內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：心力衰竭（Heart Failure）

心力衰竭（HeartFailure）2.慢性心力衰竭3.急性心力衰竭1.心力衰竭概論心臟的解剖血液循環(huán)心功能心功能——泵血功能（全身各組織器官的血液灌注）心功能不全——心肌的收縮和/或舒張功能不全(Cardiacdysfunction)心力衰竭——心功能不全伴有臨床癥狀(Heartfailure)心力衰竭的臨床表現(xiàn)循環(huán)功能障礙左心右心右房右室左房左室心力衰竭的臨床癥狀灌注不足

無(wú)力、疲倦、活動(dòng)耐力下降少尿、腎功能減退頭暈、心慌肺循環(huán)淤血不同程度的呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血體循環(huán)淤血水腫肝臟淤血消化道癥狀

循環(huán)淤血

WhatisHeartFailure?

由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。

臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無(wú)力而致體力活動(dòng)受限和水腫。心肌損害前負(fù)荷過(guò)重（volumeoverload）后負(fù)荷過(guò)重（pressureoverload）心力衰竭的基本病因心肌損害前負(fù)荷過(guò)重后負(fù)荷過(guò)重Heartdisease缺血性心肌損害：冠心病心肌疾病：心肌炎、心肌病心肌代謝障礙疾病：糖尿病心肌病、甲亢（減）性心肌病、心肌淀粉樣變心臟瓣膜關(guān)閉不全（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣等）分流性先心病循環(huán)血量增多（甲亢、慢性貧血）高血壓心臟瓣膜狹窄（主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣等）肺動(dòng)脈高壓各種心臟疾病收縮、舒張（泵）功能受損器官、組織血液灌注不足肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血

呼吸困難無(wú)力體力活動(dòng)受限水腫……

心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)和功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損，而引起的的一組綜合征。

心力衰竭Pathophysiology基礎(chǔ)心臟病

誘因心力衰竭CardiacFunction心泵功能的參數(shù)：心輸出量=心率每搏量影響因素：心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷心衰的誘因感染心律失常過(guò)勞或情緒誘因血容量增加治療不當(dāng)其他原因呼吸道感染快速房顫勞累、生氣輸液過(guò)多、過(guò)快停用利尿藥物合并貧血、甲亢、風(fēng)濕活動(dòng)舉例心臟的代償與CardiacRemodling心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展機(jī)體代償心臟自身的代償機(jī)制心臟以外的機(jī)體代償心臟疾病心功能失代償心泵功能受損機(jī)體代償對(duì)心功能的影響心輸出量=心率每搏量代償：心率↑

心肌收縮力↑前負(fù)荷↑后負(fù)荷↓心臟自身的代償Frank-Starling機(jī)制利：回心血量↑弊：心室擴(kuò)張、心室舒張末壓↑

心肌肥厚利：心肌收縮力↑弊：心肌順應(yīng)性↓心室舒張末壓↑心臟以外的機(jī)體代償-

交感神系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮利：心肌收縮力↑心率↑弊：心肌耗氧量↑RAAS激活利：心肌收縮力↑弊：外周血管收縮→后負(fù)荷↑鈉水潴留→血容量↑→前負(fù)荷↑ANP、BNP：擴(kuò)血管→后負(fù)荷↓精氨酸加壓素：抗利尿、水潴留→血容量↑→前負(fù)荷↑

內(nèi)皮素：細(xì)胞增生肥大→心肌收縮力↑→心肌順應(yīng)性↓心室舒張末壓↑心臟以外的機(jī)體代償-

體液因子心功能不全時(shí)的機(jī)體代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制回心血量↑心室擴(kuò)張、心室舒張末壓↑

心肌肥厚心肌收縮力↑心肌順應(yīng)性↓心室舒張末壓↑交感神經(jīng)興奮心肌收縮力↑心率↑心肌耗氧量↑RAAS激活心肌收縮力↑外周血管收縮→后負(fù)荷↑鈉水潴留→血容量↑→→→→前負(fù)荷↑體液因子

