呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用yy

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用yy第1頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/92機(jī)械通氣的工作原理機(jī)械通氣是由呼吸機(jī)提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而建立人工氣道。第2頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/93呼吸機(jī)：送氣時(shí)，呼吸機(jī)通過(guò)提高氣道的壓力，氣道壓超過(guò)肺泡內(nèi)壓，氣流進(jìn)入肺泡內(nèi)，呼吸機(jī)再除去或者減小對(duì)氣道的壓力，肺泡壓等于大氣壓時(shí)，排氣，完成呼吸過(guò)程。自主呼吸：呼吸肌的主動(dòng)收縮，膈肌下降，胸內(nèi)負(fù)壓增加，肺泡內(nèi)壓低于氣道口壓，氣體進(jìn)入氣管、支氣管、肺泡內(nèi)。第3頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/94正壓通氣必備機(jī)械功能1、啟動(dòng)：使呼吸機(jī)開(kāi)始送氣的驅(qū)動(dòng)方式。時(shí)間啟動(dòng)；壓力啟動(dòng)；流量啟動(dòng)。2、限定：指限定呼吸機(jī)輸送氣體量的方式。容量限定；壓力限定；流速限定。3、切換：指呼吸機(jī)由吸氣期轉(zhuǎn)換為呼氣期的方式。時(shí)間切換；容量切換；流速切換；壓力切換。第4頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/95第5頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/96呼吸機(jī)的分型1、按呼吸機(jī)的用途：急救呼吸機(jī)；治療呼吸機(jī)；麻醉呼吸機(jī)。2、按吸氣向呼氣切換方式：容積切換型；壓力切換型；時(shí)間切換型；流速切換型型；聯(lián)合切換型3、按通氣頻率：常規(guī)頻率呼吸機(jī)；高頻噴射呼吸機(jī)4、按應(yīng)用對(duì)象：成人呼吸機(jī)；小兒呼吸機(jī)；成人-小兒兼用呼吸機(jī)。第6頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/97第7頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/98機(jī)械通氣目的維持適當(dāng)?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M(mǎn)足機(jī)體需要改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換減少呼吸肌的做功肺內(nèi)霧化吸入治療預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開(kāi)胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療第8頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/99機(jī)械通氣適應(yīng)癥主要適應(yīng)征是任何原因引起的缺O(jiān)2或CO2潴留應(yīng)用范圍：心肺腦復(fù)蘇中毒所致的呼吸抑制神經(jīng)—肌肉系統(tǒng)疾病胸、肺部疾病

胸部外傷循環(huán)系統(tǒng)疾病

第9頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/910機(jī)械通氣適應(yīng)癥應(yīng)用指征：呼吸停止或減弱嚴(yán)重呼吸困難或極度呼吸窘迫慢性II型呼吸衰竭伴肺性腦病者肺部感染胸部手術(shù)后有或可疑肺不張致嚴(yán)重低氧血癥患者心臟大手術(shù)后，尤其是接受體外循環(huán)者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用呼吸機(jī)支持

第10頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/911機(jī)械通氣禁忌癥

大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭張力性氣胸心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭第11頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/912機(jī)械通氣模式的選擇

機(jī)械控制呼吸（CMV）機(jī)械輔助呼吸（AV）同步間歇指令通氣（SIMV）分鐘指令性通氣（MMV）呼吸末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓（CPAP）壓力支持通氣（PSV）高頻通氣（HFV）反比通氣（IRV）。第12頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/913呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置

1.呼吸頻率（f）12~20次/min如f：28次/min，初始的呼吸頻率不易設(shè)置過(guò)低，否則會(huì)發(fā)生呼吸機(jī)對(duì)抗，增加呼吸作功。一般以接近或略低于病人的自主呼吸頻率為原則。有氣道阻力增高的阻塞性肺部疾患病人，為進(jìn)一步地降低氣道阻力，尤其適合選用慢而深的呼吸頻率，將呼吸頻率設(shè)置在12~16次/min對(duì)患限制肺部疾病的病人，主要表現(xiàn)在肺順應(yīng)性下降（肺膨脹受限）和有效的氣體交換的肺單位減少，宜使用稍快的呼吸頻率，如將呼吸頻率設(shè)置在正常較高的水平（18~24次/min）第13頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/914呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置

第14頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/915呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置2、潮氣量（VT）①VT一般可按8~12ml/kg調(diào)節(jié)。②特殊狀況如病人有避免高VT的因素存在，如肺大泡、可疑氣胸、血容量減少尚未糾正、血壓下降等，可初始就將VT設(shè)置在較低的水平（＜6~10ml/kg），此時(shí)為預(yù)防通氣不足，可適當(dāng)提高呼吸頻率。第15頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/916呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置3、每分鐘通氣量（MV）

