頸部淋巴結超聲診斷價值

關于頸部淋巴結超聲診斷價值第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日本講座將主要討論以下問題正常人頸部淋巴結是否能被超聲檢測到？淋巴結腫大的超聲判斷標準。良性淋巴結腫大性質(zhì)鑒別。淋巴結腫大的部位與原發(fā)病灶之間關系。第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日1938年解剖學家Rouviere就提出了頸部淋巴結分區(qū)的方法。1981年Shah等建議用以level為基礎的分區(qū)法將頸部淋巴結分為5個區(qū)域。此后，出現(xiàn)了一系列以level，zone等為術語的分區(qū)法，各區(qū)之間的分界線是手術標志或體表標志。1991年，美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學會及美國頭頸外科學會(AAO-HNS)制定了頸部淋巴結分區(qū)方法，即Robbins分區(qū)法，這種方法把頸部淋巴結分成6個區(qū)域，即（levelI至levelⅥ

）?，F(xiàn)在國內(nèi)外文獻多采用這種分區(qū)方法。

頸部淋巴結分區(qū)方法第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日levelI頦下淋巴結及下頜下淋巴結leveⅡ上頸部淋巴結(在舌骨水平上方)levelⅢ中頸部淋巴結(在舌骨水平和環(huán)軟骨水平之間)

levelⅣ下頸部淋巴結(低于環(huán)狀軟骨水平)levelⅤ頸后三角淋巴結及鎖骨上窩淋巴結levelⅥ頸前淋巴結AAO-HNS分區(qū)法（Robbins分區(qū)法）第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)1997年在AAO-HNS分區(qū)法的基礎上提出新的分區(qū)方法。AAO-HNS1998年重新修正了原先的分區(qū)方法,即改良的Robbins分區(qū)法。這兩種方法在原來的基礎上把某些區(qū)域又細分兩個亞區(qū)。AJCC

的分區(qū)方法還增加了LevelⅦ，即胸骨切跡水平以下的上縱隔淋巴結。除此之外，根據(jù)不同的診斷手段、治療方法的需要，一些學者還提出了一些其它的分區(qū)方法，但這些分區(qū)法并未得到廣泛應用。

頸部淋巴結新的分區(qū)方法第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日頦下淋巴結下頜下淋巴結腮腺淋巴結上頸部淋巴結(在舌骨水平上方，沿頸內(nèi)靜脈分布)中頸部淋巴結(在舌骨水平和環(huán)軟骨水平之間，沿頸內(nèi)靜脈分布)下頸部淋巴結(低于環(huán)狀軟骨水平，沿頸內(nèi)靜脈分布)鎖骨上窩淋巴結頸后三角淋巴結

國外一種超聲分區(qū)方法第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

頸部淋巴結分布圖第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

超聲儀器條件設定設備：用7.5MHz以上的線陣探頭用彩色多普勒（能量多普勒）超聲時，為顯示小血管，應把條件調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)：高敏感性低壁濾波余輝中度彩色增益適度：增加彩色增益達到出現(xiàn)彩色偽像的程度，然后減低增益，到偽像剛剛消失第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

正常淋巴結示意圖第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

淋巴結大小的測量長徑（縱徑）短徑（橫徑）第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日淋巴結的大小正常人可檢查淋巴結的部位頜下腮腺區(qū)頸上區(qū)頸中部頸后三角區(qū)淋巴結的形態(tài)

淋巴結腫大的判定第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日頸內(nèi)靜脈上段正常淋巴結頸內(nèi)靜脈中段正常淋巴結第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日正常淋巴結能量多普勒圖淋巴門皮質(zhì)髓質(zhì)第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日門樣血流血流從淋巴門部位放射狀向外分支，周邊部位沒有血流無血流型較小的淋巴結內(nèi)部沒有血流信號

正常淋巴結血流特征第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日惡性頭頸部惡性腫瘤胸腹部的一些腫瘤淋巴瘤良性頭頸部炎癥反應性淋巴結腫大化膿性淋巴結炎淋巴結結核

