內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡慢性自身免疫性疾病，發(fā)作－緩解－發(fā)作兩大特點全身多系統(tǒng)損害血清中有大量自身抗體20-40育齡期婦女，F(xiàn):M,7-9:11/1000系統(tǒng)性紅斑狼瘡不明確相關(guān)因素遺傳因素紫外線感染因素過敏因素雌激素免疫紊亂，自身抗體、免疫復(fù)和物SLE發(fā)病機制系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機制免疫系統(tǒng)遺傳環(huán)境因素體液免疫抗原性激素細胞免疫T抑制細胞T輔助細胞細胞因子B細胞自身抗體產(chǎn)生免疫復(fù)合物形成SLE發(fā)病致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力-腎損傷抗血小板抗體血小板減少抗紅細胞抗體紅細胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體神經(jīng)精神狼瘡基本病理基本病理－－血管炎1）結(jié)締組織的纖維變性2）基質(zhì)發(fā)生粘液性水腫受損器官改變：1）蘇木紫小體2）“洋蔥皮樣”改變特點：多系統(tǒng)，表現(xiàn)多樣性，有側(cè)重異質(zhì)性起病可急可緩，多隱匿可輕可重，1個系統(tǒng)－－多系統(tǒng)SLE的臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱、疲倦、乏力、體重減輕及脫發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見的臨床表現(xiàn)有那些？

（1）

發(fā)熱（2）

皮膚黏膜病變（3）

關(guān)節(jié)肌肉表現(xiàn)（4）

腎臟功能受損:狼瘡腎炎（5）

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（6）

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)（7）

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：狼瘡腦?。?）

消化系統(tǒng)表現(xiàn)（9）

血液系統(tǒng)表現(xiàn)（10）視網(wǎng)膜動脈栓塞：失明SLE常見的皮膚黏膜病變有那些？

（cutaneousmanifestations)蝶型紅斑

盤狀紅斑

口腔潰瘍光過敏現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象網(wǎng)狀青斑

脫發(fā)蝶形紅斑SLE臨床表現(xiàn)－皮膚粘膜盤狀紅斑SLE臨床表現(xiàn)－皮膚粘膜口腔潰瘍SLE臨床表現(xiàn)－皮膚粘膜脫發(fā)SLE臨床表現(xiàn)－皮膚粘膜甲周紅斑掌紅斑網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象SLE有關(guān)節(jié)肌肉痛嗎？(musculoskeletalmanifestations)關(guān)節(jié)痛以手指、腕、膝關(guān)節(jié)常見間歇發(fā)作，但很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。四肢肌肉可以受累，輕度肌肉疼痛伴肌酶輕度升高。關(guān)節(jié)癥狀：對稱、關(guān)節(jié)炎、雙手腕膝、有晨僵、非侵蝕性、罕有畸形（Jaccoud關(guān)節(jié)?。?？RA肌肉酸痛、肌無力－？PMSLE臨床表現(xiàn)－關(guān)節(jié)肌肉什么是狼瘡腎炎？

系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟稱為狼瘡腎炎。表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿、管性尿、低蛋白血癥、雙下肢浮腫及高血壓等。早期患者腎功能多正常，晚期可出現(xiàn)腎功能不全甚至腎功能衰竭。SLE的患者需要腎臟穿刺的目的是什么？明確診斷和判斷預(yù)后。

腎臟的病理改變微小病變型或正常系膜型腎小球腎炎局限增生性腎小球腎炎彌漫增生性腎小球腎炎膜性腎小球腎炎腎小球硬化何謂神經(jīng)精神性狼瘡？

（neuropsychiatricdisease)

當(dāng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時稱為狼瘡腦病癥狀包括偏頭痛、癲癇、精神異常、腦出血及腦膜炎等。顱神經(jīng)和外周神經(jīng)病變。狼瘡肺

（pulmonarymanifestations)35%累及胸膜:干性胸膜炎或胸腔積液偶有狼瘡肺炎：發(fā)熱、干咳、氣促、咯血血液系統(tǒng)損害

(hematologicmanifestations)

血液系統(tǒng)改變在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者十分常見，常為病人的首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為貧血、白細胞減少、血小板減少或全血下降。心臟損害

（cardiacmanifestations)最常見心包炎（pericarditis)30%

纖維素性心包炎和心包積液10%有心肌炎。氣促、心前區(qū)不適、心律失常。消化系統(tǒng)

（gestrointestinalandhepatic）

食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水；肝功異常腹膜炎：腸系膜血管炎的表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)(1)疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛皮膚損害光過敏黏膜損害脫發(fā)胸膜炎肺損害心包炎癥狀發(fā)病時(%)病程中(%)65362044775329212716713908060638578585271301423雷諾現(xiàn)象血小板減少心肌炎血管炎腎損害腎病綜合征中樞神經(jīng)受損胃腸道病變胰腺炎淋巴結(jié)腫大肌炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)(2)癥狀發(fā)病時(%)病程中(%)33212338524181163606356741154452323消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦診斷SLE需要作那些常規(guī)檢查？一般檢查：

