中國抑郁癥防治指南

中國精神分裂癥防治指南中國抑郁障礙防治指南中國雙相障礙防治指南10月~12月（衛(wèi)生部疾病控制司主持編寫）中國抑郁癥防治指南第1頁一·抑郁障礙流行學(xué)及防治現(xiàn)實(shí)狀況1.1國外抑郁障礙流行學(xué)1.2我國（包含臺(tái)灣及香港）抑郁障礙流行學(xué)1.3我國抑郁障礙防治基礎(chǔ)和任務(wù)1.3.1抑郁障礙對(duì)患者（生活質(zhì)量）及社會(huì)影響1.3.2抑郁障礙疾病負(fù)擔(dān)1.3.3我們面臨任務(wù)中國抑郁癥防治指南第2頁三·抑郁性障礙危素3.1抑郁性障礙發(fā)生危險(xiǎn)原因3.1.1遺傳原因3.1.2性別原因3.1.3兒童期經(jīng)歷3.1.4人格原因3.1.5心理社會(huì)環(huán)境3.1.6軀體原因3.1.7精神活性物質(zhì)濫用和依賴3.1.8藥品原因中國抑郁癥防治指南第3頁2.2抑郁障礙引發(fā)題3.2.1自殺問題3.2.2慢性疼痛問題3.2.3對(duì)有效生命年影響問題中國抑郁癥防治指南第4頁四·臨床評(píng)定4.1.1病史：4.1.1.1發(fā)病年紀(jì)4.1.1.2心理社會(huì)原因4.1.1.3軀體疾病、4.1.1.4既往發(fā)作臨床表現(xiàn)、4.1.1.5發(fā)作頻度、4.1.1.6治療方法及療效、4.1.1.7及過去史及個(gè)人史4.1.1.8家族史中國抑郁癥防治指南第5頁4.1.2體格檢驗(yàn)4.1.3抑郁評(píng)定量表4.1.4試驗(yàn)室測檢中國抑郁癥防治指南第6頁4.1.4精神檢驗(yàn)4.1.4.1精神檢驗(yàn)普通標(biāo)準(zhǔn)4.1.4.2交談技巧4.1.4.3精神檢驗(yàn)主要任務(wù)中國抑郁癥防治指南第7頁4.2抑郁障礙診療標(biāo)準(zhǔn)與分類依據(jù)ＣＣＭＤ－３中國抑郁癥防治指南第8頁五·抑郁障礙治療5.1治療目標(biāo)提升抑郁障礙顯效率和臨床治愈率提升生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功效預(yù)防復(fù)發(fā)中國抑郁癥防治指南第9頁藥品治療（1）標(biāo)準(zhǔn)診療確切全方面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥劑量逐步遞增，采取最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提升服藥依從性小劑量療效不佳時(shí)，依據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥品上限）和用足夠長療程（＞4～6周）中國抑郁癥防治指南第10頁藥品治療（2）標(biāo)準(zhǔn)如無效，可考慮換藥（同類另一個(gè)或作用機(jī)制不一樣另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs盡可能單一用藥，足量、足療程治療。普通不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥治療前向患者及家人說明藥品性質(zhì)、作用和可能發(fā)生不良反應(yīng)及對(duì)策，爭取他們主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥中國抑郁癥防治指南第11頁藥品治療（3）標(biāo)準(zhǔn)治療期間親密觀察病情和不良反應(yīng)，及時(shí)處理依據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式，藥品治療合并心理治療主動(dòng)治療與抑郁共病其它軀體疾病和物質(zhì)依賴中國抑郁癥防治指南第12頁抗抑郁藥選取抗抑郁藥選取，要考慮以下原因：既往用藥史藥品遺傳學(xué)藥品藥理學(xué)特征可能藥品間相互作用患者軀體情況和耐受性抑郁亞型藥品可取得性，藥品價(jià)格和成本問題

