問診的內(nèi)容及技巧專家講座

問診意義問診是醫(yī)師經(jīng)過對(duì)患者或相關(guān)人員系統(tǒng)問詢而獲取病史資料過程，又稱為病史采集。病史完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病診療和處理有很大影響，所以問診是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握基本功。問診的內(nèi)容及技巧專家講座第1頁經(jīng)過問診所獲取資料對(duì)了解疾病發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，既往健康情況和曾患疾病情況，對(duì)現(xiàn)病診療含有極其主要意義。問診意義問診的內(nèi)容及技巧專家講座第2頁

一個(gè)含有深厚醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，經(jīng)常經(jīng)過問診就能對(duì)一些患者提出準(zhǔn)確診療。在臨床工作中有相當(dāng)一部分疾病診療僅是經(jīng)過問診即可基本確定。如：感冒、支氣管炎、心絞痛、消化性潰瘍、膽道蛔蟲、高血壓、肺栓塞、糖尿病、癲癇等。臨床上有些疾病診療標(biāo)準(zhǔn)主要靠癥狀和問診，如不穩(wěn)定性心絞痛，實(shí)際上經(jīng)典心絞痛發(fā)作對(duì)于冠心病診療是最特異無創(chuàng)性診療伎倆。問診意義問診的內(nèi)容及技巧專家講座第3頁忽略問診，必定使病史資料殘缺不全。病情了解不夠詳細(xì)確切，往往造成臨床工作中漏診或誤診。還會(huì)增加其它診療費(fèi)用，造成治療延誤甚至誤治，有時(shí)后果是嚴(yán)重或者不可挽救。問診是體檢和各種先進(jìn)檢驗(yàn)無法替換。對(duì)病情復(fù)雜而又缺乏經(jīng)典癥狀和體征病例，深入細(xì)致問診就更為主要。問診意義問診的內(nèi)容及技巧專家講座第4頁五指理論：美國(guó)學(xué)者Harey提出診療疾病5過程拇指代表：?jiǎn)栐\食指代表：體格檢驗(yàn)中指代表：就診疾病親密輔助檢驗(yàn)無名指代表：排除就診疾病輔助檢驗(yàn)小指代表：常規(guī)試驗(yàn)檢驗(yàn)問診意義問診的內(nèi)容及技巧專家講座第5頁采集病史是醫(yī)生診治疾病第一步，其主要性還在于它是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系最主要時(shí)機(jī)，正確方法和良好問診技巧，使患者感到醫(yī)生親切和可信，有信心與醫(yī)生合作，這對(duì)診治疾病亦十分主要。問診意義問診的內(nèi)容及技巧專家講座第6頁問診得到臨床資料不單用于此次疾病診療、治療和護(hù)理，問診內(nèi)容還是一個(gè)法律文書，作為醫(yī)療訴訟或者處理醫(yī)療糾紛依據(jù)。問診意義問診的內(nèi)容及技巧專家講座第7頁問診內(nèi)容問診的內(nèi)容及技巧專家講座第8頁包含：姓名、性別、年紀(jì)、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、病史陳說者及可靠程度等。普通項(xiàng)目問診的內(nèi)容及技巧專家講座第9頁病人感受最顯著癥狀就診主要原因包含病人感覺最痛苦一個(gè)或數(shù)個(gè)主要癥狀(體征)及連續(xù)時(shí)間主訴問診的內(nèi)容及技巧專家講座第10頁連續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院時(shí)間主要癥狀：功效異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺異常：發(fā)冷、發(fā)燒、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其它：外傷、燒傷等意外致病原因無癥狀：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂主訴＝主要癥狀＋連續(xù)時(shí)間問診的內(nèi)容及技巧專家講座第11頁性質(zhì)特征發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)燒、血尿）進(jìn)行性（吞咽困難、呼吸困難）連續(xù)性（高熱、腹痛）頻繁性（嘔吐、腹瀉）游走性（關(guān)節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）猛烈（頭痛、嘔吐）部位特征：局部癥狀對(duì)主要癥狀修飾問診的內(nèi)容及技巧專家講座第12頁主訴形式

主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋連續(xù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)要求：言簡(jiǎn)意賅文字簡(jiǎn)練用一、二句話概括疾病主要問題普通主要癥狀不超出3-5條，總字?jǐn)?shù)不超出20字主訴包含幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不一樣癥狀，按發(fā)生先后依次敘述。主訴要求問診的內(nèi)容及技巧專家講座第13頁發(fā)燒、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)燒、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動(dòng)障礙3小時(shí)火焰燒傷周身2小時(shí)活動(dòng)后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部重復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時(shí)主訴范例問診的內(nèi)容及技巧專家講座第14頁主訴要有一定意向性主訴不能使用診療用語如：糖尿病1年

