循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座

循證醫(yī)學(xué)概述怎樣在臨床實(shí)踐中提出問(wèn)題三循證醫(yī)學(xué)慣用統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)主

要

內(nèi)

容循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第1頁(yè)循證醫(yī)學(xué)概述主要內(nèi)容2循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與特點(diǎn)1循證醫(yī)學(xué)概念3循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第2頁(yè)1998年英國(guó)財(cái)經(jīng)時(shí)報(bào)認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域又一偉大構(gòu)想；，《紐約時(shí)報(bào)》將它稱為八十個(gè)震蕩世界偉大思想之一，是一場(chǎng)發(fā)生在病房里革命；，《華盛頓郵報(bào)》將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最出色成就，正如20世紀(jì)抗生素發(fā)覺(jué)對(duì)循證醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)一樣，循證醫(yī)學(xué)將會(huì)徹底改變二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)模式；，BMJ評(píng)選出該刊1840年以來(lái)最重大醫(yī)學(xué)進(jìn)步，循證醫(yī)學(xué)位列第八。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第3頁(yè)1、循證醫(yī)學(xué)概念

(Evidence-basedMedicine)意為"遵照證據(jù)醫(yī)學(xué)"，又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，港臺(tái)地域也譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)。其關(guān)鍵思想是醫(yī)療決議(即病人處理，治療指南和醫(yī)療政策制訂等)應(yīng)在現(xiàn)有最好臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第4頁(yè)慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能取得最好研究依據(jù)，同

時(shí)結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人價(jià)值

和愿望，將三者完美地結(jié)合制訂出病人治療辦法。臨床環(huán)境和條件患者期望和選擇最正確研究證據(jù)臨床專業(yè)知識(shí)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第5頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)必須分級(jí)以指導(dǎo)臨床決議僅有證據(jù)不足以作出臨床決議2、循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與特點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第6頁(yè)“證據(jù)”及其質(zhì)量是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)決議依據(jù)科學(xué)和真實(shí)；系統(tǒng)和量化；動(dòng)態(tài)和更新共享和實(shí)用；分類和分級(jí)；必定、否定和不確定臨床醫(yī)生專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)充分考慮病人期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)獨(dú)特

優(yōu)勢(shì)。循證醫(yī)學(xué)特點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第7頁(yè)

信息與網(wǎng)絡(luò)迅猛發(fā)展疾病譜改變，迫切需要尋求新療效判斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐模式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，要求愈加科學(xué)合理決議與管理臨床流行病學(xué)等方法學(xué)發(fā)展和信息技術(shù)實(shí)用化使循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生成為可能3、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展-產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第8頁(yè)

世界上有2萬(wàn)各種醫(yī)學(xué)雜志，每年有200多萬(wàn)篇文章發(fā)表，年增加率約6.7％，如365天天天閱讀19篇文章，才能全方面了解本事域進(jìn)展知識(shí)是一個(gè)伴伴隨許多錯(cuò)誤和極少突破性遲緩發(fā)展長(zhǎng)久過(guò)程我們所不知道給我們帶來(lái)麻煩遠(yuǎn)不及我們所知道醫(yī)學(xué)生在校期間所接收知識(shí)中有二分之一內(nèi)將證實(shí)是錯(cuò)誤，而糟糕是，沒(méi)有一位教師知道．哪二分之一是錯(cuò)誤信息與網(wǎng)絡(luò)迅猛發(fā)展循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第9頁(yè)在上一星期,針對(duì)自己病人問(wèn)題閱讀資料情況(美國(guó))醫(yī)生閱讀時(shí)間沒(méi)有閱讀人數(shù)百分比醫(yī)學(xué)生60-120′0實(shí)習(xí)醫(yī)生0-20′75%住院醫(yī)師10-30′15%主治醫(yī)師15-60′30%高年住院醫(yī)師10-90′40%?？谱≡横t(yī)師10-45′15%循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第10頁(yè)

疾病譜改變：?jiǎn)卧蚣膊　嘣蚣膊?/p>

傳染性疾病→腫瘤、心腦血管疾

病、糖尿病等證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病同一干預(yù)辦法多個(gè)RCT不一樣結(jié)論怎樣判效怎樣選擇太多項(xiàng)選擇擇難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決議病人怎樣知情選擇醫(yī)師怎樣依法規(guī)范行醫(yī),循證保護(hù)自己疾病譜改變，迫切需要尋求新療效判斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐模式循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第11頁(yè)

醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心→以病人為中心終點(diǎn)指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本質(zhì)量至上醫(yī)療資源有限：呼吁成本-效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源合理配置和高效使用醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，要求愈加科學(xué)合理決議與管理循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第12頁(yè)

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)出現(xiàn)1747年，蘇格蘭外科醫(yī)師Lind首次進(jìn)行了用橘子、檸檬及其它干預(yù)治療維生素C缺乏病對(duì)照試驗(yàn)研究。1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger發(fā)表了其著名血清治療白喉半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，驗(yàn)證了血清治療白喉效果。臨床流行病學(xué)等方法學(xué)發(fā)展和信息技術(shù)實(shí)用化使循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生成為可能循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第13頁(yè)