中國抑郁癥防治指南第13頁抗抑郁藥品治療策略急性期維持治療期全程治療鞏固治療期中國抑郁癥防治指南第14頁急性期抗抑郁藥品治療控制癥狀，盡可能到達(dá)臨床痊愈提議足療程足量藥品治療普通2～4周開始起效，治療有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，“癥狀改進(jìn)半減期”為10～20天患者用某種藥品治療6～8周無效，改用其它作用機(jī)制不一樣藥品可能有效

中國抑郁癥防治指南第15頁鞏固期藥品治療從癥狀完全緩解起，連續(xù)4-6個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大中國抑郁癥防治指南第16頁維持期藥品治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)提議首次發(fā)作:6-8個(gè)月2次發(fā)作:3-5年2次以上發(fā)作:長久治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可遲緩減藥直至終止治療，但應(yīng)親密監(jiān)測復(fù)燃早期征象一旦發(fā)覺有復(fù)燃早期征象，快速恢復(fù)原治療中國抑郁癥防治指南第17頁抑郁癥（CCMD-3)單一藥品治療（一線藥）SSRI.SNRINaSSA.TCA減量或換藥加量繼續(xù)治療6-8月組內(nèi)或組間換藥繼續(xù)治療組內(nèi)或組間換藥維持原劑量，維持時(shí)間視病情而定心境穩(wěn)定劑Li、T3等二線藥聯(lián)適用藥繼續(xù)治療ECT嚴(yán)重不良反應(yīng)部分緩解或無效完全緩解有效有效無效無效無效：審查診療，共病有效無效嚴(yán)重或自殺可首選有效無效有維持治療指征中國抑郁癥防治指南第18頁一線抗抑郁藥品依據(jù)國內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)。舉薦四類抗抑郁藥為一線用藥，其余皆為二線用藥。但一線、二線之分決非絕正確，對(duì)一些特定病例，只要符合該患者特定情況，就是最正確選擇，此時(shí)二線藥也可考慮作為首選藥。

SSRIs選擇性5-HT再攝取抑制劑NaSSAsNE和特異性5-HT能抗抑郁劑TCAs三環(huán)類抗抑郁藥SNRIsNE及5-HT再攝取抑制劑中國抑郁癥防治指南第19頁二線抗抑郁藥品除SNRIs、SSRIs、NaSSAs和TCAs作為一線藥外，其它皆列入二線用藥，作為用藥第二選擇對(duì)精神病性抑郁、非經(jīng)典抑郁、雙相障礙抑郁發(fā)作也可首選阿莫沙平、嗎氯貝胺和安非他酮等其它藥品包含噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路優(yōu)泰等，亦可酌情選取

中國抑郁癥防治指南第20頁一線抗抑郁藥品中國抑郁癥防治指南第21頁一線抗抑郁藥品（1）

SSRIs氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭Citalopram中國抑郁癥防治指南第22頁SSRIs適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：各種不一樣類型和不一樣嚴(yán)重程度抑郁障礙、非經(jīng)典抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙主要禁忌癥：對(duì)藥品過敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

中國抑郁癥防治指南第23頁SSRIs不良反應(yīng)不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)、頭疼、失眠、皮疹和性功效障礙，抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比TCAs輕神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，擔(dān)心，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作胃腸道：常見惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘過敏反應(yīng)：皮疹性功效障礙：陽痿，射精延緩，性感缺失其它：罕見有低鈉血癥，白細(xì)胞降低

