肝臟結(jié)節(jié)樣病變影像診斷

肝結(jié)節(jié)樣病變的影像診斷@lijingde當(dāng)前1頁，總共57頁。內(nèi)容病理影像學(xué)表現(xiàn)各類結(jié)節(jié)的分類和定義組織病理學(xué)特點(diǎn)從良性到惡性結(jié)節(jié)的演變過程當(dāng)前2頁，總共57頁。各類結(jié)節(jié)的分類和定義

再生結(jié)節(jié)不典型增生/新生性結(jié)節(jié)--1995年國際肝病工作命名法當(dāng)前3頁，總共57頁。再生結(jié)節(jié)壞死、血供改變等理化因素刺激肝實(shí)質(zhì)內(nèi)形成邊界清晰的增生灶/區(qū)肝細(xì)胞及間質(zhì)的局部增生當(dāng)前4頁，總共57頁。在病理上包括：當(dāng)前5頁，總共57頁。再生硬化結(jié)節(jié)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生纖維間隔分隔纖維間隙內(nèi)可見門靜脈管道當(dāng)前6頁，總共57頁。局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH）病理學(xué)特點(diǎn)：包含厚壁中心動(dòng)脈的中央星狀瘢痕和呈放射狀分布的纖維間隔。病變內(nèi)纖維間隔——多個(gè)形態(tài)正常、但排列異常的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)群；病灶內(nèi)中央靜脈和門靜脈管道病灶內(nèi)雖有膽道結(jié)構(gòu)，但不與膽道想通。當(dāng)前7頁，總共57頁。不典型增生/新生結(jié)節(jié)在病理學(xué)上包括：當(dāng)前8頁，總共57頁。肝細(xì)胞腺瘤病理學(xué)特點(diǎn)：肝細(xì)胞形態(tài)基本正常；呈梁索狀或腺管樣的紊亂排列；無匯管區(qū)和成熟的膽管；良性，但有惡變的趨勢(shì)。當(dāng)前9頁，總共57頁。不典型增生結(jié)節(jié)病理學(xué)特點(diǎn)：常出現(xiàn)在肝硬化背景上，DN結(jié)節(jié)直徑≥1mm；存在細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)的增生不良表現(xiàn)，如細(xì)胞核異質(zhì)性、細(xì)胞質(zhì)內(nèi)糖原和脂肪含量升高等，但無確切惡性的組織學(xué)依據(jù)?？煞譃榈投炔坏湫驮錾Y(jié)節(jié)（LGDN）和高度不典型增生結(jié)節(jié)(HGDN)。當(dāng)前10頁，總共57頁。病理表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂；核形態(tài)及核漿比量輕度異常。肝細(xì)胞層數(shù)增多、厚度增大；核濃聚明顯、核漿比高、細(xì)胞膜增厚。當(dāng)前11頁，總共57頁。肝細(xì)胞癌HCC在慢性肝損傷背景上直接發(fā)生肝癌由RN發(fā)展為DN，再演變?yōu)镠CC當(dāng)前12頁，總共57頁。病理發(fā)展血供的改變、生化的改變、大小的改變當(dāng)前13頁，總共57頁。肝細(xì)胞癌顯著的細(xì)胞核異質(zhì)性；高度的核漿比例，細(xì)胞核密度為正常的2倍以上細(xì)胞層厚較正常明顯增厚，其內(nèi)存在許多單獨(dú)走行的小動(dòng)脈肝間質(zhì)和/或門靜脈屬支受侵犯與DN的病理學(xué)差異當(dāng)前14頁，總共57頁。肝細(xì)胞癌當(dāng)前15頁，總共57頁。病理

肝硬化結(jié)節(jié)病灶內(nèi)的血供改變RN為門脈供血為主；DN75%病灶動(dòng)脈供血增多，門脈供血無減少；SHCC中71.1%病灶為動(dòng)脈供血增多，門脈供血減少。Cirrhoticnodules:associationbetweenMRimagingsignalintensityandintranodularbloodsupply.Radiology.

