婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病-張燕妊娠病理

婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病——張燕妊娠病理第1頁(yè)/共101頁(yè)妊娠晚期出血多胎妊娠羊水異常胎兒發(fā)育異常死胎胎兒窘迫胎膜早破第2頁(yè)/共101頁(yè)妊娠晚期出血胎盤(pán)早剝前置胎盤(pán)第3頁(yè)/共101頁(yè)胎盤(pán)早剝

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱(chēng)胎盤(pán)早剝第4頁(yè)/共101頁(yè)前言妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥起病急發(fā)展快處理不當(dāng)可危及母兒生命發(fā)病率：國(guó)外1%—2%，國(guó)內(nèi)0.46%—2.1%第5頁(yè)/共101頁(yè)一、病因1、孕婦血管病變:如重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變2、機(jī)械性因素：如外傷、臍帶過(guò)短(＜30cm)或因臍帶繞頸繞體等相對(duì)過(guò)短、羊膜腔穿刺3、宮腔內(nèi)壓力驟減：如雙胎、羊水過(guò)多4、子宮靜脈壓突然升高：仰臥位低血壓靜脈壓升高胎盤(pán)后血腫胎盤(pán)早剝高危因素：吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝障礙、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤第6頁(yè)/共101頁(yè)二、病理主要病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤(pán)從附著處分離。分為顯性、隱性及混合性第7頁(yè)/共101頁(yè)病理類(lèi)型

顯性剝離

底蛻膜繼續(xù)出血，形成胎盤(pán)后血腫，胎盤(pán)剝離面隨之?dāng)U大，血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣沿胎膜與宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出。第8頁(yè)/共101頁(yè)病理類(lèi)型

隱性剝離

胎盤(pán)邊緣仍附著于子宮壁或胎先露固定于骨盆入口，血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間。第9頁(yè)/共101頁(yè)病理類(lèi)型

混合性出血當(dāng)隱性出血達(dá)到一定程度時(shí)，血液終會(huì)沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成為血性羊水。

第10頁(yè)/共101頁(yè)子宮胎盤(pán)卒中

胎盤(pán)早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，隨著胎盤(pán)后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，稱(chēng)子宮胎盤(pán)卒中，又稱(chēng)庫(kù)弗萊爾子宮。子宮肌層由于血液浸潤(rùn)，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。第11頁(yè)/共101頁(yè)胎盤(pán)早剝與DIC

剝離的胎盤(pán)絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC，微血栓形成，造成臟器損害。繼續(xù)發(fā)展，促凝物不斷進(jìn)入母血，激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP,引起繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。第12頁(yè)/共101頁(yè)三、臨床表現(xiàn)及分類(lèi)：分3度

Ⅰ度：剝離面小，腹痛無(wú)或輕、貧血體征不明顯、子宮軟、胎位清、胎心好、胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡。第13頁(yè)/共101頁(yè)三、臨床表現(xiàn)及分類(lèi)：分3度

Ⅱ度：剝離面1/3左右，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰痛或腰背痛，腹痛程度與胎盤(pán)后積血成正比，陰道流血無(wú)或少，且貧血程度與流血量不符。子宮大、壓痛明顯、宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。第14頁(yè)/共101頁(yè)三、臨床表現(xiàn)及分類(lèi)：分3度

Ⅲ度：剝離面超過(guò)1/2左右，臨床表現(xiàn)加重，可有休克癥狀（惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等）。子宮硬如板狀，宮縮間歇時(shí)子宮不能松馳，胎位不清，胎心消失。若患者無(wú)凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙者屬Ⅲb。第15頁(yè)/共101頁(yè)四、輔助檢查B超：胎盤(pán)與宮壁之間液性低回聲區(qū)，胎盤(pán)異常增厚或邊緣“圓形”裂開(kāi)。胎兒宮內(nèi)狀況：胎心、胎動(dòng)等?；?yàn)：

