髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日2學習目標了解髖關(guān)節(jié)解剖知識熟悉髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應癥和禁忌癥掌握髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥掌握髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前術(shù)后護理第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日3重點解決的問題：熟悉髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應癥和禁忌癥掌握髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥如何正確掌握術(shù)后護理如何正確指導功能鍛煉第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日4簡要病史患者，孫某，女，65歲，患者緣于4年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)疼痛，伴髖關(guān)節(jié)活動受限，左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛加重明顯，行走困難，于2016年5月27日門診擬“雙側(cè)髖臼發(fā)育不良伴股骨頭壞死”收治入科。入科后體溫：37.3℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：148/70mmHg,下肢短縮明顯，左下肢見屈髖、屈膝、外旋、短縮畸形，縱向叩擊痛陽性。左足活動良好，感覺無殊。左足背動脈搏動存在。雙上肢及左下肢活動良好，感覺正常。認真術(shù)前準備，患者診斷明確，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥。在硬膜外+腰麻下行左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后予抗炎止血能量等治療.于2016年6月15日出院.第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日5一、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)簡史世界上第一個人工髖關(guān)節(jié)置換是1891年德國醫(yī)生Gluck用象牙做的股骨頭完成的，而真正意義上的人工全髖關(guān)節(jié)置換可能是英國醫(yī)生PhillipWiles進行的，他用的是不銹鋼假體并且先后完成了6例手術(shù)。這些手術(shù)盡管不能稱之為成功，但是這些先驅(qū)者們?yōu)楝F(xiàn)代人工全髖關(guān)節(jié)置換作出了不可磨滅的貢獻。第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日6現(xiàn)代人工全髖關(guān)節(jié)假體的出現(xiàn)應當是1962年，英國醫(yī)生應用金屬股骨頭和高分子聚乙烯配伍創(chuàng)建了低摩擦的人工髖關(guān)節(jié)假體，并且聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）的應用使得假體固定更加牢固他也因其上述貢獻而被譽為現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)之父?，F(xiàn)在世界上每年有近百萬人在接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后扔掉拐杖，重新恢復了行走能力。人工全髖關(guān)節(jié)置換15年以上的臨床優(yōu)良率已在90%以上。很難想象在20世紀還有什么手術(shù)能夠像人工全髖關(guān)節(jié)置換那樣，取得如此輝煌的成就。第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日7髖關(guān)節(jié)假體的使用壽命與骨－假體的固定、髖臼－股骨頭的磨損率、醫(yī)生的技術(shù)以及患者的狀況有關(guān)。第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日8髖關(guān)節(jié)置換術(shù)？？？第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日9髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人工關(guān)節(jié)取代壞死髖關(guān)節(jié)的手術(shù)，除手術(shù)外所有方法都不能緩解疼痛，關(guān)節(jié)功能嚴重喪失的情況下可以考慮施行該手術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以有效地緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復行走功能。第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日10

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種術(shù)式，兩者的主要區(qū)別在于手術(shù)切口以及組織損傷的大小。醫(yī)生在臀部的一邊切開皮膚，分開位于股骨(大腿骨)上的肌肉，暴露髖關(guān)節(jié)。接下來，用鋸子將壞死的股骨頭去掉，將事先準備好人工關(guān)節(jié)安裝到股骨上(即原來股骨頭的部位)，人工關(guān)節(jié)與股骨之間用骨水泥或其他特殊物質(zhì)固定。將人工關(guān)節(jié)換上之后，醫(yī)生需要對股骨表面進行處理—剔除任何壞死的軟骨，將人工關(guān)節(jié)的股骨頭裝到股骨上。再將股骨頭插入到髖關(guān)節(jié)的髖臼部位。手術(shù)部位需要放置引流管，防止手術(shù)關(guān)節(jié)處液體聚集。最后醫(yī)生將分開的肌肉復位，縫合切口，手術(shù)就結(jié)束了。第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日11二、髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)髖關(guān)節(jié)是多軸性球窩狀關(guān)節(jié)，由髖臼和股骨頭組成，關(guān)節(jié)面相互呈曲面狀，臀肌附著于股骨大轉(zhuǎn)子，髂腰肌附著于小轉(zhuǎn)子，股骨頭主要血供來源是旋股內(nèi)外側(cè)動脈分之，旋股內(nèi)動脈的損傷是股骨頭缺血壞死的主要因素。第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日12第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日13第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日14第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日15三、人工髖關(guān)節(jié)置換適應癥