中國抑郁癥防治指南第24頁SSRIs特異性反應(yīng)：

中樞五羥色胺綜合癥（CCS）SSRIs和單胺氧化酶抑制劑適用時(shí)可產(chǎn)生罕見但可危及生命SSRIs特異性反應(yīng)—中樞五羥色胺綜合征是一個(gè)5-HT受體活動(dòng)過分狀態(tài)，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，二者對(duì)5-HT系統(tǒng)均含有激動(dòng)作用出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)燒、心動(dòng)過速、血壓升高、意識(shí)改變（譫妄）、肌陣攣、動(dòng)作增多、激惹、敵對(duì)和情緒改變。嚴(yán)重者可造成高熱、休克，甚至死亡中國抑郁癥防治指南第25頁一線抗抑郁藥品（2）SNRIs：含有5-HT和NE雙重抑制作用主要有文拉法辛（venlafaxine），起效較快，在服用后2周內(nèi)即見效。有顯著抗抑郁及抗焦慮作用。有普通劑和緩釋劑兩種適應(yīng)癥：主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌癥：嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其它5-HT激活藥聯(lián)用，防止出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征中國抑郁癥防治指南第26頁其它藥品達(dá)體朗腺苷甲硫氨酸路優(yōu)泰中國抑郁癥防治指南第27頁5.2.3.10其它藥品(達(dá)體朗)噻萘普?。═ianeptine達(dá)體朗）結(jié)構(gòu)上屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但并不一樣于傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁藥，含有獨(dú)特藥理作用，可增加突觸前5-HT再攝取，增加囊泡中5-HT儲(chǔ)存，且改變其活性，突觸間隙5-HT濃度降低，而對(duì)5-HT合成及突觸前膜釋放無影響。在大腦皮層水平，增加海馬錐體細(xì)胞活性，增加皮層及海馬神經(jīng)元再攝取5-HT。對(duì)皮層下5-HT神經(jīng)元（比如網(wǎng)狀系統(tǒng)）無影響。中國抑郁癥防治指南第28頁5-HT2受體拮抗劑/攝取抑制劑新型抗抑郁藥5-HT2受體拮抗劑/攝取抑制劑（SARI）。這類藥品含有雙重作用，如Trazodone和Nefazodone等。中國抑郁癥防治指南第29頁5-HT再攝取增強(qiáng)劑：

新型抗抑郁藥—達(dá)體朗達(dá)體朗（有效成份：噻奈普汀）是一個(gè)新型抗抑郁劑，其藥理學(xué)特征與其它抗抑郁劑截然不一樣，即：增強(qiáng)五羥色胺在突觸間隙重吸收。而不論是在動(dòng)物行為研究，還是眾多臨床試驗(yàn)都明確證實(shí)了其抗抑郁活性和臨床療效。能夠講，達(dá)體朗出現(xiàn)為抑郁病因病理和治療機(jī)制提出了新看法和路徑。中國抑郁癥防治指南第30頁達(dá)體朗達(dá)體朗含有良好抗抑郁作用。長久服用可降低抑郁復(fù)發(fā)。對(duì)老年抑郁癥含有很好療效。能改進(jìn)抑郁伴焦慮癥狀，其抗焦慮作用與米帕明相當(dāng)。肝臟首過效應(yīng)小，生物利用度高。半衰期較短，為2.5hr中國抑郁癥防治指南第31頁

達(dá)體朗不良反應(yīng):不良反應(yīng)顯著比傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁藥輕，如鎮(zhèn)靜、抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少，較常見有口干、便秘、失眠/多夢、頭暈、體重增加、激惹/擔(dān)心、惡心等。推薦劑量為37.5mg/d。達(dá)體朗中國抑郁癥防治指南第32頁鎮(zhèn)靜作用和記憶損害較少心血管副反應(yīng)較少體重改變不顯著抗膽堿能副作用較少試驗(yàn)室各項(xiàng)檢驗(yàn)參數(shù)改變不顯著良好安全耐受性1,2達(dá)體朗?

TATINOL?噻奈普汀TIANEPINE12.5毫克/片1.MalkaR,L?oH,GanryH,etal.BrJPsychiatry.1992;160:66-71.2.GuelfiJD,DulcireC,LeMoineP,etal.Neuropsychobiology1992;25:140-148.中國抑郁癥防治指南第33頁5.2.3.3藥品藥理學(xué)特征5.2.3.4可能藥品間相互作用5.2.3.5病人軀體情況和耐受性5.2.3.6抑郁亞型5.2.3.7可取得性及價(jià)格中國抑郁癥防治指南第34頁5.2.8其它類型抗抑郁癥

治療標(biāo)準(zhǔn)5.2.8.1伴有顯著激越抑郁癥治療標(biāo)準(zhǔn)5.2.8.2伴有強(qiáng)迫癥狀抑郁癥治療標(biāo)準(zhǔn)5.2.8.3伴有精神病性癥狀抑郁癥治療標(biāo)準(zhǔn)5.2.8.4伴有軀體疾病抑郁障礙治療標(biāo)準(zhǔn)中國抑郁癥防治指南第35頁難治性抑郁癥

