與患者溝通的語(yǔ)言藝術(shù)

與患者溝通的語(yǔ)言藝術(shù)（一）語(yǔ)言是社會(huì)成員思維和溝通的重要工具，也是患者與醫(yī)務(wù)人員交流的主要方式。研究患者的語(yǔ)言，善于讀解患者的言語(yǔ)，學(xué)會(huì)醫(yī)患言語(yǔ)博弈的主要技能，是當(dāng)代醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中的基本功。第一節(jié)患者語(yǔ)言概要一、患者語(yǔ)言的類型患者語(yǔ)言的類型，歸納起來(lái)，可分為答詢、咨詢和交際語(yǔ)言三種。1、答詢性語(yǔ)言所謂答詢性語(yǔ)言，是指患者在醫(yī)生的問(wèn)診語(yǔ)言的引導(dǎo)下，答復(fù)或訴說(shuō)病情時(shí)所使用的語(yǔ)言?；颊吲c醫(yī)務(wù)人員一旦結(jié)成醫(yī)患關(guān)系，便開始運(yùn)用答詢性語(yǔ)言進(jìn)行交流。對(duì)門診患者來(lái)說(shuō)，答詢性語(yǔ)言是其主要的語(yǔ)言類型。2、咨詢性語(yǔ)言咨詢性語(yǔ)言，是患者向醫(yī)務(wù)人員了解病情或咨詢醫(yī)學(xué)知識(shí)時(shí)所使用的語(yǔ)言。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，正確使用咨詢性語(yǔ)言是至關(guān)重要的，它是患者正確使用知情選擇權(quán)的前提。在對(duì)自已疾病的現(xiàn)狀、治療方案及預(yù)后沒(méi)有完全掌握時(shí)，冒然進(jìn)行選擇是對(duì)自已不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，所以咨詢性語(yǔ)言是患者經(jīng)常使用的語(yǔ)言類型。知情選擇的基本環(huán)節(jié)是“知”。實(shí)現(xiàn)“知”的途徑，一是醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)介紹，二是患者的主動(dòng)咨詢和學(xué)習(xí)。有時(shí)，患者的親屬也會(huì)向醫(yī)務(wù)人員咨詢某些問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員對(duì)此也應(yīng)視為患者的咨詢，予以同樣重視。3、交際性語(yǔ)言在患者就醫(yī)過(guò)程中，除日常答詢和咨詢語(yǔ)言以外，還存在和醫(yī)務(wù)人員之問(wèn)的交際語(yǔ)言。交際語(yǔ)言對(duì)增進(jìn)醫(yī)患了解、聯(lián)絡(luò)醫(yī)患感情、融洽醫(yī)患關(guān)系有一定的作用。按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，患者的軀體患了疾病，患者的心理活動(dòng)異常活躍。患者迫切需要醫(yī)生、護(hù)士?jī)A聽自己內(nèi)心的痛苦。醫(yī)生、護(hù)士、親屬甚至同室病友均是患者語(yǔ)言的交際對(duì)象。高明的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常從患者的交際語(yǔ)言中捕捉患者的內(nèi)心活動(dòng)，從而有針對(duì)性地做好患者的思想丁作，取得廠較好的效果。二、患者語(yǔ)言的特點(diǎn)1、求助性在目前的醫(yī)患關(guān)系中，處于主動(dòng)和支配地位的一般是醫(yī)生，患者為了治病，必須求助于醫(yī)生的準(zhǔn)確診斷和有效治療。就情感因素而言，這種求助越多，醫(yī)患關(guān)系的傾斜則越明顯。在醫(yī)療實(shí)踐中，患者語(yǔ)言的求助內(nèi)容主要表現(xiàn)在求知、求醫(yī)、求服務(wù)三個(gè)方面。求知，一般社會(huì)成員相對(duì)于受過(guò)高等醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)生，其醫(yī)學(xué)知識(shí)是較為缺乏的，一旦成為患者，急于向醫(yī)務(wù)人員請(qǐng)教所患疾病的有關(guān)知識(shí)；求醫(yī)，由于疾病痛苦的折磨和對(duì)疾病發(fā)展趨勢(shì)的恐懼心理，患者總是希望尋求最有經(jīng)驗(yàn)的名醫(yī)、最有效的藥品和最好的治療措施；求服務(wù)，無(wú)論是門診患者還是住院患者，都希望在醫(yī)院得到人格的尊重和禮遇，得到醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。事實(shí)上，部分醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量存在一定的問(wèn)題，使得患者對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的需要更加迫切?；颊哒Z(yǔ)言的求助性，只要注意觀察，我們不難從其請(qǐng)求的口吻，柔弱的語(yǔ)調(diào)，慎重的遣詞造句等語(yǔ)言要素上體會(huì)出來(lái)。2、消極性患者的疾病性質(zhì)、種類、輕重程度以及治療難易等疾病本身的因素，會(huì)對(duì)患者的心理和語(yǔ)言表達(dá)產(chǎn)生重要影響，這種影響的消極性需要醫(yī)務(wù)人員在治療疾病時(shí)加以重視?；颊哒Z(yǔ)言的消極性主要表現(xiàn)在對(duì)治愈疾病缺乏信心，悲觀失望。在所有疾病中，疑難絕癥最易使患者產(chǎn)生悲觀性語(yǔ)言。普通疾病和不治之癥，兩者相比，前者因?qū)俪Ｒ姴。喟l(fā)病，治療簡(jiǎn)單易行，預(yù)后良好，故患者一般心態(tài)正常，幾乎不會(huì)產(chǎn)生太大壓力，在語(yǔ)言表達(dá)上也可與常人無(wú)異；而后者則大相徑庭，因醫(yī)療手段的缺乏，受社會(huì)上恐癌情緒的感染，自己對(duì)疾病發(fā)展趨勢(shì)的不良預(yù)感等因素，使疑難絕癥患者的心理壓力相當(dāng)大，反映在語(yǔ)言上則可見情緒的悲觀、語(yǔ)序的混亂、語(yǔ)義的重復(fù)。這種狀態(tài)，尤其在患者初知病情的階段，更為明顯。隨著時(shí)間的推移，這種語(yǔ)言困難程度可能漸趨緩和，但若想完全消除，實(shí)屬不易。盡管由于各人的意志、修養(yǎng)程度不同，這種語(yǔ)言困難的延續(xù)時(shí)間會(huì)有不同，但這個(gè)時(shí)期的存在，幾乎是不容置疑的。3、復(fù)雜性患者的體態(tài)語(yǔ)言含義復(fù)雜，正確理解患者的姿勢(shì)、表情、眼神等態(tài)勢(shì)語(yǔ)言，從患者的各種姿勢(shì)、動(dòng)作中“讀”出其語(yǔ)言涵義，是醫(yī)務(wù)人員做好本職工作的基本功。熟練“閱讀”患者的體態(tài)語(yǔ)關(guān)鍵在于要勤觀察。根據(jù)觀察所見，結(jié)合病理、生理、解剖等醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，加以綜合分析，往往能發(fā)現(xiàn)未經(jīng)患者口訴的問(wèn)題。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員可從患者的體態(tài)姿勢(shì)等無(wú)聲語(yǔ)言中，觀察出患者的內(nèi)心活動(dòng)和病情變化。