1年滿50歲以上具有下列適應癥者，可行全髖置換，對50歲以下者應慎重。2.髖臼破壞重或有明顯退變，疼痛重，關(guān)節(jié)活動受限明顯，嚴重影響生活及工作。3.類風濕性髖關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)強直，病變穩(wěn)定，但膝關(guān)節(jié)活動良好者。

第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日16人工髖關(guān)節(jié)置換適應癥4.股骨頭無菌性壞死和陳舊性股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死，并嚴重變形，塌陷和繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。5.股骨頭置換術(shù)、全髖置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)失敗者。第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日17患病的髖關(guān)節(jié)第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日18好痛哦！第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日19禁忌癥

1.年老體弱，有嚴重心、肺疾患，不能耐受手術(shù)者。2.嚴重糖尿病病人。3.髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎。

第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日20四、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前準備術(shù)前準備

1、做好病人的心理護理：解決病人的需要，解除思想顧慮。

2、協(xié)助病人做好常見檢查：出凝血時間，血沉，抗“O”，胸透、X線、心電圖等各項檢查.3、講清術(shù)術(shù)中、術(shù)后應配合的問題：如術(shù)后保持患肢中立位，短時間不能翻身和手術(shù)后功能的重要性。

第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日21髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前準備4、術(shù)前1——2天在床上練習解大、小便，鍛煉股四頭肌及使用拐杖。

5、按醫(yī)屬術(shù)前用藥，鎮(zhèn)靜，抗菌素

6、術(shù)前日做好皮膚準備，各種皮試

7、禁食、水術(shù)晨床單位準備，負壓引流袋第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日22術(shù)中第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日23第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日24五、人工髖關(guān)節(jié)的假體分類

一般認為根據(jù)人工關(guān)節(jié)固定的方式，可將其分為骨水泥固定型和非骨水泥固定型假體。骨水泥固定型假體按其柄的形態(tài)分為直柄和解剖柄，按股骨柄表面處理情況分為高拋光假體、亞拋光假體和粗糙面假體。按是否帶有頸領分為頸領型和無領型。

第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日25非骨水泥固定型假體按其固定的部位分為近端固定型、遠端固定型和混合固定型假體。按假體形態(tài)分為直柄型、解剖型和組配型。按股骨假體表面處理的類型分為精鋼沙表面、鈦噴涂表面、珍珠表面、鈦絲表面、小梁金屬骨表面和羥基磷灰石（HA）表面，也有先噴涂鈦或其他，再噴羥基磷灰石（HA），稱為雙涂層表面。近年來又以對骨量保留的狀況分為假體適配型和骨量保留性假體。第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日26髖臼假體主要按固定方式分為骨水泥和非骨水泥固定型假體。非骨水泥固定假體按形態(tài)分為球面壓配固定型假體和螺旋固定型假體。壓配型又分為，單半徑、雙半徑和周邊齒狀設計。按表面處理不同分為精鋼沙表面、鈦噴涂表面、珍珠表面、鈦絲表面、小梁金屬骨表面和羥基磷灰石（HA）表面，也有先噴涂鈦或其他，再噴羥基磷灰石（HA），稱為雙涂層表面。聚乙烯又按其處理方式不同分為普通和高交聯(lián)。

第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日27鈦合金和不銹鋼髖關(guān)節(jié)第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日28術(shù)前術(shù)后對比第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日29術(shù)后并發(fā)癥1.股骨上段破裂2.人工髖關(guān)節(jié)脫位3.嚴重疼痛4.感染5.假體松動第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日301.股骨上段破裂發(fā)生率為6.0%——15.3%。發(fā)生原因：(1)股骨頸截骨時，骨刀太鈍，用力過大，造成對側(cè)骨皮質(zhì)及小粗隆破裂。(2)股骨上段髓腔較細，擴大不足，當人工股骨頭柄插入時，用力捶擊，因力大而致破裂。(3)柄太粗，與髓腔不匹配。此外，病人年齡偏大，骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)薄與骨破裂也有一定關(guān)系。。

