咯血呼吸困難

咯血呼吸困難第1頁(yè)/共43頁(yè)第2頁(yè)/共43頁(yè)出血后痰的性狀常有血痰無(wú)血痰黑便無(wú)（咽下時(shí)可有）有，柏油樣反應(yīng)性堿性酸性血中混有物痰液，泡沫食物殘?jiān)敢貉r紅暗紅、棕黑色、咖啡色出血方式咳出，伴咳嗽嘔出出血前癥狀咽部輕癢、咳嗽、胸悶等上腹部不適，惡心，嘔吐等病因呼吸系統(tǒng)疾?。貉装Y，胃腸道疾?。簼兘Y(jié)核， 急性胃粘膜病變腫瘤等腫瘤等心臟疾?。憾獍戟M窄等肝臟疾?。焊斡不渌貉翰?、傳染病等

咯血嘔血第3頁(yè)/共43頁(yè)第4頁(yè)/共43頁(yè)第5頁(yè)/共43頁(yè)第6頁(yè)/共43頁(yè)第7頁(yè)/共43頁(yè)第8頁(yè)/共43頁(yè)第9頁(yè)/共43頁(yè)第10頁(yè)/共43頁(yè)臨床表現(xiàn)（四）全身情況消瘦、全身情況差，多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管肺癌第11頁(yè)/共43頁(yè)第12頁(yè)/共43頁(yè)伴隨癥狀

5.伴皮膚粘膜出血：血液病、肺出血、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等6.伴黃疸：肺梗塞、鉤端螺旋體病等

7.伴杵狀指（趾）：支擴(kuò)、肺膿腫等

第13頁(yè)/共43頁(yè)五、問(wèn)診要點(diǎn)1.咯出還是嘔出2.發(fā)病年齡、病程、咯血量、色和性狀3.是否伴有咳痰及痰量及其性狀與嗅味4.有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度和與咯血癥狀之間的關(guān)系5.有無(wú)周身出血及黃疸表現(xiàn)第14頁(yè)/共43頁(yè)小結(jié)咯血的定義及咯血與嘔血的鑒別病因、發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)：咯血量與顏色伴隨癥狀問(wèn)診要點(diǎn)第15頁(yè)/共43頁(yè)呼吸困難Dyspnea常見(jiàn)癥狀第16頁(yè)/共43頁(yè)一、呼吸困難定義

患者主觀：空氣不足、呼吸費(fèi)力

客觀：呼吸運(yùn)動(dòng)用力甚或鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩端坐呼吸紫紺呼吸頻率、深度、節(jié)率改變輔助呼吸肌參加活動(dòng)（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、前鋸肌與腹壁肌肉)第17頁(yè)/共43頁(yè)二、病因與發(fā)生機(jī)制：主要為：

呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病第18頁(yè)/共43頁(yè)1.呼吸系統(tǒng)疾病：◆氣道阻塞：喉與氣管疾病、支氣管疾病◆肺疾?。悍螌?shí)質(zhì)疾病、肺間質(zhì)疾病◆脊柱、胸廓與胸膜疾病◆神經(jīng)－肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無(wú)力◆膈疾病與運(yùn)動(dòng)受限：以上五種病因可致：肺泡通氣量↓→PAO2↓

第19頁(yè)/共43頁(yè)2.心血管疾?。阂?jiàn)于：心力衰竭、心包壓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、輸液量過(guò)多。機(jī)理：心肌收縮力↓、心室負(fù)荷↑→心功減退→心搏量↓→舒張末期壓↑→肺瘀血→肺間質(zhì)水腫與肺泡性肺水腫。第20頁(yè)/共43頁(yè)