(TRD)中國抑郁癥防治指南第36頁難治性抑郁癥概念符合抑郁發(fā)作診療標(biāo)準(zhǔn)而且用現(xiàn)有2種或2種以上不一樣化學(xué)結(jié)構(gòu)抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量（治療量上限，必要時(shí)測血藥濃度）、足夠療程治療（6周以上），無效或收效甚微者中國抑郁癥防治指南第37頁難治性抑郁癥診療診療難治性抑郁癥時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：診療是否準(zhǔn)確?患者是否伴有精神病性癥狀?患者是否得到適當(dāng)治療（劑量及療程）?不良反應(yīng)是否影響到達(dá)有效治療劑量?患者依從性是否好?藥品使用方式是否適當(dāng)?治療結(jié)果是怎樣評(píng)價(jià)?是否存在影響療效軀體及精神病性障礙?是否存在其它干擾治療原因?中國抑郁癥防治指南第38頁5.2.8難治性抑郁癥藥品

治療標(biāo)準(zhǔn)5.2.8.1難治性抑郁癥概念5.2.8.2難治性抑郁癥藥品治療標(biāo)準(zhǔn)5.2.8.3聯(lián)適用藥中國抑郁癥防治指南第39頁聯(lián)適用藥普通不推薦2種以上抗抑郁藥聯(lián)用對(duì)難治性病例在足量、足療程、同類型和不一樣類型抗抑郁藥無效或部分有效時(shí)才考慮聯(lián)適用藥，以增強(qiáng)療效，填補(bǔ)單藥治療不足和降低不良反應(yīng)對(duì)絕經(jīng)期前后婦女所伴發(fā)抑郁障礙可考慮抗抑郁藥聯(lián)用雌激素治療中國抑郁癥防治指南第40頁藥品過量中毒及處理TCAs過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀、昏迷、痙攣、心律失常興奮、譫妄、躁動(dòng)、高燒、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、肌陣孿強(qiáng)直反射亢進(jìn)、低血壓、呼吸抑制、心跳驟?？稍囉枚颈舛箟A緩解抗膽堿能作用利多卡因、心得安、苯妥英鈉、安定洗胃中國抑郁癥防治指南第41頁5.3抑郁障礙心理治療5.3.1心理治療概念5.3.2心理治療種類5.3.2.1普通心理治療5.3.2.2精神動(dòng)力學(xué)治療5.3.2.3行為治療5.3.2.4認(rèn)知治療5.3.2.5人際心理治療5.3.2.6婚姻家庭治療中國抑郁癥防治指南第42頁

5.3.3心理治療方法選取5.3.4維持治療中心理治療5.3.5心理治療評(píng)價(jià)5.4心理治療與藥品治療適用中國抑郁癥防治指南第43頁5.5ECT治療5.5.1治療方法5.5.2適應(yīng)癥和禁忌癥：改良電抽搐5.6光療中國抑郁癥防治指南第44頁七·特殊人群抑郁障礙7.1兒童青少年抑郁障礙7.2女性與抑郁障礙7.3老年期抑郁障礙7.4軀體疾病與抑郁障礙7.5精神活性物質(zhì)濫用與抑郁障礙中國抑郁癥防治指南第45頁八·抑郁障礙與自殺8.1自殺與自殺企圖（未遂）8.2自殺危險(xiǎn)原因8.3抑郁障礙亞型與自殺8.4自殺檢驗(yàn)與評(píng)定8.5自殺預(yù)防（危機(jī)干預(yù)）中國抑郁癥防治指南第46頁九·抑郁障礙人群治9.1政府和社會(huì)各方面支持9.2人員培訓(xùn)9.3精神衛(wèi)生宣傳教育中國抑郁癥防治指南第47頁

9.4心理社會(huì)干預(yù)9.4.1家庭干預(yù)和家庭教