骨盆手術(shù)入路應(yīng)用解剖

關(guān)于骨盆手術(shù)入路應(yīng)用解剖第1頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

骨盆骨折是骨科常見(jiàn)的嚴(yán)重?fù)p傷，不穩(wěn)定骨盆骨折早期常合并嚴(yán)重出血、休克、盆內(nèi)臟器損傷，后期易出現(xiàn)骨不連結(jié)、畸形愈合及慢性疼痛等后遺癥。

骨折患者病情兇險(xiǎn)，盡快恢復(fù)骨盆正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，對(duì)提高骨盆創(chuàng)傷治愈率、患者生活質(zhì)量均具有十分重要的意義。第2頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、手術(shù)復(fù)位難度大外，外科醫(yī)生對(duì)骨盆相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉也是原因之一。熟悉骨盆及其周圍結(jié)構(gòu)的正常形態(tài)和各種手術(shù)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)，能有效提高骨盆手術(shù)復(fù)位的成功率和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。第3頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日內(nèi)容一、盆部解剖二、腹前外側(cè)壁解剖三、股前區(qū)解剖四、臀區(qū)解剖五、骨盆手術(shù)入路第4頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一、盆部解剖第5頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1.骨盆(1)骨盆組成及分部DivisionandCompositionofPelvis

左右髖骨＋骶骨、尾骨＋恥骨聯(lián)合＋骶髂關(guān)節(jié)大骨盆界線小骨盆盆部解剖第6頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis盆部解剖構(gòu)成：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和韌帶前方：恥骨聯(lián)合—骨盆的支撐結(jié)構(gòu)后方：骶髂關(guān)節(jié)—骨盆的主要穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)第7頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

1)前方—恥骨聯(lián)合pubicsymphysis

纖維軟骨恥骨聯(lián)合腔恥骨弓狀韌帶盆部解剖(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)

StabilityStructuresofPelvis第8頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresof

Pelvis

2)后方

a.骶髂關(guān)節(jié)

骶髂骨間韌帶骶髂前韌帶骶髂后韌帶

b.連接韌帶

骶結(jié)節(jié)韌帶骶棘韌帶髂腰韌帶腰骶外側(cè)韌帶盆部解剖第9頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(3)骨盆的薄弱部位恥骨聯(lián)合

髖臼

骶髂關(guān)節(jié)周圍

髂骨翼盆部解剖第10頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2.盆部肌

MusclesofPelvis盆壁肌肛提肌

尾骨肌

盆底肌

恥骨直腸肌恥尾肌髂尾肌盆膈裂孔閉孔內(nèi)肌梨狀肌盆部解剖閉孔內(nèi)肌梨狀肌第11頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日閉孔內(nèi)肌梨狀肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌閉孔內(nèi)肌與梨狀肌坐骨小孔梨狀肌下孔梨狀肌上孔盆部解剖第12頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm

會(huì)陰深橫?。蛏掣羯?、下筋膜盆膈坐骨結(jié)節(jié)閉孔內(nèi)肌盆部解剖★盆膈

Pelvicdiaphragm

肛提肌、尾骨?。桦跎?、下筋膜第13頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日消化、泌尿系盆部臟器以及內(nèi)生殖器中間：內(nèi)生殖器后方：直腸前方：膀胱及尿道上部男：輸精管、精囊腺、前列腺女：卵巢、輸卵管、子宮及陰道3.盆內(nèi)器官OrgansinthePelvicCavity盆部解剖第14頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日膀胱直腸精囊輸精管輸精管壺腹前列腺輸尿管男性盆腔器官盆部解剖尿道第15頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日肛管輸卵管卵巢膀胱陰道尿道子宮骶骨直腸恥骨聯(lián)合肛門(mén)盆部解剖女性盆腔器官第16頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日4.盆部腹膜