血常規(guī)、凝血系列、Ⅱ度及Ⅲ度患者檢測(cè)腎功能及二氧化碳結(jié)合力，必要時(shí)查DIC系列。第16頁(yè)/共101頁(yè)五、診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。Ⅰ度：與前置胎盤(pán)鑒別，B超可鑒別。Ⅱ度和Ⅲ度：與先兆子宮破裂鑒別。第17頁(yè)/共101頁(yè)六、并發(fā)癥1、DIC和凝血機(jī)制障礙：皮膚、粘膜及注射部位出血，子宮出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血、咯血及嘔血。伴死胎時(shí)更易發(fā)生。2、產(chǎn)后出血：子宮胎盤(pán)卒中和DIC時(shí)更易發(fā)生。3、急性腎功衰：胎盤(pán)早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病，并發(fā)

DIC、產(chǎn)后出血時(shí)更易發(fā)生。4、羊水栓塞：胎盤(pán)早剝時(shí)羊水可經(jīng)剝離面開(kāi)放的子宮血管進(jìn)入母血循環(huán)。第18頁(yè)/共101頁(yè)七、對(duì)母兒影響母：剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均增高兒：胎兒急性缺氧新生兒窒息率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡率均增高。第19頁(yè)/共101頁(yè)八、治療1、糾正休克：開(kāi)放靜脈通道、迅速補(bǔ)充血容量、改善血循環(huán)。最好輸新鮮血。應(yīng)使HCT提到0.3以上，尿量＞30ml/h。2、及時(shí)終止妊娠：根據(jù)孕婦病情、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展及胎產(chǎn)式等決定分娩方式。一旦確診重型胎盤(pán)早剝應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

第20頁(yè)/共101頁(yè)（1）陰道分娩以外出血為主，Ⅰ度患者一般情況良好，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩。注意觀察：心率、血壓、宮底高度、陰道流血量、胎兒狀況，病情加重或胎兒窘迫時(shí)剖宮產(chǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，硬性剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第21頁(yè)/共101頁(yè)（2）剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥：Ⅱ度：初產(chǎn)婦、不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者。Ⅰ度：胎兒窘迫者。

Ⅲ度：病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者。人工破膜后無(wú)進(jìn)展者注意：剖宮產(chǎn)時(shí)積極促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)行子宮次全切。第22頁(yè)/共101頁(yè)第23頁(yè)/共101頁(yè)前置胎盤(pán)

妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)第24頁(yè)/共101頁(yè)一、病因1、子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等。2、胎盤(pán)面積過(guò)大：多胎3、胎盤(pán)異常：副胎盤(pán)位于子宮下段接近宮頸內(nèi)口；膜狀胎盤(pán)4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩第25頁(yè)/共101頁(yè)二、分類(lèi)根據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為3類(lèi)1、完全性：胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口，又稱(chēng)中央性前置胎盤(pán)。2、部分性：胎盤(pán)組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3、邊緣性：胎盤(pán)邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。第26頁(yè)/共101頁(yè)三、臨床表現(xiàn)1、癥狀：妊晚期或臨產(chǎn)后無(wú)誘因、無(wú)痛性、反復(fù)的陰道流血。出血早晚、出血多少與類(lèi)型有關(guān)中央型：出血早（28周左右）、出血多（嚴(yán)重時(shí)休克）。邊緣型：出血晚（妊娠晚期或臨產(chǎn)后）、出血少。部分型：界于二者之間。第27頁(yè)/共101頁(yè)三、臨床表現(xiàn)2、體征與出血量密切相關(guān)一般情況與出血量有關(guān)，出血多時(shí)可有休克表現(xiàn)（大出血時(shí)，面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降）。腹部檢查：子宮軟、無(wú)壓痛，大小與孕周相符，先露部高浮易發(fā)胎位異常；胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。第28頁(yè)/共101頁(yè)四、診斷1、病史：宮腔操作史、吸煙、多胎及高齡孕婦。2、輔助檢查：B超查胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，如妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)前置者，不宜診斷前置胎盤(pán)，而應(yīng)稱(chēng)胎盤(pán)前置狀態(tài)。3、產(chǎn)后檢查胎盤(pán)和胎膜：陳舊血塊附著，或胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離＜7cm。第29頁(yè)/共101頁(yè)五、鑒別診斷

