功能性胰膽疾病新進展楊

功能性胰膽疾病新進展楊第1頁/共42頁

功能性胃腸疾病1988年ROME共識1994年ROMEI1999年ROMEII2006年羅馬III標準第2頁/共42頁A.

功能性食管疾病(4類)B.功能性胃十二指腸疾病(8類)C.功能性腸道疾病(5類)D.功能性腹痛綜合征(1類)E.

膽囊及SO功能紊亂(3類)F.功能性肛門直腸疾病(7類)G.新生兒/嬰幼兒功能性疾病(7類)H.兒童及青少年胃腸道功能性疾病(10類)

羅馬III分類第3頁/共42頁E膽囊及Oddi括約肌功能紊亂

E1.膽囊功能紊亂

E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂

E3.胰管Oddi括約肌功能紊亂第4頁/共42頁羅馬II與羅馬III分類比較羅馬II標準:分為兩類E1膽囊功能紊亂E2括約肌功能紊亂-SOD分為兩個亞型膽管型胰管型羅馬III標準:分為三類E1膽囊功能紊亂E2膽管Oddi括約肌功能紊亂E3胰管Oddi括約肌功能紊亂

第5頁/共42頁膽囊及SOD羅馬III診斷標準局限于上腹和/右上腹的疼痛發(fā)作并具備以下條件:發(fā)作持續(xù)30分鐘或以上在不同的間隔時間段（不是每天）癥狀復發(fā)疼痛維持一個穩(wěn)定的水平第6頁/共42頁膽囊及SOD羅馬III診斷標準疼痛呈中到重度并足以干擾病人的日?；顒踊蛐杓痹\排便后疼痛不緩解改變體位后疼痛不緩解應用制酸藥疼痛不緩解排除可以解釋癥狀的其他疾病第7頁/共42頁支持標準疼痛可以表現(xiàn)以下一項或多項特點:疼痛需伴有惡心或嘔吐疼痛向背部或右肩胛鎖骨下區(qū)域放射午夜睡眠時會痛醒第8頁/共42頁E1.膽囊功能紊亂定義：由于原發(fā)的膽囊代謝或動力紊亂導致，表現(xiàn)為膽源性疼痛的膽囊動力紊亂，至少在起初存在膽汁成份異常。第9頁/共42頁E1.膽囊功能紊亂診斷標準必須包括以下3點:符合膽囊及Oddi括約肌功能紊亂的標準膽囊在位肝臟酶、結合膽紅素和淀粉酶/脂肪酶正常第10頁/共42頁建議的診斷標準無膽囊結石、膽泥和微小結石在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈輸注CCK八肽，膽囊排空指數(shù)異常/并低于40%。膽囊切除術后超過12個月以上無復發(fā)性疼痛的陽性治療反應。第11頁/共42頁

流行病學膽囊功能紊亂的確切發(fā)病率不清楚基于大規(guī)模人口調(diào)查的結果男性:7.6%

女性:20.7%Hepatology1987,7:913-917Hepatology1988,8:904-906第12頁/共42頁臨床表現(xiàn)最特異的表現(xiàn)：膽源性疼痛第13頁/共42頁實驗室及儀器檢查超聲檢查傳統(tǒng)經(jīng)腹超聲發(fā)現(xiàn):直徑≥3-5mm結石超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn):直徑＜3mm結石內(nèi)鏡排除食管，胃及十二指腸的明顯異常顯微鏡下膽汁觀察排除膽管系統(tǒng)可能存在的微小結石第14頁/共42頁實驗室及儀器檢查膽囊容量評價經(jīng)腹超聲膽囊排空功能評價:

膽管閃爍成像術（排空指數(shù)低于40%）疼痛激發(fā)實驗第15頁/共42頁

病史,肝臟功能,胰酶，超聲食管，胃，十二指腸鏡陰性結構異常合適的處理方法CCK注射膽囊閃爍成像術GBEF＜40%

GBEF＞40%膽囊切除重新評價膽囊功能紊亂診斷與處理膽囊切除是治療膽囊功能紊亂最佳方法第16頁/共42頁E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂定義:

Oddi括約肌動力異常與腹痛、肝臟胰腺酶學升高、膽總管擴張或胰腺炎發(fā)作有關。Oddi括約肌功能紊亂可以導致膽道或胰腺疾病。第17頁/共42頁E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂診斷標準必須包括以下兩點符合膽囊及Oddi括約肌功能紊亂的標準淀粉酶及脂肪酶正常第18頁/共42頁E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂支持標準:

血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶或結合膽紅素暫時升高

并至少與2次疼痛發(fā)作相關。第19頁/共42頁

膽管Oddi括約肌功能紊亂的亞型膽性疼痛ALT/AST,膽紅素,ALP>正常兩倍;超聲檢查提示膽總管擴張直徑大于8mm膽性疼痛;其中一項I型實驗室或影像學異常TypeITypeII僅以反復疼痛為主訴；肝臟酶學或影像學異常TypeIII第20頁/共42頁各亞型膽管SOD測壓異常的陽性率

