動脈血氣分析解讀指南上

動脈血氣分析解讀指南上第1頁/共57頁資料來源于醫(yī)維達(dá)第2頁/共57頁對動脈血氣分析結(jié)果的錯誤解讀可能導(dǎo)致治療決策失誤。一個簡單的方法，有助于您正確判讀動脈血氣分析結(jié)果。第3頁/共57頁酸堿平衡紊亂存在四種主要的酸堿平衡紊亂：呼吸性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒這些平衡紊亂常常伴有代償性改變這些改變很少可以完全代償原發(fā)性平衡紊亂對于慢性疾病，代償?shù)姆葧?，從而更好地維持pH值臨床提示在解讀血氣結(jié)果時，一定要參照臨床表現(xiàn)。第4頁/共57頁控制血液的pH值血液的pH值略偏酸性（7.35到7.45之間）。為保持正常的功能，人體將血液的pH值維持在7.4左右。通過以下三個機(jī)制，人體可以將血液酸堿平衡維持在這個狹窄的范圍之內(nèi)：細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外緩沖系統(tǒng)腎臟的調(diào)節(jié)作用肺的調(diào)節(jié)作用第5頁/共57頁控制血液的pH值最重要的pH緩沖系統(tǒng)包括血紅蛋白，碳酸（是CO2溶解后形成的弱酸）和碳酸氫鹽（其對應(yīng)的弱堿）緩沖系統(tǒng)。碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)作用效果好，因為其各組分的濃度可以獨立調(diào)節(jié)。這一緩沖系統(tǒng)包括兩個重要組分，即CO2和HCO3

-.肺通過調(diào)節(jié)肺泡通氣量對血液中的CO2分壓(pCO2)進(jìn)行調(diào)節(jié)腎臟通過調(diào)節(jié)碳酸的排泄和碳酸氫鹽的重吸收調(diào)節(jié)HCO3

-的濃度第6頁/共57頁控制血液的pH值Henderson-Hasselbalch公式血氣分析儀可直接測量pH值和pCO2。HCO3

-的濃度可根據(jù)Henderson-Hasselbalch公式算出。從公式中可以看出，pH值取決于HCO3

-的濃度與pCO2的比值，并非由兩者之一單獨決定。pH=pK(6.1)+

logHCO

3

-

0.03xpCO2

以下是該公式的一個簡化形式，它明確地表示了三個值之間的關(guān)系。如果您能夠記住這個簡化公式，它有助于您理解本單元后面所講到的代償性改變部分。pH~

HCO

3

-

pCO2

第7頁/共57頁定義酸血癥當(dāng)血液的pH值<7.35時，稱為酸血癥。堿血癥當(dāng)血液的pH值>7.45時，稱為堿血癥。第8頁/共57頁定義酸中毒這是一個使酸性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積的過程但并不一定導(dǎo)致pH值異常從Henderson-Hasselbalch公式中可以看出，HCO3

-濃度的降低或pCO2的升高均可以誘發(fā)酸中毒：

pH~

HCO

3

-

pCO2

當(dāng)兩種情況只發(fā)生一種時，可以導(dǎo)致酸血癥如果在酸中毒的同時發(fā)生堿中毒，那么最后的pH值可能等于、高于或低于正常值第9頁/共57頁定義堿中毒這是一個使堿性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積的過程但并不一定導(dǎo)致pH值異常從Henderson-Hasselbalch公式中可以看出，HCO3

-濃度的升高或pCO2的降低均可以誘發(fā)堿中毒：

pH~

HCO

3

-

pCO2

當(dāng)兩種情況只發(fā)生一種時，可以導(dǎo)致堿血癥如果在堿中毒的同時發(fā)生酸中毒，那么最后的pH值可能等于、高于或低于正常值第10頁/共57頁定義堿剩余發(fā)生酸中毒時，負(fù)性的堿剩余提示存在代謝性酸中毒。堿剩余是指當(dāng)pCO2恒定保持在5.3kPa時將1升血的pH值滴定到7.4所需要的堿量或酸量。第11頁/共57頁為什么要測量動脈血氣？

