合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防

合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防第1頁/共61頁★圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，即發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%

約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%第2頁/共61頁在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染有關(guān)其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]第3頁/共61頁需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的指征*易感因素多*手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長*術(shù)中污染重第4頁/共61頁容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）病人因素

高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥第5頁/共61頁術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）第6頁/共61頁手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料組織創(chuàng)傷大止血不徹底局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓大量輸血刷手不徹底消毒液使用不良器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）第7頁/共61頁SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素★污染或污穢的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）（或一般手術(shù)＞2h)第8頁/共61頁★“手術(shù)特定時(shí)間”因手術(shù)種類而異★一種手術(shù)的“特定時(shí)間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間。即75%的手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于T，而25%的手術(shù)時(shí)間長于T★超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大第9頁/共61頁大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險(xiǎn)指數(shù)第10頁/共61頁長骨骨折開放性復(fù)位術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)SSI發(fā)生率12013第11頁/共61頁

手術(shù)切口分類

類別

標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

第12頁/共61頁Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)第13頁/共61頁★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)第14頁/共61頁預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★清潔手術(shù)，時(shí)間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防第15頁/共61頁全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第16頁/共61頁全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第17頁/共61頁預(yù)防用抗生素的選擇★選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢第18頁/共61頁★頭孢2代（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù)第19頁/共61頁各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術(shù)金黃色、凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌第20頁/共61頁經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）腹外疝外科金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌矯形外科手術(shù)(包括用螺釘、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌鋼板、金屬關(guān)節(jié)置換)革蘭陰性桿菌胸外科手術(shù)（食管、肺）金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第21頁/共61頁胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌、口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌B族鏈球菌，厭氧菌注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起第22頁/共61頁用藥時(shí)機(jī)：SSI發(fā)生過程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體→★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥第23頁/共61頁預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵★應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★應(yīng)在手術(shù)開始前2030min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（＞MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥第24頁/共61頁應(yīng)用方法★應(yīng)靜脈給藥，20~30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1~2h，若手術(shù)超過３~４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天第25頁/共61頁

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）

手術(shù)時(shí)間長短與用藥對SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#1giv,單次頭孢唑啉1giv,2次頭孢替坦##1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%*與其它兩組相比，p<0.05#半衰期1.5~1.9hr##半衰期3.5~4hr第26頁/共61頁★擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素★大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率★Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次第27頁/共61頁北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]第28頁/共61頁248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P＞0.05第29頁/共61頁

用藥前已發(fā)生污染者，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日★Fabian對280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥＜3h者）僅術(shù)前用藥1次，無1例感染。同時(shí)對235例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）第30頁/共61頁細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同第31頁/共61頁短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負(fù)擔(dān)★可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素★減少護(hù)理工作量第32頁/共61頁預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤★時(shí)機(jī)不當(dāng)★時(shí)間太長★選藥不當(dāng)缺乏針對性第33頁/共61頁抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡★不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）★必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處第34頁/共61頁★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷、細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率★毛發(fā)稀疏部位無須去毛★用電推去毛比用剃刀剃毛好★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛第35頁/共61頁衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號第36頁/共61頁一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。

對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。第37頁/共61頁

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。

Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。

給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；

總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。第38頁/共61頁

二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。

氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。

應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。第39頁/共61頁

三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。

根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。第40頁/共61頁我院現(xiàn)有的三線藥物（特殊藥物）

哌拉西林-舒巴坦阿莫西林-克拉維酸鉀頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢哌酮-他唑巴坦亞胺培南/西司他丁、美羅培南頭孢吡肟萬古霉素、去甲萬古霉素伊曲康唑奧硝唑加替沙星、司帕沙星第41頁/共61頁

“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。第42頁/共61頁

一：對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。

二：對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

三：對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

四：對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。第43頁/共61頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

顱腦手術(shù)：第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)：第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)：第一代頭孢菌素，

可加用甲硝唑乳腺手術(shù)：第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)：第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)：第一代頭孢菌素第44頁/共61頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

胃十二指腸手術(shù)：第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)：第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；

可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)：第二代頭孢菌素或頭孢曲松或

頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)：第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者

可選頭孢曲松或頭孢哌酮或

頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)：第一、二代頭孢菌素，

頭孢曲松心臟大血管手術(shù)：第一、二代頭孢菌素第45頁/共61頁泌尿外科手術(shù)：第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)：第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))：第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)

：第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或

頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)