輕型胎盤(pán)早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤(pán)邊緣血竇破裂、宮頸病變

第30頁(yè)/共101頁(yè)六、對(duì)母兒影響

1、產(chǎn)后出血：下段薄、收縮差、胎盤(pán)不完全剝離。2、植入性胎盤(pán)：蛻膜發(fā)育不良、絨毛植入肌層，胎盤(pán)剝離不全，產(chǎn)時(shí)、后出血。3、產(chǎn)褥感染4、早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡第31頁(yè)/共101頁(yè)七、處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤(pán)類(lèi)型等綜合作出決定。第32頁(yè)/共101頁(yè)1、期待療法適用于妊娠＜34w，胎兒體重＜2000g、胎兒存活、陰道流血不多、一般情況良好的孕婦。左側(cè)臥位、間斷吸氧、抑制宮縮、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、嚴(yán)密觀察、禁做肛查、監(jiān)測(cè)胎心、不足34w促胎肺成熟，至36w結(jié)束分娩。第33頁(yè)/共101頁(yè)2、終止妊娠指征：反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者；孕36w以上者；胎肺成熟者；未達(dá)36w，出現(xiàn)胎兒窘迫者或胎心異常；方式：剖宮產(chǎn)經(jīng)陰道分娩第34頁(yè)/共101頁(yè)剖宮產(chǎn)指征：中央型前置胎盤(pán)：大量出血；

部分型和邊緣型前置胎盤(pán)：出血較多，先露高浮，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩；胎心異常。前置胎盤(pán)第35頁(yè)/共101頁(yè)剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng)：術(shù)前準(zhǔn)備：糾正貧血，預(yù)防感染，備血、防感染、作好處理產(chǎn)后出血及搶救新生兒準(zhǔn)備術(shù)中：切口避開(kāi)胎盤(pán)、促進(jìn)子宮收縮、必要時(shí)結(jié)扎子宮A、髂內(nèi)A、切除子宮。第36頁(yè)/共101頁(yè)陰道分娩適應(yīng)癥：出血不多、邊緣性前置胎盤(pán)、枕先露、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩者。有產(chǎn)科指征或出血增多時(shí)剖宮產(chǎn)。人工破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進(jìn)展不順利者，應(yīng)立即改為剖宮產(chǎn)。第37頁(yè)/共101頁(yè)3、緊急情況下的轉(zhuǎn)運(yùn)

