門脈高壓癥護理查房

外科疾病查房門脈高壓癥張圣云根本資料患者5床海洋，男性，44歲，肥西人，保安，已婚，育一子。主訴患者因“腹痛，黑便伴腹脹十余天〞入院現(xiàn)病史于2021-10-29擬“門靜脈血栓形成，肝硬化，脾切除+賁門血管斷流術后〞收住入院。入院時患者神志清，T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP110/62mmHg。查體：左上腹可見長約20cm陳舊手術瘢痕，全腹部壓痛〔+〕，臍周為甚，反跳痛〔+〕，移動性濁音陽性，肝區(qū)叩痛陽性。入院后醫(yī)囑二級護理，半流質(zhì)飲食，記24h尿量，抗血小板聚集、活血化瘀、利尿、補液等對癥處理。門脈壓↑→門靜脈入肝血流受阻→門脈上腔靜脈交通支擴張形成側(cè)支循環(huán)→食管胃底靜脈曲張出血門靜脈血流流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈→結扎切斷胃冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈，徹底阻斷門奇靜脈的反常回流，有效控制曲張靜脈出血。既往史患者因“上消化道出血〞于2021、8、17在省立醫(yī)院行“脾切除術+賁門周圍血管斷流+肝活檢術〞

有藥物過敏史：對青霉素過敏病房體檢客觀資料2021-10-30消化道彩超示：1、肝臟彌漫性病變。2、門靜脈血栓形成伴局部再通。3、大量腹水。2021-12-20血管彩超示：右側(cè)無名靜脈所見段及鎖骨下、腋靜脈內(nèi)血栓形成。2021-12-22腹部立位平片示：腸梗阻可能?？陀^資料〔血常規(guī)〕日期10.3011.512.1312.22白細胞19.43*10^12/L8.51*10^12/L3.97*10^12/L8.52*10^12/L紅細胞2.66*10^9/L3.02*10^9/L2.02*10^9/L2.54*10^9/L血紅蛋白68g/l77g/l53g/l69g/l血小板892*10^9/L1182*10^9/L445*10^9/L428*10^9/L工程客觀資料〔生化〕日期白蛋白鈣鉀10.3025.6Vg

12.1333.4Vg1.78Vmmol/L2.4Vmmol/L2013.1.835.1g（正常）客觀資料凝血譜：凝血酶原時間13.5^秒，病案介紹

患者入院后完善各項相關檢查，入院后予二級護理，半流質(zhì)飲食，記24h尿量，抗血小板聚集、活血化瘀、利尿、補液等對癥處理。生化示:白蛋白25.6g,予補白蛋白治療，生化示白蛋白，蛋白恢復正常。血常規(guī)示患者貧血明顯伴有出血，予輸血治療，間斷輸血，于停止輸血腹痛，予曲馬多口服，654-2、哌替啶肌注，佛比諾芬酯等止痛，并予心理撫慰。止血與抗凝并重：出血期間予止血，口服云南白藥，血凝酶靜推肌注，奧曲肽皮下注射。對于血栓予抗凝治療，予丹參酮活血化瘀，低分子肝素鈣、羥基脲皮下注射，雙密達莫、阿司匹林、利伐沙班口服。k2.4mmol/l,予，1補鉀治療，予輸液補鈣治療患者出現(xiàn)四肢抽動，予葡萄糖水20ml+Ca10ml靜推。腹瀉，予洛哌丁胺，黃連素，蒙脫石散口服。腹瀉停止?；颊吒姑?，予654-2解痙，芒硝敷臍，大黃芒硝灌腸，利尿等。間斷發(fā)熱予物理降溫，降溫無效，予藥物降溫，氨基比林肌注或消炎痛栓納肛等。病案介紹護理診斷疼痛與肝包膜被牽拉，靜脈血栓形成有關焦慮與擔憂疾病預后體液過多與肝功能減退，門靜脈高壓有關營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量活動無耐力與腹水、營養(yǎng)攝入缺乏有關有皮膚完整性受損的危險與水腫、腹水引起的瘙癢，消瘦，長期臥床有關。體溫過高與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下及靜脈血栓形成有關。排便形態(tài)的改變與長期臥床、活動減少及飲食結構不合理有關知識缺乏缺乏預防上消化道出血的有關知識潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、感染，護理措施疼痛與肝包膜被牽拉，靜脈血栓形成有關護理目標：疼痛緩解或消失1、觀察疼痛特點：注意經(jīng)常評估病人疼痛的性質(zhì)、強度、部位及伴隨病癥，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。2、指導并協(xié)助病人減輕疼痛：教病人一些放松和轉(zhuǎn)移注意力的技巧，如作深呼吸、聽音樂等，3、按醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛措施：予曲馬多口服，654-2、哌替啶肌注，佛比諾芬酯等止痛。焦慮與擔憂疾病預后