世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是1948年在英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開展鏈霉素對(duì)肺結(jié)核治療效果研究。1955年，Truelove進(jìn)行一項(xiàng)RCT研究，證實(shí)了腎上腺皮質(zhì)激素治療潰瘍性結(jié)腸炎優(yōu)于撫慰劑。1969年，Ruffin對(duì)胃冰凍療法治療十二指腸潰瘍引發(fā)出血進(jìn)行了雙盲RCT研究，證實(shí)其無(wú)效。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第14頁(yè)

Meta分析引入臨床研究19，Pearson將接種腸熱病疫苗與生存率之間相關(guān)系數(shù)進(jìn)行合并19，Goldberger發(fā)覺(jué)相關(guān)傷寒菌尿癥研究所發(fā)表資料存在很大變異性，于是他依據(jù)特定標(biāo)準(zhǔn)選擇、提取供分析資料，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合Meta-分析基本要求循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第15頁(yè)

1976年，美國(guó)心理學(xué)家Glass首次提出Meta-分析一詞及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法1982年Chalmers提出了累積Meta-分析概念，即將每一項(xiàng)新隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果累加到已知針對(duì)某病某干預(yù)辦法隨機(jī)臨床試驗(yàn)Meta-分析結(jié)果中。1991年，F(xiàn)lesis提出了Meta-分析較嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確定義，即是一類用以比較和合成針對(duì)同一科學(xué)問(wèn)題研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，其結(jié)論是否有意義，取決于所納入研究是否滿足一定條件。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第16頁(yè)

大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及Meta分析結(jié)果，讓臨床醫(yī)生大吃一驚!心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥？過(guò)去臨床藥理試驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低心肌梗死病人室性心律失常發(fā)生率。1987～1988年，歐美多中心合作進(jìn)行了“心律失常抑制試驗(yàn)”，從2315例研究對(duì)象結(jié)果發(fā)覺(jué)，服藥組病死率顯著高于撫慰劑對(duì)照組(分別為4.5％和1.2％)，從而否定了這一療法，美國(guó)隨即禁止恩卡尼生產(chǎn)，并限制了氟卡尼應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第17頁(yè)

日本4年間同意139種藥品中，大多數(shù)毒性反應(yīng)數(shù)據(jù)均經(jīng)過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)取得，但69種上市藥品中43%人體毒性未能從動(dòng)物試驗(yàn)中反應(yīng)出來(lái)；藥品對(duì)人體和試驗(yàn)動(dòng)物相同靶器官毒性作用一致性僅70%左右；非嚙齒類動(dòng)物（如狗）和嚙齒類動(dòng)物（如小鼠）對(duì)藥品毒性反應(yīng)，僅有63%和43%會(huì)在人體上出現(xiàn)。將動(dòng)物試驗(yàn)中得到結(jié)論直接用于臨床與療效－安全性矛盾循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第18頁(yè)

鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年時(shí)間RCT數(shù)病人數(shù)無(wú)效概率教科書70年代

62540小于1/百無(wú)推薦/試用80年代中126125小于1/千無(wú)推薦/試用80年代末1521059小于1/萬(wàn)偶有推薦90年代1948154小于1/10萬(wàn)仍有沒(méi)有推薦循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第19頁(yè)

全世界近3000種治療辦法中，必定有效不到九分之一。衛(wèi)生保健與臨床診治應(yīng)建立在當(dāng)前最正確證據(jù)基礎(chǔ)上，然而當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)卻多數(shù)基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和同行提議。全球權(quán)威循證教科書《臨床證據(jù)》發(fā)覺(jué)，臨床治療中必定有效只有11%。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第20頁(yè)

循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生過(guò)程中主要人物ArchibaldLemanCochrane(1909～1988)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第21頁(yè)

全部隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)要定時(shí)及時(shí)地給予整理與歸納，并定時(shí)更新①②③循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第22頁(yè)

DavidSackett國(guó)際著名臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993-1995）英國(guó)牛津大學(xué)JohnRadcliffe醫(yī)院國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部循證醫(yī)學(xué)中心臨床流行病學(xué)教授。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第23頁(yè)

DavidSackett教授將臨床流行病學(xué)方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，探索基于臨床問(wèn)題研究，以提升臨床療效，這為循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生奠定了主要方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。DavidSackett指出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一定要結(jié)合各自國(guó)情和民情。1997年他還結(jié)合自己早期科研與實(shí)踐第一手資料，出版了巨著《Evidence-basedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM》，成為指導(dǎo)全球?qū)W習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)主要理論體系和方法基礎(chǔ)。DavidSackett還指出當(dāng)前最重大挑戰(zhàn)之一是為一線醫(yī)生提供有用信息，幫助他們采納證據(jù)和實(shí)施循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第24頁(yè)

IainChalmers與Cochrane協(xié)作網(wǎng)1992年，在英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部資助下，IainChalmers博士在英國(guó)發(fā)起成立了世界上第一個(gè)以Cochrane命名Cochrane中心。1993年，在牛津召開了第一屆世界Cochrane年會(huì)，正式成立了國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第25頁(yè)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第26頁(yè)