ANP、BNP擴(kuò)血管→后負(fù)荷↓精氨酸加壓素抗利尿、水潴留→血容量↑→→→→前負(fù)荷↑

內(nèi)皮素細(xì)胞增生肥大→心肌收縮力↑心肌順應(yīng)性↓心室舒張末壓↑機(jī)體的代償機(jī)制心臟疾病心功能改善心室重塑心泵功能受損當(dāng)基礎(chǔ)心臟病損及心功能時(shí)，機(jī)體發(fā)生多種代償機(jī)制。這些機(jī)制可使心功能在一定時(shí)期內(nèi)維持于相對(duì)正常，但同時(shí)這些代償機(jī)制也有其負(fù)性效應(yīng)。心力衰竭心室重塑（cardiacremolding）-心力衰竭發(fā)生的基本機(jī)制在心腔擴(kuò)大、心室肥厚的過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，也就是心室重塑過(guò)程。原發(fā)心臟損害/心臟負(fù)荷過(guò)重心肌細(xì)胞/胞外基質(zhì)/膠原纖維發(fā)生變化心室擴(kuò)大心室肥厚

心功能代償心功能失代償

心力衰竭

心室重塑正常心肌肥厚心肌膠原纖維心肌細(xì)胞大鼠心肌TypesofHeartFailure左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性心衰

收縮性心衰、舒張性心衰慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）臨床表現(xiàn)癥狀體征輔助檢查心力衰竭的臨床癥狀灌注不足

無(wú)力、疲倦、活動(dòng)耐力下降少尿、腎功能減退頭暈、心慌肺循環(huán)淤血不同程度的呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血體循環(huán)淤血水腫肝臟淤血消化道癥狀

循環(huán)淤血

左心衰ClinicalFeatures肺淤血左心衰呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血心排量↓頭暈心慌疲倦、乏力少尿、腎功能減退不同程度的呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫ClinicalFeatures左心衰的體征肺淤血、肺水腫：肺部羅音

心臟體征：原有心臟病體征

心界擴(kuò)大Ｐ2亢進(jìn)

舒張期奔馬律ClinicalFeatures----左心衰肺淤血：呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血

肺部羅音心排量減低：頭暈心慌疲倦、乏力少尿、腎功能減退

心臟體征：原有心臟病體征

心界擴(kuò)大Ｐ2亢進(jìn)

舒張期奔馬律不同程度的呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫右心衰肝腫大、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性心源性肝硬化消化道癥狀組織水腫、胸腔積液三尖瓣返流雜音（關(guān)閉不全）ClinicalFeatures

右心衰體靜脈淤血肺血減少ClinicalFeatures左心衰----------呼吸困難-喘右心衰-----------水腫-------腫ClinicalFeatures全心衰

左右心衰癥狀均存在

肺淤血相對(duì)減輕體循環(huán)淤血癥狀更為明顯ClinicalFeatures–InvestigationsX線超聲心動(dòng)圖BNP放射性核素心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)ClinicalFeatures–InvestigationsX線

心影大小心影外形肺淤血、肺水腫胸腔積液ClinicalFeatures–Investigations

X線ClinicalFeatures–Investigations

X線ClinicalFeatures–Investigations超聲心動(dòng)圖

心臟結(jié)構(gòu)的評(píng)價(jià)心腔大小、室壁厚度瓣膜結(jié)構(gòu)、流速及壓力的測(cè)定等

心臟功能的評(píng)價(jià)收縮功能、舒張功能

ClinicalFeatures–Investigations超聲心動(dòng)圖-評(píng)價(jià)心功能左室收縮功能左室射血分?jǐn)?shù)：LVEF=（LVEDV-LVESV）/LVEDV×100%左室舒張功能

二尖瓣血流E/A

ClinicalFeatures–Investigations放射性核素（核素心血池顯像）

心室腔大?。ㄐ氖胰萘浚┬氖沂湛s功能（心室EF值及局部EF值）左室舒張功能（左室最大充盈速度）ClinicalFeatures–Investigations心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適于：穩(wěn)定型心衰的患者目的：評(píng)價(jià)心功能、估計(jì)預(yù)后參數(shù)：

