救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握-----氣管插管和氣管切開注意事項；呼吸機使用方法與護理熟悉-----氣管插管操作方法、適應(yīng)癥、禁忌證及氣管切開常見并發(fā)癥；環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù)操作方法及注意事項；呼吸機并發(fā)癥及處理救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第1頁第一節(jié)氣管插管、切開術(shù)AirwayManagement今天學(xué)什么救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第2頁

概念氣管內(nèi)插管（Endotracheal

Intubation）是經(jīng)過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。經(jīng)口經(jīng)鼻明視盲探救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第3頁

適應(yīng)證1、上呼吸道梗阻2、氣道分泌物潴留3、氣道保護性機制受損：昏迷、麻醉病人咳嗽反射受抑制4、實施機械通氣：呼吸衰竭、自主呼吸無力、呼吸心搏驟停5、新生兒呼吸困難救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第4頁

禁忌證呼吸道損傷：喉頭水腫、氣道急性炎癥、喉頭粘膜下血腫，咽喉部燒灼傷呼吸道梗阻：腫瘤或異物胸主動脈瘤壓迫氣管者頸椎骨折、脫位者救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第5頁操作步驟——1、擺體位

頭、頸、肩對應(yīng)墊高，頭盡可能后仰，使口、咽、氣管成一直線救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第6頁操作步驟——2、開口

操作者右手強迫患者張口，左手持喉鏡由患者右口角進入救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第7頁操作步驟——3、顯露會厭

顯露懸雍垂，繼續(xù)向前、向下，使其頂端抵達(dá)舌根與會厭交界處（會厭谷），即可見到會厭。救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第8頁操作步驟——5、插入導(dǎo)管右手持氣管導(dǎo)管對準(zhǔn)聲門（在患者吸氣末）插入救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第9頁操作步驟——6、拔導(dǎo)絲退喉鏡插過聲門1cm快速拔除導(dǎo)管芯，導(dǎo)管繼續(xù)深入，安置牙墊，退出喉鏡，氣囊注入空氣。救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第10頁操作步驟——7、確定位置看：管壁可見水汽看：雙側(cè)胸廓起伏是否正常聽：上腹部無氣過水聲，兩肺呼吸音清楚對稱救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第11頁經(jīng)口明視氣管插管側(cè)面觀救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第12頁經(jīng)鼻氣管插管1、選擇適當(dāng)鼻孔2、鼻腔滴石蠟油，清醒者作咽后壁噴霧麻醉3、導(dǎo)管插入鼻腔4、沿下鼻道推進，經(jīng)鼻后孔到咽腔5、趁吸氣時向前推進，聽到氣流或咳嗽表明導(dǎo)管已進入聲門6、確定導(dǎo)管是否在氣管，其它步驟同口插管救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第13頁正確手法救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第14頁位置錯誤救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第15頁兩種氣管插管進路比較

經(jīng)鼻插管Textinhere經(jīng)口插管建立人工氣道速度快能夠使用較大口徑氣管插管病人耐受性較差病人不能進食，極難進行口腔護理放置時間短，<72h口徑小于經(jīng)口插管，病人耐受性略好部分病人能夠進食輕易固定放置時間長插管操作較經(jīng)口復(fù)雜、耗時易發(fā)生鼻竇炎救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第16頁注意事項氣囊每2-3h放氣15分鐘經(jīng)口氣插<72h

，必要時改氣切氣道護理：濕化，吸痰拔管后護理：血氣患者準(zhǔn)備：插管前先人工呼吸、吸氧用物準(zhǔn)備：導(dǎo)管、喉鏡、氣囊、膠布插管前暴露聲門手法：保護門齒、上提喉鏡動作輕柔、快速確認(rèn)導(dǎo)管位置插管中插管后救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第17頁拔管指征及方法指征：意識清楚、生命體征平穩(wěn)、有咳嗽反射、血氣正常方法：吸痰，在咳嗽反射或呼氣時將管拔出救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第18頁二、氣管切開救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第19頁適應(yīng)證、禁忌證上呼吸道阻塞：如喉梗阻下呼吸道阻塞：排痰功效減退需長久進行人工通氣者預(yù)防性氣管切開：作為口腔、咽等大手術(shù)輔助手術(shù)其它：如呼吸道異物不能經(jīng)喉取出者嚴(yán)重出血性疾病氣管切開部位以下占位性病變引發(fā)呼吸道梗阻者救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第20頁物品準(zhǔn)備：氣管切開包、氣管套管（小兒用0-3號，成人用4-6號）等患者準(zhǔn)備救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第21頁