心臟病2年注意問題問診的內(nèi)容及技巧專家講座第15頁病史主體和最主要部分。記述病人當(dāng)前所患疾病全過程。包含疾病開始到此次就診時(shí)整個(gè)階段發(fā)生、發(fā)展演變?nèi)^程。對(duì)于病人每一個(gè)主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、時(shí)間經(jīng)過及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)原因。癥狀出現(xiàn)后接收過何種醫(yī)療處置?，F(xiàn)病史問診的內(nèi)容及技巧專家講座第16頁患病時(shí)間起病緩急病因與誘因發(fā)病狀態(tài)1.起病情況問診的內(nèi)容及技巧專家講座第17頁普通描述方法：患者于(時(shí)間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于年2月8日飽餐后突感上腹部猛烈疼痛…起病情況問診的內(nèi)容及技巧專家講座第18頁出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及連續(xù)時(shí)間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時(shí)間：短暫、陣發(fā)或連續(xù)2.主要癥狀特征問診的內(nèi)容及技巧專家講座第19頁癥狀出現(xiàn)、減輕或加重時(shí)間及與生理功效關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)燒夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時(shí)加重結(jié)腸炎腹痛可于排便后緩解主要癥狀特征問診的內(nèi)容及技巧專家講座第20頁問清楚疾病發(fā)展與演變有利于診療與判別診療。主要癥狀改變，是逐步加重還是逐步好轉(zhuǎn)，有沒有促成原因有沒有新癥狀出現(xiàn)

心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)連續(xù)性壓榨性疼痛時(shí)，則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死可能；又如慢性支氣管炎病人，可深入發(fā)展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。3.病情發(fā)展及演變問診的內(nèi)容及技巧專家講座第21頁是指在主要癥狀基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一些其它癥狀，伴隨癥狀經(jīng)常是判別診療依據(jù)。如咯血可為各種病因所引發(fā)，問清伴隨癥狀則診療方向會(huì)豁然明確。如

大量咯血伴重復(fù)發(fā)燒、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴(kuò)張癥；如咯血伴

長(zhǎng)久低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應(yīng)考慮肺結(jié)核可能；咯

血伴心悸、呼吸困難、二尖瓣面容者，應(yīng)考慮風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄可

能。4.伴隨癥狀問診的內(nèi)容及技巧專家講座第22頁按普通規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)伴隨癥狀實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)統(tǒng)計(jì)于現(xiàn)病史中，以備深入觀察。一份好病史不應(yīng)放過任何一個(gè)主癥之外細(xì)小伴隨癥狀，因?yàn)檫@往往是明確診療主要線索。含有和其它疾病判別意義陰性癥狀疾病主要并發(fā)癥臨床癥狀是否出現(xiàn)。5.陰性癥狀問診的內(nèi)容及技巧專家講座第23頁何時(shí)在何處診治？曾作過那些檢驗(yàn)？結(jié)果怎樣？曾用過什么藥？劑量？療效怎樣？6.診治經(jīng)過問診的內(nèi)容及技巧專家講座第24頁重點(diǎn)了解對(duì)治療有主要意義或安全性用藥情況糖尿病病人用降糖藥情況心衰病人服用毛地黃情況哮喘病人使用茶堿情況結(jié)核病人服用抗癆藥情況感染病人使用抗生素情況診治經(jīng)過問診的內(nèi)容及技巧專家講座第25頁患病后全身表現(xiàn):飲食情況二便情況睡眠情況精神情況體力情況體重增減7.普通情況問診的內(nèi)容及技巧專家講座第26頁現(xiàn)病史與主訴時(shí)間一致、緊緊圍繞主訴展開病史短要盡可能詳細(xì)病史長(zhǎng)則重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、防止流水賬注意記載有判別意義陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其它部位放散注意問題問診的內(nèi)容及技巧專家講座第27頁主訴：發(fā)燒、咳嗽、咳痰、右側(cè)胸痛3天現(xiàn)病史：患者于11月5日外出乘車時(shí)因穿著少受涼，當(dāng)初全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后發(fā)燒，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少許白粘痰，同時(shí)伴頭痛、全身不適及右上胸部刺痛。自認(rèn)為“感冒”服銀翹片未見顯著好轉(zhuǎn)。昨日咳嗽、胸痛加重咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時(shí)顯著，連續(xù)發(fā)燒，體溫38-39oC，無寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶瘛⑹秤?，飯量顯著降低。大便干，小便黃而少。病例1（就診日期年11月8日）問診的內(nèi)容及技巧專家講座第28頁主訴：嘔血、解柏油樣便9小時(shí)現(xiàn)病史：患者今晨6時(shí)起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，馬上臥床休息。2小時(shí)后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)覺其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。早晨9時(shí)到急診科，測(cè)血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補(bǔ)液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時(shí)送入病房。患者既往無嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前體檢發(fā)覺脾大，中心醫(yī)院檢驗(yàn)肝功效正常，但血清HBsAg陽性，B超檢驗(yàn)為脾大，可疑肝硬化。當(dāng)初無顯著癥狀，飲食、大小便正常，未行任何治療，照常工作。3年來在廠醫(yī)院復(fù)查數(shù)次，血清轉(zhuǎn)氨酶均正常。發(fā)病前無飲食不妥、飲酒及服藥等其它特殊誘因。病例2問診的內(nèi)容及技巧專家講座第29頁既往史既往健康情況曾經(jīng)患病情況外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史問診的內(nèi)容及技巧專家講座第30頁既往史既往所患疾病及治療情況