對(duì)患者體態(tài)語(yǔ)言的“閱讀”和理解是一門學(xué)問(wèn)，需不斷地在實(shí)踐中加強(qiáng)鍛煉，在實(shí)際工作中，正確讀解患者的體態(tài)語(yǔ)言，往往要求和有聲語(yǔ)言結(jié)合起來(lái)，方能保證醫(yī)務(wù)人員的判斷準(zhǔn)確率，從而提高醫(yī)患溝通的質(zhì)量和效率。4、零散性患者住院以后，由于肉體的痛苦、心理的折磨，其語(yǔ)言常顯零散性特點(diǎn)。這種零散性表現(xiàn)為：一是直觀，患者痛則叫痛，苦則叫苦，一般不大隱瞞，兒科患者更是如此。有時(shí)，這種直觀表達(dá)受到患者年齡、身份、修養(yǎng)等因素的制約，表現(xiàn)出一定的隱忍，但這種隱忍一般也是能夠看出來(lái)的。二是龐雜，患者住院以后，思緒顯得特別活躍，對(duì)家庭的憂慮、對(duì)工作的關(guān)切，甚至對(duì)后事的安排等問(wèn)題的思考，都會(huì)從患者的語(yǔ)言中得以反映，從而使患者的言語(yǔ)內(nèi)容顯得十分龐雜。三是無(wú)序，患者由于長(zhǎng)期住院，與醫(yī)務(wù)人員漸趨熟悉，言語(yǔ)較為隨意，想到什么就說(shuō)什么，因而在言語(yǔ)上表現(xiàn)出一定的無(wú)序性。針對(duì)患者言語(yǔ)表達(dá)的零散性特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員需要考慮的是，應(yīng)當(dāng)增加對(duì)患者的理解程度，充分認(rèn)識(shí)患者言語(yǔ)表達(dá)的零散對(duì)醫(yī)務(wù)人員治療工作的弊端。既不因患者表達(dá)的瑣碎繁雜，而抓不住患者的表達(dá)主旨，影響準(zhǔn)確判斷；又不因此產(chǎn)生絲毫的厭煩情緒，從感情上疏遠(yuǎn)他們。三、患者語(yǔ)言的作用患者語(yǔ)言對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)務(wù)活動(dòng)具有極其重要的作用。從主流上分析，患者語(yǔ)言的積極作用占主導(dǎo)地位。1、醫(yī)務(wù)人員診斷疾病的重要依據(jù)問(wèn)診是醫(yī)務(wù)人員獲取臨床第一手資料的重要手段，患者的主訴是最能體現(xiàn)患者語(yǔ)言作用的主要環(huán)節(jié)。在接受問(wèn)診時(shí)，患者把自己患病的經(jīng)過(guò)、程度、感受等疾病資料親口表述出來(lái)，以便醫(yī)生在掌握病史的基礎(chǔ)上，作出初步診斷或決定進(jìn)一步作何種輔助檢查。有些常見的癥狀輕微的疾病，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生僅憑患者的答詢，就可以作出初步診斷?；颊叩闹髟V是疾病得以正確診斷的基礎(chǔ)。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，中醫(yī)講究望、聞、問(wèn)、切，問(wèn)是行醫(yī)的基本功之一。也就是說(shuō)，醫(yī)生應(yīng)該用最恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言向患者了解最有價(jià)值的主訴。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，各種高、精、尖儀器設(shè)備齊全，對(duì)疾病的診斷提供了較為科學(xué)的依據(jù)，即便如此，患者的主訴因其最具親歷性和直觀性，仍應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員所重視。臨床實(shí)踐中，因不重視患者的口訴，僅憑主觀想象或儀器檢測(cè)草率診治，發(fā)生誤診的事例時(shí)有發(fā)生。這也證明了患者語(yǔ)言在醫(yī)務(wù)人員正確診斷疾病的過(guò)程中，具有不可替代的作用。2、實(shí)現(xiàn)“知情選擇”的重要前提現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求，患者在就診過(guò)程中，應(yīng)享有充分的知情選擇權(quán)利。但是，在實(shí)際醫(yī)療過(guò)程中，由于受到知識(shí)范疇的制約，大多數(shù)患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)知之甚少，一定程度上影響了患者選擇權(quán)的實(shí)施?；颊哒_“選擇”的前提是必須“知情”，實(shí)現(xiàn)“知情”的途徑之一是患者的主動(dòng)咨詢。因此，患者的咨詢語(yǔ)言對(duì)保障其在確實(shí)知情的基礎(chǔ)上正確送行選擇，具有不口了缺少的作用。俗語(yǔ)說(shuō)，久病成良醫(yī)，是說(shuō)患者在自己患病過(guò)程中長(zhǎng)期與醫(yī)務(wù)人員交往，勤問(wèn)勤學(xué)，了解到較多的醫(yī)學(xué)常識(shí)。在這里，患者咨詢語(yǔ)言的作用也是十分重要的。此外，患者咨詢語(yǔ)言，還有利于全社會(huì)健康知識(shí)的普及。3、融洽醫(yī)患關(guān)系的“潤(rùn)滑劑”在就醫(yī)過(guò)程中，患者和醫(yī)務(wù)人員生活在一個(gè)共同的社會(huì)空間中，雙方的人際互動(dòng)頻次高，不可避免地會(huì)發(fā)生正常的人際交往?；颊哒?dāng)有益的交際語(yǔ)言，會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)情緒產(chǎn)生良性影響，融洽醫(yī)患關(guān)系。當(dāng)然，我們?cè)诔浞终J(rèn)識(shí)患者語(yǔ)言積極作用的同時(shí)，也應(yīng)看到，患者語(yǔ)言也象其他事物一樣具有兩重性，如果處置不當(dāng)，也會(huì)產(chǎn)生不利于疾病治療、不利于融洽醫(yī)患關(guān)系的消極作用?；颊叩牟徽鎸?shí)的答詢語(yǔ)言，無(wú)疑會(huì)給醫(yī)務(wù)人員正確診斷疾病帶來(lái)困難；不恰當(dāng)?shù)慕浑H語(yǔ)言可能會(huì)使醫(yī)患關(guān)系緊張，這些無(wú)疑是值得醫(yī)務(wù)人員在工作中加以注意的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力不受患者語(yǔ)言中消極成分的影響，正確對(duì)待少數(shù)患者的不文明、不道德的語(yǔ)言，始終懷著治病救人的初衷，盡心盡職地為患者服務(wù)。與患者溝通的語(yǔ)言藝術(shù)（二）第二節(jié)患者言語(yǔ)的聽解一般來(lái)說(shuō)，任何社會(huì)成員之間的言語(yǔ)交往均包含了表達(dá)（說(shuō)與寫）和接受（聽與讀）兩大部分。在這個(gè)言語(yǔ)交往的過(guò)程中，“表達(dá)”和“接受”共同完成言語(yǔ)交際的任務(wù)。本節(jié)將重點(diǎn)探討關(guān)于接受患者語(yǔ)言的“聽解”問(wèn)題。一、聽解的涵義和地位1、聽解的涵義現(xiàn)代心理學(xué)的研究表明，在人們的言語(yǔ)交際過(guò)程中，聽是最常見的交際環(huán)節(jié)，是“說(shuō)”的直接對(duì)象?！罢f(shuō)”的效果如何，除了說(shuō)話人方面的表達(dá)因素以外，便是取決于“聽者”方面的接受因素。有證據(jù)表明，在人類的各種感覺中，聽覺的重要性僅次于視覺。在聽覺和視覺單獨(dú)使用時(shí)，聽覺有時(shí)顯得更加重要。在光線不足或距離較遠(yuǎn)等視覺功能難以發(fā)揮作用的情境下，言語(yǔ)交際得以順利進(jìn)行，則是基于聽覺發(fā)揮作用。