氣切套管救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第22頁操作方法體位：仰臥位，下頜、喉結(jié)、胸骨切跡同一直線消毒、鋪巾麻醉自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上凹作正中切口分離皮下組織等，暴露氣管切開氣管第3、4或4、5軟骨環(huán)插入氣管套管救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第23頁注意事項術(shù)中：切口保持在正中線，不要傷及第1軟骨環(huán)固定：注意松緊度，插入一指為度濕化空氣內(nèi)套管每4-6h更換拔管：全堵管24－48h后呼吸平穩(wěn)、發(fā)音正常，拔管后無菌紗布覆蓋救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第24頁第二節(jié)環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù)救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第25頁操作方法患者頭部保持正中，盡可能使頸部后仰，不需局麻，用左手示指摸清甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨間正中線上柔軟處即環(huán)甲膜。救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第26頁用右手將16號粗針頭在環(huán)甲膜上，與皮膚成35-45°角下刺，經(jīng)過皮膚、筋膜及環(huán)甲膜。救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第27頁救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第28頁注意事項1.一旦復(fù)蘇成功應(yīng)馬上改為氣管切開或盡早進行消除病因處理。2.穿刺時進針不要過深，防止損傷喉后壁粘膜。3.注意止血，以免血液反流入氣管。救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第29頁二、環(huán)甲膜切開適應(yīng)證

1．因異物、頜面和喉外傷、會厭軟骨炎、喉痙攣或腫瘤等引發(fā)不完全梗阻時。2．昏迷或腦外傷后咳嗽反射消失而造成呼吸道分泌物堵塞。3．牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻插管重復(fù)失敗。4．疑有頸椎骨折脫位或老年性頸椎退行性變需作氣管切開者。救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第30頁注意事項1.進刀時，用力不可過猛，以免損傷氣管后壁結(jié)構(gòu)。2．切忌損傷環(huán)狀軟骨，以免造成喉狹窄、發(fā)音困難等嚴(yán)重喉功效障礙。3.切口部位應(yīng)靠近環(huán)狀軟骨上緣，以免損傷環(huán)甲動脈吻合支。4.環(huán)甲膜切開置管術(shù)是應(yīng)急手術(shù)，帶管時間不得超出48小時，以免發(fā)生感染和瘢痕組織形成而后遺喉狹窄。病人呼吸困難緩解，危急情況好轉(zhuǎn)后，應(yīng)作常規(guī)氣管切開術(shù)。救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第31頁第三節(jié)動、靜脈穿刺置管術(shù)救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第32頁CVC適應(yīng)證、禁忌證外周靜脈穿刺困難，需建立靜脈通路者。搶救時需快速經(jīng)脈補液、輸血、給藥和監(jiān)測中心靜脈壓者。需長久腸外營養(yǎng)者穿刺法行心導(dǎo)管檢驗術(shù)者禁忌：有出血傾向或局部感染者救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第33頁注意事項防止重復(fù)屢次穿刺，以免形成血腫。嚴(yán)格無菌操作，疑有導(dǎo)管源性感染，應(yīng)做導(dǎo)管頭培養(yǎng)。預(yù)防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝集,經(jīng)慣用肝素液沖管。救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第34頁動脈穿刺置管適應(yīng)證：重度度休克病人擴容特殊檢驗:如選擇性動脈造影及左心室造影。有創(chuàng)血壓監(jiān)測治療作用:如經(jīng)動脈注射抗癌藥品行區(qū)域性化療。動脈采血，如血氣分析。禁忌證：有出血傾向、局部感染、側(cè)支循環(huán)差救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第35頁1.選擇穿刺部位：股動脈、肱動脈、橈動脈，以左手橈動脈為首選。2.進針點：橈動脈搏動最強點處救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第36頁操作方法常規(guī)消毒皮膚，帶手套，鋪洞巾。無菌操作，與皮膚呈20°-25°夾角進針，穿刺見動脈血略進針0.5mm，退針芯置套管固定。操作完成后，快速拔針，壓迫針眼5分鐘以上，預(yù)防出血救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第37頁注意事項必須嚴(yán)格無菌操作，以防感染。如抽出暗黑色血液表示誤入靜脈，應(yīng)馬上拔出，壓迫穿刺點5分鐘以上。一次穿刺失敗，切勿重復(fù)穿刺，以防損傷血管。置管期間用肝素液沖洗，保持通暢，預(yù)防血栓形成。救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第38頁第六節(jié)呼吸機應(yīng)用救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第39頁目標(biāo)

維持代謝所需肺泡通氣糾正低氧血癥和改進氧運輸降低呼吸作功救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第40頁適應(yīng)證

外科疾病及術(shù)后呼吸支持氣體交換功效障礙呼吸肌活動障礙麻醉或術(shù)中呼吸支持心肺復(fù)蘇后呼吸支持生理指標(biāo)呼吸頻率>40次/分或<5次/分動脈血氣分析示急性呼吸衰竭救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第41頁相對禁忌證大咯血或窒息引發(fā)呼吸衰竭伴有肺大泡呼吸衰竭未減壓或引流氣胸，或大量胸腔積液支氣管胸膜瘺患者嚴(yán)重冠狀動脈供血不足血容量未補足前低血容量性休克救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第42頁操作步驟建立人工氣道確定呼吸模式設(shè)置參數(shù)設(shè)置報警界限和氣道安全閥調(diào)整濕化器觀察，0.5-1小時后依血氣結(jié)果調(diào)整參數(shù)救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第43頁通氣模式控制模式（ControlledVentilation,CV)輔助模式（AssistedVentilation,AV)同時間歇指令通氣（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV)救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第44頁

