麻醉藥理學(xué)靜脈全麻藥非巴比妥類

關(guān)于麻醉藥理學(xué)靜脈全麻藥非巴比妥類第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日思考:硫噴妥鈉的藥理作用？不良反應(yīng)？為什么說硫噴妥鈉復(fù)合是“金標(biāo)準(zhǔn)”？何謂分離麻醉？試比較硫噴妥鈉與氯胺酮的作用特點(diǎn)?第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

非巴比妥類靜脈全麻藥，種類很多；

專用靜脈全麻藥：

氯胺酮、羥丁酸納、依托咪酯、異丙酚等；還有可用于靜脈全麻的藥物：苯二氮卓類：地西泮（安定）等；阿片類鎮(zhèn)痛藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）；普魯卡因。第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

苯二氮卓類特點(diǎn)：

毒性小，臨床效果好，是目前應(yīng)用最廣泛的安定藥，有替代巴比妥類的趨勢；作用機(jī)制：增強(qiáng)GABA的作用。

GABA：γ-氨基丁酸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性遞質(zhì)。第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

阿片類鎮(zhèn)痛藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）：

是指作用于CNS，能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應(yīng)的藥物。嗎啡：常用，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)；

哌替啶（杜冷?。烘?zhèn)痛強(qiáng)度較小，約為嗎啡的1/10；

芬太尼：是當(dāng)前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥；鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較大，約為嗎啡的75-125倍。

成癮！第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

普魯卡因：為短效局麻藥，小劑量靜脈使用，對CNS具有鎮(zhèn)靜和提高痛閾的作用；復(fù)合全身麻醉中，可用于麻醉維持。過敏！使用前須皮試，做過敏試驗(yàn)！第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

非巴比妥類靜脈全麻藥，種類很多；專用靜脈全麻藥

(一)氯胺酮；

(二)羥丁酸鈉；

(三)依托咪酯；

(四)異丙酚等。第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

一.氯胺酮

(一.)作用機(jī)制

(二.)藥理作用

(三.)體內(nèi)過程

(四.)臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)二.羥丁酸納作用特點(diǎn):

三.依托咪酯作用特點(diǎn):

四.異丙酚作用特點(diǎn):第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

一.氯胺酮

Ketamine氯胺酮是有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，也可肌注給藥；是苯環(huán)己哌啶的衍生物，其右旋氯胺酮的麻醉效價(jià)強(qiáng)，為左旋的4倍，精神異常等不良反應(yīng)較少。第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

氯胺酮

(一.)作用機(jī)制

(二.)藥理作用

(三.)體內(nèi)過程

(四.)臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日(一.)作用機(jī)制氯胺酮產(chǎn)生一種獨(dú)特的麻醉狀態(tài)-分離麻醉;

根據(jù)腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：氯胺酮對丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)→低幅慢波（抑制作用）；而對丘腦邊緣系統(tǒng)→高幅快波（興奮作用）；第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日具體表現(xiàn)為:

中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制輕微,鎮(zhèn)痛作用特別強(qiáng)，不成比例;俗稱分離麻醉。中樞表現(xiàn)分離；主觀感覺與外周分離；鎮(zhèn)痛作用與其它作用分離。（木僵、鎮(zhèn)靜、遺忘、顯著鎮(zhèn)痛）第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

氯胺酮作用機(jī)制：

抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿、

L-谷氨酸）與NMDA-R（N-甲基d-天門冬氨酸受體）互相作用；即：NMDA-R非競爭性拮抗劑；與κ阿片受體結(jié)合，興奮κ-R，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

(二.)藥理作用

1.氯胺酮對CNS的作用：

(1).對意識的作用:

氯胺酮iv,意識逐漸消失,界限不分明,中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制輕微,病人常有眼睛睜開、凝視，肌肉不自主活動等。

(2).鎮(zhèn)痛作用特別強(qiáng)，與意識抑制輕微不成比例;俗稱分離麻醉。

第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

(3).腦電圖:α波活動減弱,出現(xiàn)θ和δ波;

腦電圖出現(xiàn)慢波,說明腦電活動受抑制。

(4).顱內(nèi)壓

,腦血流量和腦耗氧量;

預(yù)防：過度通氣,造成PCO2

可糾正;(PCO2腦血流量和腦耗氧量).

