胰腺疾病的外科診斷治療詳解演示文稿

胰腺疾病的外科診斷治療詳解演示文稿當前1頁，總共70頁。（優(yōu)選）胰腺疾病的外科診斷治療當前2頁，總共70頁。胰腺疾病的特點發(fā)病往往隱匿或兇險診斷和確診相對困難最佳的治療時機寶貴當前3頁，總共70頁。胰腺疾病的類型炎癥性疾病：急慢性胰腺炎、繼發(fā)感染腫瘤性疾?。毫夹浴盒阅[瘤外傷性疾病：創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷先天性疾?。涵h(huán)狀胰腺當前4頁，總共70頁。急性胰腺炎當前5頁，總共70頁。胰腺炎的臨床分類急性胰腺炎急性水腫型胰腺炎急性壞死型胰腺炎當前6頁，總共70頁。急性胰腺炎的病因差異其他：損傷性、妊娠性、高血脂性高鈣血癥、醫(yī)源性西方東方當前7頁，總共70頁。急性胰腺炎較常見的極為嚴重的急腹癥高發(fā)年齡:20-50歲,以40-50歲較多女：男比例約1.7:1當前8頁，總共70頁。急性輕型胰腺炎占80%，癥狀輕，自限性病程在3-5天好轉(zhuǎn)死亡率<1%不需要監(jiān)護治療不需要外科手術(shù)當前9頁，總共70頁。急性輕型胰腺炎當前10頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎-定義伴有臟器功能障礙或嚴重代謝功能紊亂，包括低鈣血癥（<1.87mmol/L）出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫（增強CT）ApacheII評分≥8當前11頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎當前12頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎當前13頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎當前14頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎–疾病進展分期

急性反應(yīng)期：0-2周?？捎行菘?、呼衰、腎衰、腦病等

全身感染期：2周-2月40%-70%全身感染、深部真菌或雙重感染

殘余感染期：2月-3月全身營養(yǎng)不良、殘余感染灶死亡率20％－40％當前15頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎–轉(zhuǎn)歸急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期恢復(fù)期60－70％非手術(shù)治療康復(fù)當前16頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎-局部并發(fā)癥急性液體積聚胰腺及胰周組織壞死急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫當前17頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎–保守治療1．防治休克和多臟器功能障礙，保障各臟器血液供應(yīng)。2．胰腺休息和抑酶治療：禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶3．糾正代謝紊亂，保持電介質(zhì)平衡4．營養(yǎng)支持治療：早期行腸外營養(yǎng)，及時恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)5．預(yù)防性抗生素治療：腸道細菌易位和手術(shù)、穿刺，6.預(yù)防真菌感染7.中藥治療：生大黃內(nèi)服，皮硝外敷當前18頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎–手術(shù)治療指證1.膽源性急性胰腺炎：有膽道梗阻應(yīng)當急診ERCP或手術(shù)2.暴發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征3.胰腺壞死感染和包裹性壞死感染4.后期并發(fā)癥：假性囊腫、胰瘺、消化道瘺和殘余感染當前19頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎–手術(shù)目的去除病因，解決梗阻引流酶性毒性滲液，緩解腹內(nèi)高壓清除胰腺以及胰外感染壞死組織處理并發(fā)癥當前20頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎–手術(shù)步驟小網(wǎng)膜囊及胰周腹膜后間隙減壓，放置三腔管術(shù)后作灌洗引流，阻斷臟器功能障礙進展進一步明確膽道情況，必要時作膽道引流放置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于保護腸粘膜屏障，減少內(nèi)毒素及腸菌易位當前21頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎-腹腔室間隔綜合癥原因急性反應(yīng)期炎癥介質(zhì)大量釋放毛細血管滲漏,腹膜、內(nèi)臟進行性水腫缺血復(fù)蘇后再灌注損傷加重水腫彌漫性胰性積液、麻痹性腸梗感染期腹膜后感染：積液積膿急劇增加，感染/腐蝕性大出血腹腔內(nèi)感染：腹膜炎、腸麻痹當前22頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎-腹腔室間隔綜合癥當前23頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎-腹腔室間隔綜合癥診斷結(jié)合SAP病史，復(fù)蘇液體量已足夠時⑴彌漫性腹膜炎、腹膨脹、腹壁高度緊張⑵HR過速和/或Bp，但CVP、PCWP與腹內(nèi)壓成比例⑶PAP（≥85cmH2O），低氧和后期高碳酸血癥⑷少尿或無尿，多巴胺及襻利尿劑無效⑸膀胱測壓20-25mmHg以上⑹開腹：高度水腫，腸涌出,隨之心肺腎功能不全部分逆轉(zhuǎn)⑺術(shù)畢：腸管水腫膨脹不能還納,否則出現(xiàn)心肺腎功能不全注：緊隨⑴后發(fā)生⑵-⑷，診斷ACS⑹證明已發(fā)ACS；⑺術(shù)后將發(fā)ACS