因此，有的專家認(rèn)為，人際問(wèn)的社會(huì)交往主要以聽覺作為溝通的渠道。有聽力障礙的人，其社會(huì)關(guān)系相對(duì)孤立，社會(huì)適應(yīng)能力也較為低下?，F(xiàn)代心理學(xué)認(rèn)為，所謂“聽”，指的是在人際言語(yǔ)交往中，人們運(yùn)用聽覺器官接受表達(dá)方語(yǔ)音的物質(zhì)信息，并有意識(shí)地理解其社會(huì)涵義的一種行為。在日常社會(huì)生活中，人們習(xí)慣于把“聽”與“聽見”混為一談，以為“聽”就是“聽見”，“聽見”就是“聽”。平時(shí)，交際一方說(shuō)了許多話以后，問(wèn)聽話人“你聽見了嗎?”這里的“聽見”，可以有兩種解釋，一是作為過(guò)程來(lái)說(shuō)，是“你在聽嗎?”的意思，此時(shí)的“聽見”則是一種被動(dòng)的生理活動(dòng)過(guò)程，僅是對(duì)語(yǔ)音刺激的被動(dòng)感受活動(dòng)；二是作為效果來(lái)說(shuō)，是“你聽瞳了嗎?”的意思，此時(shí)的聽見則是說(shuō)話人對(duì)聽話人的“聽”的質(zhì)量進(jìn)行查詢，以便了解對(duì)方對(duì)自己話語(yǔ)的接受程度；而聽話人則是主動(dòng)地感受語(yǔ)音刺激，并理解其涵義，具有相當(dāng)?shù)呐Τ煞?。本文中所提及的“聽解”，則主要是指言語(yǔ)交際的效果而言的“聽見”。2．聽解在醫(yī)患溝通中的地位對(duì)醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，聽解是與患者言語(yǔ)溝通的核心環(huán)節(jié)，最能體現(xiàn)醫(yī)者風(fēng)度，有著十分重要的地位。在言語(yǔ)交際中，聽解是一種主動(dòng)行為而不是被動(dòng)行為，聽解的舉止就是在主動(dòng)向?qū)Ψ絺鬟f信息，因此一個(gè)高明的醫(yī)生以專注的精神和入神的姿態(tài)來(lái)聆聽患者語(yǔ)言的時(shí)候，他就贏得了喜愛和尊重，就比別人多一些治療的主動(dòng)性。具體說(shuō)來(lái)，聽解的重要性表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：收集信息的主渠道：作為言語(yǔ)交流的一方，醫(yī)務(wù)人員每天需要花大量的時(shí)問(wèn)聽患者敘述病史、介紹病情、談?wù)f心理感受。聽，成了醫(yī)務(wù)人員收集信息的主要渠道。認(rèn)真而積極的聽，有利于醫(yī)務(wù)人員掌握關(guān)鍵的疾病信息，捕捉有利于診斷又容易忽略的信息，過(guò)濾不太重要的無(wú)用信息，從而更加準(zhǔn)確地理解患者，并作出正確的反應(yīng)。尊重患者的最好體現(xiàn)：獲得他人的尊重是人的一種高級(jí)心理需要，病人與正常人相比，其心理較為脆弱。醫(yī)務(wù)人員在與患者的言語(yǔ)交往中，注意地聽對(duì)方說(shuō)話，既表現(xiàn)出自身的良好素養(yǎng)，同時(shí)也體現(xiàn)出對(duì)患者的尊重，可以滿足患者的心理需求，贏得對(duì)方的信任，增加醫(yī)患雙方的相容度。在目前醫(yī)療科技條件的制約下，對(duì)某些疾病救治無(wú)望，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者話語(yǔ)的傾聽，則成了履行職責(zé)的主要途徑。正如有些患者所說(shuō)，“雖無(wú)靈丹妙藥，傾聽是對(duì)我們最寶貴的饋贈(zèng)；何必萬(wàn)語(yǔ)千言，傾聽是對(duì)弱者最有力的支撐?！庇欣诼牫鱿彝庵簦涸卺t(yī)患言語(yǔ)交往中，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員在向患者了解病情或詢問(wèn)病史時(shí)，往往注重聽患者言語(yǔ)中帶委婉和模糊色彩的話語(yǔ)，從患者的用字措詞、語(yǔ)氣停頓、聲調(diào)變化、表達(dá)方式等方面，聽出弦外之音，捕獲極易被忽略的重要信息，有時(shí)甚至能聽出患者疾病信息的核心和焦點(diǎn)。二、影響聽解的因素聽解具有受制性特點(diǎn)。這是指受社會(huì)、文化、心理、物理等主客、觀因素的制約，不同個(gè)體的聽解效果會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的變化。比如，一位教師在給一個(gè)班級(jí)學(xué)生上課，全班幾十位學(xué)生盡管有著大體相同的年齡、閱歷和文化程度，但每個(gè)學(xué)生的聽解效果仍然會(huì)產(chǎn)生差異。這是因?yàn)閷W(xué)生之間仍存在著主、客觀因素的不同。聽解時(shí)如何適應(yīng)表達(dá)者的語(yǔ)言特點(diǎn)、排除語(yǔ)境的不利因素、處理交際雙方地位關(guān)系等都會(huì)影響聽解的效果。這里將對(duì)影響聽解的主觀和客觀因素作出分析。1、主觀因素影響聽解的主觀因素，包含社會(huì)文化、心理、感情等方面(這里我們沒(méi)有把聽力障礙作為討論的對(duì)象)。聽解都是有選擇的。人們?cè)诼爠e人講話時(shí)必然要進(jìn)行選擇性的關(guān)注、理解、接受和記憶，也必然會(huì)將對(duì)方表達(dá)的部分信息省略、疏漏、補(bǔ)正。可以說(shuō)聽解中如果沒(méi)有這些必然的程序，聽解就無(wú)法進(jìn)行。社會(huì)文化條件：聽話人因自身的文化程度、社會(huì)閱歷、職業(yè)、興趣等因素的不同，對(duì)同一個(gè)問(wèn)題，會(huì)產(chǎn)生不同的理解向度和接受能力。也就是說(shuō)，聽了同樣的話語(yǔ)以后，每個(gè)個(gè)體都會(huì)依據(jù)各自腦海中的“碼本”，來(lái)進(jìn)行翻譯解碼，進(jìn)而產(chǎn)生不同的結(jié)論和效果。當(dāng)一個(gè)醫(yī)生對(duì)數(shù)位患者講到“夢(mèng)遺”這個(gè)生理現(xiàn)象時(shí)，有的把它理解為“夢(mèng)游”，有的把它理解為“做夢(mèng)丟了東西”，有的干脆則聽不懂，這便是由于各人知識(shí)背景的差異所致。有一定的語(yǔ)言知識(shí)，不等于就有較強(qiáng)的聽解能力，聽解能力還需要有語(yǔ)言實(shí)踐的體驗(yàn)。比如有的人語(yǔ)音辨別能力很強(qiáng)，能聽懂多種方言，而有的人則不行。還有，對(duì)某種環(huán)境中的語(yǔ)言，人們理解力和品評(píng)力也不盡相同，這是因?yàn)槿藗兩鐣?huì)生活實(shí)踐不同。實(shí)際上，每個(gè)人都是在用自己的語(yǔ)言積累聽解別人所說(shuō)的話。聽解的主體“是在語(yǔ)言習(xí)得過(guò)程中獲得自己的‘前理解'、‘前見'等存在條件的，因而當(dāng)他以此展開自己的理解與解釋活動(dòng)時(shí)，語(yǔ)言所內(nèi)蘊(yùn)的文化傳統(tǒng)、價(jià)值因素等，不但不是他自己的理解活動(dòng)中力圖要消除的東西，反而恰恰是他對(duì)社會(huì)的理解與解釋得以可能的先決條件”①。心理定勢(shì)：所謂心理定勢(shì)，指聽話人已有的心理狀態(tài)和從前獲得的知識(shí)會(huì)對(duì)他以后的心理和行為產(chǎn)生影響。心理定勢(shì)有積極和消極之分。對(duì)聽解產(chǎn)生消極影響的心理定勢(shì)主要表現(xiàn)為對(duì)他人的“先人為主”和對(duì)自己的“自我中心”。