頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的麻醉

關(guān)于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的麻醉第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日 一種治療因頸動脈嚴(yán)重狹窄而引起缺血性腦血管疾病的外科方法缺血性腦血管疾病的病人中約1/3是由顱外頸動脈硬化閉塞性疾病引起，它的主要病理變化是頸動脈壁粥樣斑塊沉積、增厚，引起頸動脈管腔狹窄，當(dāng)動脈口徑狹窄＞50%即可引起腦血流減少大量研究證實，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）可有效預(yù)防腦卒中并降低病死率第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日施行CEA對麻醉醫(yī)師是一種挑戰(zhàn)，不僅因為這些病人術(shù)前有腦缺血的癥狀，而且常合并多系統(tǒng)疾病，如冠心病、高血壓、糖尿病等，其圍術(shù)期致殘和死亡率可高達(dá)5%選擇正確的麻醉方法及術(shù)中正確處理對病人的預(yù)后十分重要第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前評估腦血管病

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是頸動脈粥樣硬化的主要表現(xiàn)癥狀，也是手術(shù)治療的效果及并發(fā)癥的主要表現(xiàn)癥狀，圍術(shù)期病殘率和死亡率與腦血管疾病的嚴(yán)重程度有直接關(guān)系術(shù)前要了解神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的臨床體征，從而判斷其受累的主要部位，血管造影是診斷腦血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)。”若造影發(fā)現(xiàn)對側(cè)頸動脈有嚴(yán)重的狹窄或伴有血栓等，都預(yù)示手術(shù)風(fēng)險很大由頸動脈硬化狹窄引起的急性腦卒中病人行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的并發(fā)癥及死亡率都很高，因此，急性腦卒中病人有手術(shù)指征時，CEA應(yīng)在2至6周以后施行，合并高血壓者還應(yīng)推遲更長

第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前評估心血管病頸動脈和冠狀動脈之間存在相同的發(fā)病機(jī)制和相似的危險因素。感染和炎性反應(yīng)是血管粥樣硬化性病變的主要原因，頸動脈與冠脈都是體循環(huán)系統(tǒng)的大中型動脈，常同時被累及，從而引起心臟和顱腦的缺血性改變，甚至有研究將頸內(nèi)動脈狹窄程度作為預(yù)測冠狀動脈粥樣硬化及其嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。因此，行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的病人常伴有冠心病伴有冠心病的圍術(shù)期心肌梗死、腦卒中及手術(shù)死亡率明顯升高。大量資料顯示，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)病人圍術(shù)期死亡大多數(shù)死于心肌梗死高血壓可使病人圍術(shù)期出血性腦梗死的危險性增加，而行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的病人約有50%~70%患有高血壓病，而術(shù)后并發(fā)高血壓病的病人更多第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日其他術(shù)前評估大多數(shù)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的病人是老年人，手術(shù)風(fēng)險與年齡成正相關(guān)。半數(shù)以上病人合并糖尿病，糖尿病病人在CEA圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率為2.6%，而非糖尿病病人為0%，長期隨訪發(fā)現(xiàn)糖尿病病人的死亡率明顯高于非糖尿病病人，術(shù)前及術(shù)中需控制血糖相當(dāng)數(shù)量的病人術(shù)前常服用多種藥物如抗凝藥、抗高血壓藥和腦血管擴(kuò)張藥等，服用抗凝藥，會使病人術(shù)中出血時間延長，而服用的心血管類藥物應(yīng)持續(xù)至術(shù)前，以維持病情穩(wěn)定第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前除常規(guī)麻醉準(zhǔn)備外，對頸動脈內(nèi)膜狹窄的病人需進(jìn)行一些特殊準(zhǔn)備術(shù)前須了解病人不同狀態(tài)下的血壓，以便術(shù)中及術(shù)后將血壓調(diào)控在病人可耐受的范圍，以確保術(shù)中腦組織灌注第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前準(zhǔn)備心電圖甚至超聲心動圖必不可少，有肺疾病的病人還要做血氣分析，目的是確認(rèn)病人正常靜息狀態(tài)下的PaCO2，以便術(shù)中PaCO2維持在較為合適的范圍內(nèi)，PaCO2過高則腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加，對術(shù)中腦保護(hù)不利，過低則腦血管收縮，腦血流量降低，加重腦缺血一般不主張應(yīng)用大劑量的術(shù)前藥，尤其是阿片類藥物，必要時可應(yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜藥物第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）脈搏氧飽和度（SpO2）橈動脈直接測壓（ABP）血氣分析