當前24頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎-腹腔室間隔綜合癥預(yù)后發(fā)生率約7％的SAP可能發(fā)生ACS死亡率病情極為兇險復(fù)雜治療不及時或處理不當死亡率高達60％以上當前25頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎–腹腔室間隔綜合癥治療開腹減壓指征：腹腔高壓存在進行性、難治性器官功能障礙充分考慮器官實質(zhì)性損害速發(fā)ACS手術(shù)以減壓為目的，手術(shù)方式從簡遲發(fā)ACS出血壞死灶應(yīng)徹底清除，充分引流當前26頁，總共70頁。重癥急性胰腺炎–腹腔室間隔綜合癥手術(shù)治療當前27頁，總共70頁。慢性胰腺炎當前28頁，總共70頁。慢性胰腺炎–發(fā)病原因多種原因所致胰腺彌漫性或局限性炎癥歐美國家以酒精性為主，國內(nèi)以膽石性為主，但酒精性胰腺炎發(fā)病率逐漸增高胰腺腺體發(fā)生不可逆的持續(xù)損害臨床出現(xiàn)進行性內(nèi)外分泌功能衰退當前29頁，總共70頁。慢性胰腺炎–臨床表現(xiàn)多發(fā)于40-50歲男性明顯多于女性常見癥狀依次為腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐、消瘦、腹瀉、腹部腫塊、黑便逐漸腹痛癥狀緩解，脂肪瀉和糖尿病加重當前30頁，總共70頁。慢性胰腺炎–鑒別診斷消化性潰瘍、膽道疾病、胰腺腫瘤、腸源性慢性腹瀉、胃腸動力異常綜合癥、肝臟疾病等。胰腺癌和慢性胰腺炎的鑒別困難胰體尾癌常需和腹后壁腫瘤相區(qū)別當前31頁，總共70頁。慢性胰腺炎–保守治療首先應(yīng)接受系統(tǒng)的內(nèi)科治療60%～70%病人的癥狀得到緩解避免過度勞累，嚴格禁酒口服蛋白酶抑制劑（camostatmesilate,CM）口服胰酶制劑減少胰腺分泌刺激，降低胰管壓力，緩解腹痛，同時起替代作用合理應(yīng)用胰島素控制血糖當前32頁，總共70頁。慢性胰腺炎–手術(shù)指證各種治療難以控制的頑固性腹痛合并梗阻性黃疸、膽石病者胰腺囊腫直徑>5cm，癥狀明顯，合并感染、出血、破裂及消化道梗阻胰腺膿腫、胰瘺不能除外胰腺癌的診斷合并十二指腸、結(jié)腸梗阻胰源性門靜脈高壓癥當前33頁，總共70頁。慢性胰腺炎–手術(shù)方式胰管減壓手術(shù)：胰腺-空腸或胰管-胃吻合術(shù)等胰腺切除術(shù)：主要包括胰十二指腸切除及改良手術(shù)，用于不能除外胰腺癌或胰頭腫塊型胰腺炎內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)：腹痛消失，但療效難以持久，可與其他術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用合并膽總管狹窄：膽總管十二指腸吻合術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)及膽管空腸吻合術(shù)合并門靜脈高壓癥：脾切除術(shù)當前34頁，總共70頁。慢性胰腺炎–預(yù)后慢性胰腺炎的預(yù)后受致病因素、并發(fā)癥和治療方案等多種因素影響10年和20年生存率為70%和45%酒精性鈣化性胰腺炎病人的預(yù)后較差隨病程進展，胰腺組織進行性破壞，腹痛癥狀逐漸消失，但內(nèi)外分泌功能逐漸喪失當前35頁，總共70頁。胰腺腫瘤的診斷內(nèi)分泌腫瘤的定性診斷

內(nèi)分泌學(xué)指標胰島素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤腺體腫瘤的定性診斷

