內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：急性胰腺炎1

急性胰腺炎Acute

Pancreatitis1胰腺位于上腹腹膜后引言---胰腺解剖2腺泡：分泌胰液消化食物胰島：分泌胰島素調(diào)節(jié)糖代謝

引言---胰腺生理功能330歲女性，突發(fā)上腹痛伴腹脹、惡心嘔吐1天，有膽囊結(jié)石病史上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，并向后背放射，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，吐后腹痛無緩解，伴有發(fā)熱引言---胰腺疾病4醫(yī)生，我這是什么病??？？？5講授內(nèi)容Pathogeny

DiagnosisandDifferentialDiagnosis

AuxiliaryexaminationEtiologySummaryTreatmentClinical

ManifestationDefinition（定義）

：多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血甚至壞死等炎癥損傷Clinicalmanifestations（臨床特點）：急性持續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血淀粉酶或脂肪酶升高Clinicalclassification（臨床分型）：

輕癥、重癥、中度重癥Summary6腹痛、惡心嘔吐、腹脹發(fā)熱低血壓或休克水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation

癥狀（器官癥狀+全身）7腹痛－主要、首發(fā)癥狀誘因多在飽餐或飲酒后突然發(fā)作部位

中上腹性質(zhì)多劇烈、持續(xù)性、進食可加劇、腰背部呈帶狀放射彎腰抱膝位可減輕不能為胃腸解痙藥緩解主要機制：胰腺炎癥刺激包膜神經(jīng)末梢滲出液、胰液刺激腹膜及腹膜后組織腸麻痹、胰管阻塞、膽囊炎、膽石癥8臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation

惡心、嘔吐、腹脹表現(xiàn)：病后出現(xiàn)頻繁嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁

嘔吐后腹痛不減輕可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻原因：胰腺炎、腹膜炎腸脹氣、腸麻痹9臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation

發(fā)熱多數(shù)有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天持續(xù)發(fā)熱一周以上不退或逐日升高---繼發(fā)感染10臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation

低血壓、休克：重癥胰腺炎常發(fā)生表現(xiàn)：煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等原因：炎性滲出致血容量不足緩激肽類物質(zhì)致周圍血管擴張并發(fā)消化道出血

11臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation

水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂不同程度脫水，低血鉀代謝性堿中毒---頻繁嘔吐代謝性酸中毒---重癥低鈣血癥血糖增高臨床現(xiàn)12臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation

體征

輕癥：體征較輕上腹壓痛腹部膨隆腸鳴音減弱13臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation

體征

重癥：體征較多視診：皮膚鞏膜黃疸、腹部膨隆、

Grey-Turner征、Cullen征觸診：急性腹膜炎體征、腹塊叩診：移動性濁音（腹水）聽診：腸鳴音減弱或消失14臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation

Cullen征Grey-Turner征15臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation

16臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation

所有的臨床表現(xiàn)均需要動態(tài)觀察是否所有的病人都會出現(xiàn)上述癥狀到底急性胰腺炎的臨床分度如何臨床癥狀與臨床分度有關(guān)嗎？臨床評估分度有金標(biāo)準(zhǔn)嗎？17臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation

輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）

急性上腹痛，伴有惡心嘔吐，輕度發(fā)熱重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）

在輕度的基礎(chǔ)上癥狀加重，伴有休克、呼吸困難、

少尿無尿；黃疸加深；上消化道出血；意識障礙及

神志異常；體溫異常；嚴(yán)重者猝死中度重癥急性胰腺炎（moderatelySAP，MSAP）臨床表現(xiàn)介于MAP與SAP之間，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，器官衰竭多在48小時內(nèi)恢復(fù)，伴有局部并發(fā)癥18中、重癥的鑒別有無器官功能不全，48小時內(nèi)變化臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation

常見于中度重癥及重癥胰腺炎

局部并發(fā)癥

胰腺膿腫：起病2～3周后因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成高熱、腹痛、上腹腫塊和中毒癥狀并發(fā)癥Complication19