VO2max(最大耗氧量)：此時(shí)心排量最大

隨運(yùn)動(dòng)量增加，氧耗量不再增加，此時(shí)的氧耗量值。

ATge

(無(wú)氧閾值)：為呼氣中CO2增長(zhǎng)>氧耗量增長(zhǎng)時(shí)，此時(shí)的氧耗量值．ClinicalFeatures–Investigations心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)心功能及預(yù)后(單位：ml/kg.min)

VO2max>20

心功能正常

16－20心功能輕至中度受損

10－15心功能中至重度受損

<10

心功能極度受損評(píng)價(jià)心功能及預(yù)后(單位：ml/kg.min)

VO2max>20及ATge>14(最大CI>8L/min.m2)遠(yuǎn)期預(yù)后好

VO2max<10及

ATge<8(最大CI<4L/min.m2)遠(yuǎn)期預(yù)后極差ClinicalFeatures–Investigations有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查左心功能測(cè)定

PWCP（肺動(dòng)脈楔壓）↑

CI（心指數(shù)）↓BNP對(duì)心力衰竭的診斷及鑒別診斷意義對(duì)診斷的幫助對(duì)預(yù)后的判斷影響因素:年齡、肥胖、腎功能等排除切點(diǎn)：急性與非急性的差異

急性：NT-proBNP<300pg/ml；BNP<100pg/ml

非急性：NT-proBNP<125pg/ml；BNP<35pg/mlDignosis

病史、癥狀、體征、客觀檢查癥狀、體征左心衰（肺循環(huán)淤血）：勞力性呼吸困難右心衰（體循環(huán)淤血）：水腫肝腫大頸靜脈怒張?jiān)\斷步驟：基礎(chǔ)心臟病的診斷：

心力衰竭的診斷：NYHA（1928年）心功能分級(jí)根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力進(jìn)行分級(jí)（出現(xiàn)疲乏、心悸、氣短、心絞痛）I級(jí)：有心臟病，體力活動(dòng)不受限。II級(jí)：有心臟病，體力活動(dòng)輕度受限，一般體力活動(dòng)出現(xiàn)癥狀。III級(jí)：有心臟病，體力活動(dòng)明顯受限，輕度體力活動(dòng)出現(xiàn)癥狀。IV級(jí)：有心臟病，不能活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀，體力活動(dòng)后加重。AHA/ACC成人慢性心力衰竭分期

A期：無(wú)器質(zhì)性心臟病變，無(wú)心力衰竭癥狀。（有高危因素：如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等）B期：有器質(zhì)性心臟病變，無(wú)心力衰竭癥狀。（有心臟病變：如左室肥厚、LVEF↓等）C期：有器質(zhì)性心臟病變，有心力衰竭癥狀。D期：難治性心力衰竭。6分鐘步行試驗(yàn)（慢性心衰分度）輕度心衰：426-550米中度心衰：150-425米重度心衰：<150米臨床應(yīng)用：評(píng)價(jià)心功能、評(píng)價(jià)治療效果DifferentialDiagnosis

左心衰的鑒別診斷可引起呼吸困難的其他疾病鑒別疾?。褐夤芟宰枞苑螝饽[鑒別要點(diǎn)：病史肺部體征緩解因素發(fā)病年齡

X線

DifferentialDiagnosis

右心衰的鑒別診斷1、具有腔靜脈回流受阻的表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、水腫）的疾病心包積液、縮窄性心包炎鑒別要點(diǎn)：病史、奇脈、超聲心動(dòng)圖2、其他可出現(xiàn)水腫的疾病非心源性肝硬化鑒別要點(diǎn)：病史、無(wú)上腔靜脈回流受阻體征腎性水腫鑒別要點(diǎn)：病史及其他伴隨癥狀體征水腫的部位尿液檢查（腎損傷依據(jù)）Complications電解質(zhì)失調(diào)

低鉀血癥原