患者大量陰道流血而當(dāng)?shù)貨](méi)有條件處理，先輸血輸液，在消毒條件下用無(wú)菌紗布進(jìn)行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時(shí)壓迫止血，迅速護(hù)送到上級(jí)醫(yī)院治療。第38頁(yè)/共101頁(yè)多胎妊娠一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒時(shí)成為多胎妊娠，屬高危妊娠，臨床上應(yīng)予重視。發(fā)生率升高的原因：促排卵藥的應(yīng)用，輔助生殖技術(shù)的開(kāi)展主要討論雙胎妊娠第39頁(yè)/共101頁(yè)一、定義、分類(lèi)一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)胎兒時(shí)稱(chēng)雙胎妊娠。雙卵雙胎單卵雙胎分為第40頁(yè)/共101頁(yè)雙卵雙胎由兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱(chēng)雙卵雙胎，約占雙胎妊娠的2/3。雙卵雙胎的兩個(gè)胎兒基因不同，故胎兒性別、血型可以相同也可以不同。形成兩個(gè)獨(dú)立的胎盤(pán)和胎囊。兩個(gè)胎囊之間的中隔由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成。第41頁(yè)/共101頁(yè)單卵雙胎由一個(gè)受精卵分裂而成的雙胎妊娠稱(chēng)單卵雙胎，約占雙胎妊娠的1/3。其發(fā)生不受種族、遺傳、年齡或胎次影響，也與促排卵藥物的應(yīng)用無(wú)關(guān)。兩胎兒的基因相同，因此性別相同，容貌極相似。第42頁(yè)/共101頁(yè)二、診斷病史及臨床表現(xiàn)家族有雙胎妊娠史，妊娠前接受過(guò)促排卵藥物治療或接受體外受精多個(gè)胚胎移植早孕反應(yīng)重，孕中期體重增加過(guò)快及妊晚期出現(xiàn)壓迫癥狀病史。產(chǎn)前檢查輔助檢查第43頁(yè)/共101頁(yè)產(chǎn)前檢查子宮比相同周數(shù)的單胎妊娠明顯增大；妊娠晚期可觸及多個(gè)小肢體和兩個(gè)胎頭，或發(fā)現(xiàn)胎頭較小，與子宮大小不成比例；在不同部位聽(tīng)到兩個(gè)頻率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在兩個(gè)胎心音之間為無(wú)音區(qū)。第44頁(yè)/共101頁(yè)輔助檢查B型超聲檢查：最早在妊娠6見(jiàn)到兩個(gè)妊娠囊，孕9周時(shí)見(jiàn)兩個(gè)原始心血管搏動(dòng)，孕13周后可顯示兩個(gè)胎頭光環(huán)及各自的脊柱、軀干及四肢，對(duì)中晚期雙胎診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%；多普勒胎心儀：妊娠12周后可聽(tīng)到兩個(gè)頻率同的胎心音。第45頁(yè)/共101頁(yè)三、鑒別診斷雙胎妊娠應(yīng)與下列疾病相鑒別：?jiǎn)翁ズ喜⒀蛩^(guò)多巨大胎兒妊娠合并子宮肌瘤卵巢腫瘤第46頁(yè)/共101頁(yè)四、并發(fā)癥1、孕婦并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病：雙胎妊娠最重要的并發(fā)癥，發(fā)生早，易發(fā)生子癇貧血：與鐵及葉酸缺乏有關(guān)胎膜早破：子宮膨大，壓力高胎盤(pán)早剝及前置胎盤(pán)：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥宮縮乏力胎位異常產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染第47頁(yè)/共101頁(yè)2、圍生兒并發(fā)癥早產(chǎn)：因胎膜早破、宮內(nèi)壓力過(guò)高及嚴(yán)重母兒并發(fā)癥胎兒生長(zhǎng)受限：多胎妊娠最常見(jiàn)的并發(fā)癥胎位異常雙胎輸血綜合征：是雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥。兩胎兒體重相差≥20﹪，血紅蛋白相差＞50g/L，提示雙胎輸血綜合征臍帶脫垂胎頭交鎖及胎頭碰撞：前者發(fā)生于第一胎兒為臀先露，第二胎兒為頭先露；后者發(fā)生于兩個(gè)胎兒均為頭先露，同時(shí)入盆胎兒畸形第48頁(yè)/共101頁(yè)五、處理妊娠期定期行產(chǎn)前檢查，爭(zhēng)取及早確診雙胎妊娠。增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑、鈣劑，預(yù)防貧血和妊高征。妊娠30周后多臥床休息，減少早產(chǎn)發(fā)生率和圍生兒死亡率。若確診為聯(lián)體兒，妊娠26周前行引產(chǎn)術(shù)，26周后一般需剖宮取胎若發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征可在胎兒鏡引導(dǎo)下激光堵塞胎盤(pán)吻合血管接下頁(yè)第49頁(yè)/共101頁(yè)妊娠期雙胎中一個(gè)胎兒死亡的處理：早期死亡死亡能被吸收或變?yōu)榧垬犹嚎刹惶幚?；孕晚期死亡能釋放凝血活酶引起DIC，為保證另一活胎繼續(xù)妊娠必要時(shí)可用小劑量肝素產(chǎn)兆若發(fā)生在34周以前應(yīng)給予宮縮抑制劑引產(chǎn)指征：合并急性羊水過(guò)多，有壓迫癥狀；胎兒畸形；孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥；預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤(pán)功能減退第50頁(yè)/共101頁(yè)分娩期多能經(jīng)陰道分娩。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心率。發(fā)生宮縮乏力或產(chǎn)程延長(zhǎng)，可用催產(chǎn)素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮。第一胎兒娩出后，應(yīng)立即夾緊胎盤(pán)側(cè)臍帶，以防第二胎兒失血；立即行陰道檢查，查明第二胎兒先露部，保持縱產(chǎn)式。聽(tīng)胎心無(wú)異常等待自然分娩，盡早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂和胎盤(pán)早剝，20分鐘左右第二胎兒順利娩出。為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)在第二胎兒前肩娩出時(shí)，靜注麥角新堿0.2mg及肌注催產(chǎn)素10U。第二個(gè)胎兒娩出后，腹部應(yīng)置沙袋以防腹壓驟降引起休克。剖宮產(chǎn)指征：異常胎先露；臍帶脫垂，前置胎盤(pán)，先兆子癇，子癇，胎膜早破，繼發(fā)宮縮乏力，經(jīng)處理無(wú)效；先兆子宮破裂或?qū)m頸痙攣；胎兒窘迫短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩者第51頁(yè)/共101頁(yè)羊水異常羊水過(guò)多羊水過(guò)少第52頁(yè)/共101頁(yè)