“先人為主”的主要表現(xiàn)是，醫(yī)務(wù)人員在聽患者講話時(shí)，事先已將患者的性別、外貌、身分、地位產(chǎn)生印象，消極的影響聽解效果。在日常醫(yī)療活動(dòng)中，有的醫(yī)務(wù)人員對(duì)身分地位較高的患者話語(yǔ)比較容易接受，對(duì)身份地位較低患者的話容易忽略，出現(xiàn)以貌取人、以地位取人的不良現(xiàn)象?！白晕抑行摹背３１憩F(xiàn)為太注重自我表現(xiàn)，在言語(yǔ)交際中著意引人注目，希望成為會(huì)話的核心；還有的人“唯我獨(dú)尊”思想嚴(yán)重，對(duì)與自己意見不合的話語(yǔ)聽不進(jìn)去。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特殊性常常易使自己不自覺地處于會(huì)話的中心地位，但這并不等于說(shuō)可以產(chǎn)生“自我中心”的心理定勢(shì)，更不應(yīng)該形成“唯我獨(dú)尊”的思維方式。感情態(tài)度因素：感情沖動(dòng)失控是影響聽解的另一重要因素，有的醫(yī)務(wù)人員在患者的指責(zé)面前，不夠冷靜，瞬間便使自已的情緒升溫至難以控制的程度，與患者針鋒相對(duì)，把事情弄到不可收拾的地步。有的醫(yī)務(wù)人員則屬于另外一種“耳朵太軟”的情況，他們面對(duì)患者的病痛疾苦，感情的投入超出了職業(yè)的范疇，在工作中缺乏職業(yè)主見，被患者及其親屬的情緒所左右，一遇患者的疼痛叫嚷便言行失度，舉止無(wú)措，缺乏醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的風(fēng)度。因此，有的學(xué)者主張，醫(yī)務(wù)人員在患者的病痛面前，應(yīng)保持感情上的中立狀態(tài)，即把感情調(diào)節(jié)在理性的范疇內(nèi)，應(yīng)是有道理的。2、客觀因素影響聽解的客觀因素很多，這里主要介紹以下三種情況。信息量不夠：醫(yī)患雙方言語(yǔ)交流都在傳遞一定的信息，在一定量的信息刺激下，雙方維持言語(yǔ)交流的欲望。但是若在言語(yǔ)交流中全是老生常談，缺乏一定量的信息刺激，聽話人則漸漸興味索然。在信息量的問(wèn)題上，有兩種情況需要注意：一是基本無(wú)信息，有的醫(yī)務(wù)人員缺乏與患者交流的熱情，不主動(dòng)向患者介紹有關(guān)的疾病知識(shí)，僅有的也只是答復(fù)患者詢問(wèn)時(shí)極簡(jiǎn)單的話語(yǔ)，使患者不愿與之接觸，更談不上積極聽取醫(yī)生的話語(yǔ)配合治療了。二是有信息但沒(méi)有量，這主要是指醫(yī)務(wù)人員在與患者講話時(shí)書生氣十足，滿口名詞術(shù)語(yǔ)，話語(yǔ)枯燥晦澀，使大多數(shù)患者聽不懂，也就談不上信息交流了。表達(dá)不當(dāng)：說(shuō)話者缺乏表達(dá)藝術(shù)，也是影響聽解的客觀因素之一。說(shuō)話口齒不清、層次模糊、邏輯混亂是表達(dá)方面最常見的問(wèn)題。另外還有一些影響聽解的因素是不為大家注意的，這就是缺乏交流和體姿語(yǔ)言不配合。缺乏交流說(shuō)的是醫(yī)務(wù)人員在和患者講話時(shí)，全然不顧患者在場(chǎng)這個(gè)事實(shí)，只顧自拉自唱，不與患者交流彼此的感情和思想，以致患者不得不如同木偶般地聽其鼓噪。體姿語(yǔ)言不配合，說(shuō)的是有的醫(yī)生一邊與同行聊天，家常里短，海闊天空，一邊手中卻在為患者開著處方；有的醫(yī)務(wù)人員在講話時(shí)，體姿語(yǔ)言與口頭語(yǔ)言不配合，動(dòng)靜失衡，給人造成口是心非的印象。試想，這種局面如何能使患者全神貫注地聽你說(shuō)話?語(yǔ)境因素：這里的語(yǔ)境主要指說(shuō)話的物理時(shí)空環(huán)境。例如，在人聲嘈雜的候診大廳，或是在發(fā)生糾紛醫(yī)患雙方情緒極度對(duì)立時(shí)，人們進(jìn)行言語(yǔ)交流，聽解的質(zhì)量都會(huì)受到一定的影響。3、其他“拒聽”因素聽話人在具體語(yǔ)境中，由于種種原因，還會(huì)臨時(shí)產(chǎn)生一些拒絕聽下去的情況。失去興趣：由于話題枯燥無(wú)味，失掉繼續(xù)聽下去的興致，便會(huì)出現(xiàn)拒聽。有的借故離開一走了事，有的即使人還在，但思想開了小差，貌合神離，根本不聽。此時(shí)說(shuō)話人說(shuō)得越多，聽解的負(fù)效應(yīng)越大。自我對(duì)白：在聽別人講話的時(shí)候，聽話人在心中與自己說(shuō)話，叫自我對(duì)白。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因，有時(shí)倒并不是話題枯燥，也不是表達(dá)方法不當(dāng)，而是說(shuō)話人給聽話人留下了思維空閑時(shí)間。在正常情況下，以每分鐘200?300字的速度聽別人說(shuō)話是不太費(fèi)事的，這樣，聽話人極易一邊聽別人說(shuō)話，一邊想自己的事情，并以自我對(duì)白的形式把這種局面延續(xù)下去，比如“今天晚上到哪里去吃飯”或者“上班時(shí)不知家里的煤氣忘記關(guān)了沒(méi)有”等等。這時(shí)，往往是自己的事情沒(méi)有考慮好，聽話的質(zhì)量也大打折扣。心理防御：有的時(shí)候，說(shuō)話人并不知道，在自己說(shuō)了一些話以后，聽話人對(duì)你所傳信息已經(jīng)產(chǎn)生了抵觸情緒，并在心理上形成了防御機(jī)制。此時(shí)你說(shuō)的話再多，對(duì)方為了躲避令人不快的信息，干脆不聽。比如，醫(yī)務(wù)人員有時(shí)粗暴拒絕了患者的某些要求，或者對(duì)某些患者的不當(dāng)言行提出了批評(píng)以后，都有可能使患者心理上產(chǎn)生防御機(jī)制。這是我們應(yīng)當(dāng)注意的。三、怎樣實(shí)施“傾聽”從聽話的效果來(lái)分析，可以把聽分為“聽”和“聽見”兩種。但是，如果從言語(yǔ)交際的主動(dòng)程度來(lái)分析，聽又可以分為“積極的聽”和“消極的聽”兩種。消極的聽，是目的模糊或者根本無(wú)目的的被動(dòng)行為，這種聽僅僅把自己當(dāng)作一架聲音接收機(jī)，沒(méi)有任何個(gè)人的感覺和印象。積極的聽，則是帶著明顯的獲得信息的期望，力圖通過(guò)聽來(lái)理解對(duì)方的主動(dòng)行為。人們?nèi)粘Ｋf(shuō)的“傾聽”，便是一種“積極的聽”。有的學(xué)者認(rèn)為，在人的說(shuō)、讀、寫、聽4種行為中，人們用于聽的時(shí)間，分別是“說(shuō)”的1．5倍、“讀”的3倍和“寫”的5倍?？梢娬莆章牭囊I(lǐng)是多么重要和具有實(shí)際意義。1、掌握傾聽的時(shí)機(jī)有的研究報(bào)告認(rèn)為，交際雙方以言語(yǔ)交換信息時(shí)，用于“聽”的時(shí)間占42％?66vA,。這項(xiàng)研究成果表明，人們常用的“說(shuō)”與“聽”兩種交際方式中，“聽”占去了至少一半的時(shí)間。然而，在這么多的時(shí)問(wèn)中，事實(shí)上人們并非都在“傾聽”，為講究效率起見，掌握需要傾聽的時(shí)機(jī)從而保證精力分配的合理性，是很有必要的。當(dāng)患者提供重要信息時(shí)需要傾聽：初診患者向醫(yī)務(wù)人員提供病史介紹病情、管床醫(yī)生和護(hù)士初次接觸病人、復(fù)診病人來(lái)院談及服用初診處方藥的療效、危重病人或其親屬代為介紹病因和危情，醫(yī)務(wù)人員均必須傾聽。這是掌握第一手資料的極好時(shí)機(jī)，也是乒來(lái)準(zhǔn)確診斷和有效治療的基礎(chǔ)和前提。