確定酸堿平衡確定氧合作用（動脈pO2可以幫助我們了解氣體交換的效率）診斷和確立呼吸衰竭的嚴(yán)重程度（pCO2可以幫助我們了解通氣情況）指導(dǎo)治療，比如，當(dāng)對慢性阻塞性肺病(COPD)患者進(jìn)行氧療或無創(chuàng)通氣治療時，或者對糖尿病酮癥酸中毒患者進(jìn)行治療時。四種主要的酸堿平衡紊亂是：呼吸性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒。第12頁/共57頁采用分步式方法解讀動脈血氣結(jié)果

解讀動脈血氣結(jié)果的五步法

第一步是否存在酸血癥或堿血癥？第二步原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？第三步如果是代謝性酸中毒，陰離子間隙是否升高？第四步是否存在代償？如果有，代償是否適度？第五步肺泡—動脈氧梯度是多少？查看動脈pO2時，要結(jié)合吸入氧濃度和動脈pCO2

第13頁/共57頁分步式方法解讀動脈血氣首先，您需要熟知正常值（表2）。表2：動脈血氣正常值

動脈pCO2

4.5-6.0kPa動脈pO2

11.0-13.0kPaHCO3

-

22.0-28.0mmol/l堿剩余-2.0到+2.0陰離子間隙8.0-16.0mmol/l氯離子98.0-107.0mmol/l第14頁/共57頁分步式方法解讀動脈血氣第一步：是否存在酸血癥或堿血癥？查看pH值，如果pH值：<7.35，則患者存在酸血癥>7.45，則患者存在堿血癥如果pH值正常，則查看pCO2和HCO3

-濃度，如果一項或兩項異常，則患者可能存在混合型酸堿平衡紊亂。

第二步：原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？查看pH、pCO2以及HCO3

-濃度。如果pH值<7.35，則說明酸中毒導(dǎo)致了酸血癥，并且：如果pCO2升高，則說明存在原發(fā)性呼吸性酸中毒如果HCO3

-濃度降低，則說明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。如果pH值>7.45，則說明堿中毒導(dǎo)致了堿血癥，并且：如果pCO2降低，則說明存在原發(fā)性呼吸性堿中毒如果HCO3

-濃度升高，則說明存在原發(fā)性代謝性堿中毒。第15頁/共57頁分步式方法解讀動脈血氣實例1骨科請您查看一名60歲的女性患者，該患者兩周前進(jìn)行了右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。她出現(xiàn)呼吸困難。她的動脈血氣結(jié)果如下：

pH:7.48

pO2:8.0kPapCO2:3.2kPaHCO3

-:25mmol/l。她患有哪種類型的酸堿平衡紊亂？

第一步：該患者存在堿血癥。第二步：她的pCO2降低，從而判斷這是原發(fā)性呼吸性堿中毒。該患者有原發(fā)性呼吸性堿中毒。鑒別診斷應(yīng)包括肺栓塞和醫(yī)院獲得性肺炎。第16頁/共57頁分步式方法解讀動脈血氣實例2您在急癥科接診一名18歲男性患者。該患者已經(jīng)嘔吐24個小時，自感不適。他的動脈血氣結(jié)果如下：

Na+:138mmol/lK+:3.0mmol/l尿素氮：7.8mmol/l

肌酐：130μmol/l

pH:7.49

pO2:12.7kPapCO2:5.0kPaHCO3

-:31mmol/l。

第17頁/共57頁第一步：該患者存在堿血癥。第二步：他的HCO3

-濃度升高，說明存在原發(fā)性代謝性堿中毒。該患者在嘔吐時從胃腸道丟失氫離子，導(dǎo)致了原發(fā)性代謝性堿中毒。患者還存在低鉀血癥，可能也與代謝性堿中毒有關(guān)。第三步：如果是代謝性酸中毒，陰離子間隙是否升高？確定酸中毒的類型有助于將潛在病因范圍縮小。第18頁/共57頁陰離子間隙是什么？在人體內(nèi)，陽離子和陰離子的數(shù)目是相等的?；炑簳r可以測出大部分的陽離子，但只能測出少量的陰離子。因此，把所測得的陰離子和陽離子各自相加，兩者的差值即為未測出的陰離子（如血漿白蛋白）量。因為Na+是主要測得的陽離子，而Cl-和HCO3