羊水過(guò)多一、定義：在妊娠期間羊水量＞2000ml二、可能病因三、急性及慢性的臨床特點(diǎn)四、輔助檢查五、處理第53頁(yè)/共101頁(yè)二、可能病因孕婦患?。喝缣悄虿　BO或Rh血型不合、妊娠高血壓疾病、急性肝炎、孕婦嚴(yán)重貧血胎兒畸形：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)畸形最常見(jiàn)；多胎妊娠及巨大兒：以單卵雙胎居多；胎盤(pán)、臍帶病變：如巨大胎盤(pán)、胎盤(pán)絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著；特發(fā)性羊水過(guò)多：其原因不明。第54頁(yè)/共101頁(yè)三、臨床特點(diǎn)急性羊水過(guò)多慢性羊水過(guò)多第55頁(yè)/共101頁(yè)急性羊水過(guò)多

較少見(jiàn)，多發(fā)生在妊娠20—24周，數(shù)日內(nèi)子宮迅速增大，似妊娠足月或雙胎妊娠大小，橫膈上抬，出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，甚至出現(xiàn)紫紺，孕婦表情痛苦，腹部張力過(guò)大感到疼痛，出現(xiàn)下肢及外陰部浮腫及靜脈曲張。第56頁(yè)/共101頁(yè)慢性羊水過(guò)多較多見(jiàn)，多發(fā)生在妊娠晚期，羊水逐漸增多，孕婦能適應(yīng)，見(jiàn)腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，觸診皮膚張力大，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)或聽(tīng)不到。易并發(fā)：妊高征、胎位異常、早產(chǎn)，破膜后可引起胎盤(pán)早剝。第57頁(yè)/共101頁(yè)四、輔助檢查B型超聲檢查：是羊水過(guò)多的重要檢查方法最大羊水暗區(qū)垂直深度＞7cm或羊水指數(shù)法＞18cm為羊水過(guò)多。羊膜囊造影：了解胎兒有無(wú)消化道畸形AFP測(cè)定：神經(jīng)管缺損胎兒畸形易合并羊水過(guò)多，羊水AFP值超過(guò)同期正常妊娠平均值3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；母血AFP值超過(guò)同期正常妊娠平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，有助于臨床診斷。第58頁(yè)/共101頁(yè)五、處理處理主要取決于胎兒有無(wú)畸形和孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。孕婦自覺(jué)癥狀嚴(yán)重且無(wú)法忍受時(shí)應(yīng)當(dāng)治療羊水過(guò)多合并胎兒畸形，處理原則為及時(shí)終止妊娠。羊水過(guò)多合并正常胎兒，應(yīng)根據(jù)羊水過(guò)多的程度與胎齡決定處理方法。第59頁(yè)/共101頁(yè)羊水過(guò)多合并正常胎兒的處理癥狀輕時(shí)注意臥床休息、低鹽飲食，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。癥狀嚴(yán)重孕婦無(wú)法忍受（胎齡不足37周）者應(yīng)穿刺放羊水一次放羊水量不超過(guò)1500ml，以孕婦癥狀緩解為度。應(yīng)在B型超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，防止損傷胎盤(pán)及胎兒。放羊水時(shí)應(yīng)從腹部固定胎兒為縱產(chǎn)式前列腺素抑制劑消炎痛治療2.0—2.2mg/(kg·d)，用藥1—4周，羊水再次增加可重復(fù)應(yīng)用。妊娠已近37周，胎兒已成熟，行人工破膜終止妊娠。第60頁(yè)/共101頁(yè)羊水過(guò)少一、定義：羊水過(guò)少可發(fā)生于妊娠各期，以妊娠晚期多見(jiàn)，妊娠晚期羊水量＜300ml二、可能病因三、診斷要點(diǎn)四、處理原則第61頁(yè)/共101頁(yè)二、可能病因胎兒畸形：以泌尿系畸形為主如胎兒先天腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道狹窄或梗阻致尿少或無(wú)尿胎盤(pán)功能異常過(guò)期妊娠、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓疾病及胎盤(pán)退行性變等羊膜病變母親因素：孕婦脫水、服用某些藥物，如利尿藥、布洛芬及卡托普利等第62頁(yè)/共101頁(yè)三、診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)B型超聲檢查羊水直接測(cè)量破膜時(shí)羊水＜300ml為羊水過(guò)少，其性質(zhì)粘稠、混濁、暗綠色胎心監(jiān)測(cè)：宮縮時(shí)出現(xiàn)胎心的晚期減速第63頁(yè)/共101頁(yè)臨床表現(xiàn)胎動(dòng)時(shí)感腹痛，檢查腹圍、宮高較同期妊娠小，輕微刺激易引起宮縮。