內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：中毒總論

中毒總論理化因素所致疾病物理化學(xué)生物因素所致身心健康的疾病物理因素：低溫；高溫；高氣壓；低氣壓；電流；其他化學(xué)因素：農(nóng)藥；藥物；乙醇；其他“雙硫侖”反應(yīng)一般在喝酒后8至10分鐘出現(xiàn)，有時(shí)僅20秒后就出現(xiàn)，最慢的1個(gè)小時(shí)后也會(huì)出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為面部發(fā)熱、面色潮紅、視覺模糊、頭痛、惡心嘔吐、心動(dòng)過速、血壓下降、煩躁不安等。頭孢類的藥物抑制了肝臟里的乙醛脫氫酶，這個(gè)酶對喝酒的人來說很重要，酶的“水平”高意味著解酒功能強(qiáng)。一旦該酶功能被抑制，使得酒精(乙醇)在人體內(nèi)氧化為乙醛后不能再繼續(xù)氧化分解，從而導(dǎo)致乙醛在體內(nèi)蓄積，引起乙醛中毒反應(yīng)。中毒概述中毒：進(jìn)入人體的化學(xué)物質(zhì)達(dá)到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病。毒物：引起中毒的化學(xué)物質(zhì)。毒物分類（按來源與用途）

工業(yè)性毒物：重金屬（鉻、鉛等），苯、氰化物，氯氣等藥物：安眠藥，麻醉藥，心血管用藥等農(nóng)藥：有機(jī)磷農(nóng)藥，殺蟲咪等有毒動(dòng)植物：河豚魚，木薯，毒蘑菇、草烏等毒物小劑量的毒物是最好的藥物，而有效的藥物用過了量也就成了毒物。所有的東西都是毒物，沒有一樣是無害的，只是劑量決定某些東西無毒。

例如第一次世界大戰(zhàn)化學(xué)武器芥子氣---醫(yī)學(xué)專家發(fā)現(xiàn)尸體有淋巴溶解----氮芥治療腫瘤

分類急性中毒：大量毒物短時(shí)間（一次性或24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)入體內(nèi)，并迅速作用于人體后所發(fā)生的疾病(短時(shí)間，量大，發(fā)病快，病重)

慢性中毒：指長時(shí)間（數(shù)月，數(shù)年）少量的毒物反復(fù)接觸進(jìn)入人體后所發(fā)生的疾病(時(shí)間長，病程長，缺乏特異性)鉈中毒：清華女生朱令中毒案是第一起。至于中毒原因至今也沒有結(jié)論，一般認(rèn)為是遭到了蓄意投毒，但十幾年來北京警方一直沒緝拿到兇手。中毒的常見病因生活中毒：誤食、意外接觸、藥物過量、自殺、謀殺職業(yè)中毒：生產(chǎn)、保管、使用、運(yùn)輸學(xué)習(xí)中毒的主要目的是：了解中毒的途徑；機(jī)體發(fā)病規(guī)律；疾病的診斷與治療。毒物的代謝毒物入侵途徑：消化道口服經(jīng)胃腸道黏膜吸收入血；呼吸道氣體、細(xì)顆粒經(jīng)肺泡吸收入血經(jīng)皮膚黏膜不能輕視，往往是毒物反復(fù)吸收途徑。如噴灑農(nóng)藥，藥箱滲漏，出汗再吸收毒物代謝：入血后與紅細(xì)胞或血漿結(jié)合，分布全身，主要經(jīng)肝臟氧化、還原、水解、結(jié)合化學(xué)反應(yīng)，然后進(jìn)入組織細(xì)胞并與化學(xué)物質(zhì)作用。毒物的排泄：腎臟；所以在治療時(shí)強(qiáng)調(diào)大量輸液、利尿，這是主要的排泄途徑。消化道；治療原則有一條是導(dǎo)泄。呼吸道；呼吸道既是吸收途徑又是排泄途徑，所以強(qiáng)調(diào)環(huán)境通風(fēng)。皮膚、汗腺、乳腺：病人需勤擦身、勤換衣，避免經(jīng)皮膚排泄后再吸收。

強(qiáng)調(diào)；毒物吸收與排泄途徑有重疊性，特別要注意，以防再吸收。中毒機(jī)制局部刺激腐蝕作用：強(qiáng)酸強(qiáng)堿（鹽酸、硝酸、硫酸、氫氧化鈉）吸收組織中的水分，與蛋白質(zhì)脂肪結(jié)合，造成皮膚灼傷、黏膜損害，引起毀容、食道狹窄、聲門梗阻。中毒機(jī)制組織器官缺氧：