-是主要測得的陰離子，則陰離子間隙的計算公式為：陰離子間隙=Na+

-(Cl-

+HCO3

-)

陰離子間隙的正常值為：8-16mmol/l。有些醫(yī)院在計算陰離子間隙時將K+也計算在內(nèi)。因此：陰離子間隙=(Na+

+K+)-(Cl-

+HCO3

-)如果計算時包括K+，陰離子間隙的正常值為12-20mmol/l。第19頁/共57頁表3.高陰離子間隙酸中毒(>16mmol/l)的主要病因

內(nèi)源性酸性產(chǎn)物增多酮癥酸中毒（比如飲酒、饑餓或患糖尿病時）乳酸酸中毒A型：組織的氧合作用受損當(dāng)灌注不足時（比如休克時），組織進(jìn)行缺氧代謝，致使乳酸生成增多B型：組織的氧合作用未受損：比如肝衰竭時，乳酸代謝減少外源性酸性物質(zhì)增多甲醇乙二醇（防凍劑）阿司匹林機(jī)體對酸性物質(zhì)的排泄能力下降慢性腎衰第20頁/共57頁正常陰離子間隙酸中毒(8-16mmol/l)的主要病因一般和血漿Cl-的增加有關(guān)，如表4所示。表4正常陰離子間隙酸中毒(8-16mmol/l)的主要病因

碳酸氫鹽丟失經(jīng)胃腸道：腹瀉回腸造口術(shù)胰瘺、膽汁瘺、腸瘺經(jīng)腎：2型（近端）腎小管酸中毒服用碳酸酐酶抑制劑腎臟排酸能力下降1型（遠(yuǎn)端）腎小管酸中毒4型腎小管酸中毒（醛固酮減少癥）第21頁/共57頁對于低白蛋白患者，如何糾正陰離子間隙在陰離子間隙(8-16mmol/l)中，11mmol/l往往由白蛋白組成。所以，白蛋白濃度的下降可以降低陰離子間隙的基礎(chǔ)值。如果患者的白蛋白濃度低，當(dāng)出現(xiàn)酸堿平衡紊亂時，反而會表現(xiàn)為正常的陰離子間隙，因為酸堿平衡紊亂通常會導(dǎo)致陰離子間隙升高。白蛋白濃度每下降10g/l，陰離子間隙就會降低2.5mmol/l。實例3一名61歲的男性酒精性肝病患者因"上消化道出血"收入院。他的血壓是90/40mmHg。他的動脈血氣結(jié)果如下：

白蛋白：20g/l(n=40g/l)