第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

(5).蘇醒期可出現(xiàn)精神運(yùn)動性反應(yīng)。預(yù)防：氯胺酮麻醉前用藥，給予地西泮、巴比妥類藥，以減少術(shù)后惡夢、精神異常等不良反應(yīng)的發(fā)生率。第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

2.心血管系統(tǒng):（1）氯胺酮綜合結(jié)果以興奮為主（一般病人）：

直接抑制心??；

興奮交感神經(jīng)中樞而間接的興奮心血管。一般人：興奮交感神經(jīng)中樞作用＞直接抑制心肌作用；∴間接的興奮心血管！第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日氯胺酮是靜脈麻醉藥中唯一對循環(huán)系統(tǒng)有較明顯興奮作用的藥物；一般認(rèn)為，氯胺酮對心血管的興奮作用是中樞性的；氯胺酮對心血管的興奮效應(yīng)是：抑制攝取去甲腎上腺素；促進(jìn)交感神經(jīng)節(jié)釋放去甲腎上腺素?？墒共∪薍R收縮力COBP第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日（2）但在危重病人：例休克、大手術(shù)時(shí)，病人已處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)之中，心血管功能處在代償?shù)倪吘墸瑤谉o心力貯備可以動用；就會使氯胺酮由中樞興奮而掩蓋的循環(huán)抑制作用明顯表現(xiàn)出來；具體表現(xiàn)為循環(huán)抑制；出現(xiàn)BP甚至心臟驟停！第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

3.呼吸系統(tǒng):

(1)緩慢iv,對呼吸影響小,且很快恢復(fù);(一般不需插管,吸O2即可).(2)iv快或量大,尤其是與麻醉性鎮(zhèn)痛藥伍用時(shí),則呼吸抑制顯著,偶可呼吸暫停;(準(zhǔn)備好插管、呼吸機(jī)).(3)松弛支氣管平滑肌;(哮喘適用).

第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

(4)呼吸道分泌物.4.其它:

(1)眼壓輕度;(2)增強(qiáng)妊娠宮縮的頻率和強(qiáng)度,可致早產(chǎn)、流產(chǎn)；

(3)不影響肝、腎功能。預(yù)防:麻醉前用藥,必須給足量的抗膽堿藥,阿托品或東莨菪堿，以減少其唾液和支氣管分泌物。第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

(三.)體內(nèi)過程

1.起效快：氯胺酮脂溶性高，易透過血腦屏障，腦內(nèi)濃度迅速增加；iv氯胺酮1min

血藥濃度達(dá)高峰；

2.蘇醒迅速:

氯胺酮與血漿蛋白很少結(jié)合,迅速從腦再分布到其他血運(yùn)豐富的組織;

第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

3.肝代謝:

氯胺酮主要經(jīng)肝微粒體酶轉(zhuǎn)化為去甲氯胺酮,其代謝產(chǎn)物由腎排出;去甲氯胺酮也有藥理活性,其麻醉效價(jià)約為氯胺酮的1/5-1/3,消除半衰期更長;氯胺酮麻醉結(jié)束后仍有一定的鎮(zhèn)痛作用!第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日反復(fù)應(yīng)用氯胺酮可加速藥物的降解,產(chǎn)生耐藥性;地西泮延遲氯胺酮的生物轉(zhuǎn)化，使其作用時(shí)間延長。第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日(四.)臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)

１．臨床應(yīng)用：

(1)單純氯胺酮麻醉:

主要適用于一般全麻難以施行的場所;(一般不需插管,吸O2即可).例:設(shè)備條件差:基層、野戰(zhàn)醫(yī)院；插管困難：小兒、燒傷病人。第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日(2)復(fù)合麻醉的組成部分;氯胺酮是靜脈復(fù)合或靜吸復(fù)合麻醉的組成部分,充分發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用特別強(qiáng),起效特別快的優(yōu)點(diǎn)!第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

2.不良反應(yīng):

(1)蘇醒期精神運(yùn)動反應(yīng)

(2)少數(shù)可出現(xiàn)復(fù)視、變形甚至失明；

(3)循環(huán)興奮或抑制;(4)依賴性。

3.禁忌證:(1)心血管疾病:高血壓、冠心病、心衰等；

(2)顱內(nèi)高壓;(3)精神病患者。第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

項(xiàng)目

硫噴妥鈉與氯胺酮的比較-1CNS普通抑制分離麻醉顱內(nèi)壓腦血流腦耗氧鎮(zhèn)痛無

強(qiáng)循環(huán)抑制興奮為主

HRBP

呼吸抑制重輕局部刺激重輕第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

二.羥丁酸鈉作用特點(diǎn):

GABA：γ-氨基丁酸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性遞質(zhì)。羥丁酸鈉是GABA的中間代謝產(chǎn)物;可增加GABA的合成和釋放。抑制

CNS活動，催眠效應(yīng)有劑量依賴性；不影響腦血流量，不增加顱內(nèi)壓；第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日3.無明顯毒性,對呼吸、循環(huán)影響??；輕度興奮心血管BP輕度,脈搏緩慢、有力，CO基本正?；蛏杂性黾?，同時(shí)增加心肌對缺O(jiān)2的耐受力；4.肝、腎無明顯毒性;黃疸病人也可選用。5.起效慢;因通過血腦屏障慢；6.幾乎全部體內(nèi)代謝;

在體內(nèi)進(jìn)行氨基轉(zhuǎn)換,進(jìn)入三羧酸循環(huán),并產(chǎn)生能量。第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

7.臨床應(yīng)用:

(1)靜脈誘導(dǎo);主要用于老人、兒童或不宜用硫噴妥鈉的危重病人；

(2)麻醉維持:復(fù)合麻醉維持成份,經(jīng)常與麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼合用;