護理目標：病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護理。

門脈高壓患者，合并上消化道出血及門靜脈血栓形成，病情反復，病人緊張，對治療失望，甚至失去信心，護士應安定病人情緒，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。體液過多與肝功能減退、門靜脈高壓等有關

護理目標：病人主訴腹脹下肢浮腫減輕1、囑病人臥床休息，減少病人肝臟的負荷2、保持口腔清潔，指導病人防止用力刷牙。3、協(xié)助病人改變體位，限制水鈉攝入。4、監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，準確記錄尿量。5、定期定時測量腹圍和體重，并指導病人掌握正確的測量方法。

營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與消化吸收不良，代

謝障礙有關

護理目標：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。1、給予高熱量、高維生素、易消化的食物。

2、肝功能嚴重損害或有肝性腦病先兆者，應限制或禁食蛋白質(zhì)。

3、病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白為主。

4、限制鈉水的攝入，注意補充蛋白質(zhì)。每日進水量限制在1000毫升左右，如有低鈉血癥，那么限制在500毫升以內(nèi)。

5、臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療。

6、多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預防低血鉀。

7、腹水消退后，適當限制納的攝入，防止再次出現(xiàn)腹水。

活動無耐力與腹水、營養(yǎng)攝入缺乏、吸收不良，代謝障礙有關

護理目標：病人主訴活動耐力增加

1、囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息，有利于肝細胞的恢復

2、協(xié)助病人日常根本生活。

3、與病人一起制訂活動方案，逐漸提高活動耐力。有皮膚完整性受損的危險與水腫有關護理目標：皮膚完好無破損1、長期臥床時，需按時協(xié)助翻身〔q2h〕，保持床單位整潔。2、保持皮膚清潔，每日給予溫水擦浴，防止使用刺激性肥皂清潔皮膚。3、剪短指甲，防止抓傷皮膚，謹慎使用膠布。體溫過高與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下及靜脈血栓形成有關。

護理目標：體溫得到控制，維持正常范圍1〕密切觀察：測量體溫2〕高熱時臥床休息，減少能量消耗3〕降溫：體溫超過37.5℃，可用溫水拭浴或乙醇拭浴等物理降溫，體溫超過38.5℃，用藥物降溫、半小時后，應測量體溫，并做好記錄及交班。4〕注意保暖。5〕補充營養(yǎng)和水分排便形態(tài)的改變與長期臥床、活動減少及飲食結構不合理有關

護理目標：腹瀉病癥得到控制1、鼓勵飲水，給流質(zhì)或無渣半流質(zhì)飲食。腹瀉嚴重者，應暫禁食，給予口服補液鹽，假設出現(xiàn)脫水病癥者，應按醫(yī)囑給予補液，以防水、電解質(zhì)紊亂。2、頻繁腹瀉者，應注意保護肛周圍皮膚，便后用軟紙揩拭以減少機械刺激，用溫水清洗，涂油膏于肛門周圍，以保護局部皮膚。知識缺乏

護理目標：病人能尋找和消除誘因

１與病人討論引起疾病有關的危險因素，不良飲食習慣，暴飲暴食

２針對疾病的程度，建議病人合理的飲食

３向病人講解疾病發(fā)生的過程，提供病人所需適宜的學習資料

４講解各項檢查前后的本卷須知，包括檢查過程和飲食控制等，正確留取各類標本

５指導病人按時服藥．家屬和病人能描述服用藥物的名稱，用法，作用和不良反響

潛在并發(fā)癥：肝性腦病，感染護理目標：病人不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生時能及時處理1、加強觀察生命體征、意識狀態(tài)和咳嗽、咳痰的情況2、保證身心兩方面休息，減少交流時間3、保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好