控制（control)模式，是指呼吸機按固定頻率進行通氣。當(dāng)呼氣期到達(dá)預(yù)定時間后，呼吸機開始送氣，即進入吸氣期，不受病人自主呼吸影響。100845時間起動（到點火車開，不等）1、控制模式救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第45頁壓力起動

輔助（assist)模式：病人觸發(fā)呼吸機輸送設(shè)置參數(shù)，吸氣開啟是靠病人自己吸氣努力來觸發(fā)。100846（跟著感覺走，跟著病人呼吸）2、輔助模式救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第46頁

半自主型:同時間歇指令通氣(SIMV)臨床應(yīng)用：病人有一定頻率自主呼吸由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成強制通氣是由機器開啟或病人觸發(fā)在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發(fā)強制通氣病人觸發(fā)自主呼吸機器開啟強制通氣救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第47頁自主型：壓力支持通氣(PSV)壓力-時間曲線流量-時間曲線2.吸氣壓力固定依據(jù)病人情況設(shè)定1.由病人觸發(fā)呼吸病人決定呼吸頻率、吸氣時間和潮氣量同時性能好，僅提供部分通氣支持，常作為撤機前過渡救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第48頁呼氣末正壓(PEEP)原理：呼氣末借助于裝在呼氣端限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。作用：增加功效殘氣量(FRC),并可改進氧合。使塌陷肺泡復(fù)原、擴張已打開肺泡可用于全部呼吸模式改進低氧血癥，多用于ARDS。5cmH2OPEEP救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第49頁呼吸機參數(shù)設(shè)置

標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置吸入氧濃度FiO2100%潮氣量Vt8-12ml/kg通氣頻率RR12-16次/分通氣壓力<30cmH2O觸發(fā)靈敏度-2cmH2OPEEP0-5cmH2O按治療目標(biāo)決定病人設(shè)置，依據(jù)血氣分析調(diào)整設(shè)置救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第50頁FiO2設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：使PaO2維持在60mmHg前提下最低FiO2水平。初用時，可應(yīng)用較高FiO2（＞60%），隨低氧血癥糾正，調(diào)低FiO2（

＜60％）。低氧血癥未得完全糾正時，不能以一味提升FiO2方式糾正缺氧，應(yīng)該采取其它方式，如PEEP常規(guī)設(shè)置在40％～50％水平為最正確救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第51頁PEEP設(shè)置時機：最初接收呼吸機治療時，普通不主張馬上應(yīng)用或設(shè)置PEEP。缺氧難以糾正，適當(dāng)設(shè)置PEEP水平。降低PEEP：

FiO2≤50%,PaO280-100mmHg,血流動力學(xué)穩(wěn)定，基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)優(yōu)點：長久>50%氧濃度病人氧中毒危險增加，建立PEEP能降低吸入氧濃度缺點：循環(huán)血量不足病人建立PEEP將造成回心血量降低，心排量降低。救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第52頁呼吸機治療期間護理1、嚴(yán)密觀察病情：（P218表12-1）2、加強氣道管理3、做好生活護理4、心理護理5、及時處理人機反抗6、常見報警原因及處理7、常見并發(fā)癥及處理翻身拍背口腔護理睜眼昏迷病人保護眼睛救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第53頁氣道護理

適當(dāng)濕化：可預(yù)防干燥分泌物和黏液栓子阻塞氣道去除分泌物、胸部物理療法吸痰：一次吸痰時間過久易發(fā)生低氧血癥、心率加緊救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第54頁救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第55頁其實皮球也不錯！救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第56頁其實皮球也不錯！救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第57頁氣道高壓報警氣道低壓報警通氣不足報警吸氧濃度報警氣管痙攣，或人機反抗呼吸道分泌物多且粘稠氣管套管位置不妥病人肌張力增加氣道壓力報警上限太低①各部位管道銜接不緊密②濕化罐蓋未擰緊

①各部位管道銜接不緊密②氣囊漏氣或充氣不足人為設(shè)置氧濃度報警上、下限有誤空氣-氧氣混合器失靈救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第58頁呼吸機常見并發(fā)癥及處理1、導(dǎo)管堵塞：應(yīng)加強呼吸道濕化、吸痰及套管內(nèi)管消毒，保持呼吸道通暢。2、脫管：應(yīng)緊急處理，假如重新置管有困難，可行緊急氣管插管。3、氣管損傷：應(yīng)注意定時氣囊放氣（普通2小時），最好選取大容量低壓氣囊。救護技術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第59頁呼吸機常見并發(fā)癥及處理4、通氣不足與通氣過分：應(yīng)注意觀察病情，尤其是肺部呼吸音和血氣結(jié)果5、肺氣壓傷：應(yīng)防止過高氣道