每日一練臨床執(zhí)業(yè)1月22日消化系統(tǒng)膽道疾病附答案

每日一練臨床執(zhí)業(yè)1月22日消化系統(tǒng)膽道疾病[復(fù)制]您的姓名：[填空題]*_________________________________1.男性，52歲。右上腹痛已半年，近半個(gè)月出現(xiàn)黃疸，體重下降，食欲減退，既往患膽囊結(jié)石已5年。檢查：鞏膜及全身皮膚黃染，右上腹捫及6㎝×6㎝的腫塊，無(wú)移動(dòng)性，BUS顯示膽囊部位有一實(shí)質(zhì)性占位病變，并可見(jiàn)強(qiáng)光團(tuán)及聲影。此病人可能的診斷是[單選題]*A.膽囊息肉B.高位膽管癌C.膽囊癌并膽囊結(jié)石(正確答案)D.充滿(mǎn)型膽囊結(jié)石E.幽門(mén)管癌并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移答案解析：本題選C。右上腹捫及6㎝×6㎝的腫塊提示占位,BUS顯示膽囊部位有一實(shí)質(zhì)性占位病變提示腫瘤可能,強(qiáng)光團(tuán)及聲影提示結(jié)石確診后，看是否有手術(shù)的指征來(lái)決定。手術(shù)指征：反復(fù)發(fā)作引起臨床癥狀；結(jié)石導(dǎo)致急性膽囊炎或膽囊壞疽穿孔；慢性膽囊炎致膽囊無(wú)功能；結(jié)石充滿(mǎn)膽囊致膽囊無(wú)功能。教材在提到無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石的處理時(shí)，描述到：少數(shù)病人患膽囊結(jié)石，但無(wú)臨床癥狀，偶然在體檢中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。部分病人無(wú)急性發(fā)作，只有輕微癥，如飽脹、噯氣、消化不良等。由于膽囊結(jié)石病人隨時(shí)可能發(fā)生膽絞痛、急性膽囊炎，甚至膽囊壞疽等并發(fā)癥，又由于膽囊結(jié)石與膽囊癌發(fā)病密切相關(guān)，因此，無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石應(yīng)定期隨訪(fǎng)觀察，必要時(shí)擇期手術(shù)。B.高位膽管癌：不能解釋題中所述的BUS顯示膽囊部位有一實(shí)質(zhì)性占位病變，并可見(jiàn)強(qiáng)光團(tuán)及聲影，暫不考慮B。C.膽囊癌并膽囊結(jié)石：本身也可以出現(xiàn)黃疸。膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽管阻塞，是可以引起黃疸的?？紤]為C。2.男性，43歲。突然右上腹絞痛，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，于16小時(shí)后出現(xiàn)明顯黃疸。檢查：意識(shí)尚清楚，鞏膜及周身黃染，BPl30／70mmHg，體溫38.5℃，右上腹輕度壓痛，此病最可能為[單選題]*A.Courvoisier征B.Murphy征C.Charcot征(正確答案)D.Grey-Turner征E.Reynolds征答案解析：答案選C.以下內(nèi)容請(qǐng)參考：庫(kù)瓦濟(jì)埃(Courvoisier)征:在胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時(shí),發(fā)生明顯黃疸,且逐漸加深,膽囊顯著腫大,但無(wú)壓痛,稱(chēng)為Courvoisier征,又稱(chēng)膽總管漸進(jìn)阻塞征。膽囊病變所表現(xiàn)出來(lái)的一種癥狀,醫(yī)生在檢查時(shí)將左手掌平放于病人右前下胸部,左手拇指按壓在右腹直肌外緣與右肋緣交界處,讓病人緩慢深吸氣,如在吸氣過(guò)徎中因疼痛而突然停止,則為MURPHY征陽(yáng)性Grey-Turner征中,急性胰腺炎時(shí)，青紫的皮膚在左側(cè)腰背部Charcot三聯(lián)征是指腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸,即急性化膿性膽管炎的典型癥狀。