1994年，BMJ主編Morrison和Smith曾預(yù)言：“盡管現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)還鮮為人知，但到千禧年時(shí)它將無(wú)人不曉”。循證醫(yī)學(xué)文件增加循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第27頁(yè)

循證醫(yī)學(xué)學(xué)科滲透-學(xué)科內(nèi)滲透循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第28頁(yè)

宏觀決議領(lǐng)域循證社會(huì)1996Smith（英國(guó)皇家統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)主席）循證政府Davies（美國(guó)研究所博士）信息圖書領(lǐng)域循證編輯1997Smith(BMJ主編)/1997Rennie（JAMA主編)循證出版Tite&Schroter（BMJ項(xiàng)目主管）循證圖書館事業(yè)1997Anderson（美國(guó)醫(yī)學(xué)圖書館學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)）1997Eldredge（美國(guó)新墨西哥大學(xué)教授）人文教育領(lǐng)域循證道路安全Cochrane創(chuàng)傷組(Lancet)循證基督教信仰Burge（英國(guó)物理學(xué)教授）循證醫(yī)學(xué)學(xué)科滲透-學(xué)科外滲透循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第29頁(yè)醫(yī)學(xué)：臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)藥學(xué)

……管理學(xué)社會(huì)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)法律信息科學(xué)計(jì)算機(jī)科學(xué)……臨床醫(yī)學(xué)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)臨床流行病學(xué)信息科學(xué)計(jì)算機(jī)科學(xué)……循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)發(fā)展循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第30頁(yè)

從循證醫(yī)學(xué)到循證科學(xué)

EBM EBHC EBS關(guān)鍵：建立符合EBM原理，適合特定問(wèn)題方法學(xué)循證診療學(xué)外科學(xué)

補(bǔ)充醫(yī)學(xué)

……循證公共衛(wèi)生公共體系公共產(chǎn)品公共服務(wù)

……強(qiáng)調(diào)決議科學(xué)性和成本－效果重視信息加工和第三方權(quán)威評(píng)價(jià)19971992循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第31頁(yè)怎樣在臨床實(shí)踐中提出問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第32頁(yè)“提出一個(gè)問(wèn)題往往比處理一個(gè)問(wèn)題更主要。因?yàn)樘幚硪粋€(gè)問(wèn)題可能是試驗(yàn)技巧問(wèn)題，而提出新問(wèn)題、新可能性，從新角度看舊問(wèn)題，卻需要?jiǎng)?chuàng)造性想象力，而且標(biāo)志著科學(xué)真正進(jìn)步”?！獝垡蛩固?938年

一、提出臨床問(wèn)題主要性循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第33頁(yè)“提出一個(gè)好問(wèn)題，用可靠方法去回答

這個(gè)問(wèn)題”是提升臨床研究質(zhì)量關(guān)鍵。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供者(研究者)和應(yīng)用者(臨床第一線醫(yī)生)，提出問(wèn)題基本標(biāo)準(zhǔn)是一致。研究設(shè)計(jì)時(shí)，提出問(wèn)題是否恰當(dāng)，關(guān)系到其研究課題是否有主要臨床意義及決定著整個(gè)研究設(shè)計(jì)方案制訂。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第34頁(yè)臨床醫(yī)生提出一個(gè)構(gòu)建很好問(wèn)題可從七個(gè)方面對(duì)自己有所幫助：將有限時(shí)間集中使用在與病人需要直接相關(guān)證據(jù)上(病人角度)。將有限時(shí)間集中使用在直接與自己臨床實(shí)踐相關(guān)證據(jù)上(醫(yī)生角度)。幫助制訂好證據(jù)搜集策略。形成一個(gè)有用、回答下列問(wèn)題時(shí)可采取模式。轉(zhuǎn)診病人時(shí)，可使我們與同事間交流愈加清楚。教課時(shí)，可使學(xué)員更輕易了解我們所教內(nèi)容，并形成終生學(xué)習(xí)模式。回答這些問(wèn)題時(shí)，我們好奇心得以強(qiáng)化，我們認(rèn)知共振保留下來(lái)了，有利于使我們成為愈加好、決議更加快臨床醫(yī)生。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第35頁(yè)提出臨床問(wèn)題應(yīng)具備條件：☉救死扶傷責(zé)任感和同情心☉豐富基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)☉一定人文科學(xué)及社會(huì)、心理學(xué)知識(shí)☉扎實(shí)臨床基本技能☉臨床綜合分析思維和判斷能力

循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第36頁(yè)

1．病史和體格檢驗(yàn)：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉徒忉尣∈芳绑w格檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)

2．病因：怎樣識(shí)別疾病原因包含醫(yī)源性3．臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)頻度和時(shí)間，怎樣應(yīng)用這些知識(shí)來(lái)進(jìn)行病人分類