重點(diǎn)：與現(xiàn)在疾病相關(guān)疾病，如疑有肝硬化應(yīng)重點(diǎn)了解有沒有黃疸、血吸蟲病、營(yíng)養(yǎng)障礙等急性傳染病：如傷寒、乙腦、麻疹等問診的內(nèi)容及技巧專家講座第31頁既往史系統(tǒng)回顧：按各系統(tǒng)疾病關(guān)鍵點(diǎn)有次序補(bǔ)充問詢手術(shù)外傷史

應(yīng)統(tǒng)計(jì)手術(shù)或外傷名稱、日期及有沒有后遺癥或記為：無手術(shù)、外傷史問診的內(nèi)容及技巧專家講座第32頁注意區(qū)分過去史與現(xiàn)病史界限過去疾病與當(dāng)前癥狀相關(guān)系，時(shí)斷時(shí)續(xù)、遷延至今為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：潰瘍?。蓵r(shí)好時(shí)壞連續(xù)幾年）支氣管哮喘（往往為終生疾病）風(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎問診的內(nèi)容及技巧專家講座第33頁注意區(qū)分過去史與現(xiàn)病史界限過去疾病與當(dāng)前癥狀相同，但已治愈應(yīng)為過去史。多為可治愈病，如：過去患肺炎，此次又咳嗽過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉問診的內(nèi)容及技巧專家講座第34頁出生及居住地以簡(jiǎn)歷形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史自幼生長(zhǎng)在江西南昌市，1970年在南昌郊區(qū)農(nóng)村插隊(duì)勞動(dòng)，1995年從軍來西安至今。無血吸蟲及疫水接觸史。個(gè)人史問診的內(nèi)容及技巧專家講座第35頁職業(yè)狀態(tài)過去及現(xiàn)在從事職業(yè)、工種，注意有沒有職業(yè)致病原因，有沒有毒物、動(dòng)物及傳染病人接觸史20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否定毒物接觸史及傳染病接觸史。個(gè)人史問診的內(nèi)容及技巧專家講座第36頁月經(jīng)史

包含初潮年紀(jì)，經(jīng)期間隔時(shí)間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年紀(jì)，表示方法：