3.中毒性呼吸困難

代謝性酸中毒

各種急性感染

代謝性酸中毒導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接刺激呼吸中樞引起呼吸困難。刺激呼吸中樞第21頁(yè)/共43頁(yè)嗎啡、鎮(zhèn)靜藥→抑制呼吸中樞一氧化碳→碳氧血紅蛋白亞硝酸鹽、苯胺→高鐵血紅蛋白氰化物→抑制細(xì)百胞素氧化酶刺激性氣體、有機(jī)磷中毒嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)藥物化學(xué)物質(zhì)Hb氧合障礙毛細(xì)血管漏出↑、氣道分泌↑→非心源性水腫第22頁(yè)/共43頁(yè)4.神經(jīng)精神性呼吸困難：顱腦器質(zhì)性疾病↓顱壓↑、腦供血↓↓呼吸中樞興奮性↓/受抑制第23頁(yè)/共43頁(yè)

5.貧血：血氧含量↓↓氧供↓↓呼吸中樞興奮性↑重者伴心臟病↓心功能↓/心衰第24頁(yè)/共43頁(yè)三、臨床表現(xiàn)

1.肺源性呼吸困難機(jī)制：呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑

吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難第25頁(yè)/共43頁(yè)（1）吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)：吸氣困難，伴吸氣性喉鳴與

“三凹”現(xiàn)象。提示：喉氣管與大支氣管病變，見(jiàn)于：腫瘤、異物、炎癥或喉水腫第26頁(yè)/共43頁(yè)鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩三凹征第27頁(yè)/共43頁(yè)

（2）呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)：呼氣困難，時(shí)限延長(zhǎng)，肺部干性啰音提示：下呼吸道阻塞。見(jiàn)于：支氣管哮喘、慢性支氣管炎喘息型、阻塞性肺氣腫。第28頁(yè)/共43頁(yè)（3）混合性呼吸困難：特點(diǎn)：呼、吸均困難，伴淺速和異常呼吸音或羅音。見(jiàn)于：肺實(shí)質(zhì)、肺間質(zhì)、胸廓、膈肌與神經(jīng)－肌肉疾病。第29頁(yè)/共43頁(yè)2.心源性呼吸困難

主要由左心和(或)右心衰竭引起，兩者發(fā)生機(jī)制不同：

*

左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重，其發(fā)生呼吸困難的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。 *右心功能不全時(shí)，呼吸困難的主要原因是體循環(huán)淤血。第30頁(yè)/共43頁(yè)（1）左心衰竭時(shí)呼吸困難：

特點(diǎn)：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸。

◆夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰，又稱心源性哮喘。

第31頁(yè)/共43頁(yè)肺淤血加重

冠狀A(yù)收縮

心功↓心肌供血↓1.迷走神經(jīng)↑2.回心血量↑3.臥位肺活量↓4.呼吸中樞敏感性↓夜間陣發(fā)性呼吸困難機(jī)制：第32頁(yè)/共43頁(yè)端坐呼吸◆定義：即仰臥時(shí)呼吸困難加重，坐位時(shí)減輕?！魴C(jī)制：坐位時(shí)下半身回心血量減少，肺淤血減輕；膈肌下降，肺活量增加。第33頁(yè)/共43頁(yè)體循環(huán)淤血

①右心房上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞②血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞③淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運(yùn)動(dòng)受限

（2）右心衰竭時(shí)呼吸困難的機(jī)制第34頁(yè)/共43頁(yè)

3.中樞性呼吸困難/中毒性呼吸困難

◆深大呼吸：Kussmaul呼吸提示酸中毒，有尿氨味示尿毒癥，有蘋(píng)果味示糖尿病酮癥?！艉粑羁彀橹苌砻黠@青紫：高鐵血紅蛋白達(dá)30g/L，提示有亞硝酸鹽中毒，有誤用某種“鹽”或洗腸液史?！艉粑鼫\表、緩慢或節(jié)律異常：（陳一施呼吸，畢奧呼吸），見(jiàn)于呼吸中樞興奮性↓或受抑制。第35頁(yè)/共43頁(yè)4.血源性呼吸困難