MV＝VT×f

考慮MV設(shè)置值時(shí)，除依據(jù)VT值計(jì)算，同樣還應(yīng)兼顧呼吸頻率。第16頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/917呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置

4、吸/呼時(shí)間比(I:E)

吸/呼時(shí)間比設(shè)置的選擇，主要依據(jù)對(duì)病人呼吸病理生理學(xué)改變特點(diǎn)的分析。呼吸功能基本正常者，多選擇1：1.5~2；有阻塞性通氣功能障礙及高碳酸血癥病人，可選擇1：2.5~4；限制性通氣功能障礙及呼堿的病人，可選擇1：1。第17頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/918呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置5、吸氣壓力(InspiratoryPressure)

機(jī)械通氣均是應(yīng)用正壓吸氣，以抵消胸、肺的彈性阻力使肺膨脹，一般為能達(dá)到滿(mǎn)意VT的最低通氣壓力10~20cmH2O（小兒8~20cmH2O

）為妥。定容型呼吸機(jī)吸氣壓力一般不需設(shè)置，而只要在呼吸機(jī)工作壓力正常前提下，確保適當(dāng)?shù)姆昼娡饬坎灰?jīng)常調(diào)節(jié)吸氣壓力。設(shè)置吸氣壓力的上、下限水平，以確保吸氣壓力不至于過(guò)高產(chǎn)生氣壓傷或過(guò)低造成通氣不足。第18頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/919呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置6、呼氣末正壓（PEEP）作用：呼氣末肺泡膨脹，使功能殘氣量增加，有利于氧合。呼氣末小氣道開(kāi)放，利于CO2排出。最佳PEEP值為對(duì)循環(huán)無(wú)不良影響而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性、最小的肺分流、最高的氧運(yùn)輸、最低的氧濃度時(shí)的最小PEEP值。第19頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/920呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置7、氧濃度（FiO2）初用呼吸機(jī)治療時(shí)，為迅速糾正低氧血癥，可以應(yīng)用較高濃度的FIO2（>60%）,最高可達(dá)100%，但時(shí)間應(yīng)控制在30min～1h。隨著低氧血癥糾正，再將FIO2逐漸降低至<60%的相對(duì)安全的水平。低氧血癥未能完全糾正的病人，不能以一味提高FIO2的方式糾正缺氧，應(yīng)該采用其他方式，如應(yīng)用PEEP等。低氧血癥改善明顯的病人，以將FIO2設(shè)置在40%~50%水平為最佳，否則應(yīng)盡可能控制在<60%水平?？傊?，F(xiàn)IO2設(shè)置的原則是能使PaO2維持在60mmHg前提下的最低FIO2水平。第20頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/921不同動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的調(diào)節(jié)1、PaCO2

低于正?；蚝魤A，提示過(guò)度，降低潮氣量。2、PaO2下降、PaCO2高于正?；蛟兴缴仙?，提示機(jī)械通氣不足，應(yīng)升高潮氣量或FiO2。