2005Nov;237(2):512-9.當(dāng)前16頁，總共57頁。腫瘤新生血管形成

（影像學(xué)方法檢測(cè)肝臟結(jié)節(jié)和做出定性診斷的基礎(chǔ)）

病理特點(diǎn)：血管雜亂血管內(nèi)皮通透性增加（發(fā)育不成熟，有許多小孔）動(dòng)靜脈短路（造影劑快進(jìn)快出）當(dāng)前17頁，總共57頁。當(dāng)前18頁，總共57頁。HCC生化病理改變及特異性MR造影劑的應(yīng)用細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)間質(zhì)和細(xì)胞成分糖蛋白鐵銅脂肪…膽管血管Kupffercell…當(dāng)前19頁，總共57頁。病理：腫瘤血管膽管KupffercellRNHCCDNDN+SHCC細(xì)胞外GBCAs是產(chǎn)生T1縮短并提供關(guān)于組織血管性信息的順磁性造影劑。超順磁性氧化鐵（SPIO）顆粒（縮短T2）被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中的Kupffer細(xì)胞攝取，并通過膽管排出。（RN大多有攝取SPIO能力，在增強(qiáng)T2WI上是低信號(hào)）基于釓的肝膽造影劑當(dāng)前20頁，總共57頁。病理：糖蛋白鐵銅脂肪RNHCCDNDN+SHCC當(dāng)前21頁，總共57頁。當(dāng)前22頁，總共57頁。圖7大的含脂肪的肝細(xì)胞癌。同相（A）和反相（B）GRET1加權(quán)圖像。（C）和后對(duì)比脂肪抑制3D-GRET1加權(quán)圖像在晚期肝動(dòng)脈期（D）。存在顯著的左肝結(jié)節(jié)，其顯示在同相圖像（箭頭A）上最小增加的固有T1信號(hào)和反相（B）和對(duì)比前圖像（C）上的低信號(hào)強(qiáng)度，表明存在的脂肪。與含有脂肪的HCC一致，病變表現(xiàn)出不均勻輕度增加的動(dòng)脈增強(qiáng)（箭頭，D）。HCC：肝細(xì)胞癌;當(dāng)前23頁，總共57頁。影像學(xué)檢查

發(fā)現(xiàn)病灶根據(jù)病灶的形態(tài)特點(diǎn)、血供特點(diǎn)、密度/信號(hào)改變及功能成像等改變進(jìn)行定性診斷結(jié)節(jié)形態(tài)和大小的變化大體形態(tài)學(xué)的演變影像學(xué)隨訪觀察的重要性任務(wù)：重要性：當(dāng)前24頁，總共57頁。技術(shù)手段：超聲CTMRIDSA結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤新生血管的形成；結(jié)節(jié)內(nèi)血供性質(zhì)的變化；動(dòng)脈期CT/MRDSA、CTHA動(dòng)脈期超聲造影當(dāng)前25頁，總共57頁。影像學(xué)表現(xiàn)再生硬化結(jié)節(jié)不典型增生結(jié)節(jié)小肝癌局灶性增生結(jié)節(jié)肝腺瘤炎性假瘤肝硬化鑒別診斷當(dāng)前26頁，總共57頁。Case1當(dāng)前27頁，總共57頁。Case2當(dāng)前28頁，總共57頁。影像表現(xiàn)：再生硬化結(jié)節(jié)CT平掃彌漫分布的低或高密度的小結(jié)節(jié)MRI表現(xiàn)T1WI：各種信號(hào)（稍高信號(hào)）T2WI：低信號(hào)CT/MRI增強(qiáng)掃描HAP：RN不出現(xiàn)強(qiáng)化PVP：與周圍肝組織類似程度的強(qiáng)化門靜脈供血（與肝實(shí)質(zhì)血供一致）當(dāng)前29頁，總共57頁。Case3當(dāng)前30頁，總共57頁。Case4當(dāng)前31頁，總共57頁。Case5當(dāng)前32頁，總共57頁。影像表現(xiàn)：不典型增生結(jié)節(jié)CT平掃稍低或等密度結(jié)節(jié)MRI表現(xiàn)T1WI：低或稍高信號(hào)T2WI：低或等信號(hào)CT/MRI增強(qiáng)掃描HAP：DN出現(xiàn)程度不一的強(qiáng)化PVP：稍低或與周圍肝組織類似程度的強(qiáng)化動(dòng)脈供血門靜脈供血LGDN與HGDN在血供方面的差異？當(dāng)前33頁，總共57頁。Case6當(dāng)前34頁，總共57頁。Case7當(dāng)前35頁，總共57頁。Case8當(dāng)前36頁，總共57頁。具有“典型”小肝癌的肝膽造影劑的磁共振成像（MRI）。在T1加權(quán)MRI上，44歲的男性25年乙肝患者的右肝葉可見新的病變（a），在增強(qiáng)動(dòng)脈期（b）和門靜脈期（c）中，病灶顯示明顯增強(qiáng)。在RFA治療此病變后1個(gè)月后，病灶在T1加權(quán)MRI中可見中央瘢痕（d）。相比之下，病變?cè)趧?dòng)脈期（e）和門靜脈期（f）期間未顯示增強(qiáng)。