機(jī)制：

⑴BRC攜O2量↓，血氧含量↓-R↑

⑵缺血與血壓↓—刺激呼中樞—R↑

常見(jiàn)：中度貧血、高Fe血紅蛋白血癥、CO中毒、大出血或休克時(shí)。

第36頁(yè)/共43頁(yè)5.精神神經(jīng)性呼吸困難◆呼吸深緩或節(jié)律異常（雙吸氣、呼吸遏制）伴鼾聲、意識(shí)障礙，見(jiàn)于顱腦疾病?！艉粑鼫\表，頻數(shù)伴口周與四肢麻木，見(jiàn)于癔病發(fā)作?！魢@息樣呼吸伴失眠、焦慮、抑郁、嘆息后舒暢，見(jiàn)于神經(jīng)癥。

第37頁(yè)/共43頁(yè)四、伴隨癥狀◆發(fā)作性呼氣性呼吸困難，伴雙肺彌漫性哮鳴音，提示支氣管哮喘?！舭l(fā)作性呼吸困難咳粉紅色泡沫痰，見(jiàn)于心源性哮喘。◆急驟發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難，吸氣明顯伴喉鳴，見(jiàn)于急性喉水腫、氣管異物?！艏斌E發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難，伴明顯發(fā)紺，提示大塊肺栓塞、ARDS。第38頁(yè)/共43頁(yè)伴隨癥狀◆急驟發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難，伴胸痛見(jiàn)于自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死?！粜赝?、發(fā)熱，見(jiàn)于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺膿腫?！舭榭人?、咳膿痰，見(jiàn)于慢阻肺病繼發(fā)感染、支擴(kuò)繼發(fā)感染和肺膿腫，后兩者膿痰量多、靜置后分層。◆伴意識(shí)障礙，見(jiàn)于腦出血、尿毒癥、糖尿病酮癥、肺性腦病、急性中毒….第39頁(yè)/共43頁(yè)思考題1.簡(jiǎn)述肺源性呼吸困難臨床分型及各型臨床特點(diǎn)。2.左心衰致呼吸困難的特點(diǎn)有哪些？第40頁(yè)/共43頁(yè)1.引起呼吸困難的病因最多見(jiàn)的是A.呼吸系統(tǒng)疾病B.心血管疾病C.中毒D.血液病E.神經(jīng)精神因素2.在呼吸系統(tǒng)疾病中，突發(fā)呼吸困難（吸氣或呼氣）或和哮鳴音，下列哪種情況最多見(jiàn)A.隔肌運(yùn)動(dòng)受限B.神經(jīng)肌肉疾病C.胸廓疾病D.肺疾病E.氣道阻塞3.國(guó)內(nèi)咯血最常見(jiàn)的病因是A.流行性出血熱B.肺結(jié)核C.肺炎D.支氣管結(jié)核E.支氣管擴(kuò)張4.下列哪項(xiàng)是正確的A.每日咯血<150ml為小量咯血B.咯血前患者常有胸悶，惡心，嘔吐C.一次咯血量>250ml為大咯血D.咯出的血液常呈堿性E.咯血患者宜健側(cè)臥位，以利血液排除5.下列哪項(xiàng)疾病不出現(xiàn)咯血A.喉癌B.支氣管肺癌C.鼻咽癌D.肺血管炎E.左心功能不全6.下列關(guān)于咯血的描述錯(cuò)誤的是A.鮮紅色B.血中混有痰液及泡沫C.常呈堿性D.常伴柏油樣大便E.出血前常有喉部發(fā)癢，咳嗽等第41頁(yè)/共43頁(yè)7.有關(guān)Kussmaul呼吸，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.血液中酸性代謝產(chǎn)物增加B.刺激化學(xué)感受器C.幽門(mén)梗阻的嘔吐D.直接興奮呼吸中樞E.糖尿病酮癥酸中毒8.下列哪一種疾病不能導(dǎo)致中毒性呼吸困難A.急性腎功能衰竭B.苦杏仁中毒C.急性傳染病毒性代謝產(chǎn)物D.重癥肌無(wú)力E.亞硝酸鹽中毒9.下列疾病導(dǎo)致混合性呼吸困難，除外A.重癥肺炎B.