reynolds五聯(lián)征是指在夏科三聯(lián)征的基礎(chǔ)上,同時(shí)又出現(xiàn)休克和精神癥雷諾氏綜合征(ReynoldssyndrOme)以往稱(chēng)為雷諾氏病和雷諾氏現(xiàn)象,是血管神經(jīng)功能紊亂所引起的肢端小動(dòng)脈痙攣性疾病。以陣發(fā)性四肢肢端(主要是手指)對(duì)稱(chēng)的間歇發(fā)白、紫紺和潮紅為其臨床特點(diǎn),常為情緒激動(dòng)或受寒冷所誘發(fā)。3.男性，60歲,進(jìn)行性加重的黃疸已1月,伴有上腹部脹痛,惡心嘔吐，體重減輕。檢查：周身黃染，肝大肋下4㎝，可捫及擴(kuò)大的膽囊，無(wú)觸痛。Courvoisier征陽(yáng)性，BUS顯示肝外膽管擴(kuò)張，胰頭部無(wú)腫塊，此病人可診斷為[單選題]*A.膽囊癌B.胰頭癌C.幽門(mén)管癌D.膽管癌(正確答案)E.肝細(xì)胞癌答案解析：這道題選D，題干顯示肝外膽管擴(kuò)張，提示肝外膽管有梗阻，而Courvoisier征：胰腺腫瘤或胰腺囊腫，膽管下端癌時(shí)，因膽總管阻塞，使黃疸明顯加深，肝和膽囊因膽汁淤積而腫大，膽囊?？捎|及，但無(wú)壓痛。但胰頭部無(wú)腫塊，因此只有D符合要求4.男性，10歲，突發(fā)劍突下陣發(fā)性劇烈絞痛3小時(shí)，發(fā)作時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，呻吟痛苦，伴惡心嘔吐,發(fā)作過(guò)后如常人。檢查無(wú)發(fā)熱無(wú)黃疸,腹平軟無(wú)明顯壓痛,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,應(yīng)診斷為何病[單選題]*A.急性胃炎B.急性膽囊炎C.腸套疊D.膽道蛔蟲(chóng)癥(正確答案)E.胃潰瘍穿孔答案解析：這道題選D，這個(gè)題目使用排出法做，(膽道蛔蟲(chóng)可以沒(méi)有黃疸)患者是絞痛,一般提示空腔器官病變,而急性胃炎一般是隱痛,故排除,而胃潰瘍穿孔,患者不會(huì)發(fā)作后好轉(zhuǎn),而是進(jìn)行性加重,故排除,突發(fā)劍突下痛,提示病變?cè)谏细共?病變部位提示胃小腸,而膽囊炎腹痛在右上腹,而且急性膽囊炎的白細(xì)胞多可以增高，與題干不符合，腸套疊腹痛多在下腹部,因此排除5.男性，47歲，右上腹痛伴有明顯黃疸，BUS顯示肝外膽管及肝內(nèi)肝管均不擴(kuò)張，為確定診斷應(yīng)選擇哪一項(xiàng)檢查[單選題]*A.核素肝掃描B.十二指腸低張?jiān)煊癈.PTCD.ERCP(正確答案)E.MRI答案解析：D患者目前需要判斷有無(wú)梗阻性黃疸，需要實(shí)驗(yàn)檢查和影像學(xué)檢查證實(shí)。超聲檢查未見(jiàn)肝管擴(kuò)張，提示存在高位膽管梗阻或是并沒(méi)有存在梗阻。下一步檢查可選擇PTC、ERCP、MRCP。ERCP較PTC的創(chuàng)傷性小，當(dāng)無(wú)膽管擴(kuò)張時(shí)，ERCP顯示膽管的成功率高，并能了解胰腺病變對(duì)膽管的影響。選項(xiàng)中提到了MRI，但沒(méi)有指明是MRCP。MRCP對(duì)梗阻性黃疸更具有診斷價(jià)值，甚至可替代有創(chuàng)性ERCP檢查。6.女性，47歲，膽囊結(jié)石病史4年，曾先后發(fā)作性膽絞痛4次，BUS顯示脂囊內(nèi)充滿(mǎn)型結(jié)石。首選的治療方法是下列哪一種[單選題]*A.口服排石飲液B.口服熊去氧膽酸片C.口服利膽素片D.膽囊切除術(shù)(正確答案)E.經(jīng)皮膽鏡取石術(shù)答案解析：本題選D。