CO中毒：CO與Hb的親和力是氧與Hb的240倍，當(dāng)CO中毒，CO與Hb結(jié)合，氧不能與Hb結(jié)合，氧輸送障礙，組織缺氧。

硫化氫中毒：硫化氫與細(xì)胞色素氧化酶及這一類酶中的二硫鍵作用，細(xì)胞氧化還原障礙，細(xì)胞氧化呼吸鏈中斷，細(xì)胞缺氧

氰化物中毒：氰離子與氧化型細(xì)胞色素氧化酶中的三價(jià)鐵離子作用，形成氰化高鐵型細(xì)胞色素氧化酶，抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，阻斷生物氧化過程中的電子傳送，使組織細(xì)胞不能利用氧，形成“細(xì)胞內(nèi)窒息”。中毒機(jī)制

麻醉作用：吸入性麻醉藥有親脂性，易通過血腦屏障，腦功能抑制

抑制酶的活性：有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿脂酶，造成乙酰膽堿堆積。

重金屬如銅抑制含巰基的酶，造成呼吸鏈中斷。受體的競爭：河豚魚中毒，河豚魚中含筒箭毒類毒，抑制運(yùn)動(dòng)終板膜上的N受體，造成肌肉松弛。干擾細(xì)胞與細(xì)胞器的生理功能：酚類（棉酚、五氯酚）使線粒體內(nèi)氧化磷酸化作用解偶聯(lián)，ATP形成和儲(chǔ)存釋放能量障礙。皮膚粘膜表現(xiàn)灼傷強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、甲酚皂硝酸——黃色鹽酸——棕色硫酸——黑色發(fā)紺還原血紅蛋白血增多高鐵血紅蛋白血癥亞硝酸鹽和苯胺、硝基苯黃疸四氯化碳、魚膽中毒眼球表現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大阿托品、莨菪堿類瞳孔縮小有機(jī)磷類、氨基甲酸酯類殺蟲藥、嗎啡視神經(jīng)炎甲醇中毒神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)昏迷一氧化碳、氰化物、麻醉藥、催眠藥譫妄阿托品、乙醇肌纖維顫動(dòng)有機(jī)磷殺蟲藥驚厥有機(jī)氯殺蟲藥癱瘓蛇毒、三氧化二砷精神失常四乙鉛、一氧化碳、酒精、阿托品呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸氣味酒味——乙醇苦杏仁味——氰化物蒜味——有機(jī)磷殺蟲藥、黃磷、鉈等苯酚味——苯酚、甲酚皂溶液呼吸加快水楊酸類、甲醇呼吸減慢催眠藥、嗎啡中毒肺水腫有機(jī)磷殺蟲藥、刺激性氣體循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心律失常洋地黃、夾竹桃、烏頭、蟾蜍、氨茶堿心臟驟停毒物直接作用于心肌缺氧低鉀血癥休克血容量減少：劇烈的吐瀉——三氧化二砷、化學(xué)灼傷—— 血漿滲出血管舒縮中樞受抑制心肌損害：砷三氧化二砷、巴比妥類泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)急性腎衰竭腎小管壞死：四氯化碳、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素、 毒蕈、蛇毒、生魚膽、斑蝥等中毒腎缺血：休克產(chǎn)生腎小管堵塞：砷化氫中毒可引起血管內(nèi)溶血、磺胺結(jié)晶血液系統(tǒng)表現(xiàn)溶血性貧血砷化氫、苯胺、硝基苯白細(xì)胞減少和再生障礙性貧血氯霉素、抗腫瘤藥、苯出血血小板量或質(zhì)的異常阿司匹林、氯霉素血液凝固障礙雙香豆素、水楊酸類、敵鼠、蛇毒發(fā)熱阿托品、二硝基酚、棉酚診斷接觸史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查環(huán)境調(diào)查鑒別與排除（腦血管病、病史的隱瞞）急性中毒的診斷正確的診斷依賴于：病史；臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室分析；調(diào)查周圍環(huán)境；鑒別診斷病史包括：接觸史；中毒環(huán)境途徑；毒物名稱和劑量；既往生活情況和健康情況病史詢問要點(diǎn)：1、職業(yè)、工種，有無毒物接觸機(jī)會(huì)及防護(hù)條件同樣條件下的其他人有否類似表現(xiàn)2、毒物進(jìn)入的種類和途徑，進(jìn)入體內(nèi)的毒物的量3、現(xiàn)場有無藥瓶、袋；共同進(jìn)食、住宿或工作者的發(fā)病情況4、何時(shí)中毒，中毒后出現(xiàn)的癥狀，有無嘔吐詢問要點(diǎn)5、中毒后的院前治療經(jīng)過6、既往健康狀況，有何慢性疾病，病人常用哪些藥，容易獲得哪些藥7、有無精神創(chuàng)傷史、精神病史；近期思想及生活狀況，有無情緒低落、舉止異常、遺言、遺書等。詢問中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故對無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進(jìn)食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意

