.腦脊液外引流7.巴比妥治療8.輔助過度換氣9.抗生素治療10.對癥治療第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床留院觀察：生命體征、神志、瞳孔變化條件許可可作顱內(nèi)壓監(jiān)護嘔吐頻繁者應(yīng)禁食，并補液、營養(yǎng)支持注意水、電介質(zhì)、酸堿平衡呼吸道通暢，必要時氣管切開輕瀉劑通便78顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座五、顱內(nèi)壓增高的治療原則1.一般處理2.病因治療

3.藥物降顱壓4.激素應(yīng)用5.冬眠低溫療法或亞低溫療法6.腦脊液外引流7.巴比妥治療8.輔助過度換氣9.抗生素治療10.對癥治療第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床顱內(nèi)占位性病變，首先考慮手術(shù)治療腦積水，可行腦室腹腔分流術(shù)引起腦疝者，應(yīng)緊急搶救或手術(shù)處理79顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座五、顱內(nèi)壓增高的治療原則1.一般處理2.病因治療3.藥物降顱壓4.激素應(yīng)用5.冬眠低溫療法或亞低溫療法6.腦脊液外引流7.巴比妥治療8.輔助過度換氣9.抗生素治療10.對癥治療第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床原則：意識清楚，顱高壓程度輕的患者，先選用口服藥物口服藥物：氫氯噻嗪，乙酰唑胺，氨苯蝶啶，呋塞米（速尿），50％甘油鹽水注射制劑：20％甘露醇，甘油果糖，呋塞米，濃縮血漿，白蛋白80顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座五、顱內(nèi)壓增高的治療原則1.一般處理2.病因治療3.藥物降顱壓4.激素應(yīng)用5.冬眠低溫療法或亞低溫療法6.腦脊液外引流7.巴比妥治療8.輔助過度換氣9.抗生素治療10.對癥治療第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床可減輕腦水腫地塞米松：5-10mg，iv或im，bid或tid氫化可的松：100mg，iv，qd或bid潑尼松：5-10mg，po，1-3/day81顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座五、顱內(nèi)壓增高的治療原則1.一般處理2.病因治療3.藥物降顱壓4.激素應(yīng)用5.冬眠低溫療法或亞低溫療法6.腦脊液外引流7.巴比妥治療8.輔助過度換氣9.抗生素治療10.對癥治療第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床亞低溫32-35℃中度低溫28-32℃重度低溫28℃以下非控制性低溫:常伴有發(fā)抖，交感緊張，氧耗增加，血管收縮等反應(yīng)控制性低溫:通過藥物、物理等方法，降低腦的新陳代謝率，減少腦組織氧耗，防止腦水腫的發(fā)生發(fā)展冬眠合劑：氯丙嗪,異丙嗪,度冷丁82顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座五、顱內(nèi)壓增高的治療原則1.一般處理2.病因治療3.藥物降顱壓4.激素應(yīng)用5.冬眠低溫療法或亞低溫療法6.腦脊液外引流7.巴比妥治療8.輔助過度換氣9.抗生素治療10.對癥治療第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床83顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座五、顱內(nèi)壓增高的治療原則1.一般處理2.病因治療3.藥物降顱壓4.激素應(yīng)用5.冬眠低溫療法或亞低溫療法6.腦脊液外引流7.巴比妥治療

8.輔助過度換氣9.抗生素治療10.對癥治療第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的臨床

大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉可降低腦代謝，減少氧耗，增加腦對缺氧的耐受力。84顱內(nèi)壓異常專業(yè)知識講座五、顱內(nèi)壓增高的治療原則1.一般處理2.病因治療3.