感染性休克護(hù)理查房宣貫

第一季度

感染性休克護(hù)理查房

泌尿外科病區(qū)

感染性休克護(hù)理查房宣貫第1頁普通資料姓名:曹艷君職業(yè):職員性別:女年紀(jì):42入院日期:-06-0121:30主管醫(yī)生：柳其中感染性休克護(hù)理查房宣貫第2頁住院經(jīng)過入院日期：年6月1日入院診療：泌尿系感染左側(cè)輸尿管結(jié)石左腎積水修正診療：泌尿系感染左輸尿管結(jié)石左腎積水感染性休克3/6手術(shù)日期：6月11日手術(shù)名稱：局麻下行經(jīng)輸尿管鏡左側(cè)輸尿管內(nèi)置DJ管術(shù)ICU入住時(shí)間：3/6----10/6共計(jì)7天10/6轉(zhuǎn)入我科，15/6辦理出院，處于康復(fù)期。感染性休克護(hù)理查房宣貫第3頁查房內(nèi)容術(shù)前病史介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹1術(shù)前護(hù)理診療、辦法2病史演變過程34

護(hù)理辦法與評價(jià)ICU泌尿科感染性休克護(hù)理查房宣貫第4頁查房重點(diǎn)復(fù)習(xí)感染性休克相關(guān)知識(shí)術(shù)前相關(guān)護(hù)理診療及護(hù)理辦法該患者術(shù)前病情觀察重點(diǎn)感染性休克護(hù)理查房宣貫第5頁入院時(shí)護(hù)理評定主訴：患者因左側(cè)腰腹部疼痛不是兩天未主訴入院。既往史：左腎積水、左輸尿管結(jié)石，并行體外碎石治療效果不佳，一小時(shí)前患者再次出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛不適，伴發(fā)燒，體溫達(dá)39℃。護(hù)理體檢：患者全腹部疼痛，痛勢較劇，疼痛評分7分。

T：38.2℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：109/60mmHg。精神差、飲食差、睡眠差大小便正常。感染性休克護(hù)理查房宣貫第6頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.8*10^9/L中性粒細(xì)胞百分比：96.6%

C反應(yīng)蛋白：18.8mg/LHGB:103g/LPLT:66*10^9/L彩超示：左輸尿管結(jié)石、左腎積水感染性休克護(hù)理查房宣貫第7頁

初步診療：腸梗阻高血壓

治療辦法：1.Ⅰ級護(hù)理，禁食，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，吸氧；2.主動(dòng)完善相關(guān)檢驗(yàn)；3.治療上給予左氧氟沙星抗炎藥品、泮托拉唑鈉粉針保護(hù)胃黏膜藥品、異甘草酸鎂注射液及還原型谷胱甘肽粉針護(hù)肝腎藥品、維生素補(bǔ)液支持等治療。

感染性休克護(hù)理查房宣貫第8頁補(bǔ)液試驗(yàn)快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時(shí)依據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多)來決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)若血壓升高，CVP不變，提醒血容量不足若血壓不變而CVP升高，則提醒心功效不全感染性休克護(hù)理查房宣貫第9頁知識(shí)回顧1、休克、休克分類2、感染性休克3、感染性休克常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識(shí)回顧感染性休克護(hù)理查房宣貫第10頁知識(shí)回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引發(fā)急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇降低，從而造成各主要器官機(jī)能代謝紊亂復(fù)雜全身性病理過程。

感染性休克護(hù)理查房宣貫第11頁休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克感染性休克護(hù)理查房宣貫第12頁感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引發(fā)全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺需缺氧、代謝障礙及主要臟器功效障礙綜合征。臨床表現(xiàn)感染表現(xiàn)+組織灌注不足表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)燒或是體溫不升3、病原體檢驗(yàn)呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識(shí)：煩躁不安、神志冷淡、意識(shí)不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血?dú)猓貉醴謮旱臀沂侵饕∫蚺陡腥拘孕菘俗o(hù)理查房宣貫第13頁多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情擔(dān)心，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒摹I吐。尿量正?；蚪档偷??；颊邿┰昊蛞庾R(shí)不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒癥狀?？沙霈F(xiàn)DIC和主要臟器功效衰竭等。表現(xiàn)為不一樣程度意識(shí)障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進(jìn)行性下降，甚至測不出；尿量進(jìn)行性降低，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點(diǎn)等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功效衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期感染性休克護(hù)理查房宣貫第14頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)三大常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低，提醒失血；血細(xì)胞比容增高，提醒有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比增高，提醒有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時(shí)，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢驗(yàn)、凝血機(jī)制肝腎功效檢驗(yàn)、血糖、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，可了解病人是否有多器官功效衰竭、?xì)胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)程度等。休克時(shí)，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其改變可反應(yīng)血容量和右心功效。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功效不全。臨床常與血壓改變結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。