Na+:135mmol/lK+:3.5mmol/lCl-:100mmol/lpH:7.30

pCO2:3.3kPaHCO3

-:20mmol/l乳酸濃度：5IU/l。

他的陰離子間隙是多少？他存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？

首先計算陰離子間隙：Na+

-(HCO3

-

+Cl-)=135-(100+20)=15mmol/l。所得結(jié)果位于正常值8-16mmol/l范圍之內(nèi)。然后根據(jù)降低的白蛋白濃度糾正陰離子間隙：陰離子間隙=15mmol/l白蛋白濃度下降了20g/l白蛋白濃度每下降10g/l，陰離子間隙降低2.5mmol/l因此，該患者的陰離子間隙總共降低了5mmol/l校正后的陰離子間隙值為15+5=20mmol/l。從而看出，該患者存在高陰離子間隙代謝性酸中毒。鑒于患者存在高乳酸血癥和低血壓，所以該酸中毒可能繼發(fā)于A型乳酸酸中毒（見表3）。第22頁/共57頁A型為組織灌注不足或急性缺氧所致，如癲癇發(fā)作、抽搐、劇烈運動、嚴(yán)重哮喘等可以造成高代謝狀態(tài)，組織代謝明顯過高;或者在休克、心臟驟停、急性肺水腫、CO中毒、貧血、嚴(yán)重低氧血癥等時組織供氧不足，這些情況都可使NADH不能轉(zhuǎn)化為NAD，從而大量丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，產(chǎn)生乳酸性酸中毒。第23頁/共57頁B型為一些常見病、藥物或毒物及某些遺傳性疾病所致。如肝臟疾病，以肝硬化為最常見。由于肝實質(zhì)細(xì)胞減少，乳酸轉(zhuǎn)變?yōu)楸釡p少，導(dǎo)致乳酸性酸中毒。這型乳酸性酸中毒發(fā)展常較慢，但如果在合并有組織灌注不足等情況時，酸中毒可十分嚴(yán)重;如存在慢性酒精中毒則更易出現(xiàn)，可能是飲酒使肝糖原再生減少，乳酸利用障礙所致。在惡性腫瘤性疾病時，特別為巨大軟組織腫瘤時常?？捎胁煌潭鹊娜樗嵝运嶂卸?，這是腫瘤組織生長十分旺盛、厭氧代謝明顯以及全身情況下降、營養(yǎng)障礙等綜合因素作用的結(jié)果。如果腫瘤向肝臟轉(zhuǎn)移，病情可以更為加重?；熓鼓[瘤縮小或手術(shù)切除以后，乳酸性酸中毒可得到明顯好轉(zhuǎn)。部分藥物包括雙胍類降糖藥物、果糖、甲醇、水楊酸以及異煙肼類等服用過多可造成本病，其機(jī)制是通過干擾組織對氧的利用、糖代謝紊亂等。少數(shù)先天性疾病，包括Ⅰ型糖原貯積病、果糖-1，6二磷酸酶缺乏、丙酮酸脫氫酶缺乏等，都因為糖酵解障礙、能量代謝不足，從而乳酸產(chǎn)生過多。第24頁/共57頁D型乳酸性酸中毒見于空-回腸短路手術(shù)或小腸切除后等。乳酸桿菌寄生于小腸下部，需要利用葡萄糖及淀粉生長，產(chǎn)生D型乳酸。正常情況下該兩種原料在小腸上部均已被吸收，因此產(chǎn)生的D型乳酸很少。該種手術(shù)后腸道常產(chǎn)生大量D型乳酸，體內(nèi)乳酸脫氫酶并不能將D型乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸，因此在手術(shù)后D型乳酸大量進(jìn)入體內(nèi)，患者常在餐后特別進(jìn)食大量碳水化合物以后出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭暈、語言障礙、記憶喪失等類似醉酒癥狀。第25頁/共57頁實例4一名20歲的男性自感不適，訴口渴并進(jìn)飲大量液體。他的動脈血氣結(jié)果如下：

葡萄糖：30mmol/l

pH:7.32

pO2:11.5kPapCO2:3.0kPaHCO3

-:18mmol/lNa+:148mmol/lK+:3.5mmol/lCl-:100mmol/l。該患者存在哪種酸堿平衡紊亂？

第26頁/共57頁第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的HCO3

-濃度降低，則說明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。第三步：陰離子間隙=(Na+

-(Cl-

+HCO3

-)148-118=30mmol/l。陰離子間隙升高。該患者存在高陰離子間隙代謝性酸中毒，很可能是由糖尿病酮癥酸中毒引起的。第27頁/共57頁實例5一名44歲的男性潰瘍性結(jié)腸炎患者，劇烈腹瀉兩天。他的動脈血氣結(jié)果如下：

肌酐：200μmol/l

尿素氮：17mmol/l

pH:7.31

pO2

:12.5kPapCO2:4.0kPaHCO3

-:16mmol/lNa+:136mmol/lK+:3.1mmol/lCl-:121mmol/l。該患者存在哪種酸堿平衡紊亂？

第28頁/共57頁第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的HCO3

-濃度降低，則說明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。第三步：陰離子間隙=(Na+

-(Cl-

+HCO3

-)136-121=15mmol/l。此結(jié)果正常。該患者存在正常陰離子間隙代謝性酸中毒，很可能是由于劇烈的腹瀉導(dǎo)致HCO3

-丟失而引起的。第四步：是否存在代償？代償是指人體為糾正酸堿平衡紊亂而進(jìn)行的一系列應(yīng)答。正常的代償途徑包括：緩沖系統(tǒng)，其中包括血紅蛋白、血漿蛋白、碳酸氫鹽以及磷酸鹽。這一應(yīng)答可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸應(yīng)答，可在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)發(fā)生腎臟應(yīng)答，可能需要一周的時間。第29頁/共57頁為什么識別代償如此重要？