PelvicPeriotium盆部解剖腹膜從骨盆邊緣下降，覆蓋骨盆外側(cè)壁、后壁。與骨盆前壁之間有膀胱相隔；與骨盆后壁之間有直腸相隔；與盆底之間為骨盆直腸間隙：

內(nèi)有盆內(nèi)臟下部、血管神經(jīng)等。

膀胱直腸陷凹（男性）陷凹

膀胱子宮陷凹

直腸子宮陷凹（女性）第17頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

盆壁筋膜盆臟筋膜閉孔內(nèi)肌筋膜梨狀肌筋膜骶前筋膜盆膈上筋膜盆膈下筋膜筋膜鞘及韌帶直腸側(cè)韌帶恥骨前列腺韌帶（恥骨膀胱韌帶）子宮主韌帶骶子宮韌帶直腸膀胱隔(男)尿道陰道隔直腸陰道隔盆部解剖5.盆筋膜Pelvicfascia

筋膜隔(女)第18頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日盆筋膜間隙

Spacesofpelvicfascia盆部解剖恥骨后隙

retropubicspace

恥骨與膀胱之間

恥骨骨折合并膀胱損傷時(shí)，常引起恥骨后隙出血、尿外滲等，可做恥骨上切口，在腹膜外進(jìn)行處理骨盆直腸間隙

pelvirectalspace

盆腹膜與盆膈之間直腸后隙

retrorectalspace

直腸筋膜與骶前筋膜之間

下至盆膈，向上與腹膜后隙相通血腫、尿液外滲、膿腫可互相蔓延后方與骶骨之間有骶前靜脈叢第19頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日膀胱上動(dòng)脈膀胱下動(dòng)脈子宮動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈臟支壁支臀上A臀下A陰部?jī)?nèi)A閉孔A膀胱下A直腸下A髂內(nèi)A

臍A(1)髂內(nèi)動(dòng)脈及分支盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis閉孔動(dòng)脈臀上動(dòng)脈臀下動(dòng)脈(2)骶正中動(dòng)脈(3)直腸上動(dòng)脈第20頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日異常閉孔靜脈髂外靜脈閉孔靜脈膀胱靜脈叢髂內(nèi)靜脈恥骨聯(lián)合骶骨盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis

(4)髂內(nèi)靜脈及其屬支異常閉孔動(dòng)脈臀上靜脈臀下靜脈陰部?jī)?nèi)靜脈膀胱(5)骶前靜脈叢

(6)骶正中靜脈第21頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日下腹下叢閉孔神經(jīng)、腰骶干、骶叢及分支骶交感干骶副交感神經(jīng)(2)內(nèi)臟神經(jīng)盆內(nèi)臟盆壁、臀部、會(huì)陰和下肢骶叢下腹下叢（盆叢）骶交感干上腹下叢盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)NervesofPelvis

(1)腰、骶神經(jīng)盆內(nèi)臟神經(jīng)第22頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)NervesofPelvis第23頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日盆部的神經(jīng)腰叢骶叢腰骶干閉孔神經(jīng)交感干腰大肌股神經(jīng)生殖股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)腰大肌盆部解剖第24頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)NervesofPelvis第25頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二、腹前外側(cè)壁解剖第26頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1.皮膚2.淺筋膜

淺層：Camper筋膜深層：Scarpa筋膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)淺血管、皮神經(jīng)第27頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1.皮膚2.淺筋膜

淺層：Camper筋膜深層：Scarpa筋膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)淺血管、皮神經(jīng)第28頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3.肌層

腹外斜肌及其腱膜

腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)第29頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3.肌層

腹外斜肌及其腱膜

腹內(nèi)斜肌及其腱膜腹橫肌及其腱膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)第30頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日4.腹直肌鞘

腹直肌鞘前層腹直肌、錐狀肌腹直肌鞘后層腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)第31頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日5.腹橫筋膜6.腹膜外脂肪7.壁腹膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)臍以下腹壁層次結(jié)構(gòu)第32頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腹股溝管位置結(jié)構(gòu)