3、PaO2升高大于13.3kPa，提示氧濃度過(guò)高，應(yīng)降低FiO2。

第21頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/922常見(jiàn)呼吸機(jī)報(bào)警意義及處理1、氣道壓力過(guò)高報(bào)警原因：呼吸道分泌物過(guò)多、咳嗽、自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗、支氣管痙攣、氣管插管或氣切套管阻塞或位置不當(dāng)、呼吸機(jī)管道扭曲或管路積水過(guò)多、氣胸、主支氣管阻塞、肺實(shí)變、氣道壓力高限設(shè)置過(guò)低等。第22頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/923常見(jiàn)呼吸機(jī)報(bào)警意義及處理2、氣道壓力過(guò)低報(bào)警原因：常見(jiàn)于呼吸機(jī)管道脫落或漏氣、氣管插管或氣切套管氣囊漏氣或充氣量不足。3、分鐘通氣量不足報(bào)警原因：常見(jiàn)于呼吸機(jī)管道漏氣、氣管插管或氣切套管氣囊漏氣或充氣不足，病人自主呼吸變?nèi)?。?3頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/924常見(jiàn)呼吸機(jī)報(bào)警意義及處理4、分鐘通氣量過(guò)高報(bào)警原因：常見(jiàn)于呼吸頻率過(guò)快、潮氣量過(guò)大、自主呼吸較強(qiáng)、高限值設(shè)置過(guò)低等。5、氣體供應(yīng)報(bào)警：當(dāng)氧氣壓力或空氣壓力低于規(guī)定的范圍，或不平衡，就會(huì)發(fā)出氣體供應(yīng)報(bào)警。6、電源斷電：因電源故障呼吸機(jī)發(fā)出尖鳴的報(bào)警，提示斷電。第24頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/925機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理護(hù)理目標(biāo)1、SaO2和PaCO2正常。2、病人安靜，無(wú)出汗和煩躁不安。3、轉(zhuǎn)為自主呼吸。4、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。第25頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/926機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理呼吸機(jī)的安全管理：1、電源：UPS；保護(hù)性插頭。2、氣源：確認(rèn)為氧氣。3、報(bào)警系統(tǒng)設(shè)置和處理：不可關(guān)閉報(bào)警。4、呼吸管路的管理：定期消毒，積水杯處理第26頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/927機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理人工氣道管理：1、經(jīng)口氣管插管:距離門(mén)齒，成人22±2CM2、經(jīng)鼻氣管插管:27±2CM3、兒童：雙唇（12＋年齡/2）cm4、氣管造口：固定繩可容納一指，適度調(diào)整。護(hù)理要求：固定良好，防止管道脫落、移位，管道壓力傷等護(hù)理并發(fā)癥，于護(hù)理文件上記錄型號(hào)和刻度，每班交接，確定氣管插管在位。第27頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/928人工氣道氣囊的管理氣囊的壓力（CP）18.5mmHg以下，CP在20~30mmHg是可接受的最高CP范圍。護(hù)理要求：每班檢查第28頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/929人工氣道濕化氣道濕化不足的危害：纖毛運(yùn)動(dòng)削弱；增加排痰困難及缺氧；引起或加重炎癥；降低肺的順應(yīng)性。第29頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/930人工氣道濕化濕化的方法：蒸汽加溫濕化霧化加濕給藥氣道內(nèi)直接滴入溫濕交換過(guò)濾器（HME）呼吸機(jī)加熱濕化器第30頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/931人工氣道濕化濕化液的選擇：生理鹽水；蒸餾水；0.45%氯化鈉，（加抗生素或祛痰藥）。濕化液用量：每日不應(yīng)少于250ml。標(biāo)準(zhǔn)：確保痰液稀薄易于吸出、咳出同時(shí)肺底不因濕化過(guò)度出現(xiàn)羅音。第31頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/932

呼吸道分泌物的吸引1、選擇合適型號(hào)的吸痰管：7mm-10FR7.5mm-12FR8mm-14FR8.5mm-14FR9mm-16FR第32頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/933吸痰程序評(píng)估病人調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力成人：-100~-120mmHg兒童：-80~-100mmHg幼兒：-60~-80mmHg向患者充分解釋吸痰前給純氧第33頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/934旋轉(zhuǎn)上提時(shí)給負(fù)壓（10~15秒）監(jiān)測(cè)并評(píng)估病人是否需要再次吸痰同時(shí)觀察病人心率，氧合的變化。第34頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/935病情觀察

有無(wú)人機(jī)對(duì)抗定容型呼吸機(jī)的病人氣道壓力的改變。定壓型呼吸機(jī)的病人潮氣量的變化。觀察生命體征、心電變化、四肢色澤和溫度等。第35頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/936基礎(chǔ)護(hù)理1、口腔護(hù)理2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)第36頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/937預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）1、抬高床頭,30~45度.2第37頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/938人機(jī)對(duì)抗的處理

（人機(jī)對(duì)抗原因：病人不習(xí)慣；呼吸機(jī)輕微漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高；通氣量不足；嚴(yán)重缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，病人煩躁不安，難以合作；疼痛；其他引起用力呼吸的疾患：氣胸、心衰、肺水腫、代酸。第38頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/939人機(jī)對(duì)抗的處理處理人機(jī)對(duì)抗措施：注意并發(fā)癥的存在手法過(guò)度調(diào)節(jié)呼吸頻率與病人合拍鎮(zhèn)靜和肌松藥。第39頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/940機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥通氣不足和通氣過(guò)度氣壓傷心血管系統(tǒng)并發(fā)癥肺不張上消化道出血肺部感染其他：胃腸脹氣、顱壓升高、第40頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/941撤離呼吸機(jī)指征

1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)穩(wěn)定，能自主攝入一定的熱量，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好2、呼吸功能明顯改善：①自主呼吸增強(qiáng)；②咳嗽有力，能自主排痰；③吸痰等暫時(shí)斷開(kāi)呼吸機(jī)時(shí)病人無(wú)明顯的呼吸困難，無(wú)缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定；④降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償

第41頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/942撤離呼吸機(jī)指征淺快呼吸指數(shù)(RSBI)是成功撤機(jī)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。RSBI＝f/VT(L)≤105，預(yù)示撤機(jī)可能成功。PO2＞60mmHgPEEP≤4cmH2O適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡R≤28-32次/min病人清醒(最好)第42頁(yè)/共46頁(yè)2023/3/943撤離呼吸機(jī)的方法

1.

直接撤機(jī)2.

間斷T形管試驗(yàn)性撤機(jī)3.

SIMV過(guò)渡撤機(jī)4.

壓力支持（PSV）過(guò)渡撤機(jī)5.

SIMV+PSV過(guò)渡撤機(jī)6.

CPAP過(guò)渡撤