當(dāng)患者產(chǎn)生心理宣泄需求時(shí)需要傾聽：應(yīng)當(dāng)認(rèn)清一個(gè)事實(shí)，即并非是患有心理疾病的患者才有心理宣泄的需求，正常人在感情生活的特定場(chǎng)合和時(shí)機(jī)，也會(huì)有心理宣泄需求，只不過(guò)是心理疾病患者的宣泄顯得更有必要罷了。有時(shí)，面對(duì)心理疾病患者，傾聽，靜靜地傾聽，本身就是治療疾病的重要手段。當(dāng)患者在言談中使用委婉言語(yǔ)時(shí)需要傾聽：在和患者的言談交往中，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常常十分注意聽患者的委婉言詞，從中聽出言外之意。比如，有的住院患者不經(jīng)意地對(duì)管床醫(yī)生嘟噥“人家在我后面進(jìn)來(lái)的，看恢復(fù)得多快呀”，管床醫(yī)生仔細(xì)揣摩，就能意會(huì)到患者的真實(shí)意思是對(duì)治療效果不滿意，想早點(diǎn)康復(fù)出院。當(dāng)患者介紹病情含糊其辭時(shí)需要傾聽：在現(xiàn)代社會(huì)生活中，有的人由于種種原因，患了被認(rèn)為有損名譽(yù)的性病或者其他傳染病，到醫(yī)院就診時(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員羞于啟齒，不愿明說(shuō)，在介紹病情時(shí)吞吞吐吐，含糊其辭。此時(shí)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生會(huì)以積極的姿態(tài)聽其介紹，必要時(shí)給以鼓勵(lì)，使其打消顧慮將病情和盤托出，為診斷和治療打下基礎(chǔ)。2、鼓勵(lì)患者說(shuō)話古語(yǔ)說(shuō)“兼聽則明，偏聽則暗”，講的是聽多方面意見的必要性。醫(yī)務(wù)人員多聽來(lái)自患者方面的意見，對(duì)自己的工作無(wú)疑是有好處的。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)善于采取措施，鼓勵(lì)患者講話，使自己盡可能多地聽到來(lái)自患者主訴的有用信息。以下幾種做法，對(duì)鼓勵(lì)患者講話是十分有效的。保持目光接觸：患者在與醫(yī)務(wù)人員接觸時(shí)，渴望受到尊重，希望自己的話語(yǔ)被醫(yī)務(wù)人影聽見”，而保持目光接觸正是醫(yī)務(wù)人員“聽見”患者話語(yǔ)的體現(xiàn)。因此，醫(yī)務(wù)人員與患者言語(yǔ)交談時(shí)，應(yīng)用平靜、期待的目光與患者保持情緒和思想的交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己想說(shuō)的話。盡量不打斷患者的話頭：在實(shí)踐中，?？梢砸姷竭@樣的“鏡頭”：一位患者剛剛準(zhǔn)備開口向醫(yī)生說(shuō)說(shuō)某種想法，匆匆來(lái)去的醫(yī)生則連連擺手：“沒(méi)空沒(méi)空”。醫(yī)生走了，患者卻悻悻然地呆在原處；有時(shí)，還會(huì)見到患者與某醫(yī)生正在談及某一件事，醫(yī)生忽然截住患者的話頭，“你說(shuō)簡(jiǎn)單點(diǎn)，我還有事！”談興正濃的患者被當(dāng)頭一盆冷水，澆得不知所措。打斷患者的話頭是醫(yī)患交際中傷害患者自尊心的行為，不愿多聽患者的意見，也正是傳統(tǒng)醫(yī)療模式下醫(yī)患關(guān)系的癥結(jié)所在。經(jīng)常作出反應(yīng)：鼓勵(lì)患者說(shuō)話的另一種做法，是對(duì)患者的說(shuō)話經(jīng)常作出“聽”的反應(yīng)。人們?cè)诖螂娫挄r(shí)，常有這樣的體會(huì)，說(shuō)話人聽不到對(duì)方在電話另一端的反應(yīng)，便會(huì)問(wèn)：“喂，．”待對(duì)方應(yīng)承以后，再接著交談?，F(xiàn)場(chǎng)交際和打電話不同，交談雙方都在現(xiàn)場(chǎng)，說(shuō)話人即使不問(wèn)，也能觀察到聽話人的反應(yīng)，如果聽話人不在“聽”，說(shuō)話人受不到鼓勵(lì)，談話則會(huì)草草收?qǐng)?。因此，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常用“嗯”、“是的”、“我知道”等言詞，或者用微笑、點(diǎn)頭等體態(tài)語(yǔ)言作出反應(yīng)，是鼓勵(lì)患者說(shuō)話的有效做法。3、善于傾聽交際永遠(yuǎn)是一種雙向的活動(dòng)。傾聽別人說(shuō)話，是言語(yǔ)交際的一項(xiàng)重要內(nèi)容。日本心理學(xué)家坂川山輝夫在《談話藝術(shù)》一書中提出了“善于傾聽”的人應(yīng)當(dāng)做到七個(gè)方面④。把說(shuō)話人設(shè)想為心情很好，使他說(shuō)下去的人。對(duì)說(shuō)話人的話語(yǔ)有所協(xié)助，能夠誘導(dǎo)的人。即使是無(wú)聊的話，也能設(shè)身處地地聽下去的人。能夠把說(shuō)話人沒(méi)有概括起來(lái)的話語(yǔ)，一邊聽一邊整理，抓住要點(diǎn)的人。能夠觀察說(shuō)話人沒(méi)有說(shuō)出的心情的人。在談話中或會(huì)議中能夠不斷地思考與會(huì)人員的傾向與氣氛，在關(guān)鍵的地方做出適當(dāng)處理的人。能夠在聽中給予說(shuō)話人以適當(dāng)?shù)陌凳净蛱崾镜娜?。上述總結(jié)雖是對(duì)一般言語(yǔ)交際中聽話人的要求，但對(duì)醫(yī)務(wù)人員也是適用的。只不過(guò)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分考慮的是，自己面對(duì)的說(shuō)話人大多是身心患有疾病的病人和弱者?？紤]了這層因素，善意地聽患者說(shuō)話，一般是會(huì)收到良好效果的。與患者溝通的語(yǔ)言藝術(shù)(三)第三節(jié)醫(yī)患語(yǔ)言博弈一、語(yǔ)言博弈1、博弈和博弈論“博弈”這個(gè)概念，借用了古代的“博”和“弈”兩種棋類博戲的名稱。其原意是要想下好一盤棋，就要考慮好如何布子，如何應(yīng)對(duì)，如何視對(duì)方運(yùn)棋而采取自己的策略。社會(huì)交往中有很多情況，也需要采取應(yīng)對(duì)的策略，于是人們就用“博弈”這個(gè)概念來(lái)代表應(yīng)對(duì)策略。所謂博弈論，是指一些人、隊(duì)組或其他組織，面對(duì)一定的環(huán)境條件，在一定的規(guī)則下，同時(shí)或先后，一次或多次，從各自允許選擇的行為或決策中進(jìn)行選擇并加以實(shí)施，并從中各自取得相應(yīng)結(jié)果的過(guò)程。博弈論又叫對(duì)策論，是由美國(guó)數(shù)學(xué)家馮?諾伊曼(yonNeumann)和奧斯卡?摩根斯頓(OskarMor-genstem)于20世紀(jì)初共同創(chuàng)立的，后由約翰?納什(JohnNash)等人進(jìn)一步發(fā)展和完善，是專門研究理性個(gè)體之間相互沖突與合作的一種理論。對(duì)策的實(shí)質(zhì)在于，每個(gè)參加者采取某種他認(rèn)為能保證給他帶來(lái)最大得益或最小損失的決策，而且對(duì)策的參加者明白，結(jié)果不僅取決于他，而且取決于對(duì)手的活動(dòng)。換句話說(shuō)，他是在帶有不確定性的條件下采取決策的。博弈的核心是利益問(wèn)題，博弈的雙方、甚至多方都企圖用最少的支出獲取最大的收益。