每次行經(jīng)日數(shù)初潮年紀(jì)——————末次月經(jīng)時(shí)間（閉經(jīng)年紀(jì)）經(jīng)期間隔日數(shù)個(gè)人史問診的內(nèi)容及技巧專家講座第37頁婚姻生育史未婚/何時(shí)結(jié)婚/離婚愛人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有沒有流產(chǎn)、死胎22歲結(jié)婚，愛人患高血壓病。妊娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)1女已5歲。個(gè)人史問診的內(nèi)容及技巧專家講座第38頁病人雙親、弟兄姐妹及兒女健康情況、患病情況及死亡原因重點(diǎn)注意：遺傳性疾?。貉巡　谆《嗷蜻z傳?。禾悄虿?、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y(jié)核等家族史問診的內(nèi)容及技巧專家講座第39頁既往史平素體健，幼時(shí)患過“麻疹”，無傷寒、結(jié)核等傳染病史。幼時(shí)接種過卡介苗，服兵役期間曾接種過五連疫苗。系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛及高血壓病史呼吸系統(tǒng)：病前無咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系統(tǒng)：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、及黑便史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛史。1980年因排尿困難診療為“前列腺肥大”。既往史、個(gè)人史、家族史示例問診的內(nèi)容及技巧專家講座第40頁血液系統(tǒng)：無鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、昏厥、抽搐、意識(shí)喪失及精神錯(cuò)亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、痛或運(yùn)動(dòng)障礙病史。外傷手術(shù)史：9歲時(shí)因“急性闌尾炎”行闌尾切除術(shù)。中毒及過敏史：無。個(gè)人史：出生于西安市，未去過外地。吸煙史25年，每日1包，1986年已戒煙。不飲酒。28歲結(jié)婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不詳。兄1962年死于肺結(jié)核。姐弟二人及二子均健康。否定家族遺傳病史。既往史、個(gè)人史、家族史示例問診的內(nèi)容及技巧專家講座第41頁問診技巧問診的內(nèi)容及技巧專家講座第42頁準(zhǔn)確可靠完整問診基本要求問診的內(nèi)容及技巧專家講座第43頁病史起源病人：可信度高；能直接對(duì)患者進(jìn)行觀察知情人：病人不能表示病情時(shí)病情資料：病歷，病情介紹問診的內(nèi)容及技巧專家講座第44頁接觸病人方法和技巧醫(yī)生與病人相互影響是藝術(shù)與科學(xué)結(jié)合體每個(gè)醫(yī)生必須不停提升接觸病人技巧醫(yī)生需要依據(jù)不一樣病人調(diào)整接觸病人方法醫(yī)患接觸中病人應(yīng)受到有禮貌和有尊嚴(yán)對(duì)待醫(yī)生要掌握談話方向和進(jìn)度問診的內(nèi)容及技巧專家講座第45頁接觸病人方法和技巧與病人接觸同情心和責(zé)任感充分信任和了解病人醫(yī)生形象：端莊、自信、善意、耐心問診的內(nèi)容及技巧專家講座第46頁