通過識別代償可以幫助您將原發(fā)性酸堿平衡紊亂和繼發(fā)的動脈血氣改變區(qū)分開來。例如，當(dāng)患者存在代謝性酸中毒時，他可能會出現(xiàn)過度通氣，其唯一目的是通過降低pCO2來代償代謝性酸中毒，從而產(chǎn)生部分代償性代謝性酸中毒，而不可將其誤認(rèn)為原發(fā)性代謝性酸中毒和原發(fā)性呼吸性堿中毒。對于存在單一酸堿平衡紊亂的患者，如果酸堿平衡紊亂不嚴(yán)重，則可以完全代償，最終也可以獲得一個正常的pH值(7.35-7.45)。盡管pH值正常，但HCO3

-和pCO2異常，也會提示您考慮混合型酸堿平衡紊亂。如果某一參數(shù)的變化超出了預(yù)期的代償程度，則很可能是混合型酸堿平衡紊亂第30頁/共57頁表5.總結(jié)：代償反應(yīng)

酸堿平衡紊亂

初始的化學(xué)改變

代償反應(yīng)

代償程度

呼吸性酸中毒pCO2

HCO3

-

急性呼吸性酸中毒時，以5.3kPa為基礎(chǔ)，pCO2每升高1.3kPa：HCO3

-濃度增加1.0mmol/lpH值降低0.07慢性呼吸性酸中毒時，以5.3kPa為基礎(chǔ)，pCO2每升高1.3kPa：HCO3

-濃度增加3.5mmol/lpH值降低0.03呼吸性堿中毒pCO2

HCO3

-

急性呼吸性堿中毒時，以5.3kPa為基礎(chǔ)，pCO2每降低1.3kPa：HCO3

-濃度減少2.0mmol/lpH值增加0.08慢性呼吸性堿中毒時，以5.3kPa為基礎(chǔ)，pCO2每降低1.3kPa：HCO3

-濃度減少5.0mmol/lpH值增加0.03代謝性酸中毒HCO3

-

pCO2

代謝性堿中毒HCO3

-

pCO2

第31頁/共57頁代謝性代償代謝性代償需要數(shù)天時間。它分為兩步：細(xì)胞緩沖作用，數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。這只能導(dǎo)致血漿碳酸氫鹽(HCO3

-)輕度升高腎臟代償作用，發(fā)生在3到5天內(nèi)。因而，急性和慢性酸堿平衡紊亂可出現(xiàn)不同的代償反應(yīng)。呼吸性酸中毒時，腎臟對碳酸的排泄以及對碳酸氫鹽的重吸收增多。呼吸性堿中毒時，腎臟通過減少碳酸氫鹽的重吸收及氨的排泄發(fā)揮代償作用。第32頁/共57頁呼吸性代償呼吸性代償需要數(shù)小時。代謝性酸堿平衡紊亂的呼吸性代償最長可達(dá)12到24個小時。此代償反應(yīng)在酸堿平衡紊亂出現(xiàn)后一小時開始，經(jīng)過12到24個小時后終止。代謝性酸中毒時，控制呼吸的中樞性和周圍性化學(xué)感受器受到刺激后，可以導(dǎo)致肺泡通氣量的增加。這也繼而導(dǎo)致代償性呼吸性堿中毒代謝性堿中毒很難通過減少通氣量來代償。而且通氣不足還可以降低氧合作用。因此呼吸系統(tǒng)很少將pCO2保持在7.5kPa以上。如果pCO2超過這一數(shù)值，則說明存在混合型酸堿平衡紊亂，也即代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒，而不是代償性代謝性堿中毒。第33頁/共57頁混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂是指同時出現(xiàn)不只一種的原發(fā)性酸堿平衡紊亂。這在住院患者中常見。熟知代償機(jī)制和代償程度有助于您辨別這些酸堿平衡紊亂。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，您應(yīng)該考慮混合型酸堿平衡紊亂：代償反應(yīng)出現(xiàn)，但存在代償不足或代償過度pCO2和HCO3