：第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第46頁/共61頁注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。第47頁/共61頁應(yīng)當(dāng)明確：抗菌藥物應(yīng)用只是預(yù)防術(shù)后感染的綜合措施之一；規(guī)范、準(zhǔn)確的外科手術(shù)嚴(yán)格的無菌技術(shù)合理的營養(yǎng)膳食規(guī)范的術(shù)后護(hù)理都遠(yuǎn)較抗生素的應(yīng)用重要得多。第48頁/共61頁硝基咪唑類有較好的抗炎氧菌作用，但并非所有的感染都混有厭氧菌的混合感染，Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)，如胃腸道手術(shù)，典型的SSI致病菌是G-腸道桿菌、G+球菌，只有在結(jié)腸可能有少數(shù)的厭氧菌污染，可選用覆蓋催化藏到桿菌和厭氧菌的藥物，其他部位胃腸道手術(shù)一般不必聯(lián)合使用硝基咪唑類預(yù)防手術(shù)感染。第49頁/共61頁產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥特點(diǎn)如果臨床出現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株，則對第三代頭孢菌素（它們是頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢曲松等）耐藥，及對單環(huán)酰胺類抗生素（氨曲南）耐藥。如果病人的藥敏報(bào)告單已注明為產(chǎn)ESBLs菌株，三代頭孢菌素和單環(huán)酰胺類抗生素中有一種MIC>=2μg/ml，或符合CAZ（頭孢他啶）=<22mm、ATM（氨曲南）=<27mm、CTX（頭孢噻肟）=<27mm、CRO=<25mm其中一個(gè)，則提示菌株產(chǎn)生酶。這種情況下，即使實(shí)驗(yàn)室報(bào)告為“敏感”的第三代頭孢菌素和單環(huán)酰胺類抗生素，在臨床上也不推薦使用。第50頁/共61頁哪些細(xì)菌容易產(chǎn)生ESBLs？最常見的產(chǎn)ESBLs菌株的細(xì)菌：大腸埃希氏菌（大腸桿菌）49.2-%肺炎克雷伯氏菌23.1%其次：陰溝腸桿菌15.4%銅綠假單孢菌7.7%粘質(zhì)沙雷氏菌、弗勞地枸櫞酸菌目前，受到人們重視的是肺炎克雷白氏菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌。第51頁/共61頁如何針對產(chǎn)ESBLs菌株進(jìn)行抗生素治療？一旦確定為產(chǎn)ESBLs菌株，應(yīng)立即停止使用所有的頭孢菌素類抗菌藥物，包括第四代頭孢菌素頭孢吡肟，及單環(huán)酰胺類抗生素（氨曲南）進(jìn)行治療。這是NCCLS的規(guī)定。CLSI（臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)）NCCLS（

美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)）規(guī)定“凡ESBL產(chǎn)生菌株，應(yīng)報(bào)告對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥”。值得說明的是，頭霉素類抗菌藥物（頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑）屬于頭孢烯類中的另一亞類，不屬于“頭孢菌素”。當(dāng)出現(xiàn)頭霉素類抗菌藥物對產(chǎn)ESBL菌株敏感時(shí)，應(yīng)該報(bào)告敏感結(jié)果。第52頁/共61頁耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA具有多重耐藥性，對所有β內(nèi)酰胺類抗生素（包括含酶抑制劑）耐藥，常對喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及克林霉素等耐藥。臨床證實(shí)，糖肽類抗生素（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧）對MRSA敏感，為臨床上首選藥物。1997年日本發(fā)現(xiàn)對萬古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌（VISA）,感染可選用糖肽類與其他抗生素聯(lián)合治療，如利福平、阿米卡星／阿貝卡星等2002年美國發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA)第53頁/共61頁產(chǎn)AmpＣ酶革蘭陰性菌

陰溝腸桿菌是最常見的產(chǎn)AmpＣ酶細(xì)菌，其他革蘭陰性菌如肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等也可產(chǎn)生。高產(chǎn)AmpＣ酶合并EBSL者占13.2％。產(chǎn)AmpＣ酶細(xì)菌對青霉素類、１、２、３代頭孢菌素、頭霉素及酶抑制劑均耐藥對碳青霉烯類及４代頭孢菌素敏感，臨床上宜作為首選藥物。非β內(nèi)酰胺類抗生素（喹諾酮類、氨基糖苷類）部分有效，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用。第54頁/共61頁銅綠假單胞菌多項(xiàng)研究表明，銅綠假單胞菌是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房肺部感染的首位致病菌，該菌可通過產(chǎn)生EBSL、ＡmpＣ酶、主動(dòng)