4．判別診療：當(dāng)考慮病人臨床問(wèn)題可能原因時(shí)，怎樣判別出那些可能、嚴(yán)重并對(duì)治療有反應(yīng)原因

5．診療性試驗(yàn)：怎樣基于準(zhǔn)確度、準(zhǔn)確度、可接收性、費(fèi)用及安全性等原因來(lái)選擇和解釋診療性試驗(yàn)，方便確定或排除某種診療

6．預(yù)后：怎樣預(yù)計(jì)病人可能病程和預(yù)測(cè)可能發(fā)生并發(fā)癥

7．治療：怎樣為病人選擇利大于害且價(jià)有所值治療方法

8．預(yù)防：怎樣經(jīng)過(guò)識(shí)別和糾正危險(xiǎn)原因來(lái)降低疾病發(fā)生及經(jīng)過(guò)篩查來(lái)早期診療疾病

循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第37頁(yè)診療問(wèn)題:我們希望確立一個(gè)特定檢驗(yàn)對(duì)患者診療價(jià)值,什么方法對(duì)疾病早期篩查最好?一個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果回來(lái)，對(duì)我們確診某一疾病診療概率是多少?治療問(wèn)題:我們希望明確某一處理辦法對(duì)患者利與弊怎樣，為此而提出某一治療辦法是否有效預(yù)后問(wèn)題:需要預(yù)計(jì)某一疾病患者可能病程和預(yù)測(cè)可能發(fā)生并發(fā)癥或結(jié)局，便于家眷知道疾病真相。病因問(wèn)題:醫(yī)師和患者渴望明確特定醫(yī)源性檢驗(yàn)或治療與可能不良反應(yīng)之間是否存在因果聯(lián)絡(luò)及因果聯(lián)絡(luò)強(qiáng)度，是否需要停頓該項(xiàng)治療。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第38頁(yè)背景問(wèn)題(backgroundquestions)：關(guān)于疾病普通知識(shí)問(wèn)題，包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，實(shí)際上是廣義性臨床問(wèn)題，醫(yī)學(xué)生經(jīng)?？紤]和提出就是這類問(wèn)題。如“急性心絞痛最正確治療是什么？”、“哪些患者適合于MRI檢驗(yàn)？”、“64排CT對(duì)診療冠心病價(jià)值何在？”等。前景問(wèn)題(foregroundquestions)：關(guān)于處理、治療病人專門知識(shí)問(wèn)題，經(jīng)常需要在充分了解背景知識(shí)基礎(chǔ)上才能被提出，包括到與治療相關(guān)病人生物、心理及社會(huì)原因等方方面面。如“對(duì)合并糖尿病腎病高血壓患者應(yīng)該將其血壓控制到多少為佳？”、“結(jié)核性胸膜炎給予潑尼松口服治療是否能夠減輕結(jié)核中毒癥狀和預(yù)防胸膜粘連？”、“孕婦應(yīng)用非甾體抗炎藥（NSAIDs）是否會(huì)造成流產(chǎn)？”等。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第39頁(yè)四、提出臨床問(wèn)題應(yīng)注意問(wèn)題

抓住主要矛盾，突出關(guān)鍵問(wèn)題確定問(wèn)題范圍關(guān)注患者所關(guān)心問(wèn)題為臨床科研提出問(wèn)題

循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第40頁(yè)五、提出問(wèn)題過(guò)程中困難在臨床上我們可能碰到了問(wèn)題但不知道從何開始。當(dāng)我們有了問(wèn)題但難以清楚地表示時(shí)，最好將所想到問(wèn)題各個(gè)部分寫下來(lái)。當(dāng)我們面正確問(wèn)題多而時(shí)間少時(shí)候，我們需要確定從何開始。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第41頁(yè)可依據(jù)以下原因確定應(yīng)該優(yōu)先回答問(wèn)題：●哪個(gè)問(wèn)題對(duì)病人生命健康最主要?●哪個(gè)問(wèn)題與我們臨床工作需要關(guān)系最大?●在允許時(shí)間內(nèi)，哪個(gè)問(wèn)題最含有能得到答案

可行性?●哪個(gè)問(wèn)題最令人感興趣?●哪個(gè)問(wèn)題最可能在臨床實(shí)踐中再次出現(xiàn)?循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第42頁(yè)六、從病人角度考慮問(wèn)題從病人角度來(lái)考慮，可幫助我們搜集或提供真正有利于病人證據(jù)。如:你認(rèn)為你存在什么問(wèn)題?你曾想過(guò)你需要什么樣治療方法嗎?你曾想過(guò)選擇另外方法來(lái)代替嗎?你希望得到什么樣治療效果?將病人回答整合到我們提出問(wèn)題4個(gè)成份中去，將確保我們?nèi)フ覍ひ圆∪藶橹行拇鸢?，提升我們治病及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第43頁(yè)

七、確定問(wèn)題范圍確定研究范圍應(yīng)考慮所含有資源和條件、臨床意義和研究質(zhì)量等問(wèn)題。提出問(wèn)題范圍太寬可能對(duì)病人處理沒(méi)有幫助納入病人或研究異質(zhì)性增大而使研究結(jié)果難以解釋；可提供較多信息，實(shí)用性和推廣性很好，但需要消耗更多資源?！盎熌軌蛱嵘┌Y病人生存率嗎?”(哪一個(gè)化療和哪一個(gè)癌癥均不清楚)