局部并發(fā)癥

胰瘺：胰液從胰管漏出大于7天1.胰內(nèi)瘺：胰腺假性囊腫、胰性胸腹水等2.胰外漏：胰液外引流

左側(cè)門靜脈高壓可導(dǎo)致脾大及胃底靜脈曲張20并發(fā)癥Complication（一）診斷急性胰腺炎的重要標(biāo)志物輔助檢查Accessoryexamination

血淀粉酶：2～12h升高，48h開始下降持續(xù)3～5d，超過正常3倍可確診尿淀粉酶：

12～14h升高，下降慢，持續(xù)1～2W

胰源性胸、腹水：淀粉酶明顯升高淀粉酶測定其高低不一定反映病情輕重21

血清脂肪酶

24～72h升高，持續(xù)7～10d，對就診晚的患者有診斷價值，特異性高22輔助檢查Accessoryexamination反映SAP病理生理變化的實驗室檢測指標(biāo)

血糖：血糖（無糖尿病史）〉11.2mmol/L,

血鈣：降低程度與臨床嚴(yán)重程度平行＜2.0mmol/L，見于重癥＜1.5mmol/L，預(yù)后不良

C反映蛋白〉150mg/L白細(xì)胞、高膽紅素血癥、AST、LDH、甘油三酯可升高、白蛋白BUN肌酐血氧分壓血鈉、鉀、pH23輔助檢查Accessoryexamination24所有的實驗室指標(biāo)均需要動態(tài)觀察輔助檢查Accessoryexamination了解胰腺等臟器形態(tài)改變腹平片：可排除其他急腹癥，可發(fā)現(xiàn)麻痹性腸梗阻征

腹部B超：常規(guī)初篩檢查。可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、膿腫、假性囊腫，了解膽囊和膽道情況

腹部CT：有助于診斷和鑒別診斷、評估其嚴(yán)重程度25輔助檢查Accessoryexamination急性胰腺炎CT評分積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥

0

胰腺形態(tài)正常無壞死

2

胰腺+胰周炎癥改變壞死＜30%胸腹積液脾門靜脈血栓

4

單發(fā)或多發(fā)積液區(qū)或壞死＞30%胰周脂肪壞死

評分≥4分為MSAP或SAP26輔助檢查Accessoryexamination正常胰腺胰周液體滲出胰腺水腫增大27輔助檢查Accessoryexamination胰腺增大、胰周液體顯著滲出胰尾壞死、胰周液體顯著滲出28輔助檢查Accessoryexamination假性囊腫胰腺膿腫29輔助檢查Accessoryexamination

診斷步驟：（一）確定急性胰腺炎（1）急性、持續(xù)性中上腹痛（2）血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍（3）急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變（二）確定MAP、MSAP及SAP（表4-18-4）（三）尋找病因Diagnosis

診斷30

消化性潰瘍并穿孔鑒別診斷Antidiastole

膽石癥和急性膽囊炎

急性腸梗阻

心肌梗死31

消化性潰瘍并穿孔病史：有較典型的潰瘍病癥狀：腹痛突然加劇體征：腹肌緊張，肝濁音界消失輔助檢查：X線透視見膈下有游離氣體32鑒別診斷Antidiastole

膽石癥和急性膽囊炎病史：常有膽絞痛癥狀：疼痛位于右上腹，常放射到右肩部體征：Murphy征陽性輔助檢查：血及尿淀粉酶輕度升高；B超及X線膽道造影可確診33鑒別診斷Antidiastole

急性腸梗阻癥狀：陣發(fā)性腹痛，腹脹，嘔吐，無排氣體征：腸型，腸鳴音亢進，有氣過水聲輔助檢查：腹部X線可見液氣平面

34鑒別診斷Antidiastole

心肌梗死病史：有冠心病癥狀：突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部輔助檢查：心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高；血、尿淀粉酶正常35鑒別診斷Antidiastole3630歲女性，突發(fā)上腹痛伴腹脹、惡心嘔吐1天，有膽囊結(jié)石病史.上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，并向后背放射，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，吐后腹痛無緩解，伴有發(fā)熱.輔查：血常規(guī)提示W(wǎng)BC14.5X109/L,AMS1700u/umol；