2口、4壁內(nèi)容

精索子宮圓韌帶腹股溝三角腹股溝區(qū)

腹壁解剖第33頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、股前區(qū)解剖第34頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1.皮膚2.淺筋膜

股外側(cè)皮神經(jīng)大隱靜脈及屬支

旋髂淺動(dòng)脈腹壁淺動(dòng)脈陰部外動(dòng)脈股前部解剖股前區(qū)解剖第35頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3.闊筋膜

隱靜脈裂孔

股前部解剖股前區(qū)解剖第36頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日4.股三角★股鞘

股神經(jīng)

股動(dòng)脈股靜脈

股管5.股外側(cè)皮神經(jīng)

股前部解剖股前區(qū)解剖第37頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日★肌腔隙股外側(cè)皮神經(jīng)

髂腰肌

股神經(jīng)★血管腔隙

股動(dòng)脈股靜脈

股管髂恥筋膜腹股溝韌帶股前部解剖恥骨肌股前區(qū)解剖第38頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日股血管和神經(jīng)

股前部解剖第39頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日四、臀區(qū)解剖第40頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臀區(qū)解剖◆皮膚◆淺筋膜

臀上皮神經(jīng)臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)臀下皮神經(jīng)◆臀筋膜◆臀大肌臀區(qū)解剖第41頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臀區(qū)解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨狀肌◆閉孔內(nèi)肌◆股方肌◆梨狀肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨狀肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

閉孔內(nèi)肌N.

陰部?jī)?nèi)A.、V.

陰部N.臀區(qū)解剖第42頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臀區(qū)解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨狀肌◆閉孔內(nèi)肌◆股方肌◆梨狀肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨狀肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

閉孔內(nèi)肌N.

陰部?jī)?nèi)A.、V.

陰部N.臀區(qū)解剖第43頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臀區(qū)解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨狀肌◆閉孔內(nèi)肌◆股方肌◆梨狀肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨狀肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

閉孔內(nèi)肌N.

陰部?jī)?nèi)A.、V.

陰部N.臀區(qū)解剖第44頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日60.5％29.5％5.3％3.2％0.3％0.5％0.5％臀區(qū)解剖坐骨神經(jīng)出骨盆腔的類型第45頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日髖關(guān)節(jié)(后面)髂股韌帶坐股韌帶股骨頸臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖第46頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日五、手術(shù)入路1.腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路2.髂腹股溝入路3.擴(kuò)大的髂股入路4.后方（K-L）入路第47頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞術(shù)是一種控制骨盆大出血的方法。Smith

etal(2005)報(bào)道盆腔腹膜后填塞術(shù)成功救治2例骨盆骨折出血患者Cothrenetal(2007)提出腹膜前骨盆填塞術(shù)(PPP)能快速控制骨盆出血。T?ttermanetal(2007)提出腹膜外骨盆填塞術(shù)(EPP)能挽救致命性盆骨出血?jiǎng)?chuàng)傷患者的生命。腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路腹膜外骨盆填塞術(shù)適用于不穩(wěn)定性骨盆骨折并發(fā)嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。第48頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

恥骨聯(lián)合上方沿前正中線切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)約8cm。依次切開(kāi)皮膚、

淺筋膜，直達(dá)腹白線。腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路第49頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日切開(kāi)腹白線、腹橫筋膜，顯露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路第50頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日沿骨盆邊緣由前向后將腹膜推向內(nèi)上方，直至骶髂關(guān)節(jié)探查恥骨后隙、膀胱側(cè)隙、直腸后隙腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路第51頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日將止血紗布或海綿分別置于恥骨后隙、膀胱側(cè)隙和骶髂關(guān)節(jié)前方