循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第44頁(yè)提出問(wèn)題范圍太窄范圍太窄問(wèn)題因所獲資料較少而輕易出現(xiàn)機(jī)遇作用，增加出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果機(jī)會(huì)，使結(jié)果不可靠。范圍太窄問(wèn)題還存在著結(jié)果推廣價(jià)值受限制問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第45頁(yè)當(dāng)臨床醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中提出一個(gè)含有臨床意義問(wèn)題，但不知道怎樣去檢索相關(guān)證據(jù)，為了處理這一難題，首先應(yīng)學(xué)會(huì)對(duì)能回答該臨床問(wèn)題信息需求進(jìn)行分析和整理，將初始臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌蚧卮鹋R床問(wèn)題，通常這類臨床問(wèn)題能夠分解為PICO4個(gè)部分，這么能夠快捷地取得最好證據(jù)。

八、臨床問(wèn)題構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第46頁(yè)1.患者或人群（PatientorPopulation，P）：用最精練語(yǔ)言概括與自己患者相同一組患者臨床特點(diǎn)。當(dāng)然患者本身可能包含了許多特點(diǎn)，如病程、疾病嚴(yán)重性和合并情況等。不過(guò)并不是每個(gè)特點(diǎn)都需要包含在檢索結(jié)構(gòu)式中。只有那些與你需要了解臨床問(wèn)題親密相關(guān)臨床特點(diǎn)才能包含在其中。2.干預(yù)辦法或暴露原因（Intervention

orExposures，I）：我們關(guān)心處理辦法（如藥品、外科手術(shù)操作、診療試驗(yàn)等）或可能有害暴露原因（如藥品、職業(yè)環(huán)境和食物等）。3.比較或?qū)φ眨–omparison，C）：與處理辦法或暴露原因相比較者即為對(duì)照。臨床問(wèn)題包括治療或傷害時(shí)，常需要對(duì)照。假如診療性問(wèn)題，通常是關(guān)于某種疾病診療“金標(biāo)準(zhǔn)”。4.結(jié)果(Outcome，O）：指臨床醫(yī)師所感興趣暴露或處理辦法所造成患者相關(guān)結(jié)局，如死亡率改變、不良反應(yīng)發(fā)生率、功效改進(jìn)情況等。

八、臨床問(wèn)題構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第47頁(yè)

案例一：糖尿病血壓控制老年男性，60歲，患2型糖尿病和高血壓多年，用“格列齊特”后血糖控制理想，無(wú)任何并發(fā)癥。血壓控制服用“依那普利10mg每日一次”，三個(gè)月后。血壓水平在145/85mmHg左右原始問(wèn)題：患者問(wèn)：我血壓應(yīng)該控制在什么水平最好？剖析問(wèn)題：依據(jù)臨床知識(shí)，我們知道：嚴(yán)格控制血壓好處于糖尿病患者和非糖尿病患者間，1型糖尿病和2型糖尿病患者間，以及伴有和不伴有糖尿病并發(fā)癥患者之間是有差異。我們感興趣辦法可能是任何一個(gè)降壓治療把血壓控制在不一樣水平（如收縮壓為＜125mmHg或＜140mmHg）,會(huì)造成不一樣結(jié)局。感興趣結(jié)局包含腦卒中、心肌梗死、心血管死亡和總死亡率。P：合并高血壓2型糖尿病，無(wú)糖尿病并發(fā)癥I：任何降壓辦法治理于目標(biāo)收縮壓140mmHgC：任何降壓辦法治理于目標(biāo)收縮壓125mmHgO：腦卒中、心肌梗死、心血管死亡和總死亡率干預(yù)問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第48頁(yè)

案例二：懷疑腦血管意外老年女性，75歲，因“摔倒致左眼眶包塊伴疼痛1小時(shí)”來(lái)急診室就診。1小時(shí)不慎從床上摔倒，左側(cè)頭部著地，伴局部疼痛。無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)頭痛及嘔吐。查體：神清，左眼眶顳側(cè)見一3cm×5cm大血塊，球結(jié)膜無(wú)水腫及出血，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。既往有13年高血壓史，血壓控制尚好。14包/年×30年吸煙史，血脂正常，急癥頭顱CT未發(fā)覺(jué)顯著異常，僅輕度腦萎縮。原始問(wèn)題：作為一名急診科醫(yī)生，是讓患者回家還是留院觀察？剖析問(wèn)題：該患者與其它被疑為顱內(nèi)出血患者不一樣：她年紀(jì)較大，有腦血管以外危險(xiǎn)原因（高齡、高血壓和吸煙史），顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)不經(jīng)典（無(wú)頭痛，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱CT未見特殊異常）。假如我們考慮患者回家后可能發(fā)生后果（如離院回家隨訪是否安全？會(huì)發(fā)生那些不良事件？其不良事件是否在可接收低發(fā)生率水平？），則暴露原因?yàn)闀r(shí)間，該問(wèn)題為“預(yù)后問(wèn)題”。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第49頁(yè)

