感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎

infectiveendocarditis感染性心內(nèi)膜炎第1頁概述

感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜面微生物感染,贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜依據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎第2頁Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心內(nèi)膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損腱索心壁內(nèi)膜動脈內(nèi)膜感染性心內(nèi)膜炎第3頁感染性心內(nèi)膜炎第4頁Infectiveendocarditis（IE）分類：特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎第5頁Infectiveendocarditis（IE）※自體瓣膜心內(nèi)膜炎

nativevalveendocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎protheticvalveendocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers

感染性心內(nèi)膜炎第6頁自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物65%和25%

急性者主要由金黃色葡萄球菌引發(fā)

亞急性者草綠色鏈球菌最常見

其次：肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。感染性心內(nèi)膜炎第7頁人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎

人工瓣膜心內(nèi)膜炎術(shù)后60天以內(nèi):早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。術(shù)后60天以后:晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣感染性心內(nèi)膜炎第8頁

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

多見于年輕男性。致病菌最常起源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上感染性心內(nèi)膜炎第9頁自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機制一、亞急性最少占據(jù)2/3病例，發(fā)病與以下原因相關(guān)：1.血液動力原因亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，心臟瓣膜病(尤其是二尖瓣和主動脈瓣)；先天性心血管病(如室間隔缺損)等;贅生物附著在高速射流和湍流下游。感染性心內(nèi)膜炎第10頁高壓腔瓣口先天缺損低壓腔1、血流動力學(xué)(下游）

主動脈主動脈瓣關(guān)閉不全瓣葉心室面贅生物形成感染性心內(nèi)膜炎第11頁感染性心內(nèi)膜炎第12頁2.非細菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纖維蛋白從容，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面主要原因，常見于湍流區(qū)、瘢痕處、內(nèi)膜受損區(qū)。NBTE（非細菌性心內(nèi)膜炎）：內(nèi)皮受損—膠原暴露—血小板聚集—血小板沉積—非細菌贅生物形成感染性心內(nèi)膜炎第13頁

3.短暫性菌血癥

各種感染或細菌借居皮膚黏膜創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常造成暫時性菌血癥循環(huán)中細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎第14頁4.細菌感染無菌性贅生物①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌數(shù)量②細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流機會頻繁，粘附性強，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見致病菌感染性心內(nèi)膜炎第15頁

二、急性發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，含有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜能力。主動脈瓣常受累感染性心內(nèi)膜炎第16頁病理

:心內(nèi)感染和局部擴散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活

①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎感染性心內(nèi)膜炎第17頁感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物感染性心內(nèi)膜炎第18頁臨床表現(xiàn):發(fā)燒全身不適、食欲不振、盜汗、頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。心臟雜音80％～85%基礎(chǔ)心臟病繼發(fā)瓣膜損害感染性心內(nèi)膜炎第19頁線狀出血Osler結(jié)節(jié)Janeway損害Roth斑瘀點周圍體征三、周圍體征已不多見Roth斑，為視網(wǎng)膜卵圓形出血斑Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)豌豆大紅或紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引發(fā)這些周圍體征原因可能是微血管炎或微血栓感染性心內(nèi)膜炎第20頁瘀點：以鎖骨以上皮膚及口腔、瞼結(jié)膜常見指和趾甲下線狀出血感染性心內(nèi)膜炎第21頁Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色感染性心內(nèi)膜炎第22頁Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑感染性心內(nèi)膜炎第23頁動脈栓塞20％～40％腦、心臟、脾、腎、腸系膜、四肢、肺非特異性癥狀1脾大見于15%～50%、病程>6周患者，急性者少見2貧血較常見，為慢性疾病性貧血3杵狀指/趾感染性心內(nèi)膜炎第24頁并發(fā)癥急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟一、心臟感染性心內(nèi)膜炎第25頁二、細菌性動脈瘤多見于亞急性患者腦、內(nèi)臟、四肢近端主動脈晚期，無癥狀，為可們及搏動性腫塊，如發(fā)生在腦、腸系膜動脈或其它深部組織動脈時，往往直動脈瘤破裂出血時，方可確診。感染性心內(nèi)膜炎第26頁三、遷移性膿腫多見于急性患者肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)感染性心內(nèi)膜炎第27頁四、神經(jīng)系統(tǒng):

①腦栓塞；②腦細菌性動脈瘤；③腦出血；④中毒性腦病；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎后三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎第28頁五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包含：①腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎常見于亞急性患者③腎膿腫，不多見感染性心內(nèi)膜炎第29頁試驗室和其它檢驗常規(guī)檢驗1、血尿、輕度蛋白尿2、貧血、血沉增快免疫學(xué)