第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日312.人工髖關(guān)節(jié)脫位人工髖關(guān)節(jié)脫位是全髖置換術(shù)的早期主要并發(fā)癥，其發(fā)生率各家報道不同。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因很多，引起人工假體脫落的原因主要有：股骨距切除過多，髖周圍軟組織剝離、松解過大或高齡患者髖周軟組織松弛等。術(shù)后搬運不當，或術(shù)后患肢體位放置錯誤也是原因之一。第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日323.嚴重疼痛嚴重疼痛占4%，原因與人工股骨頭過大、松動、移位，頸領部刺激髂腰肌，關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化、骨化、感染和金屬刺激有關(guān)。早期負重是疼痛的原因之一，一般認為輕度疼痛可自行緩解，中重度疼痛較少見，需服鎮(zhèn)痛藥。

第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日334.感染感染發(fā)生率為2.1%～10.3%。在現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，感染的發(fā)生率已降至1.0%以下，但由于每年進行的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的數(shù)目龐大，故感染的病例數(shù)也十分可觀。常見致病菌為金黃色葡萄球菌、表球菌、綠膿桿菌及革蘭陰性桿菌。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，無論是急性、亞急性或慢性感染，都會產(chǎn)生嚴重后果，最終導致假體松動，手術(shù)失敗。感染的原因主要為無菌操作不嚴格、手術(shù)操作粗暴、止血不徹底、術(shù)后引流不暢等。第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日34

假體松動是人工關(guān)節(jié)置換失敗的最常見原因，也是術(shù)后返修術(shù)的主要原因。據(jù)報道，假體材料選擇、設計、手術(shù)技巧、病人個體差異、體重大小及活動量，尤其骨水泥及其技術(shù)等均對THR術(shù)后松動有重要影響。松動的主要原因是骨水泥機械性能差、假體與骨水泥分離。臨床實踐證明，通過提高骨水泥技術(shù)，改進假體材料及設計，注重手術(shù)技巧，個體選擇及生物相容性，應用藥物治療等，松動是可以延期或預防的。5.假體松動第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日351嚴密觀察病情2麻醉后護理

3心理護理4術(shù)后并發(fā)癥的預防

術(shù)后護理

第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日361嚴密觀察病情術(shù)后對病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓實行嚴密的監(jiān)測。體溫是反映早期感染的一個重要指標，持續(xù)高熱，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，是術(shù)后感染征象。第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日372麻醉后護理

硬膜外麻醉要平臥4h～6h，全身麻醉尚未清醒前，病人頭偏向一側(cè)，應防止口腔內(nèi)嘔吐物或分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎；保持呼吸道通暢，防止舌根后墜發(fā)生窒息；注意保暖，避免意外損傷；密切觀察生命體征變化，預防出血和休克。第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日383心理護理

由于傳統(tǒng)觀念的影響置換人工關(guān)節(jié)顧慮多，心理不踏實，多數(shù)病人術(shù)后不敢活動，怕疼痛，擔心切口裂開、關(guān)節(jié)脫位、假體松動。護士要針對病人的復雜心理，及時做好解釋、安慰工作，解除病人思想負擔，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)配合治療及鍛煉。與病人一起制訂恰當?shù)目祻湾憻捰媱潱谶M行早期康復鍛煉的同時，注意觀察病人的心理反應。自覺地進行鍛煉，及時了解病人的康復鍛煉情況（如關(guān)節(jié)活動度、直腿提高的程度等）還要做好病人家屬的工作。使家屬能夠主動協(xié)助病人的康復鍛煉，以利于出院后康復鍛煉的繼續(xù)、組織病人相互交流練習的感受和經(jīng)驗，以提高練習效率。第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日394術(shù)后并發(fā)癥的預防感染的觀察與護理預防深靜脈血栓形成脫位的觀察與護理防止壓瘡發(fā)生第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日404.1感染的觀察與護理