教材中有如下描述：應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，膽囊結(jié)石病人的膽汁屬于成石性膽汁，其膽囊也屬于病理性受到膽囊，因此，企圖保留膽囊的各種治療方法都缺乏理論基礎(chǔ)；其共同的缺點(diǎn)是結(jié)石的復(fù)發(fā)率和再生率很高，應(yīng)用前途明顯受限。(注：理解為編寫(xiě)該章教材的戴顯偉老師在其所著內(nèi)容中是不主張保留膽囊的。)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊鏡取石是先在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)，待1～2周后開(kāi)始擴(kuò)張從皮膨脹到膽囊的肝內(nèi)瘺道，并逐步增粗引流導(dǎo)管至4～5mm。約3～5周后，堅(jiān)實(shí)的瘺道已經(jīng)形成。此時(shí)，即可行膽囊膽道鏡檢查及取石治療。本方法主要用于高齡及高危膽囊結(jié)石病人的取石治療。7.女性，43歲，因右上腹陣發(fā)性絞痛，伴惡心嘔吐4小時(shí)來(lái)院。檢查：體溫37℃，右上腹深在輕度壓痛，無(wú)腹肌緊張，Murphy征陰性，為確診進(jìn)一步檢查應(yīng)首選[單選題]*A.白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)B.腹部X線(xiàn)平片C.BUS(正確答案)D.測(cè)血清淀粉酶E.PTC答案解析：根據(jù)中年女性無(wú)明顯誘因出現(xiàn),右上腹陣發(fā)性絞痛，伴惡心嘔吐,體溫37℃,而Murphy征陰性排除急性膽囊炎,考慮膽管疾病.結(jié)石的可能性較大.B超為無(wú)創(chuàng)性檢查，方便易行，是肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選方法，一般估計(jì)診斷準(zhǔn)確率為50%-70%。故進(jìn)一步首選檢查應(yīng)選擇C8.女性43歲，突發(fā)右上腹劇痛并陣發(fā)性加劇3天，寒戰(zhàn)高熱，惡心嘔吐。體檢：全身黃染，體溫39℃，脈搏120次／分，血壓80／60mmHg，譫妄，神志不清，劍突偏左腹肌緊張，肝肋下2㎝，WBC15×109／L，中性80％，血清總膽紅素50μmol／L，本例治療首選[單選題]*A.抗休克，抗感染治療B.膽囊切除，腹腔引流術(shù)C.膽囊造口術(shù)D.膽總管減壓引流(正確答案)E.潰瘍病穿孔縫合答案解析：選擇題要綜合考慮，題干中胰腺炎的信息少。本題選D?；颊叩呐R床表現(xiàn)考慮為急性膽道感染(急性梗阻性化膿性膽管炎)，治療原則是緊急手術(shù)，切開(kāi)膽總管減壓，取出結(jié)石解除梗阻和通暢引流膽道。9.女性，45歲，突發(fā)右上腹及心窩部刀割樣絞痛伴陣發(fā)性加劇1天，發(fā)病后12小時(shí)寒戰(zhàn)、高熱，鞏膜黃染，劍突偏右側(cè)深壓痛，右上腹輕度肌緊張，體溫38℃，WBC14×109／L，血清總膽紅素30μmol／L，尿膽原(-)，尿膽素(++)，應(yīng)診斷為[單選題]*A.潰瘍病穿孔B.急性胰腺炎C.急性膽囊炎D.膽總管結(jié)石(正確答案)E.高位闌尾炎答案解析：肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：取決于有無(wú)感染及梗阻。一般平時(shí)可無(wú)癥狀。但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。順序也要注意，痛后熱是外科病的特點(diǎn)，內(nèi)科常是熱后痛1.腹痛：發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。這是由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。2.寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓升高，感染循膽管逆行擴(kuò)散，細(xì)菌及毒素經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈，再進(jìn)入體循環(huán)而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達(dá)39～40℃。3.黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無(wú)膽囊等因素。10.女性，60歲，診斷為急性膽囊炎。經(jīng)非手術(shù)治療已5天，目前仍疼痛加劇，伴高熱，右上腹廣泛壓痛，反跳痛，腹肌緊張，腸音減弱.體溫39℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)18X109／L，應(yīng)做[單選題]*A.膽囊切除術(shù)B.膽囊切除及膽總管引流C.膽囊造瘺及腹腔引流術(shù)(正確答案)D.膽囊切除及腹腔引流術(shù)E.膽總管十二指腸引流術(shù)答案解析：做這個(gè)題目，我們關(guān)鍵抓住題干的右上腹廣泛壓痛，反跳痛，腹肌緊張，腸音減弱，治療后疼痛加劇，說(shuō)明效果不佳，有穿孔，壞死的可能，對(duì)于這種情況一般已不能直接做切除手術(shù)，需要先膽囊造瘺，減輕癥狀，控制感染，II期再切除膽囊。11.膽囊動(dòng)脈多源于[單選題]*A.肝左動(dòng)脈B.肝固有動(dòng)脈C.胃十二指腸動(dòng)脈D.肝右動(dòng)脈(正確答案)E.胃右動(dòng)脈答案解析：這道題選D膽囊動(dòng)脈74.4%～87%起源于右肝動(dòng)脈，7%～20.5%起源于肝總或肝左動(dòng)脈，2.5%～3%起源于胃十二指腸動(dòng)脈。膽囊動(dòng)脈一般位于膽囊三角內(nèi)，某些情況下，膽囊動(dòng)脈可完全隱蔽在膽囊管的背側(cè)并與膽囊管后壁緊密相貼12.膽總管的血液供應(yīng)主要來(lái)自[單選題]*A.肝固有動(dòng)脈B.膽囊動(dòng)脈C.胃十二指腸動(dòng)脈(正確答案)D.肝右動(dòng)脈E.肝左動(dòng)脈答案解析：膽總管的血液供應(yīng)主要來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈的分支。膽囊動(dòng)脈約85%源自肝右動(dòng)脈，少部分變異者可源自肝左動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈甚至胃十二指腸動(dòng)脈。正常膽囊動(dòng)脈從肝右動(dòng)脈發(fā)出后，從肝管后方到達(dá)膽囊頸部左緣，然后再分為深淺兩支，分別供應(yīng)深處的肝床面及淺處的游離面13.Courvoisier征陽(yáng)性的疾病最可能是[單選題]*A.膽管上段癌B.膽管下端癌(正確答案)C.右肝管Ⅱ級(jí)支癌D.膽囊管癌E.膽囊體癌答案解析：庫(kù)瓦濟(jì)埃(Courvoisier)征：在胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時(shí)，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無(wú)壓痛，稱(chēng)為Courvoisier征，又稱(chēng)膽總管漸進(jìn)阻塞征。在膽總管結(jié)石梗阻所致的黃疸病人中，由于膽囊也常有慢性炎癥，囊壁因纖維而皺縮，且與周?chē)M織粘連而失去移動(dòng)性，因而有黃疸但膽囊常不腫大，稱(chēng)為Courvoisier征陰性。多見(jiàn)于胰頭癌，膽管下端癌14.肝外膽管癌發(fā)生率最高的部位是[單選題]*A.左肝管B.下段膽管C.中段膽管D.上段膽管(正確答案)E.膽囊管答案解析：教材描述：根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)部位，膽管癌分為上段、中段、下段膽管癌。