I型:65%--95%II型:50%--63%III型:12%--59%

括約肌基礎壓力>40mmHgNEnglJMED1989;320:82-87AmJGastroenterol1991;86:586-590第21頁/共42頁各亞型膽管SOD測壓異常的陽性率

I型:80-90%（陽性率最高）II型:50%左右（陽性率次之）III型:僅在7-30%（陽性率最低）

Gut1999;45(suppl2):II48–54.DigDisSci1992;37:257–61.另有報道第22頁/共42頁流行病學？膽管型SO功能紊亂:

1.5%(所有膽囊切除病人)14%(膽囊切除且有伴隨癥狀者)

Hepatology1984;4:328-330第23頁/共42頁臨床表現(xiàn)

間斷性膽痛;血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶或結合膽紅素升高第24頁/共42頁實驗室和儀器檢查

非侵入性間接檢查侵入性直接檢查第25頁/共42頁非侵入性間接檢查血清生化MRCP超聲膽總管閃爍成像術第26頁/共42頁侵入性直接檢查膽管測壓ERCP檢查同時進行膽管測壓括約肌基礎壓力大于40mmHg是診斷SOD的唯一標準膽管測壓是用于評價括約肌功能最好的方法膽管測壓是用于診斷和治療分類的金標準.第27頁/共42頁SOD與ERCPERCP應與膽管測壓或EST聯(lián)合操作SOD患者ERCP檢查胰腺炎并發(fā)癥高所以懷疑SOD的患者不推薦診斷性ERCP檢查第28頁/共42頁Table2.Freemanetal.(n=1963)危險因素AdjustedOR95%CI既往有ERCP術后AP史5.352.97,9.66內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴張術4.511.51,13.46插管困難3.412.13,5.47胰管括約肌切開術3.071.64,5.75≥1次胰管造影2.721.43,5.17Oddi括約肌功能障礙（SOD）2.601.59,4.26女性2.511.49,4.24

GastrointestEndosc2001;54:425-34.第29頁/共42頁SOD與ERCPERCP術后胰腺炎SOD患者發(fā)生率（12.5-27%）膽管結石患者發(fā)生率(3-5%)GastrointestEndosc2002;56:652-656GastrointestEndosc2004;59:499-505第30頁/共42頁膽管SOD內(nèi)鏡治療I型可直接進行ESTII型SO測壓證實ESTIII型一般不考慮EST第31頁/共42頁作者，年代例數(shù)

分類應答持續(xù)時間(月)胰腺炎Rolny,1993Sugawa,2001Fullarton,1992Lin,1998Botoman1994178102443TypeITypeITypeIITypeIITypeII(21)TypeⅢ(22)17/178/88/1019/2414/2112/222826241837Notspecified0Notspecified2/243/213/22SOD患者EST的治療結果I型有效率100%II型有效率66-80%III型有效率50%第32頁/共42頁

臨床表現(xiàn)肝臟/胰酶,超聲食管，胃，十二指腸鏡超聲內(nèi)鏡，MRCP膽道I型藥物治療AbnormalSOM無應答結構異常EST合適的方法診斷和治療陰性發(fā)現(xiàn)膽道II型膽道III型應答壓力正常ERCP聯(lián)合測壓EST再評價膽管SOD的處理第33頁/共42頁E3.胰管括約肌功能紊亂DefinitionOddi括約肌動力異常與疼痛、肝臟酶或胰腺酶升高、膽總管擴張或胰腺炎發(fā)作相關。Oddi括約肌功能紊亂可以導致膽管或胰管功能紊亂。第34頁/共42頁E3.胰管括約肌功能紊亂診斷標準必須包括以下兩點:

1.符合膽囊及Oddi括約肌功能紊亂的標準

2.淀粉酶及脂肪酶升高第35頁/共42頁流行病學胰管Oddi括約肌功能紊亂:

與膽管Oddi括約肌功能紊亂發(fā)病率相似第36頁/共42頁臨床表現(xiàn)間斷發(fā)作的疼痛淀粉酶及脂肪酶升高肝臟酶及膽紅素亦可升高(依賴于胰腺炎的嚴重程度)第37頁/共42頁

檢查

非侵入性

侵入性上腹部超聲MRCP內(nèi)鏡超聲

測壓肉毒素注射支架引流★

ERCP聯(lián)合測壓仍然是胰管SOD患者最直接和客觀的檢查第38頁/共42頁對于SO功能紊亂導致的復發(fā)性胰腺炎，最好的方法是括約肌完全切開這種治療只有在括