施行CEA的病人術(shù)中建立的監(jiān)測項目呼氣末二氧化碳（ETCO2）全身麻醉病人需監(jiān)測1、需行中心靜脈穿剌置管，并測中心靜脈壓（CVP）2、但應(yīng)穿對側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈、股靜脈，以避免誤穿患側(cè)頸動脈引起粥樣斑塊脫落心功能不全或術(shù)中需要多個靜脈通路的病人第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中監(jiān)測腦監(jiān)測目前尚無有效的手段能發(fā)現(xiàn)腦缺血或預(yù)測術(shù)后腦卒中，術(shù)中或術(shù)后腦卒中大多數(shù)并不是由于頸動脈阻斷后缺血所致，而是術(shù)中或術(shù)后血栓形成所致，而目前并無靈敏監(jiān)測顱內(nèi)小栓子的可靠方法，因此，CEA術(shù)中特異性監(jiān)測手段并不多第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日腦監(jiān)測腦電圖（EEG）腦電雙頻指數(shù)（BIS）誘發(fā)電位(包括聽覺、視覺和體感誘發(fā)電位)經(jīng)顱多普勒（TCD）放射性腦血流圖（γCBF）應(yīng)用于臨床的腦監(jiān)測頸動脈阻斷后遠(yuǎn)心端動脈壓等第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中監(jiān)測腦電圖（electroencephalogram，EEG）是用電極記錄大腦皮層灰質(zhì)細(xì)胞自主電活動，可反映皮層氧供需之間的平衡當(dāng)皮層氧供低于閾值，亦即腦血流低于18ml/(100g/min)時，腦電波活動首先減慢，缺血進(jìn)一步使腦電波降低，術(shù)中持續(xù)性EEG改變通常反映腦缺血，這是采取糾正措施如安裝轉(zhuǎn)流管或糾正低血壓的指征EEG易受麻醉藥、手術(shù)刺激、PaCO2等因素干擾，給臨床判斷帶來困難，用EEG判斷神經(jīng)功能受損的假陽性率為6.7%，假陰性率為4.5%，轉(zhuǎn)流管的使用率也較高。局部麻醉下EEG對腦缺血不夠敏感，而全身麻醉藥可能改變EEG的特征并使其對腦缺血的敏感性提高第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）是近年出現(xiàn)的監(jiān)測方法，是通過測量腦電的頻率、波幅和相干性得到的，與意識具有很好的相關(guān)性。BIS的指數(shù)范圍是010070—9060—7040