-濃度出現(xiàn)異常，且兩者變化方向相反（一者升高，一者降低）。單一酸堿平衡紊亂時，代償反應(yīng)的方向和初始異常變化的方向始終一致pH值正常，但pCO2或HCO3

-濃度異常。單一酸堿平衡紊亂時，代償反應(yīng)很少將pH值恢復(fù)到正常水平，如果代償后的pH值恢復(fù)正常，則考慮存在混合型酸堿平衡紊亂。就經(jīng)驗而言：當(dāng)pCO2升高且HCO3

-濃度降低時，呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒同時存在當(dāng)pCO2降低且HCO3

-濃度升高時，呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒同時存在。請注意，呼吸性堿中毒和呼吸性酸中毒不可能同時存在。第34頁/共57頁實例6一名30歲有抑郁癥病史的女性患者服用了過量的苯二氮卓類藥物。她的動脈血氣結(jié)果如下：

pH:7.3

pO2:11kPapCO2:8kPaHCO3

-:25mmol/l。她患有哪種酸堿平衡紊亂？

第一步：該患者存在酸血癥。第二步：患者的pCO2升高，從而判斷這是原發(fā)性呼吸性酸中毒。第四步：患者的HCO3

-濃度是正常的，說明沒有代償。這是因為患者起病急，代謝性代償需要數(shù)天時間。患者由于服用了過量的苯二氮卓類藥物，使呼吸中樞受抑制而導(dǎo)致急性呼吸性酸中毒。第35頁/共57頁實例7一名78歲的男性患者，患有重癥慢性阻塞性肺病(COPD)，其動脈血氣結(jié)果如下：

pH:7.34

pO2:9.0kPapCO2:7.9kPaHCO3

-:32mmol/l。他患有哪種酸堿平衡紊亂？

第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的pCO2和HCO3

-濃度均升高。這是屬于：a.慢性呼吸性酸中毒伴有適度的代謝性代償？b.代謝性堿中毒合并呼吸性代償？c.混合型的呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒？第36頁/共57頁第四步：a.pCO2高出正常值2.6kPa。代償性改變的方向和初始變化的方向始終一致。慢性呼吸性酸中毒時，預(yù)期的代償性改變?yōu)椋篐CO3

-每升高7.0mmol/l，pH值降低0.06（即pH為7.34，而HCO3

-濃度為32mmol/l）。b.由于呼吸系統(tǒng)很少將pCO2保持在7.5kPa以上，且該患者的pH值低于7.35，其病史也不符合原發(fā)性代謝性堿中毒的特征。c.該病例中pH值呈酸性，且代謝性代償符合pCO2的變化。由此看出，患者存在繼發(fā)于嚴(yán)重COPD的慢性呼吸性酸中毒。

第37頁/共57頁實例8一名20歲男性進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患者，因"尿路感染"收入院，其體溫是39oC?；颊咦愿邪l(fā)熱，其周圍血管擴(kuò)張，血壓為90/60mmHg。自1個小時前開始導(dǎo)尿，現(xiàn)已排尿5ml。他的動脈血氣結(jié)果如下：