影像學(xué)檢驗(yàn)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測感染性休克護(hù)理查房宣貫第15頁常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎感染性休克護(hù)理查房宣貫第16頁感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功效：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂

3、肝功效：黃疸或是肝功效不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功效：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進(jìn)行性下降，凝血時(shí)間凝血酶原時(shí)間，部分凝血酶時(shí)間延長造成出血傾向。感染性休克護(hù)理查房宣貫第17頁術(shù)前護(hù)理難點(diǎn)

護(hù)理辦法難以分清主次，次序顛倒

觀察病情不夠細(xì)致，延誤治療最正確時(shí)機(jī)。感染性休克護(hù)理查房宣貫第18頁護(hù)理診療有出血危險(xiǎn)氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂感染性休克護(hù)理查房宣貫第19頁護(hù)理診療知識(shí)缺乏睡眠形態(tài)改變舒適改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中優(yōu)問題有皮膚受損危險(xiǎn)感染性休克護(hù)理查房宣貫第20頁有皮膚完整性受損及意外受傷危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力等相關(guān)疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收相關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與感染、休克相關(guān)有感染危險(xiǎn)與腹腔內(nèi)大量滲出液相關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧相關(guān)組織灌注不足與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多相關(guān)針對此患者護(hù)理診療排序感染性休克護(hù)理查房宣貫第21頁

（一）組織灌注不足護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充分體液容量護(hù)理辦法：補(bǔ)充血容量是抗休克關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：快速建立1～2條靜脈輸液通道?？焖傺a(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測CVP改變。2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，依據(jù)病人心肺功效及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)輸入液體種類、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；試驗(yàn)室檢驗(yàn)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果改變。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥注意事項(xiàng)聯(lián)適用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？首優(yōu)護(hù)理辦法感染性休克護(hù)理查房宣貫第22頁（二）氣體交換受損

護(hù)理目標(biāo)：病人微循環(huán)改進(jìn)，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍

護(hù)理辦法：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸情況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)飧淖儭?.心理護(hù)理4.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰5.給予吸氧：改進(jìn)缺氧情況，提升動(dòng)脈血氧濃度。感染性休克護(hù)理查房宣貫第23頁（三）有感染危險(xiǎn)--與疾病本身相關(guān)

目標(biāo)：控制感染源繼續(xù)蔓延，主動(dòng)處理原發(fā)感染灶護(hù)理目標(biāo)：病人體溫逐步降至正常范圍；護(hù)理辦法：1.降低體溫：可選取物理降溫或藥品降溫法。物理降溫法可選取局部冰袋降溫等。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥品，再依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感窄譜抗生素。3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓改變；觀察有沒有伴隨癥狀出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征改變；觀察治療效果；準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量，做好交接班。4.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可經(jīng)過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。根本辦法感染性休克護(hù)理查房宣貫第24頁（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

護(hù)理目標(biāo)：生化指標(biāo)正常辦法：1、嚴(yán)密監(jiān)測心率（律）改變，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血?dú)飧淖?/p>

3、按醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡感染性休克病人，常有不一樣程度酸中毒，應(yīng)予糾正。輕度酸中毒，在補(bǔ)充血容量后即可緩解。嚴(yán)重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充用量。感染性休克護(hù)理查房宣貫第25頁（五）疼痛

護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛逐步好轉(zhuǎn)護(hù)理辦法：1.禁飲食和胃腸減壓：降低食物溢出對腹膜刺激引發(fā)疼痛。2.疼痛顯著時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3.做各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。4.患者意識(shí)清醒時(shí)對患者進(jìn)行心理護(hù)理，教會(huì)減輕疼痛方法。感染性休克護(hù)理查房宣貫第26頁

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)護(hù)理辦法：1.采取安全防范辦法：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體給予保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察統(tǒng)計(jì)，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，防止局部組織長久受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時(shí)清洗臀部，防止長久受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)。6.翻身防止拖、拉、拽，降低摩擦力和剪切力。（六）有受傷和