—600—400、100

0表示無腦電活動，100表示完全清醒

040提示大腦被過度抑制，25以下通常意味著病人處于昏迷狀態(tài)。

4060為深度催眠狀態(tài)，全身麻醉下此時適合手術(shù)。

6070為中度催眠狀態(tài)，

7090為輕度催眠狀態(tài)，此時隨著BIS值的升高，病人逐漸進(jìn)入清醒狀態(tài)。第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中監(jiān)測誘發(fā)電位因為它可以特異地監(jiān)測大腦中動脈灌注的感覺皮層功能，而這一區(qū)域正是CEA中阻斷頸動脈最易累及的區(qū)域。SEP波幅與腦血流顯示了良好的閾值關(guān)系，預(yù)測術(shù)后神經(jīng)損傷的功能有一定價值這種監(jiān)測使用簡便、易于解讀以及較少受麻醉藥干擾。SEP最常用的方式是刺激正中神經(jīng)，分析獲得的N20-P25波的波幅和潛伏期。有關(guān)置入轉(zhuǎn)流管的指征還有爭議，但一般認(rèn)為波幅是較潛伏期更靈敏的指標(biāo)，N20-P25綜合波波幅降低50%就應(yīng)置入轉(zhuǎn)流管目前臨床上應(yīng)用較多的誘發(fā)電位是體感誘發(fā)電位（somatjosensoryevokedpotential，SEP）第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中監(jiān)測經(jīng)顱多普勒（transcranialDoppler,TCD）TCD的轉(zhuǎn)流管使用指征目前還有不同意見，多數(shù)人認(rèn)為VMCA下降＞60%—70%就可放置轉(zhuǎn)流管，手術(shù)復(fù)雜、估計頸動脈阻斷時間較長也是放置轉(zhuǎn)流管指征之一TCD優(yōu)點在于它可以連續(xù)監(jiān)測大腦中動脈血流速度，從而如實反映轉(zhuǎn)流管的真實情況。雖然TCD和EEG在反映腦缺血方面有良好的相關(guān)關(guān)系，但二者提供的信息具有互補(bǔ)性，個體差異也非常顯著，所以聯(lián)合應(yīng)用這兩種技術(shù)可以揚(yáng)長避短，提供更全面的資料供臨床診斷參考。TCD也有其局限性，約10%的病人因顳窗原因使大腦中動脈無法探及，特異性和敏感性不高也是限制其使用的原因之一是目前應(yīng)用最為廣泛無創(chuàng)腦血流監(jiān)測方法，通過置于顳窗的探頭可觀察到大腦中動脈的血流速度（VMCA）變化，繼而判斷有無腦缺血第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中監(jiān)測放射法腦血流量（γCBF）監(jiān)測常用133Xｅ清除法，頸動脈阻斷前、后和修復(fù)血管時分別測定，如果置入轉(zhuǎn)流管，放置后應(yīng)測定一次，應(yīng)維持腦血流在18ml/(100g/min)以上。頸動脈阻斷前如果腦血流接近臨界缺血水平，即使無腦電改變也應(yīng)放置轉(zhuǎn)流管第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中監(jiān)測頸動脈阻斷后遠(yuǎn)心端動脈壓頸動脈阻斷后遠(yuǎn)心端動脈壓大于60mmHg時很少發(fā)生腦缺血，頸動脈阻斷后遠(yuǎn)心端動脈壓小于50mmHg時，腦缺血的危險性增加，有報道頸動脈阻斷后遠(yuǎn)心端動脈壓雖然大于50mmHg，但仍有20%病人需放置轉(zhuǎn)流管，并且這些病人手術(shù)效果較差測定腦灌注的一種簡便可行的辦法頸動脈阻斷后遠(yuǎn)心端動脈壓也不能準(zhǔn)確反映局部腦灌注情況，特別是術(shù)前已經(jīng)有神經(jīng)功能損傷的病人，因此，測定時應(yīng)結(jié)合其它監(jiān)測第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中監(jiān)測近紅外光譜儀（near-infraredspectroscopy）連續(xù)頸靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）可以分析腦局部的氧飽和度（rSO2），從而間接反映腦血流灌注情況。但它受顱外血流的影響，特異性較差，在與SEP和TCD的比較中，轉(zhuǎn)流管指征的假陽性率都較高，臨床使用并不多用于腦灌注的間接監(jiān)測，但價格昂貴和操作復(fù)雜、限制了它的應(yīng)用第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日麻醉選擇全身麻醉有利于呼吸道管理、可以使用有腦保護(hù)作用的麻醉藥物，而局部麻醉更利于術(shù)中腦功能監(jiān)護(hù)和血液動力學(xué)穩(wěn)定性的維護(hù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為局部麻醉明顯優(yōu)于全身麻醉。一般認(rèn)為高齡、糖尿病、冠心病和對側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞是CEA的高危因素，但有臨床總結(jié)證明局部麻醉在高危病人中使用也是相當(dāng)安全的。無論全身麻醉還是局部麻醉，病人的滿意程度都相當(dāng)高，麻醉的選擇不但要根據(jù)病人的情況，還要利于手術(shù)醫(yī)生的操作。第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日麻醉選擇分流管是造成CEA圍術(shù)期腦卒中的主要風(fēng)險因素，減少不必要的轉(zhuǎn)流管可以減少腦梗死發(fā)作的機(jī)率頸叢神經(jīng)阻滯下可以以病人的意識作為監(jiān)測神經(jīng)功能的手段，減少使用轉(zhuǎn)流管的機(jī)會，從而避免轉(zhuǎn)流管帶來的危險頸叢神經(jīng)阻滯優(yōu)點是病人能在清醒狀態(tài)下接受手術(shù)，術(shù)中能夠反復(fù)評估神經(jīng)功能，如意識水平、說話和對側(cè)手握力等，而且術(shù)后恢復(fù)快，醫(yī)療費用低。但這需要病人的合作、頸叢神經(jīng)阻滯必須完善頸叢神經(jīng)阻滯時輔助使用小量咪達(dá)唑侖、芬太尼、瑞芬太尼或丙泊酚，可使病人無痛且鎮(zhèn)靜，需要術(shù)中喚醒時可隨時喚醒，但是應(yīng)注意呼吸管理頸叢神經(jīng)阻滯