pH:7.28

pO2:10.8kPapCO2:6.0kPaHCO3

-:18mmol/lNa+:146mmol/lK+:4.5mmol/lCl-:101mmol/l。患者存在哪種酸堿平衡紊亂？

第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的pCO2升高且HCO3

-濃度降低。第三步：其陰離子間隙升高(146-101+18)=27mmol/l。第四步：如果是代謝性酸中毒，pCO2應(yīng)該降低。如果是呼吸性酸中毒，HCO3濃度應(yīng)該升高。因而可見，他存在混合型酸堿平衡紊亂?？梢钥隙ㄋ加懈哧庪x子間隙代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒，前者很可能由感染性休克引起，后者則由進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良導(dǎo)致。第38頁/共57頁第五步：肺泡—動脈血氧梯度（A-a梯度）是什么？A-a梯度是指肺泡pO2計算值和動脈pO2測量值之間的差值。動脈pO2是一個關(guān)于氣體交換和吸入空氣中的O2濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)的函數(shù)。因而，其正常值并非恒定不變。通過計算A-a梯度，您可以確定某一動脈血氧測量值對患者的以下情況而言是否正常：海拔吸入氧濃度呼吸頻率。這為評估氣體交換提供了一個途徑，且可以在床邊進(jìn)行。您還可以用它計算氧氣從肺泡內(nèi)彌散到動脈循環(huán)時的效率。肺泡pO2永遠(yuǎn)高于動脈pO2。對于正常人，A-a梯度介于2到4kPa之間。該梯度的升高意味著氣體交換不足，當(dāng)它超過4kPa時即為不正常。第39頁/共57頁計算A-a梯度當(dāng)在海平面水平呼吸空氣時，吸入的氧分壓是21kPa。進(jìn)入氣道后，由于上呼吸道的水蒸氣飽和作用，吸入氧分壓（即PiO2）降為20kPa。到達(dá)肺泡后，肺泡細(xì)胞攝取O2，取而代之的是CO2，從而進(jìn)一步降低肺泡pO2，變?yōu)?3到14kPa。pCO2

產(chǎn)量和pO2

消耗量的比值由呼吸商決定。據(jù)估算，該比值為0.8。因此，肺泡pO2

等于PiO2

和肺泡pCO2

的差值。pCO2

的值通過除以呼吸商稍微增加。肺泡pO2

=吸入pO2-肺泡pCO2/0.8

=吸入pO2-肺泡pCO2x1.2因為肺泡pCO2

約等于動脈pCO2，所以：肺泡pO2=吸入pO2-動脈pCO2x1.2。因為A-a梯度是肺泡pO2

計算值和動脈pO2

測得值的差值，所以，從動脈pO2

計算值中減去肺泡pO2，即可得出A-a梯度：肺泡pO2=PiO2-動脈pCO2x1.2A-a梯度=肺泡pO2-動脈pO2

PiO2=有效吸入pO2。第40頁/共57頁實例9一名21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因"呼吸短促"來急癥科就診。她的胸部x射線檢查正常，呼吸頻率為20次/分。未吸氧時，其動脈血氣結(jié)果如下：

pH:7.46

pO2

:10.4kPapCO2:3.7kPaHCO3

-:25mmol/l。請問該患者的目前癥狀是由驚恐發(fā)作引起，還是有其它更嚴(yán)重的病因？

計算出的肺泡pO2

=PiO2

-1.2xpCO2

=20-(1.2x3.7)

=20-4.44

=15.56kPa

A-a梯度=15.56-10.4=5.16kPa(n=2-4kPa)。A-a梯度升高。這表明患者存在氣體交換不足，氧氣沒有有效地從肺泡彌散到動脈循環(huán)。這意味著相對于患者的呼吸頻率而言，所測得的動脈血氧氣值太低。您應(yīng)該懷疑患者患有肺栓塞。第41頁/共57頁四種常見酸堿平衡紊亂的病因

呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是一種因肺泡通氣不足（即呼吸衰竭）而引發(fā)的臨床疾病。呼吸衰竭可以導(dǎo)致動脈pCO2迅速升高。主要病因見表6。表6.呼吸性酸中毒的主要病因

呼吸中樞受抑制藥物，如阿片類和苯二氮卓類藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變慢性高碳酸血癥患者進(jìn)行氧療后神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸肌無力運動神經(jīng)元性疾病雙側(cè)膈肌麻痹，可見于脊髓灰質(zhì)炎患者格林巴利綜合癥(Guillain-Barrésyndrome)肌萎縮癥多發(fā)性硬化胸壁或胸廓異常肥胖低通氣綜合癥脊柱后凸連枷胸硬皮病影響氣體交換的疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)肺炎重癥哮喘急性肺水腫氣道梗阻梗阻性睡眠呼吸暫停第42頁/共57頁呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是一種因肺泡過度通氣而引發(fā)的臨床疾病。呼吸性堿中毒可以急性發(fā)病，也可以慢性發(fā)病。主要病因見表7。第43頁/共57頁表7.呼吸性堿中毒的主要病因