臨產(chǎn)后陣痛劇烈，宮縮多不協(xié)調(diào)，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)。胎兒臀先露多見(jiàn)易發(fā)生胎兒窘迫與新生兒窒息，增加圍生兒死亡率。第64頁(yè)/共101頁(yè)B型超聲檢查最大羊水平面：≤2cm為羊水過(guò)少；≤1cm為嚴(yán)重羊水過(guò)少。羊水指數(shù)法：≤8.0cm為羊水過(guò)少臨界值；≤5.0cm為羊水過(guò)少絕對(duì)值。第65頁(yè)/共101頁(yè)四、處理原則妊娠足月，應(yīng)盡快行人工破膜觀察羊水的情況，若羊水少且粘稠，有嚴(yán)重的胎糞污染，同時(shí)出現(xiàn)其他胎兒窘迫的表現(xiàn)，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩，在除外胎兒畸形后，應(yīng)剖宮產(chǎn)，比陰道分娩明顯降低圍生兒死亡率。羊膜腔輸液治療妊娠中晚期羊水過(guò)少有效。羊膜腔輸液可解除臍帶受壓，使胎心率變異減速率、胎糞排出率以及剖宮產(chǎn)率降低，提高新生兒成活率。第66頁(yè)/共101頁(yè)胎兒發(fā)育異常胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)胎兒先天畸形第67頁(yè)/共101頁(yè)胎兒生長(zhǎng)受限胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）是指孕37周后，胎兒出生體重小于2500g；或低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百份位數(shù)；是圍生期重要并發(fā)癥。第68頁(yè)/共101頁(yè)一、病因孕婦因素：最常見(jiàn)胎兒因素：生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、瘦素等在臍帶血中水平下降；胎兒基因或染色體異常。胎盤(pán)因素：胎盤(pán)的各種病變。臍帶因素：臍帶過(guò)長(zhǎng)，臍帶過(guò)細(xì)，臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等。第69頁(yè)/共101頁(yè)二、分類(lèi)及臨床表現(xiàn)內(nèi)因性均稱(chēng)型FGR屬于原發(fā)性胎兒生長(zhǎng)受限其病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)及其它有毒物質(zhì)特點(diǎn)：體重、身長(zhǎng)、頭徑相稱(chēng)，但均小于改孕齡正常值胎兒無(wú)缺氧表現(xiàn)胎兒出生缺陷發(fā)生率高，圍生兒病死率高，預(yù)后不良產(chǎn)后新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙第70頁(yè)/共101頁(yè)外因性不均稱(chēng)型FGR屬于繼發(fā)性生長(zhǎng)發(fā)育不良孕晚期才受到有害因素的影響特點(diǎn)：新生兒發(fā)育不均稱(chēng)，身長(zhǎng)、頭徑與孕齡相符，而體重偏低胎兒常有宮內(nèi)慢性缺氧及代謝障礙，以肝臟為著；新生兒腦神經(jīng)受損新生兒在出生以后軀體發(fā)育正常，易發(fā)生低血糖外因性均稱(chēng)型FGR為上述兩型的混合型多系缺乏重要生長(zhǎng)因素或受有害藥物的影響所致特點(diǎn)：新生兒身長(zhǎng)體重頭徑均小于該孕齡正常值，外表有營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)器官體積均縮小，肝脾嚴(yán)重受累，腦細(xì)胞數(shù)也明顯減少新生兒的生長(zhǎng)于智力發(fā)育常常也受到影響第71頁(yè)/共101頁(yè)三、診斷病史：有引起FGR的高危因素，診斷FGR是確定胎齡必須準(zhǔn)確臨床指標(biāo)：宮高、腹圍連續(xù)三周測(cè)量均在第10百分位數(shù)以下胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高－3×（月份+1），指數(shù)小于–3孕晚期孕婦體重增長(zhǎng)停滯或增長(zhǎng)緩慢第72頁(yè)/共101頁(yè)輔助檢查B超測(cè)量:(1)測(cè)頭圍與腹圍的比值（HC/AC）小于正常同孕周平均值的第10個(gè)百分位數(shù)(2)BPD于妊娠晚期每周增長(zhǎng)小于1.7mm(3)出現(xiàn)羊水過(guò)少、胎盤(pán)老化的聲像圖(4)臍帶血S/D比值升高(5)BPS可協(xié)助診斷化驗(yàn)檢查胎心監(jiān)護(hù)