上段膽管癌又稱(chēng)為肝門(mén)部位的膽管癌，占50--75%，發(fā)生率最高。所以本題選D。15.膽道蛔蟲(chóng)癥治療不恰當(dāng)?shù)氖荹單選題]*A.膽囊切除術(shù)(正確答案)B.針刺足三里C.解痙利膽驅(qū)蟲(chóng)D.膽總管探查取蟲(chóng)引流E.手術(shù)后驅(qū)蟲(chóng)治療答案解析：膽道蛔蟲(chóng)一般在膽道，不在膽囊，不需要切除膽囊，故選A。膽道蛔蟲(chóng)癥手術(shù)治療方法是膽道取蟲(chóng)和膽道引流，術(shù)后還要驅(qū)蟲(chóng)治療。16.腹腔鏡膽囊切除優(yōu)于開(kāi)腹膽囊切除不包括[單選題]*A.住院時(shí)間短B.術(shù)后疼痛輕C.可早期恢復(fù)正常活動(dòng)D.腹壁創(chuàng)傷的并發(fā)癥少E.膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)性小(正確答案)答案解析：腹腔鏡膽囊切除優(yōu)于開(kāi)腹膽囊住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、可早期恢復(fù)正常活動(dòng)、腹壁創(chuàng)傷的并發(fā)癥少，但膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)性并不小。17.急性梗阻性化膿性膽管炎，最關(guān)鍵的治療是[單選題]*A.輸液、輸血維持有效血容量B.糾正代謝性酸中毒C.靜脈輸入大量抗生素D.膽道減壓引流解除梗阻(正確答案)E.急診行膽囊切除術(shù)答案解析：急性梗阻性化膿性膽管炎，最關(guān)鍵的治療是：膽道減壓引流解除梗阻。取出結(jié)石解除梗阻和通暢引流膽道。應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)。急性梗阻性化膿性膽管炎系膽道梗阻(最常見(jiàn)為膽石梗阻)使膽汁淤滯、膽管內(nèi)壓力迅速增高所致膽道急性化膿性感染。感染的菌種主要是革蘭氏陰性桿菌，其中大腸桿菌最多見(jiàn)。起病常急驟，突然發(fā)生劍突下或右上腹劇烈疼痛，一般呈持續(xù)性。繼而發(fā)生寒戰(zhàn)和弛張型高熱，體溫可超過(guò)40℃。常伴惡心和嘔吐。多數(shù)病人有黃疸，但黃疸的深淺與病情的嚴(yán)重性可不一致。近半數(shù)病人出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)障礙、昏睡乃至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，同時(shí)常有血壓下降現(xiàn)象。往往提示病人已發(fā)生敗血和感染性休克，是病情危重的一種表現(xiàn)。體溫升高，脈率增快可超過(guò)120次/分，脈搏微弱，劍突下和右上腹有明顯壓痛和肌緊張。如膽囊未切除者，?？蓲屑澳[大和有壓痛的膽囊和骯臟，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高和右移，可達(dá)2～4萬(wàn)/mm3，并可出現(xiàn)毒性顆粒。血清膽紅素和堿性磷酸酶值升高，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能損害表現(xiàn)。血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長(zhǎng)。18.急性梗阻性化膿性膽管炎最常見(jiàn)的原因是[單選題]*A.膽總管結(jié)石(正確答案)B.膽總管末端狹窄C.膽道出血繼發(fā)感染D.膽總管癌E.先天性膽總管擴(kuò)張癥答案解析：本題選A急性梗阻性化膿性膽管炎病因最常見(jiàn)原因是膽管結(jié)石(76%～88.5%)，其次為膽道蛔蟲(chóng)(22.6%～26.6%)和膽管狹窄(8.7%～11.0%)。膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。19.急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是[單選題]*A.細(xì)菌性肝膿腫B.膽囊積膿C.膽囊壞疽穿孔致膽汁性腹膜炎(正確答案)D.急性胰腺炎E.膽囊十二指腸內(nèi)瘺答案解析：壞疽即膽囊除了急性炎癥外，主要由于膽囊的循環(huán)障礙引起出血及膽囊組織壞死。由于膽囊壞死，囊壁穿孔，常見(jiàn)穿孔在膽囊底部血管分開(kāi)較少的部位，穿孔后的膿性膽汁引起膽汁性腹膜炎。是少見(jiàn)的并發(fā)癥，死亡率高，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。20.急性膽囊炎致病菌主要來(lái)源于[單選題]*A.腸道逆行入侵膽囊(正確答案)B.淋巴管道C.鄰近臟器D.經(jīng)門(mén)靜脈E.經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈答案解析：本題選A。(細(xì)菌經(jīng))腸道逆行入侵膽囊。多由細(xì)菌引起，且多有膽汁淤滯作為發(fā)病的基礎(chǔ)。淤膽時(shí)，膽汁理化狀態(tài)發(fā)生變化可刺激膽道粘膜使其抵抗力降低。主要感染的細(xì)菌為大腸桿菌、副大腸桿菌、葡萄球菌等。入侵和細(xì)菌可經(jīng)淋巴道或血道到達(dá)膽道，也可以由腸腔經(jīng)十二指腸乳頭逆行進(jìn)入膽道，后者在我國(guó)更為多見(jiàn)。21.Charcot三聯(lián)征最常出現(xiàn)在[單選題]*A.胰頭或乏特壺腹癌病人B.膽囊結(jié)石病人C.肝內(nèi)膽管結(jié)石病人D.膽總管結(jié)石病人(正確答案)E.肝門(mén)部膽管癌病人答案解析：Charcot三聯(lián)征是指腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸,即急性化膿性膽管炎的典型癥狀，膽總管結(jié)石容易誘發(fā)膽道感染和阻塞，因此出現(xiàn)這種癥狀，而肝內(nèi)膽管結(jié)石，只是部分肝內(nèi)的膽管發(fā)生了梗阻，所以不容易出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征。肝內(nèi)膽管也是可以阻塞膽道，引起黃疸的，并不是說(shuō)只有肝外膽道阻塞才會(huì)引起黃疸從統(tǒng)計(jì)學(xué)觀察來(lái)看，C少見(jiàn)。膽總管結(jié)石容易出現(xiàn)完全的梗阻，這樣相關(guān)的臨床表現(xiàn)會(huì)很重。22.引起右上腹膽絞痛及黃疸的最常見(jiàn)的原因是[單選題]*A.膽道蛔蟲(chóng)癥B.急性膽囊炎C.膽總管結(jié)石(正確答案)D.先天性膽總管擴(kuò)張E.復(fù)發(fā)性慢性胰腺炎答案解析：膽總管結(jié)石梗阻膽管后既可以出現(xiàn)黃疸，其腹痛多為陣發(fā)性絞痛，是膽絞痛和黃疸最常見(jiàn)的原因。所以應(yīng)該選C。23.診斷膽囊結(jié)石的簡(jiǎn)單而可靠的方法是[單選題]*A.BUS(正確答案)B.ERCPC.PTCD.口服法膽囊造影E.十二指腸引流術(shù)答案解析：ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫(xiě)字母經(jīng)皮肝穿膽道造影(PTC)BUS即B超檢查。本題選A原因：膽囊結(jié)石的診斷最簡(jiǎn)單的就是非創(chuàng)傷性，非侵入的診斷方法超聲顯像。能夠清晰地顯示膽囊，對(duì)膽囊結(jié)石的診斷率高達(dá)95%以上，能夠發(fā)現(xiàn)直徑0.3cm以上的結(jié)石。一般認(rèn)為B超對(duì)膽囊結(jié)石的診斷優(yōu)于CT及口服膽囊造影等。