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高疼痛焦慮過度通氣腦血管意外腦膜炎腦炎腫瘤顱腦外傷低氧血癥或組織缺氧海拔過高重度貧血通氣/灌注異常肺部疾病哮喘肺栓塞肺炎肺水腫間質(zhì)性肺疾病氣胸藥物（呼吸興奮藥）水楊酸鹽類氨茶堿孕酮第44頁/共57頁代謝性酸中毒代謝性酸中毒是以體內(nèi)酸性物質(zhì)總量相對增多為特征的臨床疾病。代謝性酸中毒的出現(xiàn)標(biāo)志著機(jī)體存在其它基礎(chǔ)疾病，您要考慮到這一點。確定這一基礎(chǔ)病變對采取恰當(dāng)?shù)闹委煼桨钢陵P(guān)重要。代謝性酸中毒分為兩類：陰離子間隙增高型正常陰離子間隙型。

代謝性堿中毒代謝性堿中毒是一種相對常見的臨床疾病，其主要特征是高碳酸氫鹽血癥。主要病因見表8。第45頁/共57頁表8.代謝性堿中毒的主要病因

氫離子丟失經(jīng)胃腸道：嘔吐鼻胃管吸出經(jīng)腎：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)激素增多癥，如繼發(fā)于克羅恩病(Conn'sdisease)或庫欣綜合癥(Cushing'sdisease)髓袢類或噻嗪類利尿劑高碳酸血癥后氫離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)低鉀血癥濃縮性堿中毒利尿劑請注意：機(jī)體內(nèi)的HCO3

-濃度是正常的當(dāng)細(xì)胞外碳酸氫鹽總量相對恒定時，細(xì)胞外液體積的減少致使血漿HCO3

-濃度升高

第46頁/共57頁一名65歲男性患者到您的診所就醫(yī)，他患有脊柱后凸多年，其主訴為間歇性勞累性氣促?；颊叩姆我扒逦?，其動脈血氣結(jié)果如下：

pH:7.35pO2:7.5kPapCO2:7.9kPaHCO3

-:33mmol/l?；颊叽嬖谀姆N類型的酸堿平衡紊亂？急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒混合型的急性呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒√第47頁/共57頁您在急癥科接診一名20歲的女性患者，患者患有急性重癥哮喘。她言語斷續(xù)，不能完整說完一句話。急癥室已給予氧氣袋面罩吸氧，氧流量為15l/min。她的動脈血氣結(jié)果如下：

pH:7.47pO2:11.2kPapCO2:3.7kPaHCO3

-:25mmol/l?；颊叽嬖谀姆N類型的酸堿平衡紊亂？急性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒代償性代謝性酸中毒√第48頁/共57頁該患者進(jìn)行了持續(xù)霧化吸入和靜脈滴注氨茶堿治療，但是30分鐘后，患者仍不見好轉(zhuǎn)。在氧氣袋面罩吸氧的情況下，復(fù)查患者動脈血氣，結(jié)果如下：

pH:7.32pO2:8.8kPapCO2:6.2kPaHCO3

-:25mmol/l。請問患者現(xiàn)在的酸堿平衡紊亂是哪一種？急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒急性代謝性酸中毒√第49頁/共57頁名30歲男性患者，患有Ⅰ型糖尿病，因腹痛和嘔吐就診，其動脈血氣結(jié)果如下：

pH:7.32pO2:12.1kPapCO2:3.2kPaHCO3

-:18mmol/lNa+:134mmol/lK+:5.8mmol/lCl-:96mmol/l.患者存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？混合型代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒部分代償性代謝性酸中毒部分代償性呼吸性堿中毒√第50頁/共57頁一名30歲男性患者患有持續(xù)性癲癇發(fā)作，已從靜脈輸入20mg安定，并給予苯妥英靜脈滴注。