CEA、CA50、CA199、CA242影像學(xué)特征當前36頁，總共70頁。胰腺疾病的定位診斷螺旋CT三維重建磁共振顯像、MRCPERCP、PTCD超聲內(nèi)鏡PET血管造影當前37頁，總共70頁。螺旋CT三維重建當前38頁，總共70頁。螺旋CT三維重建當前39頁，總共70頁。螺旋CT三維重建當前40頁，總共70頁。螺旋CT三維重建當前41頁，總共70頁。螺旋CT三維重建當前42頁，總共70頁。螺旋CT三維重建當前43頁，總共70頁。內(nèi)窺鏡超聲診斷當前44頁，總共70頁。MRCP當前45頁，總共70頁。ERCP當前46頁，總共70頁。PTCD當前47頁，總共70頁。血管造影當前48頁，總共70頁。血管造影當前49頁，總共70頁。消化道造影當前50頁，總共70頁。開腹手術(shù)當前51頁，總共70頁。腹腔鏡手術(shù)當前52頁，總共70頁。胰腺癌的概述死亡率高居不下五年存活率低于5%中位生存時間不足6個月致死率居惡性腫瘤的第4位發(fā)病率逐年上升美國十年內(nèi)發(fā)病率升高了3倍當前53頁，總共70頁。胰腺癌的外科治療美國臨床腫瘤協(xié)會資料發(fā)病率死亡率當前54頁，總共70頁。胰腺癌西方25%患者確診前6個月已有上腹部癥狀,約15%的患者初診后6個月才確診北京協(xié)和醫(yī)院確診病例中有50%在外院被誤診,誤診達3-6個月早期診斷困難的人為因素當前55頁，總共70頁。胰腺癌-加強對胰腺癌高危人群的監(jiān)測

長期吸煙者

慢性胰腺炎患者

突發(fā)糖尿病患者

有胰腺癌或遺傳性胰腺炎家族史者

年齡大于40歲，有上腹部非特異性不適者良性病變行遠端胃大部切除20年以上人群

飲食與職業(yè)因素，如嗜酒或化學(xué)物質(zhì)暴露者當前56頁，總共70頁。胰腺癌-臨床表現(xiàn)主要癥狀

重要體征

疼痛黃疸體重減輕消化道癥狀肝臟腫大膽囊腫大脾臟腫大腹部腫塊腹水血栓性靜脈炎當前57頁，總共70頁。胰腺癌-BUS：胰頭腫瘤，胰管擴張當前58頁，總共70頁。胰腺癌–CT表現(xiàn)鉤突部飽滿，胰頭占位，胰管擴張，低位膽道梗阻，肝右葉多發(fā)囊腫當前59頁，總共70頁。胰腺癌-內(nèi)窺鏡超聲影像

當前60頁，總共70頁。胰腺癌-MRCP顯示壺腹部癌當前61頁，總共70頁。胰腺癌-腫瘤標志物標記物敏感性特異性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值CA19974.15%90%96.92%45.00%CA24263.52%75%91.52%32.60%CA5074.15%75%92.64%40.54%CEA44.70%85%92.68%26.56%聯(lián)合89.41%55%89.41%52.38%當前62頁，總共70頁。胰腺癌綜合治療流程胰腺專科門診不能明確診斷的患者影像學(xué)檢查血生化檢查腫瘤標記物進一步明確診斷MRCP、ERCP、血管造影、胰管鏡放療與化療介入治療手術(shù)治療術(shù)后綜合治療隨訪可明確診斷的患者生物治療當前63頁，總共70頁。胰腺癌–手術(shù)方式經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)（Whipple）保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）擴大的胰十二指腸切除術(shù)（EP）全胰十二脂腸切除術(shù)（TP）胰體尾部癌切除術(shù)（DP）

聯(lián)合淋巴結(jié)擴大清掃術(shù)聯(lián)合血管切除術(shù)區(qū)域性胰腺切除術(shù)當前64頁，總共70頁。胰腺癌-經(jīng)典胰十二指腸切除術(shù)適應(yīng)證腫瘤位于胰頭無肝門、腹腔干周圍、腸系膜根部及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無肝動脈、腸系膜上動脈、下腔靜脈侵犯未侵及或僅局部侵及門靜脈無其它臟器轉(zhuǎn)移當前65頁，總共70頁。胰腺癌-主要手術(shù)并發(fā)癥

胰瘺-最常見并發(fā)癥術(shù)后腹腔膿腫

術(shù)中術(shù)后出血-最重要致死因素術(shù)后胃排空障礙及胃腸功能不全當前66頁，總共70頁。切除范圍縮