SmithWD,etal.JTrauma,2005,59:1510-1514.CothrenCC,etal.JTrauma,2007,62:834-842.腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路第52頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日分離骨盆邊緣骨膜時(shí)，宜注意:1.髂外血管2.輸精管（男性）子宮圓韌帶（女性）3.閉孔血管和神經(jīng)4.異常的閉孔血管腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路第53頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日分離骨盆邊緣骨膜時(shí)，宜注意:1.髂外血管2.輸精管或子宮圓韌帶3.閉孔血管和神經(jīng)4.異常的閉孔血管5.輸尿管6.髂內(nèi)動(dòng)脈前干7.膀胱腹下筋膜腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路第54頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日髂腹股溝手術(shù)入路由Letournel于20世紀(jì)60年代提出的術(shù)式可顯露骨盆和髖臼的前面和內(nèi)面由髂嵴前2/3→髂前上棘→腹股溝韌帶上方→恥骨聯(lián)合上方，切開(kāi)皮膚、淺筋膜，顯露腹外斜肌及其腱膜第55頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日髂腹股溝手術(shù)入路自髂前上棘沿髂嵴切開(kāi)腹壁肌；骨膜下剝離髂肌后至骶髂關(guān)節(jié)、下至坐骨大切跡第56頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日髂腹股溝手術(shù)入路用紗布?jí)|填塞髂窩解剖淺環(huán)、游離保護(hù)精索第57頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日髂腹股溝手術(shù)入路切開(kāi)腹外斜肌腱膜，打開(kāi)腹股溝管切開(kāi)腹股溝韌帶第58頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日髂腹股溝手術(shù)入路游離、保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)游離、保護(hù)股神經(jīng)和髂腰肌第59頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日髂腹股溝手術(shù)入路分離、剪開(kāi)髂恥筋膜游離、保護(hù)股鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)第60頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日髂腹股溝手術(shù)入路向內(nèi)側(cè)牽拉髂腰肌和股血管，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前面-外側(cè)窗口向外側(cè)牽拉，顯露骨盆緣、四方塊和后柱-中間窗口向外側(cè)牽拉股血管，顯露恥骨支、恥骨聯(lián)合-內(nèi)側(cè)窗口第61頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日髂腹股溝手術(shù)入路易于損傷的結(jié)構(gòu)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷分離腹橫肌或在髂前上棘游離腹外斜肌時(shí)2.股神經(jīng)損傷分離、牽拉髂腰肌時(shí)3.股血管損傷游離髂恥筋膜時(shí)4.死亡冠-異常閉孔血管剝離骨盆邊緣時(shí)5.精索損傷顯露腹股溝管外環(huán)時(shí)6.腹股溝管術(shù)后縫合不好，易發(fā)腹股溝疝第62頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日由Letournel于1974年提出的術(shù)式位于股、坐骨神經(jīng)支配的肌肉之間廣泛顯露骨盆后外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)髂嵴后上緣→髂嵴→髂前上棘→大腿前外側(cè)延伸15～20cm切開(kāi)皮膚、淺筋膜擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路第63頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路髂嵴外板處骨膜下剝離闊筋膜張肌和臀中肌，將闊筋膜張肌牽向外側(cè)，顯露股直肌第64頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路近大轉(zhuǎn)子3～5mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內(nèi)側(cè)，保護(hù)臀上血管神經(jīng)束第65頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路近止點(diǎn)切斷梨狀肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及上、下孖肌，翻向內(nèi)側(cè)，顯露髂骨外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)囊，保護(hù)坐骨神經(jīng)第66頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期日擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路易于損傷的結(jié)構(gòu)1.股外側(cè)皮神經(jīng)損傷在髂前上棘內(nèi)側(cè)解剖時(shí)2.股部血管束損傷位于切口的內(nèi)側(cè)3.臀上血管束損傷像K-L入路一樣4.坐骨神經(jīng)損傷顯示后柱時(shí)5.轉(zhuǎn)移肌皮瓣壞死若損傷臀上血管所致第67頁(yè)，共75頁(yè)