博弈論自1928年誕生后，已在經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治學(xué)、倫理學(xué)研究領(lǐng)域發(fā)揮著重要的作用。博弈論不再僅僅是一門應(yīng)用數(shù)學(xué)，而是人們選擇行為的依據(jù)之一。2、語(yǔ)言會(huì)話的博弈過(guò)程人際會(huì)話和溝通是一個(gè)語(yǔ)言博弈的過(guò)程。在任何語(yǔ)境中，說(shuō)話人之問(wèn)都構(gòu)成博弈，其實(shí)語(yǔ)言選擇的結(jié)果便是他們的策略，即支付。博弈產(chǎn)生的穩(wěn)定結(jié)果稱作博弈均衡。在這一過(guò)程中，會(huì)話雙方不斷進(jìn)行策略選擇和調(diào)整，以使自己的利益最大化，即作為博弈雙方在利益相互影響的局勢(shì)中，會(huì)選擇恰當(dāng)?shù)牟呗砸允棺约旱睦孀畲蠡?。語(yǔ)言博弈是發(fā)話者和受話者之間交互作用、平衡決策的博弈過(guò)程，在這一過(guò)程中，人們對(duì)語(yǔ)言的選擇不僅取決于自己策略選擇，也取決于他人的選擇，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。由于說(shuō)話存在先后次序，發(fā)話人將信息傳遞給受話人，受話人又將信息反饋回去，雙方的信息在發(fā)生著動(dòng)態(tài)變化，使得雙方的選擇也動(dòng)態(tài)地進(jìn)行調(diào)整，所以博弈論稱之為動(dòng)態(tài)博弈。3、語(yǔ)言博弈的結(jié)構(gòu)一個(gè)最基本的博弈結(jié)構(gòu)至少包括三個(gè)要素：局中人、策略空間和博弈方的得益。局中人是博弈的參與者，他們以實(shí)現(xiàn)自身利益最大化為目標(biāo)；策略空間是博弈各方可以選擇的全部策略或行為的集合；博弈方的得益是一個(gè)局中人在博弈終了時(shí)的效用水平。一個(gè)局中人的得益不僅是其所選策略的結(jié)果，而且還是其他局中人選擇策略和行動(dòng)的函數(shù)，該函數(shù)稱為支付函數(shù)，它是每個(gè)局中人真正關(guān)心的東西。除上述三個(gè)要素之外，信息結(jié)構(gòu)也很重要，它是能影響博弈結(jié)局的有關(guān)所有博弈方尤其是對(duì)手的特征和行為的知識(shí)和情報(bào)。如果博弈各方對(duì)各種局勢(shì)下所有局中人的利益狀況完全清楚，稱之為完全信息博弈，反之稱為不完全信息博弈。博弈論其實(shí)就是研究沖突對(duì)抗條件下最優(yōu)決策問(wèn)題的理論。醫(yī)患之問(wèn)的溝通和交流過(guò)程同樣也是一個(gè)動(dòng)態(tài)博弈過(guò)程，醫(yī)患談話總有問(wèn)答、詰辯、辯白、駁難、論辯、敘評(píng)等言語(yǔ)方式存在，從語(yǔ)言交際、視覺交際到體態(tài)語(yǔ)交際，都是雙方圍繞自身利益進(jìn)行的博弈過(guò)程。由于醫(yī)療改革的市場(chǎng)化取向，醫(yī)患之間存在一種經(jīng)濟(jì)上的博弈關(guān)系。在利益相互影響的局勢(shì)中，醫(yī)患雙方必須考慮對(duì)方的意圖和選擇，博弈雙方的對(duì)抗或協(xié)作促使醫(yī)生和患者選擇恰當(dāng)?shù)牟呗裕凑Z(yǔ)言形式），設(shè)法最大程度上提高效用水平，盡可能減少花費(fèi)的成本，他們會(huì)根據(jù)期望的效用水平以及對(duì)對(duì)方所采用策略的預(yù)期，來(lái)選擇自己應(yīng)該采取的策略，以使自己的利益最大化。因此，作為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患交際和溝通中，樹立博弈觀念，運(yùn)用語(yǔ)言策略，提高思維能力，加強(qiáng)言談藝術(shù)的訓(xùn)練，是十分必要的。二、醫(yī)患語(yǔ)言博弈的特征（一）、醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)決定了其語(yǔ)言博弈的必然性醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療體系中最基本最重要的關(guān)系，也是最復(fù)雜的人際關(guān)系，醫(yī)患相互之間的信任關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系的核心。在這種相互信任的基礎(chǔ)上，醫(yī)患之問(wèn)才能進(jìn)行良好的互動(dòng)與溝通，而這種人際關(guān)系，從一開始就是有矛盾的。醫(yī)患關(guān)系是一種發(fā)生在互不相識(shí)但卻利益攸關(guān)的陌生人之間的特殊的人際關(guān)系，尤其是對(duì)于患者來(lái)說(shuō)更是如此，患者都希望能夠找到可以信任和值得信賴的醫(yī)生，得到醫(yī)生負(fù)責(zé)任的精心醫(yī)治和特別照顧，而不是敷衍塞責(zé)，只治病不救人；醫(yī)生也期望得到患者的信任與合作，能夠得到病人的理解支持，相信醫(yī)生的醫(yī)德和醫(yī)術(shù)，以便使醫(yī)生能夠有效地減輕各種壓力。然而醫(yī)患之間的人際互動(dòng)與關(guān)系是一種極為特殊的人際關(guān)系，既是一種陌生人之間的異質(zhì)性不對(duì)稱交往，也是一種不對(duì)等和不可逆的交往，這就使醫(yī)患之間的相互信任不僅有著更大的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)也具有了更為顯著的復(fù)雜性，最終使醫(yī)患信任顯得極為脆弱和不穩(wěn)定。因此，在這樣的一種醫(yī)患互動(dòng)交往中，醫(yī)患之問(wèn)必將經(jīng)過(guò)一個(gè)動(dòng)態(tài)博弈過(guò)程，通過(guò)直接面對(duì)面的觀察、揣摩、體驗(yàn)、感受、言語(yǔ)溝通等方式，來(lái)建立相互之問(wèn)的信任關(guān)系，形成對(duì)對(duì)方可以信賴的判斷與期望。1、醫(yī)患語(yǔ)言博弈在信息不對(duì)稱下進(jìn)行信息高度不對(duì)稱是醫(yī)患雙方信息結(jié)構(gòu)和信息傳播過(guò)程最顯著的特征。關(guān)于醫(yī)療的信息不對(duì)稱性，著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家、諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Arrow'在論述醫(yī)療市場(chǎng)的特征時(shí)指出，醫(yī)療市場(chǎng)中醫(yī)患雙方處于信息不對(duì)稱狀態(tài)，從而使購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。但是這種矛盾并不是不可調(diào)和的，而是在一定情況下可以向良性發(fā)展的。這種信息不對(duì)稱主要表現(xiàn)在診療信息、醫(yī)療管理信息和對(duì)醫(yī)生認(rèn)知的不對(duì)稱。