第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日麻醉選擇伴有嚴(yán)重心臟疾患等重癥病人、CEA術(shù)后二次狹窄的病人麻醉方式仍首選全身麻醉，另外局部麻醉病人因麻醉效果不佳、躁動、心腦血管意外等原因也要改為全身麻醉

全身麻醉過程中維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定和能早期進(jìn)行術(shù)后神經(jīng)功能評估至關(guān)重要，因此,要選擇對循環(huán)干擾小、作用時間短、具有腦保護(hù)作用的麻醉藥誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥一般選用硫噴妥鈉、丙泊酚或咪達(dá)唑侖等，肌松藥應(yīng)選擇短效肌松藥如阿曲庫銨、維庫溴銨等，鎮(zhèn)痛藥可使用芬太尼或瑞芬太尼術(shù)中維持可以選用吸入麻醉藥如恩氟烷、異氟烷、七氟烷等輔用肌松藥，也可全憑靜脈麻醉使用丙泊酚、芬太尼加維庫溴銨。上述方案可使病人在短時間內(nèi)蘇醒，有利于盡早對病人神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評估全身麻醉第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日全身麻醉時在頸動脈阻斷過程中，若監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腦灌注不良、置入轉(zhuǎn)流管困難或置入轉(zhuǎn)流管仍不能糾正時，可用足量的硫噴妥鈉維持整個阻斷過程，使EEG處于抑制狀態(tài)，在用硫噴妥鈉治療過程中，必要時可用正性肌力藥及血管擴(kuò)張藥進(jìn)行心血管支持