Case9當(dāng)前37頁，總共57頁。影像表現(xiàn)：SHCCCT平掃稍低或等密度MRI表現(xiàn)T1WI：各種信號(hào)T2WI：稍高或等信號(hào)“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”現(xiàn)象T2WI：低信號(hào)大結(jié)節(jié)內(nèi)包含一個(gè)或多個(gè)較高信號(hào)中心CT/MRI增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期顯著性強(qiáng)化門脈期為等或低密度/信號(hào)延遲后為低密度/信號(hào)當(dāng)前38頁，總共57頁。鑒別診斷—FNHCase10當(dāng)前39頁，總共57頁。Case11當(dāng)前40頁，總共57頁。影像表現(xiàn)：FNHCT平掃多呈等或稍低密；中央瘢痕低密度MRI表現(xiàn)T1WI：稍低或等信號(hào)；中心瘢痕低信號(hào)T2WI：稍高或等信號(hào)；中心瘢痕高信號(hào)CT/MRI增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及門脈早期迅速均勻顯著強(qiáng)化門脈期晚期及延遲期強(qiáng)化程度迅速或逐漸下降平衡期及延遲期邊緣可呈不完整的薄層強(qiáng)化中心瘢痕延遲強(qiáng)化當(dāng)前41頁，總共57頁。鑒別診斷——肝腺瘤多見于使用避孕藥的青年婦女，也見于家族型糖尿病、半乳糖血癥等糖代謝異常者；病理：與FNH比較，缺乏中央瘢痕和分割，有出血、壞死和惡變傾向。當(dāng)前42頁，總共57頁。Case12當(dāng)前43頁，總共57頁。Case13當(dāng)前44頁，總共57頁。影像表現(xiàn)：肝腺瘤CT平掃等或稍低密度；可合并出血灶MRI表現(xiàn)T1WI：低或等信號(hào)含脂時(shí)高信號(hào)T2WI：低信號(hào)中混雜稍高信號(hào)CT/MRI增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期：均勻或不均勻強(qiáng)化；壞死帶無強(qiáng)化門脈期或延遲期為等密度/信號(hào)當(dāng)前45頁，總共57頁。鑒別診斷——炎性假瘤（IPL）可以發(fā)生于任何年齡，以青壯年居多。病灶多位于肝臟表面。無特異性臨床癥狀，44%無明顯癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)無乙肝病史。多預(yù)后良好；有的可自然消退。與肝臟惡性腫瘤鑒別困難。當(dāng)前46頁，總共57頁。Case14一位51歲的男性患者出現(xiàn)了3年有模糊的上腹痛，厭食癥和體重減輕的病史。圖3.病灶的計(jì)算機(jī)斷層掃描結(jié)果。不增強(qiáng)橫向計(jì)算機(jī)斷層掃描（A）顯示肝臟左葉有一個(gè)大的低密度腫塊，伴有中央鈣化。動(dòng)脈期（B）的增強(qiáng)模式顯示均勻輕微增強(qiáng)，并在門脈（C）和延遲期（D）進(jìn)一步增強(qiáng)。造影劑周圍由造影劑不均勻增強(qiáng)，并且在晚期相對(duì)于周圍的正常肝組織出現(xiàn)等密度。矢狀面增強(qiáng)圖像（E）顯示中心鈣化。當(dāng)前47頁，總共57頁。圖2.病灶的磁共振圖像。主要表現(xiàn)為脂肪抑制T1加權(quán)像（A）低信號(hào)，脂肪抑制T2加權(quán)像（B）高信號(hào)。釓注射后，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式顯示逐漸增強(qiáng)（C-E）。Case14當(dāng)前48頁，總共57頁。圖4.病變的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。肝組織活檢的宏觀方面（A）。通過光學(xué)顯微鏡（蘇木素-伊紅，×100）的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)顯示包括由炎性細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，嗜中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞（B和C）浸潤的致密纖維組織的質(zhì)量。Case14當(dāng)前49頁，總共57頁。影像表現(xiàn)：炎性假瘤CT平掃低或等密度；形態(tài)各異。MRI表現(xiàn)T1WI：等或略低信號(hào)含脂時(shí)高信號(hào)T2WI：凝固性壞死為主低或等信號(hào)；有炎性細(xì)胞浸潤為稍高信號(hào)。CT/MRI增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期：多無強(qiáng)化；門脈期：多無強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化；延遲期：邊緣增強(qiáng)、間隔增強(qiáng)及中心或壁結(jié)節(jié)增強(qiáng)。當(dāng)前50頁，總共57頁?？偨Y(jié)可以區(qū)分大多數(shù)肝臟良、惡性結(jié)節(jié)