頸部淋巴結腫大的原因第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

超聲檢查淋巴結的觀察指標大小（短徑或稱橫徑）外形（長短徑比值或縱橫徑比值、短長徑比值）內(nèi)部回聲（淋巴門、內(nèi)部回聲強弱、囊性回聲、鈣化）周圍情況（粘連、融合）血流狀態(tài)（血流分布、血流頻譜參數(shù)）第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日惡性轉移性淋巴結通常比較大炎性的淋巴結也可像惡性淋巴結一樣比較大淋巴結的大小不能作為判定淋巴結性質(zhì)的唯一標準當動態(tài)連續(xù)觀察淋巴結呈持續(xù)性增大時，強烈提示為轉移性淋巴結

大小在鑒別淋巴結性質(zhì)中的價值第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日鑒別值：5-10mm在levelI，levelII，levelIII和levelIV區(qū)分轉移性和非轉移性淋巴結的最佳短徑值分別為8mm,9mm,6mm,和7mm。另一項研究認為在levelII區(qū)分轉移性和非轉移性淋巴結的最佳短徑值7mm，其余l(xiāng)evels的最佳值均為6mm。

淋巴結大小與良惡性關系第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日惡性和結核性的腫大淋巴結通常呈圓形，長徑/短徑比值小于或等于２反應性腫大淋巴結和正常的淋巴結通常呈扁圓形或長圓形，長軸/短軸比值大于２

注意正常的頜下淋巴結和腮腺區(qū)淋巴結也趨向于圓形惡性淋巴結轉移淋巴結結核早期在外形上也可呈卵圓形淋巴結的形態(tài)不應被當作是單獨的診斷標準

淋巴結外形與良惡性關系第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日良性淋巴結腫大正常淋巴結惡性淋巴結腫大第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日轉移性淋巴結和淋巴瘤的淋巴結腫大邊緣常常比較銳利，認為是腫瘤浸潤及淋巴結周邊脂肪沉積的減少所致。反應性和正常淋巴結的邊界不甚銳利。結核性的腫大淋巴結邊緣比較模糊，這是淋巴結周邊軟組織水腫和炎癥所致（腺周炎）淋巴結結核?；ハ嗾尺B，淋巴瘤常互相融合惡性淋巴結突破包膜侵及淋巴結外若已證實的惡性淋巴結出現(xiàn)邊界不清的情況，則提示有被膜外浸潤，對于評價患者的預后有所幫助。

淋巴結周邊情況與良惡性關系第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日轉移性淋巴結腫大結核性淋巴結腫大轉移性淋巴結腫大正常淋巴結第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日轉移性淋巴結侵及包膜外淋巴瘤淋巴結互相融合結核性淋巴結互相粘連第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日淋巴結門和髓質(zhì)回聲是大多數(shù)正常頸部淋巴結和反應性淋巴結腫大的聲學特征在超聲上，髓質(zhì)由淋巴結門與相鄰軟組織相延續(xù)轉移性、淋巴瘤、結核性的腫大淋巴結一般沒有淋巴結門回聲，但在疾病的早期階段還是可以看到淋巴結門回聲的，這主要是因為髓質(zhì)淋巴竇并沒有被完全破壞淋巴結門回聲的存在與否不能成為判斷淋巴結性質(zhì)的單獨標準

淋巴門和髓質(zhì)回聲與良惡性關系第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日轉移性淋巴結腫大正常淋巴結第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日早期轉移性淋巴結腫大轉移性淋巴結腫大淋巴門存在合并囊性變第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日內(nèi)部回聲

正常的、反應性的、淋巴瘤的和結核性的淋巴結與臨近肌肉組織相比，主要為低回聲。除了轉移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結表現(xiàn)為高回聲外，轉移性的淋巴結也通常呈低回聲。淋巴結的高回聲是鑒別是否轉移自甲狀腺乳頭狀癌的一個有用征象。以前報道淋巴瘤的淋巴結呈假囊性，即極低回聲加上后壁回聲增強，隨著新型探頭的應用，淋巴瘤的淋巴結腫大不再太可能表現(xiàn)為假囊性，而表現(xiàn)為小結節(jié)狀。第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日鈣化