手術(shù)過程中局部麻醉須改為全身麻醉的病人，氣管插管受各種因素影響往往很困難。有人認(rèn)為應(yīng)用喉罩可以減少對術(shù)野和病人血流動力學(xué)的干擾。但須注意的是喉罩充氣后有可能減少頸總動脈球部管徑和血流，對于已發(fā)生頸總動脈狹窄的病人尤應(yīng)謹(jǐn)慎麻醉選擇全身麻醉第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日麻醉選擇關(guān)于局部麻醉和全身麻醉的爭議較大,且各有利弊。全身麻醉復(fù)合應(yīng)用頸叢阻滯可獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人術(shù)中無不適感覺且血壓波動較小。另外，因為全身麻醉用藥量可以因復(fù)合頸叢神經(jīng)阻滯減少，因此，也可使病人術(shù)畢很快蘇醒。術(shù)中外科醫(yī)師用局部麻醉藥浸潤頸動脈竇也是減少血流動力學(xué)波動的一種方法，但有研究指出這種方法可使術(shù)后前2小時的低血壓發(fā)生率增加，不宜作為常規(guī)應(yīng)用。復(fù)合麻醉第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中處理神志監(jiān)測一般腦缺血的癥狀表現(xiàn)為言語模糊、對側(cè)手握力降低和意識水平下降意識狀態(tài)是最佳的中樞神經(jīng)功能監(jiān)測指標(biāo)，這是選擇局部麻醉的最主要原因，所以術(shù)中與病人交談顯得至為重要，可以在術(shù)中給病人手中握一個可發(fā)聲橡膠玩具，在術(shù)中可與他交談并可讓病人捏橡膠玩具并根據(jù)玩具發(fā)聲大小判斷病人肌力變化一旦病人在阻斷頸內(nèi)動脈后2分鐘出現(xiàn)腦缺血癥狀時應(yīng)立即置入轉(zhuǎn)流管。神經(jīng)功能障礙可有兩種表現(xiàn)類型，一種在頸動脈阻斷后立即出現(xiàn)腦缺血癥狀，置入轉(zhuǎn)流管后癥狀馬上緩解；另一種頸動脈阻斷20～30min后才顯出缺血征象，這種情況往往因存在相對低血壓和低腦灌注，由對側(cè)頸動脈至缺血區(qū)血流減少引起，一般采用升高血壓方法療效較好第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中處理血流動力學(xué)調(diào)節(jié)圍術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)是造成術(shù)后心血管并發(fā)癥的重要原因，局部麻醉能減少CEA圍術(shù)期血流動力學(xué)的波動保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性不僅僅是在頸動脈阻斷階段，整個圍術(shù)期都非常重要術(shù)前應(yīng)測量不同時間、不同狀態(tài)下兩側(cè)上肢的血壓，以確定基礎(chǔ)血壓的正常范圍，術(shù)中控制血壓在基礎(chǔ)值的±20%之內(nèi)第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中處理血流動力學(xué)調(diào)節(jié)微量泵持續(xù)靜注硝普鈉或硝酸甘油是治療術(shù)中高血壓常用的方法，且前者的效果優(yōu)于后者。另外β受體阻滯劑拉貝洛爾（labetalol）、美托洛爾（metoprolol）和艾司洛爾（esmolol）對伴有心動過速者效果較好術(shù)中低血壓相對較少，可用苯腎上腺素靜注治療阻斷頸動脈時，適當(dāng)提升血壓以保證腦組織灌注，開放頸動脈時，需控制性降壓，以防腦組織過量灌注而引起并發(fā)癥第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中處理呼吸調(diào)節(jié)全身麻醉控制呼吸的病人，要調(diào)節(jié)好PaCO2使之正常或略低。因為PaCO2高不僅有導(dǎo)致腦內(nèi)竊血的可能，而且還增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，增加心肌氧耗和誘發(fā)心律失常。雖然低PaCO2有改善腦缺血區(qū)CBF的可能，但是對于施行CEA病人，CBF對PaCO2改變的反應(yīng)不易預(yù)測CEA術(shù)后發(fā)生明顯反應(yīng)性充血，CBF超過80～100ml/(100g/min)，可降低PaCO2和用控制性降壓法來降低CBF第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中處理躁動躁動的病人應(yīng)作仔細(xì)鑒別，常見的原因有：腦血流灌注不足、鎮(zhèn)痛不全和疲勞等。首先應(yīng)排除是否有腦缺血現(xiàn)象，若是鎮(zhèn)痛不全引起，可囑外科醫(yī)生加用局部麻醉。一些病人對蓋單感到恐懼和悶熱，調(diào)節(jié)室溫可較好的解決這個問題。術(shù)中可給予小劑量鎮(zhèn)靜藥物,但一定要注意呼吸管理，必要時及早改用全身麻醉選擇頸叢神經(jīng)阻滯麻醉的病人，在術(shù)中可能會發(fā)生躁動第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中處理液體治療CEA術(shù)中出血量不大，一般不用輸血。但要保證正常液體需要量和術(shù)中損失量，且一定程度的血液稀釋對腦缺血也有益處。輸液應(yīng)以晶體液為主，膠體可以用500～1000ml代血漿如賀斯、血定安等行CEA的病人常伴有心功能不全，應(yīng)注意輸液速度要限制葡萄糖的輸入，高血糖對腦缺血可能有不良影響第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中處理抗凝處理