案例二：懷疑腦血管意外剖析問(wèn)題：假如我們考慮留院監(jiān)護(hù)能預(yù)防什么樣不良事件嗎？患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥后能否馬上治療？能否實(shí)施腦血管外科血腫去除術(shù)以挽救生命時(shí)，那么留院監(jiān)護(hù)就成為干預(yù)辦法，這就是“治療問(wèn)題”。P：老年人頭部外傷，可疑顱內(nèi)出血I：留院監(jiān)護(hù)C：離院回家O：顱內(nèi)出血（顱內(nèi)高壓）、癱瘓、意識(shí)喪失或死亡（72小時(shí)）干預(yù)問(wèn)題P：老年人頭部外傷，可疑顱內(nèi)出血I：時(shí)間C：無(wú)O：顱內(nèi)出血（顱內(nèi)高壓）、癱瘓、意識(shí)喪失或死亡（72小時(shí)）預(yù)后問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第50頁(yè)研究成功關(guān)鍵（IDEA）創(chuàng)新理念（Idea）合理設(shè)計(jì)（Design）訓(xùn)練好研究者和受試者（Education）堅(jiān)持到底勇氣（Aspiration）循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第51頁(yè)循證醫(yī)學(xué)慣用描述指標(biāo)資料類型定量資料（離散型資料、連續(xù)性資料）定性資料（分類資料）無(wú)序變量有序變量二分類變量多分類變量循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第52頁(yè)定性資料描述指標(biāo)指標(biāo)表示方式意義率事件發(fā)生例數(shù)/觀察總例數(shù)分析事件發(fā)生強(qiáng)度和頻率組成比某部分例數(shù)/事物各組成部分總例數(shù)某事物各組成部分所占比重比甲事件發(fā)生數(shù)(率)/乙事件發(fā)生數(shù)(率)發(fā)生甲事件與乙事件相比倍數(shù)值53循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第53頁(yè)慣用四格表描述

結(jié)局事件

是否累計(jì)試驗(yàn)（治療）組abn1對(duì)照組cdn254循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第54頁(yè)551.試驗(yàn)組中某病發(fā)生率（ExperimentalEventRate，EER）試驗(yàn)組中某病發(fā)生率，即對(duì)某病采取一些防治辦法后，該疾病發(fā)生率。2.對(duì)照組中某病發(fā)生率（ControlEventRate，CER）對(duì)照組中對(duì)某病采取一些防治辦法后，該疾病發(fā)生率。組別發(fā)病未發(fā)病總例數(shù)試驗(yàn)組abn1

對(duì)照組cdn2

試驗(yàn)組發(fā)病率為：a/(a+b)對(duì)照組發(fā)病率為：c/(c+d)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第55頁(yè)563.率差及可信區(qū)間

在疾病病因、治療及預(yù)后試驗(yàn)中，慣用發(fā)生率來(lái)表示某事件發(fā)生強(qiáng)度，兩個(gè)發(fā)生率差即為率差，也稱危險(xiǎn)差（RateDifference,RiskDifference,RD），其大小可反應(yīng)試驗(yàn)效應(yīng)大小，其可信區(qū)間可用于推斷兩個(gè)率有沒(méi)有差異。兩率差可信區(qū)間：兩率差標(biāo)準(zhǔn)誤：循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第56頁(yè)57組別死亡存活累計(jì)阿司匹林組15(r1)110125（n1）對(duì)照組累計(jì)30(r2)4590200120（n2）245阿斯匹林組病死率為：15/125＝12%對(duì)照組病死率為：30/120＝25%

兩率差為0時(shí)，兩組某事件發(fā)生率沒(méi)有差異，而兩個(gè)率差可信區(qū)間不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），則兩個(gè)率有差異；反之，兩個(gè)率差可信區(qū)間包含0，則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿司匹林治療心肌梗死效果

循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第57頁(yè)58

阿司匹林治療心肌梗死效果

EER=12%，CER=25%SE(p1-p2)=0.049(p1-p2)±UaSE=(-0.23，-0.03)∵該例兩率差可信區(qū)間為（-0.23，-0.03），上下限均小于0（不包含0），兩率有差異。阿司匹林治療心肌梗死病死率EER=12%，對(duì)照組病死率CER=25%，∴阿司匹林可降低心肌梗死病死率。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第58頁(yè)594.相對(duì)危險(xiǎn)度及可信區(qū)間組別病例非病例累計(jì)暴露組abn1

非暴露組cdn2

相對(duì)危險(xiǎn)度RR（relativerisk，RR）是隊(duì)列研究中慣用指標(biāo)，也叫危險(xiǎn)比（riskratio）或率比（rateratio），是反應(yīng)暴露與發(fā)病（或死亡）關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最慣用指標(biāo)。它是暴露組發(fā)病率Ie與非暴露組Iu（或低暴露）發(fā)病率之比，說(shuō)明前者是后者多少倍。