2500年以前，醫(yī)學(xué)之父

就曾經(jīng)說過：“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥品和手術(shù)刀。醫(yī)生語言就像醫(yī)生刀子一樣，能夠救人也能夠傷人，正面語言和負(fù)面語言有著不一樣驚人效果。問診的內(nèi)容及技巧專家講座第47頁Howtodoit？1.禮節(jié)性交談開始，自我介紹，言語得體，建立醫(yī)患關(guān)系，縮短距離，改進(jìn)生疏局面。2.盡可能讓患者充分地陳說和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為主要情況和感受，不打斷，不替換。問診的內(nèi)容及技巧專家講座第48頁Howtodoit？3.追溯首發(fā)癥狀開始確實(shí)切時(shí)間，直到當(dāng)前演變過程。如同時(shí)出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，確定其先后次序。如：56歲男性，間斷性胸骨后疼痛2年，復(fù)發(fā)加重2小時(shí)就診。2年前，首次活動(dòng)后發(fā)生胸痛，幾分鐘后消失。1年前胸痛發(fā)作頻繁，診療為心絞痛，口服尼群地平10mg，每日3次，疼痛消失。繼續(xù)服藥至今。2小時(shí)前胸骨后疼痛再次發(fā)作，1小時(shí)前伴出汗、頭暈和心悸，胸痛放射至左肩部。問診的內(nèi)容及技巧專家講座第49頁Howtodoit？4.使用過分語言。5.詳細(xì)情況不一樣對(duì)待，普通性提問（開放性提問），問診開始，先問：“你哪里不舒適？”、直接針對(duì)性提問：搜集特定細(xì)節(jié)。如：“你這癥狀有多長(zhǎng)時(shí)間（有多久）？問診的內(nèi)容及技巧專家講座第50頁Howtodoit？選擇性提問：要求回答是與不是。如：你疼痛是銳痛還是鈍痛？防止暗示性提問和逼問，如“你胸痛放射到左手嗎？”，恰當(dāng)提問應(yīng)是“你除胸痛外還有什么地方痛嗎？”不用責(zé)備性提問：如：你為何飲那么多酒？為何吃那樣臟地食物呢？防止連續(xù)提問：一系列問題，令對(duì)方回答混亂。問診的內(nèi)容及技巧專家講座第51頁Howtodoit？6.防止重復(fù)提問，提問時(shí)要注意系統(tǒng)性、目標(biāo)性和必要性，核實(shí)資料，多問幾次，但應(yīng)說明。如你已經(jīng)告訴我，你大便有血，再詳細(xì)些。7.歸納總結(jié)。歸納陽性發(fā)覺。目標(biāo)：?jiǎn)酒疳t(yī)生記憶和理順?biāo)季w，以免忘記要問問題。讓病人知道醫(yī)生怎樣了解他病史。提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述病情。問診的內(nèi)容及技巧專家講座第52頁Howtodoit？8.防止使用特定意義醫(yī)學(xué)術(shù)語，如隱血、心絞痛、里急后重等。9.及時(shí)核定患者陳說中不確切或有疑問情況。如5年前患肺結(jié)核，做過胸部X光檢驗(yàn)嗎，抗結(jié)核治療嗎，藥名知道嗎。藥品如糖皮質(zhì)激素、抗結(jié)核藥、精神藥品，飲酒史、吸煙史，過敏史。嘔血量，體重，大小便等。問診的內(nèi)容及技巧專家講座第53頁Howtodoit？10.注意儀表、禮節(jié)，舉止友善，態(tài)度親切。要善于利用肢體語言如微笑、點(diǎn)頭，視線接觸，前傾姿勢(shì)，雙臂交叉姿勢(shì)，語音、語氣、面部表情等。11.恰當(dāng)利用評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與勉勵(lì)語言。如：能夠了解，你一定很不輕易等等。問診的內(nèi)容及技巧專家講座第54頁Howtodoit？12.了解患者社會(huì)，經(jīng)濟(jì)情況，有利于醫(yī)患溝通。勉勵(lì)患者尋找精神上和經(jīng)濟(jì)上支持和幫助。13.明白病人期望，了解就診確實(shí)切目標(biāo)和要求。判斷病人感興趣、想知道，提供信息和指導(dǎo)。14.耐心，仔細(xì)，細(xì)心。判斷病人了解力。問診的內(nèi)容及技巧專家講座第55頁Howtodoit？15.巧妙應(yīng)答病人問題。如病人問一些問題，醫(yī)生不懂，不可隨便應(yīng)付、不懂裝懂，亂解釋，不知道要查書，請(qǐng)教他人。16.結(jié)束問診，要謝謝病人合作，通知病人或用體語暗示醫(yī)患合作主要性，說明下一步對(duì)病人要求、接下來要做什么，下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃。問診的內(nèi)容及技巧專家講座第56頁Howtodoit？總之，醫(yī)生應(yīng)掌握：傾聽，問詢，察言觀色，了解患者，尊重患者。問診的內(nèi)容及技巧專家講座第57頁1.少做些假設(shè)，多做些發(fā)覺2.在問診中，假如你排除了不可能原因，不論剩下結(jié)果多么不合常理，那都是事實(shí)。3.一定要仔細(xì)區(qū)分患者話，當(dāng)患者主訴不符合任何一個(gè)已知疾病時(shí)候，要么是一個(gè)新疾病，要么是你沒有聽清。4.一定要問患者自己認(rèn)為何地方最不舒適。自己認(rèn)為是什么問題。5.當(dāng)你從問診中沒有得到有效信息時(shí)候，一定要進(jìn)行詳細(xì)體格檢驗(yàn)，最少要進(jìn)行局部仔細(xì)檢驗(yàn)。問診技巧問診的內(nèi)容及技巧專家講座第58頁6.警覺精神類疾病，一些疾病有很強(qiáng)心理相關(guān)性。7.追溯首發(fā)癥狀開始確實(shí)切時(shí)間8.要注意提問系統(tǒng)性和目標(biāo)性9.防止醫(yī)療術(shù)語10.引證核實(shí)病人提供信息11.注意儀表、禮節(jié)、友善舉止12.明白病人期望，了解病人就診確實(shí)切目標(biāo)和要求。問診技巧問診的內(nèi)容及技巧專家講座第59頁影響病史表示原因ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人對(duì)醫(yī)生信任程度醫(yī)生問詢病史技巧（臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、問話技巧）周圍環(huán)境及其它病人對(duì)疾病恐懼問診的內(nèi)容及技巧專家講座第60頁防止暗示性套問或誘導(dǎo)性提問（客觀性）語言通俗注意病人文化層次防止使用不通俗醫(yī)學(xué)術(shù)語，以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語統(tǒng)計(jì)時(shí)用醫(yī)學(xué)術(shù)語為病人保密危重病,搶救現(xiàn)場(chǎng)：簡(jiǎn)單訊問主癥，馬上重點(diǎn)查體，快速搶救，病情緩解后補(bǔ)充問診注意事項(xiàng)問診的內(nèi)容及技巧專家講座第61頁采集病史是一門藝術(shù)，需要在實(shí)踐中不停學(xué)習(xí)和提升。病人極少給你準(zhǔn)備完整病史，必須訓(xùn)練自己去挖掘。采集病史要象新聞?dòng)浾?，盡可能獲取信息，而且要準(zhǔn)確，報(bào)道時(shí)加以剪裁和整理?？偨Y(jié)問診的內(nèi)容及技巧專家講座第62頁……首先應(yīng)該指出是注意力，全神貫注傾聽病人敘述而不輕易打斷。這點(diǎn)看起來簡(jiǎn)單，實(shí)際上只有最出色醫(yī)生才能真正做到。傾聽過程是主動(dòng)，不只是被動(dòng)聽，不只是出于禮貌等候時(shí)機(jī)插話。一次漫不經(jīng)心插話往往能夠揭示出疾病癥結(jié)所在……