25%高免疫球蛋白血癥80%免疫復(fù)合物陽性50%類風(fēng)濕因子陽性感染性心內(nèi)膜炎第30頁血培養(yǎng)診療菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎最主要方法每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，而且作藥敏試驗·亞急性

未經(jīng)治療：第1日間隔1小時采血3次培養(yǎng)次日無細菌生長再采血3次即開始治療已用抗生素：停藥2～7日后采血；·急性：入院即采血3次，之后馬上治療。感染性心內(nèi)膜炎第31頁四、X線檢驗肺部多處小片狀浸潤陰影提醒膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬感染性心內(nèi)膜炎第32頁五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動圖經(jīng)胸超聲檢驗可診療出50%～75%贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm贅生物，敏感性高達95%以上。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病(瓣膜病、先心?。┖托膬?nèi)并發(fā)癥(瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液)感染性心內(nèi)膜炎第33頁感染性心內(nèi)膜炎第34頁感染性心內(nèi)膜炎第35頁感染性心內(nèi)膜炎第36頁

陽性血培養(yǎng)對本病診療有主要價值。凡有細菌性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)，如發(fā)燒伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診療本病超聲心動圖檢出贅生物對明確診療有主要價值診療標(biāo)準(zhǔn)感染性心內(nèi)膜炎第37頁Duke診療標(biāo)準(zhǔn)主要診療標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為經(jīng)典感染性心內(nèi)膜炎致病菌。超聲心動圖發(fā)覺贅生物，或新瓣膜關(guān)閉不全感染性心內(nèi)膜炎第38頁次要診療標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥品史發(fā)燒，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診療標(biāo)準(zhǔn)超聲心動圖發(fā)覺符合IE,但不符合主要診療標(biāo)準(zhǔn)感染性心內(nèi)膜炎第39頁確診：2項主要標(biāo)準(zhǔn)或1項主要標(biāo)準(zhǔn)十3項次要標(biāo)準(zhǔn)或5項次要標(biāo)準(zhǔn)疑診：1項主要標(biāo)準(zhǔn)+1項次要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)感染性心內(nèi)膜炎第40頁判別診療急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等感染性心內(nèi)膜炎第41頁治療一、抗微生物藥品治療標(biāo)準(zhǔn)：早期應(yīng)用：3次血培養(yǎng)后即開始治療充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程靜脈用藥為主病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌都有效廣譜抗生素病原微生物已分離時，據(jù)藥敏結(jié)果感染性心內(nèi)膜炎第42頁經(jīng)驗治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160～240mgqdiv亞急性青霉素320～400萬q4～6h或加慶大霉素感染性心內(nèi)膜炎第43頁已知致病微生物金黃色葡萄球菌（急性者常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號）②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素感染性心內(nèi)膜炎第44頁草綠色鏈球菌(亞急性者常見致病菌)青霉素敏感首選青1200萬u-1800萬u/d，4-6周過敏選擇頭孢三嗪耐藥青霉素加慶大、萬古霉素真菌感染

兩性霉素B或氟康唑感染性心內(nèi)膜炎第45頁二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭真菌性內(nèi)膜炎血培養(yǎng)連續(xù)陽性或重復(fù)復(fù)發(fā)重復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，贅生物≥10mm主動脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流感染性心內(nèi)膜炎第46頁預(yù)后自然病程：急性4周內(nèi)死亡亞急性≥6月細菌學(xué)治愈后五年存活率60%~70%復(fù)發(fā)：10%在治療后數(shù)月或多年再發(fā)感染性心內(nèi)膜炎第47頁不良原因：

心力衰竭主動脈瓣損害腎功效衰竭革蘭陰性桿菌或真菌致病瓣環(huán)或心肌膿腫老年感染性心內(nèi)膜炎第48頁死亡原因：心力衰竭腎功效衰竭栓塞細菌性動脈瘤破裂嚴(yán)重感染感染性心內(nèi)膜炎第49頁

預(yù)防

有易患原因（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）患者，接收可因出血或顯著創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥手術(shù)和器械操作時，應(yīng)予防IE一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作預(yù)防藥品應(yīng)針對草綠色鏈球菌二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作預(yù)防藥品應(yīng)針對腸球菌感染性心內(nèi)膜炎第50頁易患原因

短暫性菌血癥

預(yù)防人工瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎史體-肺循環(huán)分流術(shù)后心臟瓣膜病先天性心臟病鏈球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化