RR計(jì)算四格表

暴露組發(fā)病率為p1=a/（a+b），對(duì)照組發(fā)病率為p2=c/(c+d），相對(duì)危險(xiǎn)度按以下算式計(jì)算：循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第59頁(yè)60RR關(guān)聯(lián)強(qiáng)度0.9~1.01.0~1.1無(wú)0.7~0.81.2~1.4弱0.4~0.61.5~2.9中0.1~0.33.0~9.9強(qiáng)<0.110很強(qiáng)

RR表明暴露組發(fā)病或死亡危險(xiǎn)是非暴露組多少倍。RR值越大，表明效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大。下表列出了一個(gè)慣用標(biāo)準(zhǔn)。相對(duì)危險(xiǎn)度與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度

循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第60頁(yè)61若P1和P0是死亡率、病死率、患病率等指標(biāo)時(shí)：?RR≠1表示暴露原因(或試驗(yàn)原因)對(duì)疾病有影響，

ДRR＞1時(shí)，表示暴露原因(或試驗(yàn)原因)是疾病危險(xiǎn)原因，RR越大，暴露原因(或試驗(yàn)原因)對(duì)疾病不利影響就越大。

ДRR＜1時(shí)，表示暴露原因(或試驗(yàn)原因)是疾病有益原因，且RR越小，暴露原因(或試驗(yàn)原因)對(duì)疾病有益作用就越大。?RR＝1時(shí)，表示暴露原因（或試驗(yàn)原因）與疾病無(wú)關(guān)。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第61頁(yè)62若P1和P0是有效率、治愈率等指標(biāo)時(shí)：

?

RR1≠時(shí)，表示試驗(yàn)原因?qū)膊∮杏绊憽?/p>

ДRR＞1時(shí)，表示試驗(yàn)原因是疾病有益原因，且RR越大，試驗(yàn)原因?qū)膊∮幸嬗绊懢驮酱蟆?/p>

ДRR＜1時(shí)，表示試驗(yàn)原因是疾病危險(xiǎn)原因，且RR越小，試驗(yàn)原因?qū)膊∥ｋU(xiǎn)作用就越大。?

RR＝1時(shí)，表示試驗(yàn)原因與疾病無(wú)關(guān)。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第62頁(yè)63

RR可信區(qū)間，通慣用95%可信區(qū)間。計(jì)算可信區(qū)間方法慣用Woof法和Miettinen法。主張使用Woof法，此法是建立在RR方差基礎(chǔ)上簡(jiǎn)單易行方法

InRR是RR自然對(duì)數(shù)，Var(InRR)則是RR自然對(duì)數(shù)方差。先計(jì)算InRR95%可信區(qū)間，然后計(jì)算其反對(duì)數(shù)，即是RR95%可信區(qū)間。前述阿司匹林治療心肌梗死效果該例RR95%可信區(qū)間為：(0.272，0.846)，該區(qū)間小于1，可認(rèn)為阿司匹林可降低心肌梗死循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第63頁(yè)64暴露或特征疾病合計(jì)病例對(duì)照有aba+b=n1無(wú)cdc+d=n0累計(jì)a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t比值比，也譯成比值比、優(yōu)勢(shì)比、交叉乘積比，這個(gè)慣用在病例對(duì)照研究中。所謂比值（odds）是指某事物發(fā)生可能性與不發(fā)生可能性之比。5.比值比（Oddsratio，OR）及可信區(qū)間病例對(duì)照研究資料整理表在病例對(duì)照研究中病例組暴露比值為：

對(duì)照組暴露比值為：循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第64頁(yè)65Ю相對(duì)危險(xiǎn)度本質(zhì)為率比或危險(xiǎn)比，即暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，或發(fā)病概率之比。不過(guò)病例對(duì)照研究不能計(jì)算發(fā)病率，所以病例對(duì)照研究中只能計(jì)算OR。ЮOR意義與RR相同，指暴露組疾病危險(xiǎn)性為非暴露組多少倍。OR>1說(shuō)明疾病危險(xiǎn)度因暴露而增加，暴露與疾病之間為“正”關(guān)聯(lián)；OR<1說(shuō)明疾病危險(xiǎn)度因暴露而降低，暴露與疾病之間為“負(fù)”關(guān)聯(lián)。Ю在不一樣患病率和不一樣發(fā)病率情況下，OR與RR是有差異。疾病率小于5%時(shí)，OR是RR極好近似值。不論以暴露比值和非暴露比值計(jì)算，或是以有病比值和無(wú)病比值計(jì)算，比值比結(jié)果都是一樣，OR等于ad/bc。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第65頁(yè)66OR值可信區(qū)間。統(tǒng)計(jì)學(xué)上考慮樣本抽樣誤差，可按一定概率來(lái)預(yù)計(jì)OR值范圍，即OR值可信區(qū)間，其上下限值為可信限。