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷大，易發(fā)生傷口感染。一旦發(fā)生感染，處理困難，致殘率高，并有較高的致死率，加之術(shù)后長期臥床，易發(fā)生肺部及泌尿系感染。術(shù)后將病人安置于單人或雙人房間。保持切口敷料清潔干燥，負壓引流通暢，并觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，防止引流液倒流。切口換藥時嚴格無菌操作，保持床鋪清潔干燥，嚴密觀察體溫變化，術(shù)后3d體溫超過38.5℃，應及時報告醫(yī)生。另外，要鼓勵病人做有效的咳嗽和深呼吸，為病人叩背，有效地清理呼吸道，以防墜積性肺炎。留置導尿期間，保持導尿管通暢及會陰部清潔，做好尿道口的護理，會陰擦洗2次/日。鼓勵病人多飲水，每日飲水量保持在2500mL以上，以有效地預防泌尿系統(tǒng)感染。第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日414.2預防深靜脈血栓形成

病人長時間處于不動位置，導致下肢靜脈血流緩慢，從而有可能導致髂靜脈血栓形成。因此，除鼓勵病人早期進行有關(guān)肌肉和關(guān)節(jié)的功能鍛煉外，同時密切觀察肢體情況，如發(fā)現(xiàn)下肢腫脹，肢端溫度降低，發(fā)紫或發(fā)紺，疼痛等，應立即報告醫(yī)師以便采取措施。第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日424.3脫位的觀察與護理

術(shù)后應保持患肢外展中立位，注意觀察雙下肢是否等長，是否疼痛，觸摸手術(shù)部位有無異物脫出。若有異物脫出應及時報告醫(yī)生給予手法復位或在手術(shù)室切開復位。指導病人翻身（兩腿之間應夾一個枕頭），取物、下床動作應遵循避免內(nèi)收屈髖的原則。囑咐病人保持髖關(guān)節(jié)姿勢正確，嚴格按醫(yī)囑進行功能鍛煉及活動，不能將雙腿在膝部交叉放置，不能坐小矮凳、不能蹲、不能盤腿。第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日43術(shù)后病人宜臥氣墊床，每2h協(xié)助翻身1次，并給予按摩骨突出部位以促進血液循環(huán)，不宜翻身病人則由護士分別在兩側(cè)將病人臀部抬起，讓皮膚透氣，緩解壓力。翻身掃床更換床單時應注意動作輕柔，以防損傷皮膚，本組病例中無壓瘡發(fā)生。

4.4防止壓瘡發(fā)生第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日441康復訓練(術(shù)后1d～2d)2康復訓練(術(shù)后3d～5d)3康復訓練(術(shù)后6d～7d)康復功能鍛煉

第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日45康復訓練(術(shù)后1d～2d)做患肢股四頭肌等長收縮運動及踝、趾關(guān)節(jié)主動伸屈運動，以促進血液循環(huán)，見減輕腫脹及疼痛，使切口早期愈。檢查股四頭肌鍛煉方法是否正確，可讓病人把手放在膝關(guān)節(jié)上方，感覺到髕骨向上方隨肌肉收縮而移動，也可以用手推動髕骨，如推不動，說明收縮股四頭肌方法正確。第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日46第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日472康復訓練(術(shù)后3d～5d)

鼓勵病人自動活動雙上肢，握拳、屈伸肘腕關(guān)節(jié)、前屈后伸、外展內(nèi)收肩關(guān)節(jié)等活動，保持上肢肌力同時有助于保持呼吸功能正常。術(shù)后2d～3d做髖、膝關(guān)節(jié)屈伸練習，從小角度開始，逐日增加角度，但不能超過90°［2］，同時加強外展肌鍛煉，用手固定患肢外側(cè)，做患肢外展；術(shù)后3d～4d從坐位過渡到下床，護士在旁扶助使上身略向后靠，保持屈髖不超過90°，并保護好術(shù)側(cè)下肢，防止內(nèi)旋外旋；術(shù)后4d～5d可扶助步器下地行走，鍛煉時有人在旁扶助，防止跌倒。

第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日48第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日493康復訓練(術(shù)后6d～7d)

病人在床上進行直腿抬高訓練，允許病人翻身，翻身時兩腿之間放一軟枕，患肢不可向上，鼓勵病人可以扶拐行走。鍛煉