實(shí)驗(yàn)室檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、血糖等血、尿、嘔吐物、胃內(nèi)容物、現(xiàn)場遺留的化學(xué)物品毒物分析對不明原因的突然昏迷，嘔吐，驚厥，呼吸困難，休克，發(fā)紺，周圍神經(jīng)麻痹，貧血，白細(xì)胞減少，血小板減少，肝損傷要想到中毒。中毒治療原則立即脫離中毒現(xiàn)場終止毒物接觸緊急復(fù)蘇、對癥治療清除進(jìn)入人體已吸收或未吸收的毒物解毒藥、特效解毒藥的應(yīng)用預(yù)防并發(fā)癥清除體內(nèi)尚未吸收的毒物催吐清醒合作吐根糖漿催吐、物理刺激嘔吐反射嘔吐反射禁忌：昏迷、驚厥、腐蝕劑、石油蒸餾物清除體內(nèi)尚未吸收的毒物洗胃適應(yīng)癥：口服毒物1小時(shí)以內(nèi)者，對于吸收緩慢的毒物可延遲到6小時(shí)禁忌癥：吞服強(qiáng)腐蝕性毒物、食管靜脈曲張、驚厥或昏迷患者不宜洗胃。洗胃方法左側(cè)臥位，頭稍低，選擇口徑較大的胃管50厘米，如能抽出胃液確認(rèn)成功，可向胃管內(nèi)注入空氣聽咕嚕聲音。首先吸出全部胃內(nèi)容物，抽取胃液送毒物分析每次注入200-300毫升溫水，反復(fù)灌洗直到洗出液清涼為止，總量2-5升，甚至6-8升，必要時(shí)保留胃管，拔胃管時(shí)，要先將胃管尾部夾住以免流入氣管內(nèi)。洗胃液選擇及注意事項(xiàng)洗胃液常見毒物注意事項(xiàng)牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物1︰5000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物等對硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強(qiáng)酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋 氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0.3%過氧化氫阿片類、氰化物、高錳酸鉀等胃粘膜保護(hù)劑：吞服腐蝕性毒物給予牛奶、蛋清、米湯、植物油溶劑：在口服汽油煤油時(shí)給液體石蠟；活性炭吸附劑：中和劑：強(qiáng)酸—弱堿，強(qiáng)堿—弱酸沉淀劑：解毒藥選用適當(dāng)?shù)慕舛疚镔|(zhì)洗胃并發(fā)癥胃穿孔出血吸入性肺炎窒息呼吸心跳驟停導(dǎo)瀉（硫酸鎂、硫酸鈉）鎂中樞抑制灌腸：口服6小時(shí)以上、1%肥皂水連續(xù)多次促進(jìn)已吸收毒物的排出強(qiáng)化利尿：在靜脈輸入5-10%葡萄糖液500-1000ml/h基礎(chǔ)上，給予速尿20-80mg；改變尿液的酸堿度，酸性毒物苯巴比妥或水楊酸中毒時(shí)用碳酸氫鈉，堿性毒物苯丙胺中毒時(shí)給Vc或氯化銨。供氧血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換、腹膜透析血液凈化血液透析清除血液中分子量較小，非脂溶性的毒物中毒12小時(shí)內(nèi)苯巴比妥、水楊酸類、甲醇、茶堿有機(jī)磷殺蟲藥因具有脂溶性，透析效果不好血液凈化措施一般用于中毒嚴(yán)重血液灌流血漿置換吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的化學(xué)物是目前最常用的中毒搶救措施游離或與蛋白結(jié)合的毒物血液凈化血液灌流（HP）：最常用1.血液通過含吸附顆粒的裝置2.活性炭、樹脂3.蛋白結(jié)合率、高分子量大、脂溶性、結(jié)合狀態(tài)4.鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神失常藥、抗癲癇藥、百草枯5重復(fù)HP：蛋白結(jié)合率、高親脂性高－脂肪骨質(zhì)儲(chǔ)庫—再次釋放－中毒6注意監(jiān)測和血液正常成分的補(bǔ)充血液凈化血液透析（HD）1.分子量小，非脂溶性2.與蛋白結(jié)合后不易透出，12小時(shí)內(nèi)效果好，時(shí)間長效果差3.優(yōu)點(diǎn)水溶性高的、超濾脫水、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡、改善肺水腫，4氯酸鹽、重鉻酸鹽中毒能引起急性腎衰HD首選血液凈化血液灌流HP串聯(lián)血液透析HD取長補(bǔ)短器官支持治療血小板補(bǔ)充、血管活性物質(zhì)營養(yǎng)支持血液凈化血漿置換PE1.效果好、代價(jià)高2.游離、蛋白結(jié)合、生物毒（毒蛇、毒蕈中毒）、砷化物、溶血毒物3.數(shù)小時(shí)內(nèi)3—5L血漿血液凈化腹膜透析PD:1.急性中毒多發(fā)生在農(nóng)村適合我國國情2.3小時(shí)內(nèi)效果最佳，12小時(shí)以后效果差3.與HD原理相同但能清除相對分子量較大的物質(zhì)4.無需特殊設(shè)備、技術(shù)簡單、操作方便、價(jià)格便宜5.無需建立體外循環(huán)，可以保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定6.不需抗凝解毒藥的應(yīng)用金屬中毒解毒藥1)依地酸鈣鈉(EDTA)：本藥主要用于治療鉛中毒。用法：每日1g，加于5％葡萄糖溶液250ml緩慢靜脈滴注，連用3天，休息4天為一個(gè)療程。2)二巰基丙醇(簡稱BAL)：適用于砷、汞中毒，急性砷中毒治療劑量：第1～2天為2～3mg/kg，肌肉注射，每4～6小時(shí)一次，第3～10天，每日2次。不良反應(yīng)較多，包括惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、心悸等。特效解毒劑－金屬解毒劑4)二巰基丙磺鈉(DMPS)：主要用于汞、砷、銅、銻等治療。汞中毒時(shí)，用5％二巰基丙磺酸鈉5ml肌肉注射，每日1次，用藥3天為一個(gè)療程，休息4天后可再用藥。注射后偶有、惡心、頭暈、面色蒼白、心率加快等，但10分鐘左右可自行消失。5)二巰基丁二鈉(DMS)：用于治療銻、鉛、汞、砷、銅等中毒。用法：每日1.5g，分3次服用，連服3天，停藥4天為一個(gè)療程。急性銻中毒出現(xiàn)心律失常時(shí)，每小時(shí)靜脈注射二巰基丁二酸鈉1g，可連用4～5次。高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：亞甲藍(lán)（美籃）治療亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥。用法：1％亞甲藍(lán)5～10ml(1～2mg/kg)靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用氰化物中毒：亞硝酸異戊酯，亞硝酸鈉，硫代硫酸鈉甲吡唑：它和乙醇事治療乙二醇和甲醇的解毒藥奧曲肽：用于治療磺酰脲類藥物過量引起的低血糖高血糖素：是阻斷藥和鈣通道阻斷藥的解毒劑中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥納洛酮阿片受體拮抗劑急性酒精中毒、阿片類麻醉藥中毒、各種鎮(zhèn)靜催眠藥中毒氟馬西尼：苯二氮卓安定中毒，有安定氯氮卓氯巴詹勞拉西泮謝謝快速判斷

