中醫(yī)門診病歷

中醫(yī)門診病歷

體格檢查：T36.9℃神清，腹部上腹部壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下未觸及，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率78次/分，腹部未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。初步診斷：中醫(yī)診斷：胃痛飲食不節(jié)，郁熱內(nèi)結(jié)西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎診療計劃:1.避免辛辣、油膩食物，保持規(guī)律飲食。2.中醫(yī)治則：清熱解郁，健脾和胃，方取龍膽瀉肝湯加減。龍膽草9g黃芩9g澤瀉9g澤蘭9g陳皮9g半夏9g水煎X3劑水煎服日一劑3.不適隨訪。醫(yī)生簽名：精選資料，歡迎下載。體格檢查：T36.5℃，神清，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率80次/分，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音5次/分，無氣過水音。輔助檢查：血常規(guī)、血生化、頭顱CT及頸椎X線片均未見明顯異常。初步診斷：中醫(yī)診斷：頭暈氣血不足西醫(yī)診斷：良性陣發(fā)性位置性眩暈診療計劃：1.情志調(diào)攝，避免勞累，保持充足睡眠。2.中醫(yī)治則：益氣養(yǎng)血，方取八珍湯加減：人參15g，黃芪15g，當(dāng)歸15g，熟地15g，白術(shù)15g，茯苓15g，山藥15g，枸杞子10g。水煎X3劑，每日1劑，隨診觀察癥狀改善情況。醫(yī)生簽名：精選資料，歡迎下載。體格檢查顯示，患者體溫為37.1℃，血壓為130/80mmHg，神志清醒但疲乏，身體肥胖，舌苔白膩，脈弦滑，雙肺呼吸音清，未聽到干濕性羅音，心率為80次/分，節(jié)律正常，腹部未發(fā)現(xiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示，顱神經(jīng)正常，四肢肌力和肌張力正常，未引出病理征，小腦征為陰性。輔助檢查包括血常規(guī)、顱腦CT和心電圖，均未發(fā)現(xiàn)異常。初步診斷為中醫(yī)診斷的眩暈和西醫(yī)診斷的后循環(huán)缺血。治療計劃包括避免寒冷，慎重起居，中藥治則為燥濕化痰，健脾和胃，方取半夏白術(shù)天麻湯，每日服用一劑?；颊咧髟V為尿頻、尿急和尿痛已有3天。入院前3天發(fā)生了不潔性交，導(dǎo)致尿次數(shù)增多，每日20余次，每次尿量少，尿道口灼熱刺痛，輕度畏冷發(fā)熱?；颊邲]有頭暈、頭痛、胸悶、心悸、腹瀉或黑便，也沒有腰酸背痛等癥狀。在當(dāng)?shù)卦\所接受了口服藥物治療，但病情沒有好轉(zhuǎn)，因此前來本院就診。既往史顯示患者沒有任何疾病史。體格檢查顯示，患者體溫為37.2℃，神志清醒，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，雙肺呼吸音清，未聽到干濕性羅音，心率為80次/分，腹部平軟，無壓痛或反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音為5次/分，無氣過水音。輔助檢查包括血常規(guī)、血淀粉酶和尿常規(guī)，血淀粉酶正常，尿常規(guī)顯示W(wǎng)BC為（+++），RBC為（+），PRO為（-）。初步診斷為中醫(yī)診斷