診療信息主要是基于醫(yī)學(xué)高度的專業(yè)性，醫(yī)患雙方掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療過(guò)程的復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)性等情況的信息量不同，患者對(duì)自己病情的診斷遠(yuǎn)遜于醫(yī)方，他無(wú)法掌握自己所患病情、嚴(yán)重程度以及合理適度并且低成本的治療方案；醫(yī)療管理信息是指諸如收費(fèi)信息、藥品真實(shí)價(jià)格、醫(yī)方診斷質(zhì)量共計(jì)數(shù)據(jù)、醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平等；患者對(duì)醫(yī)生往往知之甚少，或者只知其一不知其二，了解不多也不透，即便是醫(yī)生有著耀眼的光環(huán)或良好的口碑，患者對(duì)醫(yī)生可信程度的準(zhǔn)確判斷仍然是依賴于親身體驗(yàn)到的直觀感性的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)生的認(rèn)識(shí)仍然是一個(gè)從充滿疑慮到半信半疑到基本信任的漸進(jìn)過(guò)程，特別是對(duì)醫(yī)生的醫(yī)德和人品的認(rèn)識(shí)更是如此。患者對(duì)以上信息的把握總體是處在劣勢(shì)地位。另一方面，醫(yī)生對(duì)患者的認(rèn)識(shí)也基本如此，出于各種各樣可能的原因和理由，患者未必能夠全面準(zhǔn)確和有邏輯性地向醫(yī)生述說(shuō)自己的病況，醫(yī)生也更難于了解和知曉患者對(duì)疾病醫(yī)治所持有的期望要求、可承受的各種壓力困擾，以及對(duì)醫(yī)治結(jié)果的接受與滿意的心態(tài)，醫(yī)生對(duì)病人乃至病情的認(rèn)識(shí)與了解，也是一個(gè)從懷疑到確信的直觀感性的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)獲取的過(guò)程。2、醫(yī)患語(yǔ)言博弈的實(shí)質(zhì)是利益互動(dòng)醫(yī)患之間關(guān)系的實(shí)質(zhì)是一種委托一代理關(guān)系，是當(dāng)代博弈論高度關(guān)注的一種關(guān)系。醫(yī)患之間的博弈，就是在利益互相影響的局勢(shì)中，如何選擇策略使得自己的利益最大，即策略選擇問(wèn)題。從患者的角度看就是希望自己以最小的成本支出（醫(yī)療費(fèi)用）獲得盡可能高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。從醫(yī)方角度來(lái)看，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入以及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，調(diào)控主體的不完全到位，醫(yī)院也以醫(yī)療服務(wù)支出（醫(yī)方所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量）來(lái)獲取盡可能高的病人滿意度，追求社會(huì)效益最大化。所以醫(yī)患利益關(guān)系中，雙方的目標(biāo)函數(shù)是沖突的，正是這種沖突，造成了現(xiàn)實(shí)生活中許多醫(yī)患矛盾。在醫(yī)患雙方的動(dòng)態(tài)博弈中，先由患者一方選擇是否就醫(yī)。在這樣的前提下，患者的策略空間僅是選擇或不選擇治療。若患者選擇治療，則由醫(yī)生決定其為患者提供怎樣的醫(yī)療服務(wù)，包括服務(wù)的種類、數(shù)量等。在這一過(guò)程中，患者往往采取的理性思維過(guò)程具體表現(xiàn)為：想得到同醫(yī)生一樣的診療信息，醫(yī)護(hù)人員所有知道的診療信息都要知道；想得到最好的專家診斷、治療和最詳細(xì)的診療說(shuō)明；收費(fèi)適宜，原則是越低越好；想得到自己希望的最完善的服務(wù)和診療效果；如果發(fā)生糾紛，想得到最大的賠償額度。患者往往趨向于選擇達(dá)到康復(fù)所需的最小的醫(yī)療服務(wù)治療量，當(dāng)患者對(duì)病情信息的判斷嚴(yán)重于醫(yī)生的診斷，以及患者有一定的消費(fèi)能力的假設(shè)前提下，則會(huì)選擇醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)。反之，當(dāng)患者清楚醫(yī)生的策略選擇和行為，對(duì)比自己的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力，在對(duì)病情的自我判斷比較低和醫(yī)生對(duì)病情判斷比較高時(shí)，患者則會(huì)放棄就醫(yī)。醫(yī)生為患者看病可以為醫(yī)生帶來(lái)收入，即醫(yī)生的收入同醫(yī)生為患者提供的服務(wù)量成正比。但這種職業(yè)的特殊性使得醫(yī)生在從事工作時(shí)經(jīng)常需要承擔(dān)著醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率會(huì)隨著醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增大而有所降低。因此，在現(xiàn)有機(jī)制的作用下，醫(yī)生可能的策略選擇和行為模式會(huì)產(chǎn)生誘導(dǎo)需求、保護(hù)性醫(yī)療等對(duì)患者不利的策略，并為患者提供其所能接受的最大服務(wù)量。醫(yī)生的理性思維過(guò)程具體表現(xiàn)為：希望患者能夠理解醫(yī)學(xué)上的高風(fēng)險(xiǎn)性，能夠認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)診療的不確定性；希望患者能夠明白醫(yī)學(xué)的高度依賴性，不僅依賴于診療技術(shù)、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，也依賴于檢查結(jié)果，同時(shí)也依賴于患者配合診療的程度。醫(yī)患這種動(dòng)態(tài)博弈固有的特征會(huì)使自然擁有信息優(yōu)勢(shì)的一方（多數(shù)情況是醫(yī)方）引導(dǎo)或者誘導(dǎo)另一方的行動(dòng)；另一方會(huì)努力搜集和學(xué)習(xí)，試圖掌握更豐富的信息集合，這種情況下的醫(yī)患博弈實(shí)際上成為一種信號(hào)博弈，醫(yī)生與患者在診治過(guò)程中不斷的信息交換，醫(yī)方會(huì)將病情、診斷、治療等信息如實(shí)傳遞，或者向患者隱瞞（基于道德風(fēng)險(xiǎn)，誘導(dǎo)需求），患者在此基礎(chǔ)上做出自己的決策或反應(yīng)。與此同時(shí)，圍繞自身利益，對(duì)治療效果是否真的很好、我的病嚴(yán)重到什么程度了、醫(yī)生會(huì)很努力嗎、醫(yī)生會(huì)多大程度站在我的經(jīng)濟(jì)和利益立場(chǎng)上考慮等等，特別是缺少任何社會(huì)背景與關(guān)系脈絡(luò)的交往互動(dòng)，患者始終都處于一種充滿戒備與防范的不信任博弈之中。因此，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡職責(zé)為患者著想，主動(dòng)克服信息不對(duì)稱的矛盾，在醫(yī)療規(guī)范約束下，對(duì)患者的理解和認(rèn)真主動(dòng)釋疑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方的高度誠(chéng)信，這是醫(yī)患雙方理想的博弈均衡結(jié)果。要達(dá)到這樣一種結(jié)果，不僅依賴于醫(yī)患雙方的積極配合和相互信任，更要求醫(yī)生的高度責(zé)任感、使命感和較高的綜合素質(zhì)。