第73頁(yè)/共101頁(yè)四、治療原則：治療越早效果越好，早于孕32周開(kāi)始療效佳，孕36周后療效差終止妊娠指征：治療后FGR毫無(wú)改善，電子胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)差，胎兒生物物理評(píng)分4-6分，應(yīng)盡快終止妊娠；有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤(pán)提前老化，胎兒停止生長(zhǎng)3周以上；在治療中妊娠和病癥，并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者，應(yīng)盡快終止妊娠；胎兒未足月，應(yīng)當(dāng)積極促胎肺成熟后在終止妊娠。第74頁(yè)/共101頁(yè)繼續(xù)妊娠指征：宮內(nèi)監(jiān)護(hù)情況良好；胎盤(pán)功能正常；妊娠未足月，孕婦無(wú)合并癥及并發(fā)癥分娩方式選擇：FGR的胎兒對(duì)缺氧的耐受力差，胎兒胎盤(pán)儲(chǔ)備不足，難以耐受分娩過(guò)程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征第75頁(yè)/共101頁(yè)胎兒先天畸形胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)異常發(fā)生原因主要為：遺傳、環(huán)境、食品、藥物及母兒血型不和等其缺陷的發(fā)生順序?yàn)椋簾o(wú)腦兒、腦積水、開(kāi)放性脊柱裂、腦脊膜膨出、腭裂、先天性心臟病、21三體綜合征、腹裂、腦膨出。第76頁(yè)/共101頁(yè)死胎死胎：妊娠20周后的胎兒在子宮內(nèi)死亡。死產(chǎn)：胎兒在分娩過(guò)程中死亡，是死胎的一種。第77頁(yè)/共101頁(yè)一、常見(jiàn)原因胎盤(pán)及臍帶因素如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、臍帶脫垂。胎兒因素如畸胎、多胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。孕婦因素如妊娠高血壓疾病、過(guò)期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、子宮破裂等。多為胎兒缺氧：第78頁(yè)/共101頁(yè)二、臨床表現(xiàn)死胎在宮腔內(nèi)停留過(guò)久，能引起母體凝血功能障礙。胎兒死亡后約80%在2-3周內(nèi)自然娩出，若死亡后3周胎兒仍未排出可引起DIC，胎死宮內(nèi)4周以上DIC發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增多，可引起分娩時(shí)的嚴(yán)重出血。第79頁(yè)/共101頁(yè)三、診斷依據(jù)根據(jù)自覺(jué)胎動(dòng)停止，檢查胎心消失，子宮大小與停經(jīng)月份不符，考慮為死胎。B型超聲見(jiàn)胎心胎動(dòng)消失是診斷死胎的可靠證據(jù)。第80頁(yè)/共101頁(yè)四、處理原則一經(jīng)確診，應(yīng)盡早引產(chǎn)：向羊膜腔內(nèi)注入利凡諾引產(chǎn)或前列腺素E2引產(chǎn)。宮頸成熟也可用催產(chǎn)素靜滴法引產(chǎn)。胎兒死亡4周未排出者：應(yīng)檢查凝血功能。使纖維蛋白原和血小板恢復(fù)到有效止血水平再引產(chǎn)，備新鮮血，注意預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。第81頁(yè)/共101頁(yè)胎兒窘迫胎兒在宮內(nèi)缺氧和酸中毒危及健康和生命的綜合癥狀稱(chēng)胎兒窘迫。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，慢性胎兒窘迫在臨產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。第82頁(yè)/共101頁(yè)二、病因1、母體血氧含量不足：妊娠合并各種嚴(yán)重的心肺疾患；急性失血及重度貧血；各種原因引起的休克與急性感染發(fā)熱；子宮胎盤(pán)血管硬化、狹窄、梗死；孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過(guò)量；縮宮素使用不當(dāng)；產(chǎn)程延長(zhǎng)；胎膜早破；產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張；長(zhǎng)時(shí)間仰臥位低血壓2、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙：胎盤(pán)功能低下；臍帶異常3、胎兒自身因素：胎兒嚴(yán)重的心血管疾??；呼吸系統(tǒng)疾?。惶夯?；母兒血型不合；胎兒功能感染；顱內(nèi)出血；顱腦損傷第83頁(yè)/共101頁(yè)三、臨床表現(xiàn)及診斷慢性胎兒窘迫急性胎兒窘迫第84頁(yè)/共101頁(yè)慢性胎兒窘迫的診斷主要發(fā)生在妊娠末期，母體合并癥和并發(fā)癥引起胎盤(pán)功能減退是主要原因。臨床多無(wú)明顯體征。胎兒長(zhǎng)時(shí)間慢性缺氧可致宮內(nèi)發(fā)育遲緩。輔助檢查協(xié)助確診。第85頁(yè)/共101頁(yè)胎盤(pán)功能低下24h尿E3在10mg以下；尿E/C比值小于10；胎盤(pán)催乳素小于4mg/L胎心監(jiān)護(hù)異常NST無(wú)反應(yīng)型；在無(wú)胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率大于180bmp或小于120bmp，持續(xù)10分鐘以上；基線(xiàn)變異頻率小于5bmp；OCT可見(jiàn)頻繁重度變異減速或晚期減速胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎動(dòng)小于10次/12小時(shí)為胎動(dòng)減少，臨床上常見(jiàn)胎動(dòng)減少24小時(shí)后胎動(dòng)消失，應(yīng)予警惕。胎動(dòng)過(guò)頻或胎動(dòng)減少均為胎兒缺氧征象第86頁(yè)/共101頁(yè)急性胎兒窘迫的診斷主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、宮縮強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及產(chǎn)婦低血壓、休克引起。胎心率變化羊水胎糞污染胎動(dòng)：胎動(dòng)過(guò)頻轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少消失酸中毒第87頁(yè)/共101頁(yè)胎心率變化胎心率是了解急性胎兒的重要標(biāo)志：胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，為胎兒危險(xiǎn)征。出現(xiàn)胎心晚期減速，重度變異減速或基線(xiàn)變異小于5bmp，均表示胎兒窘迫。第88頁(yè)/共101頁(yè)羊水胎糞污染羊水污染程度與糞便排出時(shí)間及量有關(guān)羊水污染根據(jù)程度不同，可分為三度：Ⅰ度：淺綠色，常見(jiàn)胎兒慢性缺氧。Ⅱ度：深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧

Ⅲ度：棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重第89頁(yè)/共101頁(yè)酸中毒破膜后，進(jìn)行胎兒頭皮血血