所以，對(duì)懷疑有膽囊結(jié)石的病人，一般選用B超檢查，即可明確診斷。24.Murphy征陽(yáng)性則提示[單選題]*A.細(xì)菌性肝膿腫B.急性膽管炎C.肝總管結(jié)石1D.左肝管結(jié)石E.急性膽囊炎(正確答案)答案解析：Murphy氏征：檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，將拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處(膽囊點(diǎn))。首先以拇指用中度壓力壓迫腹璧，然后囑患者行深呼吸。深吸氣時(shí)．發(fā)炎的肌囊觸及正在加壓的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，這就是膽囊觸痛征，又稱(chēng)Murphy氏征陽(yáng)性，多見(jiàn)于急性膽囊炎25.關(guān)于膽囊結(jié)石描述，錯(cuò)誤的是[單選題]*A.膽囊結(jié)石均有癥狀(正確答案)B.進(jìn)食油膩食物后癥狀加重C.大的單發(fā)結(jié)石不易發(fā)生嵌頓D.結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹后，導(dǎo)致急性膽囊炎E.膽絞痛向右肩部放射答案解析：膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位，以及有無(wú)阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結(jié)石病人終身無(wú)癥狀，即所謂隱性結(jié)石；大的單發(fā)的膽固醇結(jié)石，在膽囊內(nèi)不易發(fā)生嵌頓，很少發(fā)生嚴(yán)重癥狀，甚至終生無(wú)癥狀，即所謂靜止性膽囊結(jié)石。26.梗阻性黃疸時(shí)，BUS顯示膽總管和肝內(nèi)膽管均不擴(kuò)張。為明確診斷應(yīng)選擇哪項(xiàng)檢查[單選題]*A.放射性核素胰腺掃描(正確答案)B.PTCC.低張十二指腸造影D.ERCPE.CT參考答案:D其他的都適用ERCP。金標(biāo)準(zhǔn)。PTC更適用于有膽管擴(kuò)張者27.梗阻性黃疸時(shí)，BUS顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽總管直徑2㎝，進(jìn)一步明確梗阻部位的檢查是[單選題]*A.放射性核素胰腺掃描(正確答案)B.低張十二指腸造影C.PTCD.ERCPE.MRI參考答案:C其他的都適用ERCP。金標(biāo)準(zhǔn)。PTC更適用于有膽管擴(kuò)張者28.對(duì)疑有膽結(jié)石所致梗阻性黃疸較深者，應(yīng)選擇哪種檢查法較合適[單選題]*A.口服膽囊造影(正確答案)B.靜脈膽道造影C.ERCPD.PTCE.氣鋇對(duì)比十二指腸造影參考答案:D其他的都適用ERCP。金標(biāo)準(zhǔn)。29.B型超聲(BUS)對(duì)哪種結(jié)石診斷準(zhǔn)確率高[單選題]*A.膽囊結(jié)石(正確答案)B.膽總管結(jié)石C.腎結(jié)石D.肝內(nèi)膽管結(jié)石E.胰腺結(jié)石答案解析：BUS(B型超聲檢查)因?yàn)槟懙兰膊〕曉\斷適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、急、慢性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊癌、黃疸。故本題選A。30.肝外膽道的解剖特點(diǎn)中。下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的[單選題]*A.膽囊管常有變異B.膽囊動(dòng)脈常有變異。C.膽總管末端多與主胰管匯合D.Oddi括約肌由膽胰管壺腹部括約肌構(gòu)成(正確答案)E.