1.有生命危險(xiǎn)

2.嚴(yán)重而且情況不穩(wěn)定

3.有癥狀，但是尚穩(wěn)定

4.癥狀比較輕或沒有癥狀支持治療（supportivecare）★

重要生命體征的支持：保持呼吸、循環(huán)功能

保持呼吸道通暢、積極供氧、改善因呼吸衰竭所致的低氧血癥、維持血壓

緊急復(fù)蘇應(yīng)用解毒劑時(shí)應(yīng)注意的問題抓緊時(shí)機(jī)、盡早使用。熟悉解毒劑的作用機(jī)制及認(rèn)識(shí)其特異性。對解毒劑的作用要一分為二。合理使用、防止解毒劑中毒慢性中毒的治療解毒療法對癥療法預(yù)防

加強(qiáng)毒物的管理預(yù)防化學(xué)性食物中毒加強(qiáng)防度宣傳防止誤食毒物和用藥過量預(yù)防地方性中毒病臨床幾種常見的中毒（后續(xù)）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒與氨基甲酸酯中毒一氧化碳中毒滅鼠劑中毒鎮(zhèn)靜安眠藥中毒百草枯中毒乙醇中毒亞硝酸鹽中毒急性酒精中毒臨床表現(xiàn)：興奮期、共濟(jì)失調(diào)期、昏迷期血乙醇濃度、致死量250－300ML治療慢性酒精中毒戒斷癥狀內(nèi)臟損傷、營養(yǎng)缺乏急性酒精中毒鑒別診斷腦血管病外傷CO中毒糖尿病昏迷合并其他藥物中毒急性嗎啡類藥物中毒病史、查體重度：典型“三聯(lián)征”昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔特效解毒藥：納洛酮；烯丙嗎啡鼠藥中毒抗凝血類興奮中樞系統(tǒng)：毒鼠強(qiáng)424、氟乙酰胺其他治療毒鼠強(qiáng)（424）－無特效解毒藥，洗胃、抗驚厥、血液凈化；氟乙酰胺－洗胃、特效解毒劑（乙酰胺