暈厥診療進展上課件

暈厥

DiagnoseandTreatmentofSyncope

定義暈厥是由于短暫的全腦組織灌注降低而導致的一過性意識喪失（transientlossofconsciousness，TLOC）特點快速發(fā)作短暫發(fā)作自發(fā)性的完全恢復機制6-8秒的腦血流中斷一過性收縮壓降低(通常低于60mmHg)機制通常這兩種機制由心輸出量和總血管阻力所決定,所以任何一方出現(xiàn)問題都可以導致暈厥病因2009年歐洲指南（列舉）第七版診斷學（分類）反射性暈厥血管舒縮障礙直立性低血壓心源性暈厥心源性暈厥腦源性暈厥血液成分異常血管舒縮障礙

血管舒縮障礙單純性暈厥直立性低血壓頸動脈竇綜合征排尿性暈厥咳嗽性暈厥疼痛性暈厥單純性暈厥

(血管抑制性暈厥)多見于年輕體弱女性發(fā)作常有明顯情緒方面誘因暈厥前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘直立性低血壓可見于：①某些長期站立于固定位置及長期臥床者；②服用某些藥物或交感神經切除術后病人；③某些全身性疾病，如脊髓空洞癥、多發(fā)性神經根炎、腦動脈粥樣硬化、急性傳染病恢復期、慢性營養(yǎng)不良等。表現(xiàn)為在體位驟變，主要由臥位或蹲位突然站起時發(fā)生暈厥。頸動脈竇綜合征由于頸動脈竇附近病變壓迫或頸動脈竇受刺激，致迷走神經興奮致腦供血不足。可伴有抽搐。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇、突然轉頭、衣領過緊等。排尿性暈厥多見于青年男性在排尿中或排尿結束時發(fā)作持續(xù)約1～2分鐘咳嗽性暈厥見于患慢性肺部疾病者劇烈咳嗽后發(fā)生其他因素劇烈疼痛下腔靜脈綜合征(晚期妊娠和腹腔巨大腫物壓迫)食管、縱隔、胸腔疾病膽絞痛支氣管鏡檢時心源性暈厥

心源性暈厥嚴重心律失常心排血受阻心肌缺血性疾病嚴重心律失常陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心房顫動病態(tài)竇房結綜合征高度房室傳導阻滯阿-斯(Adams-stokes)綜合征阿-斯(Adams-stokes)

綜合征主要表現(xiàn)是在心搏停止5～l0秒出現(xiàn)暈厥，停搏15秒以上可出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。心臟排血受阻主動脈瓣狹窄先天性心臟病某些類型心肌缺血性疾病心絞痛急性心肌梗死原發(fā)性肥厚型心肌病腦源性暈厥腦源性暈厥腦動脈硬化引起血管腔變窄高血壓病引起腦動脈痙攣偏頭痛及頸椎病時基底動脈舒縮障礙各種原因所致的腦動脈微栓塞、動脈炎等病變腦源性暈厥其中短暫性腦缺血發(fā)作可表現(xiàn)為多種神經功能障礙癥狀。由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙等血液成分異常血液成分異常低血糖綜合征通氣過度綜合征重癥貧血高原暈厥診斷步驟診斷步驟初始評估初始評估應回答以下3個關鍵問題是否為暈厥發(fā)作?是否已確定病因診斷?是否有提示心血管事件或死亡等高危因素的資料?初始評估是否為暈厥發(fā)作意識喪失是否徹底?意識喪失是否為一過性快速發(fā)作且持續(xù)時間短暫?患者是否為自發(fā)性的完全恢復,并且無后遺癥?患者是否失去姿勢緊張?初始評估如果以上問題回答為是,那么此次臨床事件發(fā)作是暈厥的可能性很高。如果有一個或更多的問題回答為否,那么在繼續(xù)進行暈厥評估前,應先除外其它原因所致的一過性意識喪失。病因血管舒縮障礙：見于直立性低血壓、頸動脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥、疼痛性暈厥血管舒縮障礙診斷試驗

頸動脈竇按摩對40歲以上的患者做頸動脈竇按摩，頸動脈竇按摩是揭示頸動脈竇過敏綜合征暈厥的一種檢查方法。體位試驗當暈厥與直立位有關或懷疑存在反射機制時，需做體位試驗（臥位到站立和/或傾斜試驗），傾斜試驗有助于診斷神經介導性暈厥。體位試驗體位試驗心電監(jiān)測當懷疑為心律失常性暈厥時應立即進行心電監(jiān)測，ECG監(jiān)測是診斷間歇性緩慢和快速心律失常的方法但是ECG監(jiān)測技術目前仍有嚴重的局限性心彩超檢查當病史、體格檢查和心電圖檢查不能發(fā)現(xiàn)暈厥的原因時,超聲心動圖檢查是發(fā)現(xiàn)包括瓣膜病在內的器質性心臟病的有效方法。還能發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓和右心室擴大等肺栓塞的表現(xiàn)。電生理檢查電生理檢查通過心內膜和心外膜(冠狀竇電極)刺激并記錄揭示引起暈厥的原發(fā)性心律失常的心電異常改變。運動試驗運動中或運動后即刻發(fā)生暈厥的患者應進行運動試驗。進行運動試驗應該是癥狀限制性的運動中和恢復階段均應監(jiān)測心電和血壓,應做好防范心導管檢查冠狀動脈狹窄引起缺血性暈厥室壁運動異常和心肌收縮力減弱、缺血引起的心律失常、心臟停搏或完全性房室阻滯和缺血誘發(fā)的血管迷走神經性反應。冠狀動脈痙攣引起的暈厥由于是有創(chuàng)檢查,一般不作為篩查心源性暈厥的檢查。神經系統(tǒng)檢查神經系統(tǒng)疾病引起的暈厥有以下三種情況：自主神經功能障礙某些腦血管疾病(大多是“竊血”綜合征)有些疾病應列為鑒別診斷的內容,因為這些疾病可以引起短暫意識喪失(