血常規(guī)：WBC或Hb或BPC下降尿常規(guī)：尿蛋白，血尿，各種管型尿

生化：低蛋白血癥診斷SLE需要作那些免疫學(xué)檢查？

非特異性免疫指標(biāo)血沉（ESR）循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）補體C3、C4蛋白電泳等特異性免疫指標(biāo)----自身抗體抗體敏感性（%）特異性（%）抗核抗體(ANA)dsDNA抗體組蛋白抗體核蛋白抗體Sm抗體

U1-RNP抗體SS-A(Ro)抗體SS-B(La)抗體磷脂抗體類風(fēng)濕因子PCNA抗體膜DNA抗體核小體抗體抗端粒酶抗體609550509987-947040753095979287997030-8058255025-351520-40255808571診斷SLE的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

(ACR,1997)1.頰部紅斑2.盤狀紅斑3.光過敏4.口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎：

胸膜炎或心包炎7.腎損害：

尿蛋白0.5/24小時或3+或細胞管型8.神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病9.血液學(xué)異常：

溶貧或白細胞<4000/mm3

或淋巴細胞<1500或血小板<103/mm310.免疫學(xué)異常：

dsDNA抗體+或抗心磷脂抗體+或Sm抗體+11.抗核抗體陽性*以上11項中先后或同時至少4項陽性者可診斷。敏感性97％、特異性89％SLE需要與那些疾病鑒別？

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多發(fā)肌炎/皮肌炎各種皮炎原發(fā)性腎小球疾病癲癇病、精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜藥物性狼瘡結(jié)核性胸膜炎白塞氏病及混合性結(jié)締組織病等病情的判斷一,疾病活動或急性發(fā)作目前應(yīng)用的為SLEDAI標(biāo)準(zhǔn).二疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度.NP,LN

,LN引起的腎功能不全.較嚴(yán)重.三合并癥

繼發(fā)感染,糖尿病,高血壓往往使病情加重SLE的治療原則是什么？①評估病情嚴(yán)重程度；②制定個體化的治療方案；③評估所選藥物和劑量對患者的風(fēng)險/效果比。糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑生物制劑免疫凈化~~主要治療藥物糖皮質(zhì)激素（1）治療SLE的基礎(chǔ)藥對免疫反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)均有抑制作用對細胞免疫的抑制作用突出大劑量時還能夠明顯抑制體液免疫超大劑量則可有直接的淋巴細胞溶解作用生理劑量相當(dāng)于潑尼松7.5mg/d

對激素的敏感性有個體差異，臨床用藥要個體化重型SLE的激素標(biāo)準(zhǔn)劑量是潑尼松1mg/kg/d

病情穩(wěn)定后，緩慢減量維持治療的激素劑量盡量小于10mg。糖皮質(zhì)激素（2）聯(lián)合使用免疫抑制劑有助于誘導(dǎo)緩解，減少激素使用量；環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等重要臟器累及可以較大劑量（潑尼松≥2mg/kg/d）或者沖擊治療激素的副作用？治療SLE常用的免疫抑制劑有那些

環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤甲氨蝶呤環(huán)孢素A來氟米特驍悉苯丁酸氮芥FK506標(biāo)準(zhǔn)環(huán)磷酰胺CTX沖擊療法

0.5~1.0g/m2體表面積，約800-1000mg/次，每3～4周1次，多數(shù)病人6～12個月后病情緩解。而在鞏固治療階段，常需要繼續(xù)環(huán)磷酰胺沖擊治療，逐漸延長用藥間歇期，至約三個月一次維持?jǐn)?shù)年。

CTX小沖擊療法：0.25/m2體表面積，400-600mg/次，每2周1次，連續(xù)半年CTX的副作用？藥物治療－免疫抑制劑治療SLE的新療法生物制劑：

抗CD20的單克隆抗體：Rituximab等免疫凈化治療：血漿置換、雙重過濾法、免疫吸附法干細胞移植：自體干細胞移植T細胞疫苗：輕型－－無內(nèi)臟損害重型狼瘡危象－指急性的危及生命的重癥SLE急進性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。SLE病情嚴(yán)重性的評價輕型SLE中小劑量激素治療(潑尼松≤0.5mg/kg/d)或局部激素抗瘧藥治療(氯喹0.25qd×5d/wk，或羥氯喹0.2-0.4mg/d)(注意：用藥超過6個月者，應(yīng)至少每年查眼底），尤其合并皮疹必要時用NSAIDsSLE藥物治療重型SLE的治療治療包括：誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)指標(biāo)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)），但應(yīng)注意過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多數(shù)病人的誘導(dǎo)緩解期需要超過半年至1年才能達到緩解，不可急于求成。甲基強的松龍（MP）沖擊治療 可用至500~1000mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程