診斷步驟：（一）確定急性胰腺炎（1）急性、持續(xù)性中上腹痛（2）血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍（3）急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變（二）確定MAP、MSAP及SAP（表4-18-4）（三）尋找病因Diagnosis

診斷腺泡：分泌胰液消化食物胰島：分泌胰島素調(diào)節(jié)糖代謝

PhysiologicalfunctionofPancreas胰腺生理功能37Pathogenesis發(fā)病機制胰腺的正常分泌過程胰腺有活性酶原無活性性酶原胰蛋白酶原十二指腸腸激酶胰蛋白酶胰消化酶原有活性消化酶消化食物胰蛋白酶抑制物防御屏障胰蛋白酶原糜蛋白酶原前磷脂酶前彈性蛋白酶激肽釋放酶原前羥肽酶淀粉酶脂肪酶核糖核酸酶38發(fā)病機制全身多臟器損害激活的消化酶釋放胰及周圍組織損傷壞死血淋巴炎性介質(zhì)胰腺血循環(huán)障礙39炎癥中心共同發(fā)病過程：胰腺自身消化急性水腫型間質(zhì)充血水腫、炎癥細(xì)胞浸潤急性壞死型

凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失。壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤包繞病理Pathology40正常病因Etiology膽道疾?。耗懯Y及膽道感染酒精胰管阻塞十二指腸降段疾病手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其他41

“共同通道學(xué)說”病因Etiology膽道疾?。耗懯Y、膽道感染最常見膽道梗阻，膽汁逆流入胰管Oddi括約肌功能不全，十二指腸液反流入胰管炎癥時細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、擴散到胰腺，激活胰酶42酒精胰泌素、縮膽囊素分泌→胰腺外分泌↑Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫→胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓↑胰液蛋白含量↑→蛋白栓形成→胰液排出不暢

43病因Etiology胰管阻塞胰管結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤→胰管阻塞→胰管內(nèi)壓增加→胰管小分支和胰腺泡破裂→胰液與消化酶滲入間質(zhì)

44病因Etiology十二指腸降段疾病：球后穿透潰瘍，憩室炎手術(shù)與創(chuàng)傷：胰、膽、胃手術(shù)、外傷、ERCP代謝障礙：高鈣血癥、高脂血癥藥物：噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素等感染及全身炎癥反應(yīng)：急性傳染性疾病其他：少見病因；病因不明---特發(fā)性急性胰腺炎45病因Etiology尋找并去除病因，控制炎癥（輕癥及重癥）（一）監(jiān)護（二）器官支持液體復(fù)蘇（重中之重）、呼吸功能支持、腸功能維護、連續(xù)性血液凈化（三）減少胰液分泌禁食、抑制胃酸、生長抑素及其類似物（四）鎮(zhèn)痛治療Therapy

46（五）急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因（六）預(yù)防和抗感染（七）營養(yǎng)支持（八）擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因（九）胰腺局部并發(fā)癥的處理（十）患者教育47治療Therapy

內(nèi)鏡治療適用于：膽源性胰腺炎合并膽道梗阻（結(jié)石等）或膽道感染者方法：Oddi括約肌切開取石術(shù)及（或）

放置鼻膽管引流48治療Therapy

ERCP---內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

十二指腸大乳頭插管注射造影劑膽管顯影49治療Therapy

Oddi括約肌切開、膽總管取石ERCP造影膽總管結(jié)石3.結(jié)石取出2.Oddi括約肌切開1.乳頭切開刀插入50治療Therapy

鼻膽管引流術(shù)

51治療Therapy

Oddi括約肌切開膽總管取石52（五）急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因（六）預(yù)防和抗感染（七）營養(yǎng)支持（八）擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因