8.禁忌證:低鉀血癥病人慎用,術(shù)中作ECG監(jiān)測,以防心律失常;

羥丁酸納在代謝過程中,使血漿K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi),注藥后15min可出現(xiàn)一過性血清鉀降低。第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

三.依托咪酯作用特點(diǎn):

又名:甲芐咪唑，僅右旋異構(gòu)體有鎮(zhèn)靜、催眠作用。

1.起效快、持續(xù)時(shí)間短、麻醉作用強(qiáng)；效價(jià)為硫噴妥鈉的12倍，腦電圖同硫噴妥鈉。

2.誘導(dǎo)期興奮,肌陣攣;

預(yù)先注射芬太尼,有助于減少不隨意肌肉活動的發(fā)生!第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

3.對心血管抑制輕(突出優(yōu)點(diǎn));4.抑制腎上腺皮質(zhì)(重要缺點(diǎn));

使皮質(zhì)醇合成明顯減少。

5.刺激性強(qiáng);

可發(fā)生注射局部疼痛、靜脈炎。

6.適用于不宜用硫噴妥鈉的病人;

主要作全麻誘導(dǎo);可作麻醉維持,復(fù)合麻醉。第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

四.異丙酚作用特點(diǎn):

又名：丙泊酚或二異丙酚，常用。

1.不溶于水,脂溶性高;臨床應(yīng)用的是白色乳劑；

2.速效;起效迅速,蘇醒迅速。(比硫快).

異丙酚iv后即起效,持續(xù)約5-10min,

麻醉效價(jià)約為硫噴妥鈉的1.8倍。

3.麻醉深度易控制;4.降低腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓；第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

5.心血管抑制重

BP,小劑量使用時(shí)，呼吸抑制輕;6.無肝、腎影響；

7.抑制腎上腺皮質(zhì)功能：使皮質(zhì)醇合成明顯減少；

8.蛋白結(jié)合率高(98%);脂溶性高,分布廣;9.刺激性強(qiáng);可發(fā)生注射局部疼痛、靜脈炎。

第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日10.用途:靜脈麻醉誘導(dǎo);復(fù)合麻醉的麻醉維持(主要用途);門診病人胃、腸鏡檢查，無痛人流等短小手術(shù)的麻醉;ICU病人的鎮(zhèn)靜。第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日臨床無痛胃鏡，全麻用藥丙泊酚（異丙酚）120mg

芬太尼0.02mgSig：ivsos第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

常用麻醉藥物對全麻不同成分的影響-2

藥物名稱意識抑制疼痛抑制

肌肉松弛硫噴妥鈉++++——

氯胺酮++++++

—

依托咪酯++++

—

—

異丙酚++++

—

—第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

常用靜脈麻醉藥物特性比較-3：

藥物名稱麻醉作用特點(diǎn)臨床應(yīng)用硫噴妥鈉誘導(dǎo)快，蘇醒快，誘導(dǎo)麻醉，但鎮(zhèn)痛、肌松作用差；復(fù)合麻醉氯胺酮分離麻醉，短時(shí)小手術(shù)，痛覺消失，意識模糊小兒基礎(chǔ)麻醉，復(fù)合麻醉；第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

常用麻醉藥物對全麻不同成分的影響-8

藥物名稱意識抑制疼痛抑制肌肉松弛吸入麻醉藥++++

++++++++靜脈：硫噴妥鈉++++——氯胺酮++++++

—依托咪酯++++

—

—異丙酚++++

—

—(注)吸入麻醉藥：安氟醚、異、七、地氟醚。第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

病案討論-3

1.病歷摘要

2.全麻用藥

3.蘇醒期表現(xiàn)

4.分析與討論第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日

1.病歷摘要：某男，38歲，65kg，因全身重度燒傷于全麻下行削痂植皮手術(shù)。術(shù)前用藥：阿托品、魯米那（笨巴比妥鈉）；入手術(shù)室實(shí)施心電監(jiān)測，并行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，HR90次/min，BP14/9KPa（105/68mmHg）。第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日2.全麻用藥：

首次氯胺酮2mg/kgiv，用藥5min

后開始手術(shù)，15min時(shí)安定10mgiv，術(shù)中間斷氯胺酮

iv維持麻醉，生命體征穩(wěn)定，手術(shù)順利，歷時(shí)4hour，術(shù)畢安全送回病房。第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日3.蘇醒期表現(xiàn)：

病人回病房2hour后蘇醒，但神志恍惚，大聲喊叫，語無倫次，躁動，打人、罵人等表現(xiàn)；第二天神志開始清醒，第三天，逐漸恢復(fù)正常?；颊呒覍俜裾J(rèn)有精神病史及家族史。第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日4.分析與討論：

氯胺酮：使用方便，不良反應(yīng)表現(xiàn)出：蘇醒期產(chǎn)生幻覺、噩夢、躁動等精神運(yùn)動性反應(yīng)。成年人較小兒