結內(nèi)鈣化在頸部淋巴結病中很少見。大約50－69％的轉移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結可見結內(nèi)有鈣化灶，應用高頻探頭掃查可表現(xiàn)為強回聲斑，并可伴有聲影，分布于淋巴結周邊區(qū)域。淋巴結內(nèi)出現(xiàn)特征性的鈣化是鑒別淋巴結轉移癌是否來自于甲狀腺乳頭狀癌的一個重要征象。結內(nèi)鈣化也可見于淋巴瘤及治療后的結核性淋巴結，但鈣化通常較致密及聲影明顯。第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日淋巴結內(nèi)壞死

淋巴結伴有結內(nèi)壞死被認為是病理性的。結內(nèi)壞死可被分為凝固性壞死和囊性壞死，囊性壞死更為常見。凝固性壞死表現(xiàn)為淋巴結內(nèi)部局部回聲增強，囊性壞死表現(xiàn)為淋巴結內(nèi)部出無回聲區(qū)。囊性壞死常見于結核性淋巴結及轉移自鱗狀細胞癌及甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結。

第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日門樣血流血流從淋巴門部位放射狀向外分支，周邊部位沒有血流周邊血流血流沿淋巴結周邊分布，并可穿過淋巴結周邊，血流不是起自淋巴門混合型門部血流和周邊血流同時存在無血流型淋巴結內(nèi)部沒有血流信號同時還觀察淋巴結內(nèi)的血管分布是否位移，血管分布位移常常是由淋巴結內(nèi)囊狀壞死和腫瘤侵潤引起的。

淋巴結的血流特征第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

正常的和反應性的淋巴結表現(xiàn)為門樣血流或沒有血流。轉移性淋巴結通常表現(xiàn)為周邊血流或者混雜血流信號。淋巴瘤樣淋巴結主要表現(xiàn)為混雜血流信號。由于周邊血流不出現(xiàn)在正常淋巴結及反應性淋巴結，則它一旦出現(xiàn)，應高度懷疑為惡性。結核性淋巴結有多種血流狀態(tài)，類似良性及惡性的表現(xiàn)。移位血流或者明顯的乏血流狀態(tài)在結核性淋巴結中很常見，這與結核性淋巴結囊性壞死發(fā)生率很高有關。

淋巴結的血流特征與性質(zhì)鑒別第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日血流阻力

RI和PI在鑒別良惡性淋巴結方面目前還存在爭議。據(jù)報道，轉移性淋巴結的RI和PI值比反應性淋巴結高。然而，另一項研究發(fā)現(xiàn)RI和PI在良惡性淋巴結中并無顯著差異。有研究發(fā)現(xiàn)轉移性淋巴結的RI和PI一般要比反應性淋巴結高，但是轉移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結，其RI和PI值與反應性淋巴結類似。結合淋巴結灰階超聲特征和彩色血流特征，鑒別轉移性淋巴結和反應性淋巴結具有很高的準確性。因此，在臨床實踐中淋巴結的血流阻力不是非測不可的。第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日注意：惡性腫瘤患者的頸部腫大淋巴結不一定都是惡性的轉移性淋巴結腫大治療后是可以變小的。第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第53頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第54頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日轉移性頸部淋巴結的位置具有特異性。如果原發(fā)瘤未知，已證實的轉移性淋巴結的分布可為我們確定原發(fā)瘤提供線索。在已知原發(fā)瘤的患者，轉移性淋巴結的分布有助于鑒別有無轉移及幫助腫瘤分期。淋巴瘤和結核性的淋巴結腫大也有特定的分布。第55頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日疾病種類

通常累及的淋巴結原發(fā)于口咽、喉咽、喉的淋巴結轉移癌頸內(nèi)靜脈淋巴結群原發(fā)于口腔腫瘤的淋巴結轉移癌頜下區(qū)

頸上區(qū)原發(fā)于鼻咽癌的淋巴結轉移癌頸上區(qū)

頸后三角原發(fā)于甲狀腺乳頭狀癌的轉移癌頸內(nèi)淋巴結群原