下面這則案例就是醫(yī)生忽略了醫(yī)患博弈的的互動(dòng)過(guò)程，雙方因利益沖突走上了法律訴訟的程序。案例：有位26歲的女演員，右側(cè)乳房患乳腺癌入院，在征得患者及親屬的同意后，某醫(yī)院外科為其做了右側(cè)乳房全切除和周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中，對(duì)左側(cè)乳房也做了活體組織切片，檢查結(jié)果為“乳腺良性腫瘤，伴有腺體增生”，醫(yī)生未通知患者及親屬，順手切除了該患者的左側(cè)乳房。事后，患者起訴醫(yī)生未經(jīng)授權(quán)切除左側(cè)乳房，造成外表形象受損、精神受到傷害。此案例中，乳房是女性的外部性別特征，作為職業(yè)演員的女患者，對(duì)自己外在形象的在意，是可以理解的，也是醫(yī)生為其選擇治療措施時(shí)應(yīng)該考慮的。但是當(dāng)事醫(yī)生權(quán)當(dāng)沒(méi)這回事，粗暴的自由作主地為其切除了另一側(cè)乳房。完全不考慮女患者的心理活動(dòng)，是沒(méi)有道理的。事實(shí)上，如果我們把醫(yī)患互動(dòng)環(huán)節(jié)還原一下，就可以十分了然地知道女患者的心理過(guò)程：切除一側(cè)乳房，是這位26歲的女演員同意了的，而對(duì)于另一側(cè)乳房的切除與保留，首先，她不具備作出選擇所需要的信息，沒(méi)有任何人告知她，她的另一側(cè)乳房也有病變了，對(duì)她的另一側(cè)乳房要“動(dòng)刀”了。其次，即使知情，她仍有切除與保留兩種選擇。此時(shí)，年輕女演員的考慮思路與手術(shù)醫(yī)生可能不大一樣。手術(shù)醫(yī)生：患者的另一側(cè)乳房也是病乳一病乳的保留不利于患者的身體健康一那么就應(yīng)該切除；女患者呢，她的思考可能是多種線索的交織：自己的一側(cè)乳房已經(jīng)沒(méi)有了；另一側(cè)乳房真的也不好了嗎？如果病變了，非得要切除嗎？如果切除了，自己的胸部平坦如地??，自己還有形體曲線嗎；沒(méi)有了形體曲線，還能從事自己心愛的演員職業(yè)嗎？天哪，當(dāng)不成演員，那可怎么辦？能不能不切除呢，不切除會(huì)不會(huì)惡化呢？一旦惡化，不要說(shuō)形體曲線，連生命都成了問(wèn)題，還談什么職業(yè)？唉! 按理說(shuō)，此時(shí)女患者的每條思緒都應(yīng)由醫(yī)生通過(guò)語(yǔ)言互動(dòng)，和她共同整理，幫助她找到最為有利和最為可能的選擇。但是，由于手術(shù)醫(yī)生的忽略，這一切都被人為地打破了。女患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和身體權(quán)橫遭踐踏，甚至連思考權(quán)也被剝奪，她怒而上告，當(dāng)成情理中事。三、醫(yī)患語(yǔ)言博弈的準(zhǔn)則和要求1、醫(yī)患語(yǔ)言博弈的準(zhǔn)則

從上述醫(yī)患博弈過(guò)程的分析可以看出，醫(yī)患博弈均衡的結(jié)果是醫(yī)患雙方理性行為趨同的方向和要求在本質(zhì)上能夠重合或者趨向重合。但是醫(yī)患雙方存在很大差異，不同文化背景、價(jià)值觀念、倫理道德等等因素都影響了博弈過(guò)程中醫(yī)患雙方單方面理性行為、策略選擇和言語(yǔ)方式，但是盡管如此，雙方都各自沿著利益博弈的軌道來(lái)行走，這種博弈現(xiàn)象無(wú)法回避，但是醫(yī)患雙方的相互理解、相互尊重、相互信任，是滿足雙方各自利益的前提和條件。因此，在這種博弈過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)該警覺、審慎地選擇言語(yǔ)方式，積極地講究對(duì)話策略，根據(jù)患者言語(yǔ)方式的轉(zhuǎn)變，有效調(diào)整溝通策略，提高應(yīng)變能力。為了弄清楚醫(yī)患之間思維博弈和言語(yǔ)互動(dòng)的過(guò)程，我們不妨設(shè)定醫(yī)患交際的幾個(gè)情境（見表12—1）。表12-1醫(yī)患交際中的博弈現(xiàn)象交際情景患者醫(yī)生1.中年患者；診室內(nèi)；因咳嗽出診端詳醫(yī)生內(nèi)心思維：最近怎么老是咳嗽？口語(yǔ)表達(dá)：醫(yī)生，我最近咳嗽很厲害，請(qǐng)你幫我看看 觀察患者內(nèi)心思維：咳嗽？先了解情況再說(shuō)口語(yǔ)表達(dá)：哦？那么你咳嗽有多長(zhǎng)時(shí)間了？一般是什么時(shí)候咳嗽最厲害 ？2?確診癌癥，患者尚未知情內(nèi)心思維：怎么這么復(fù)雜？會(huì)不會(huì)……？口語(yǔ)表達(dá)：醫(yī)生，我這毛病要緊不要緊？?jī)?nèi)心思維：看來(lái)真的疋癌癥了，還疋先和親屬談?wù)劄楹每谡Z(yǔ)表達(dá)：哦，現(xiàn)在檢杳資料還沒(méi)完全，再等等吧。你放心，我會(huì)為你負(fù)責(zé)的3?確診癌癥，患者已經(jīng)知情內(nèi)心思維：咳，怎么會(huì)呢？我才40歲呀！怎么偏偏洛在我頭上呢……？口語(yǔ)表達(dá)：醫(yī)生呀，你可要幫幫我，我全靠你了!內(nèi)心思維：這位患者年紀(jì)很輕，真可惜。我要盡力幫他治療。應(yīng)該有辦法的口語(yǔ)表達(dá)：疋的，我會(huì)盡力幫你治療的，不過(guò)還需要你的配合呀！4?需要手術(shù)治療，進(jìn)行術(shù)前談話時(shí)內(nèi)心思維：明天要手術(shù)了，不知道這手術(shù)有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)？口語(yǔ)表達(dá)：醫(yī)生呀，我這手術(shù)有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)呀？?jī)?nèi)心思維：這手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是有的，應(yīng)該讓他知道才好口語(yǔ)表達(dá)：手術(shù)嘛，總是有風(fēng)險(xiǎn)的，畢竟是在身體上動(dòng)刀呢。不過(guò)這手術(shù)在我們醫(yī)院經(jīng)常做，如果不出現(xiàn)意外情況，手術(shù)應(yīng)該是順利的在上面的四種交際情境中，醫(yī)患之間的思維博弈和互動(dòng)狀況是十分明顯的。雙方在各自的立場(chǎng)和觀念上，進(jìn)行了一場(chǎng)看不見的博弈活動(dòng)。顯然，在互動(dòng)過(guò)程中，由于掌握著專業(yè)知識(shí)的主動(dòng)權(quán)，醫(yī)生在表達(dá)中的主導(dǎo)地位是顯而易見的。醫(yī)患之間的言語(yǔ)互動(dòng)過(guò)程是不可回避的重要環(huán)節(jié)。如若人為地減少或者缺乏這個(gè)環(huán)節(jié)，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患之間的矛盾。在醫(yī)患雙方互動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)生和患者之問(wèn)存在一種調(diào)節(jié)言語(yǔ)生成、理解的機(jī)制和支配會(huì)話行為的原則一一合作原則，即在談話時(shí)的一定階段，要依照所參與談話交流中可接受的意旨和話頭所要求的來(lái)參與交談，合作原則認(rèn)為，在會(huì)話中，醫(yī)務(wù)人員的言語(yǔ)博弈準(zhǔn)則包括四個(gè)方面