——WilfredTrotter一個(gè)醫(yī)生必須具備素質(zhì)問診的內(nèi)容及技巧專家講座第63頁特殊問診問診的內(nèi)容及技巧專家講座第64頁重點(diǎn)問診:針對(duì)就診最主要或“單個(gè)”問題（現(xiàn)病史）來問診，并搜集除現(xiàn)病史外其它病史中與該問題親密相關(guān)資料。慣用于急診和門診。不一樣于全方面病史采集過程，有選擇問診，僅是主要癥狀發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強(qiáng)度、頻度、加重和緩解原因及相關(guān)癥狀。重點(diǎn)問診問診的內(nèi)容及技巧專家講座第65頁1.緘默與憂傷：不代表病人無求醫(yī)動(dòng)機(jī)和內(nèi)心體驗(yàn)原因：可能是對(duì)治療喪失信心，感到絕望；醫(yī)生提問觸及其難過，或批評(píng)性提問；過多過快直接提問，使患者惶惑被動(dòng)。醫(yī)生：觀察病人表情、目光、軀體姿勢(shì)，尊重、耐心，言語或肢體語言給病人信任感，勉勵(lì)其敘述病史。安撫，了解，適當(dāng)?shù)群?，減慢速度問診。特殊病人問診問診的內(nèi)容及技巧專家講座第66頁2.焦慮與抑郁對(duì)焦慮者：勉勵(lì)病人講出感受，并進(jìn)行寬慰。對(duì)抑郁者，情緒怎樣，對(duì)未來、對(duì)生活看法，精神科采集病史和查體。特殊病人問診問診的內(nèi)容及技巧專家講座第67頁3．多話與嘮叨：限定在主要問題上。在患者提供不相關(guān)內(nèi)容時(shí)，巧妙打斷。適當(dāng)休息，仔細(xì)觀察患者有沒有思維奔逸或混亂，如有，按精神科要求采集病史和做精神檢驗(yàn)。分次問診，告訴患者問診內(nèi)容和時(shí)間限制，需有禮貌，誠(chéng)懇，耐心。特殊病人問診問診的內(nèi)容及技巧專家講座第68頁4.憤恨與敵意原因：患病缺乏安全感；醫(yī)務(wù)人員舉止粗魯、態(tài)度生硬、語言沖撞。醫(yī)生：不能發(fā)怒，耿耿于懷，坦然、了解、不卑不亢，尋找發(fā)怒原因給予說明，提問遲緩，清楚。特殊病人問診問診的內(nèi)容及技巧專家講座第69頁5.各種癥狀并存：在大量癥狀中抓關(guān)鍵、把握實(shí)質(zhì)，排除器質(zhì)性疾病同時(shí)考慮精神原因。特殊病人問診問診的內(nèi)容及技巧專家講座第70頁6.說謊和對(duì)醫(yī)生不信任原因：對(duì)疾病看法，醫(yī)學(xué)常識(shí)影響對(duì)病史敘述，如其叔父死于胃癌，可能把各種胃病都視為致命，而把病情敘述嚴(yán)重，求醫(yī)心切，夸大癥狀，或害怕面對(duì)疾病而隱瞞病史，恐懼檢驗(yàn)疾病后果