Woolf法計(jì)算OR值可信區(qū)間，OR值自然對(duì)數(shù)方差為：

前述阿司匹林治療心肌梗死效果該例OR95%可信區(qū)間為：(0.207，0.807)，該區(qū)間小于1，

可認(rèn)為阿司匹林可降低心肌梗死循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第66頁(yè)67相對(duì)危險(xiǎn)度降低率(RelativeRiskReduction，RRR)，反應(yīng)試驗(yàn)組與對(duì)照組某病發(fā)生率增減相對(duì)量，其計(jì)算公式為:6.RRR及可信區(qū)間循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第67頁(yè)687.ARR及可信區(qū)間絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率(AbsoluteRiskReduction，ARR)，反應(yīng)試驗(yàn)組與對(duì)照組某病發(fā)生率增減絕對(duì)量。其計(jì)算公式為：ARR=|CER-EER|=|對(duì)照組某病發(fā)生率-試驗(yàn)組某病發(fā)生率|=P2-P1

ARR標(biāo)準(zhǔn)誤：ARR可信區(qū)間：ARR±uSE(ARR)=((ARR-uSE(ARR),ARR+uSE(ARR))用以反應(yīng)試驗(yàn)組與對(duì)照組某病發(fā)生率增減絕對(duì)量時(shí)，ARR較RRR更明確，更含有臨床意義。不過(guò)，當(dāng)其值很小時(shí)（如ARR<10）會(huì)出現(xiàn)難于判定其臨床意義問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第68頁(yè)698.ARI及可信區(qū)間絕對(duì)危險(xiǎn)度增加率（absoluteriskincrease，ARI），即試驗(yàn)組中某不利結(jié)果發(fā)生率（EERb）與對(duì)照組某不利結(jié)果（CERb）差值，不利結(jié)果（badoutcomes）如死亡、復(fù)發(fā)、無(wú)效等。其計(jì)算公式為：

ARI=EERb-CERb

該指標(biāo)可反應(yīng)采取試驗(yàn)原因處理后，患者不利結(jié)果增加絕對(duì)值。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第69頁(yè)709.ABI及可信區(qū)間絕對(duì)受益增加率（absolutebenefitincrease，ABI），采取試驗(yàn)原因處理后，患者有益結(jié)局增加絕對(duì)值。即試驗(yàn)組中某有益結(jié)局發(fā)生率（EERg）與對(duì)照組中某有益結(jié)局發(fā)生率（CERg）差值，有益結(jié)局（goodoutcomes）如治愈、顯效、有效等，其計(jì)算公式為：

ABI=EERg–CERg可反應(yīng)采取試驗(yàn)原因處理以后，患者有益結(jié)果增加絕對(duì)值。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第70頁(yè)7110.RRI及可信區(qū)間相對(duì)危險(xiǎn)度增加率（relativeriskincrease，RRI），采取試驗(yàn)原因處理后，患者不利結(jié)局增加百分比。試驗(yàn)組中某種不利結(jié)局發(fā)生率為EERb,對(duì)照組中某種不利結(jié)局發(fā)生率為CERb，不利結(jié)局，如死亡、復(fù)發(fā)、無(wú)效等，其計(jì)算公式為：可反應(yīng)采取試驗(yàn)原因處理以后，患者不利結(jié)果增加百分比。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第71頁(yè)7211.RBI及可信區(qū)間相對(duì)受益增加率（relativebenefitincrease，RBI），采取試驗(yàn)原因處理后，患者有益結(jié)局增加百分比。試驗(yàn)組中有益結(jié)局發(fā)生率為EERg,對(duì)照組中有益結(jié)局發(fā)生率為CERg，RBI可按下式計(jì)算：可反應(yīng)采取試驗(yàn)原因處理以后，患者有益結(jié)果增加百分比。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第72頁(yè)7312.NNT可信區(qū)間及應(yīng)用需處理病人數(shù)（numberneededtotreat，NNT），其確切含義是：在一定時(shí)間內(nèi)，與撫慰劑相比，對(duì)患者采取某種防治辦法后，得到一例有利結(jié)果需要防治病例數(shù)（thenumberofpatientswhoneedtobetreatedtoachieveoneadditionalfavorableoutcome，NNT）。絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率（ARR）即使可反應(yīng)試驗(yàn)組與對(duì)照組某病發(fā)生率增減絕對(duì)量，當(dāng)其值很小時(shí)（如ARR<10）會(huì)出現(xiàn)難以判定其臨床意義問(wèn)題。如試驗(yàn)人群中某病發(fā)生率為0.00035%，而對(duì)照組人群發(fā)生率為0.00050%，ARR=CER-EER=0.00050%-0.00035%=0.00015%意義是什么，較難了解。為此ARR倒數(shù)1/ARR，即NNT在臨床上更輕易解釋。循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)專家講座第73頁(yè)7412.NNT可信區(qū)間及應(yīng)用NNT計(jì)算公式：從公式能夠看出，NNT值越小，該防治辦法效果就越好，其臨床意義也就越大。比如，有一個(gè)防治辦法ARR=10%，則NNT=1/10%=10，即只需防治10個(gè)病例，就能夠得到一例額外有利結(jié)果。若ARR很小時(shí)，如0.00015%，ARR意義較難了解，換算成NNT，則NNT=1/0.00015%=666667，即需要防治近67萬(wàn)病例，才得到一個(gè)額外有利結(jié)果。所以NNT