膽囊分為頸體底三部答案解析：Oddi括約肌由4部分構(gòu)成：膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹括約肌、中間纖維.膽總管括約肌和中間纖維可見(jiàn)于所有人，而僅1/3和1/6的人有胰管和壺腹括約肌.31.女性，42歲，3年來(lái)經(jīng)常夜間上腹部不適，2日前進(jìn)油膩食，突然右上腹部陣發(fā)性絞痛伴惡心，入院時(shí)體溫38℃。鞏膜輕度黃染，右上腹肌緊張。壓痛明顯，腸鳴音減弱，WBC.16×109／L，血清淀粉酶為128溫氏單位，應(yīng)首先考慮診斷為何種疾病[單選題]*A.高位急性闌尾炎B.急性胰腺炎C.潰瘍病穿孔D.急性化膿性膽囊炎(正確答案)E.膽道蛔蟲(chóng)癥答案解析：這道題選D淀粉酶增高不明顯，因此不支持B。急性膽囊炎不少患者在進(jìn)油膩晚餐后半夜發(fā)病，因高脂飲食能使膽囊加強(qiáng)收縮，而平臥又易于小膽石滑入并嵌頓膽囊管。主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射；常伴發(fā)熱、惡心嘔吐，但寒戰(zhàn)少見(jiàn)，黃疸輕。腹部檢查發(fā)現(xiàn)右上腹飽滿(mǎn)，膽囊區(qū)腹肌緊張、明顯壓痛、反跳痛。急性胰腺炎：腹痛，為最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食，或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。劇烈的腹痛多系胰腺水腫或炎性滲出壓迫、刺激腹腔神經(jīng)叢。惡心、嘔吐，為迷走神經(jīng)被炎性刺激的表現(xiàn)，發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食物膽汁樣物，病情進(jìn)行性加重(或?yàn)槌鲅獕乃佬砸认傺?，很快即進(jìn)入腸麻痹，則吐出物為糞樣。黃疸，急性水腫型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1/4。黃疸的出現(xiàn)多由于：同時(shí)存在膽管結(jié)石嵌頓；膽總管開(kāi)口水腫、痙攣；腫大的胰頭壓迫膽總管下端；或因病情重篤，因腹腔嚴(yán)重感染而造成肝功能損害。脫水，急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹，嘔吐所致，這是輕型的原因。而重型胰腺炎在短短的時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水及電解質(zhì)紊亂，主要原因是因后腹膜炎癥刺激，可有數(shù)千毫升液體滲入后腹膜間隙，似無(wú)形丟失。出血壞死型胰腺炎，發(fā)病后數(shù)小時(shí)至10幾小時(shí)即可呈現(xiàn)嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象，無(wú)尿或少尿。32.男性，15歲。突發(fā)心窩部陣發(fā)性鉆頂樣疼痛6小時(shí)，疼痛時(shí)大汗淋漓，輾轉(zhuǎn)不安，痛止時(shí)又平息如常，體檢：劍突偏右方有深在壓痛，無(wú)腹肌緊張及反跳痛，為明確診斷應(yīng)采取簡(jiǎn)單安全的方法是[單選題]*A.BUS(正確答案)B.右E腹X線(xiàn)平片D.十二指腸引流液檢查E.ERCP答案解析：膽道蛔蟲(chóng)病診斷要點(diǎn)：1.突然發(fā)作上腹部劇烈絞痛，持續(xù)數(shù)分鐘至十幾分鐘，痛時(shí)翻滾哭叫，坐立不安，冷汗淋漓。可伴發(fā)熱，惡心嘔吐或吐蟲(chóng)，黃疸。2.疼痛時(shí)常取曲屈位，雙手按腹。劍突下或右側(cè)有壓痛，但無(wú)肌緊張和反跳痛。3.B超(BUS)可顯示膽道內(nèi)蛔蟲(chóng)影像。所以選A。33.女性，49歲，于2年前曾行膽總管探查取石，T形管引流術(shù)，術(shù)