良性（RN、DN、FNH、腺瘤）VS惡性（SHCC）對(duì)DN結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)的小HCC灶也能鑒別對(duì)RN與HGDN的鑒別能提供相關(guān)診斷依據(jù)當(dāng)前51頁，總共57頁。影像表現(xiàn)CTMR增強(qiáng)RN彌漫分布的低或高密度的小結(jié)節(jié)T1WI：各種信號(hào)（稍高信號(hào)）T2WI：低信號(hào)HAP：RN不出現(xiàn)強(qiáng)化PVP：與周圍肝組織類似程度的強(qiáng)化LGDN稍低或等密度結(jié)節(jié)T1WI：低或稍高信號(hào)T2WI：低或等信號(hào)HAP：DN出現(xiàn)程度不一的強(qiáng)化PVP：稍低或與周圍肝組織類似程度的強(qiáng)化HGDN稍低或等密度結(jié)節(jié)T2WI:高信號(hào)（提示）HAP：多數(shù)出現(xiàn)強(qiáng)化HCC稍低或等密度T1WI：各種信號(hào)T2WI：稍高或等信號(hào)“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”現(xiàn)象動(dòng)脈期顯著性強(qiáng)化門脈期為等或低密度/信號(hào)延遲后為低密度/信號(hào)當(dāng)前52頁，總共57頁。Case15當(dāng)前53頁，總共57頁。目前存在的問題：RN與DN：T2WI像上均為低信號(hào)；HAP強(qiáng)化表現(xiàn)可能不同，但不絕對(duì)；此外，如何鑒別RN與LGDN以及LGDN與HGDN依然是難題。DN與SHCC：血供可能趨于相同；但在T2WI像上信號(hào)不同；但是HGDN與SHCC的鑒別有時(shí)也很困難。當(dāng)前54頁，總共57頁。當(dāng)前55頁，總共57頁。

Cirrhoticnodules:associationbetweenMR